SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

FUNDAÇÃO DE APOIO AO HEMOSC E CEPON – FAHECE

CENTRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DE SANTA CATARINA – HEMOSC

MANUAL DE TRANSFUSÃO DE
HEMOCOMPONENTES.
Indicações e instalação de hemocomponentes

1ª Revisão - Agosto/2019
Elaboração: Dr. Bruno Vieira Dias
1ª Revisão: Dra. Maria Daniela H. Périco Colombo

2
 ÍNDICE

PARÂMETROS PRÁTICOS PARA O USO DA TRANSFUSÃO ................ 5

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS EM ADULTOS .... 6
Definição ................................................................................................... 6
Indicações clínicas ................................................................................... 6
Perda aguda de sangue ................................................................... 6
Transfusão maciça.......................................................................... 8
Anemia normovolêmica ................................................................. 8
Transfusão de concentrado de hemácias fenotipadas ................... 10
Transfusão em casos de emergência ............................................. 10
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS RhD POSITIVO
EM PACIENTE RhD NEGATIVO................................................................ 11
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS ................................................................ 11
Indicações de transfusão profilática ............................................. 12
Indicações de transfusão terapêutica ............................................ 13
Pacientes Rh(D) negativo do sexo feminino com menos de
45 anos de idade ........................................................................... 14
TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES LEUCORREDUZIDOS
(FILTRADOS)............................................................................................... 15
Indicações de hemocomponentes leucorreduzidos ...................... 15
TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES IRRADIADOS .................. 16
Indicações de hemocomponentes irradiados ................................ 16
TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES LAVADOS ........................ 17
Indicações de hemocomponentes lavados .................................... 17
TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) ................ 18
Indicações de uso do PFC ...................................................................... 18

3
TRANSFUSÃO DE CRIOPRECIPITADO .................................................. 19
Indicações de crioprecipitado ....................................................... 19
TRANSFUSÃO DE CONCENTRADOS LIOFILIZADOS DE FATORES
DE COAGULAÇÃO EM HEMOFILIA ........................................................ 20
TRANSFUSÃO EM PEDIATRIA ................................................................. 22
Exsanguíneo transfusão ............................................................... 22
Indicações de exsanguíneo transfusão.......................................... 22
Níveis indicativos ......................................................................... 23
Escolha do grupo sanguíneo da unidade de CH ............................ 23
Volume de troca na exsanguíneo transfusão ................................ 23
Técnica Push-Pull ........................................................................ 24
Doença hemolítica do recém-nascido por Rh ............................... 24
Transfusão de concentrado de hemácias em pediatria.................. 25
Volume .................................................................................................... 26
Transfusão em crianças acima de 4 meses de idade ...................... 26
Pacientes em regime de transfusão crônica .................................. 27
Transfusão de plaquetas em neonatologia.................................... 27
Orientações sobre transfusão de hemocomponentes ................... 28
Tabela de algumas reações transfusionais/sinais/sintomas ......... 33
Tabela de reserva cirúrgica para adultos ....................................... 34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 38

4
PARÂMETROS PRÁTICOS PARA O USO DA TRANSFUSÃO

As diretrizes apresentadas neste manual são baseadas na literatura

médica e nas evidências científicas sobre o tema. Além disso, está de
acordo com as recomendações técnicas presentes no Guia para o uso
de hemocomponentes, do Ministério da Saúde, e de acordo com a
legislação vigente.
As condutas em medicina transfusional dependem sempre da
avaliação conjunta dos parâmetros laboratoriais com os dados
clínicos, estando sempre sujeita, portanto, a particularidades e
especificidades de cada caso.
O conjunto de informações deste manual deve servir como
ferramenta para a prática clínica, bem como para a pesquisa e a
educação médica. Seu maior objetivo é a melhoria contínua da
qualidade do atendimento e do serviço prestados.

5
 TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS EM
ADULTOS

A AABB reconhece claramente que, na prática clínica, diretrizes

são sugestões de cuidados, e não regras inflexíveis, e recomenda:
“Ao decidir transfundir um paciente, deve-se considerar não
apenas o nível de hemoglobina, mas o contexto clínico global e terapias
alternativas à transfusão. Tais variáveis devem incluir a taxa de declínio
da hemoglobina, estado do volume intravascular, dispnéia, tolerância
ao exercício, tontura, dor torácica considerada de origem cardíaca,
hipotensão ou taquicardia não responsiva ao desafio líquido, além de
preferências do paciente”.

A diretriz de transfusão de RBC atualizada tem como

recomendação principal o Limiar Restritivo:
 7g/dL em pacientes adultos hemodinamicamente estáveis,
incluindo pacientes críticos, em vez de 10 g/dL (forte
recomendação);
 Em pacientes submetidos a cirurgia ortopédica e cirurgia
cardíaca e aqueles com doença cardiovascular existente, a
AABB recomenda um limiar de transfusão de hemácias de 8
g/dL (forte recomendação).
Estas recomendações se aplicam a todas, EXCETO às seguintes
condições: síndrome coronariana aguda, trombocitopenia grave em
pacientes de hematologia/oncologia em risco de sangramento, e anemia
dependente de transfusão crônica.

6
Definição

O concentrado de hemácias (CH) é obtido pelo fracionamento, por

centrifugação, de uma unidade de sangue total. Constitui um volume
aproximado de 275 ml e hematócrito de 65 a 80%, quando coletado
em bolsa sem solução aditiva, e cerca de 360 ml e hematócrito de 50 a
70% nas bolsas que contêm SAG-M. Deve ser estocado a temperaturas
entre 2 e 6 °C, e a validade varia entre 35 e 42 dias.

Indicações clínicas

A transfusão de CH é indicada no tratamento da anemia para

aumentar rapidamente o transporte de oxigênio para os tecidos e depende
da avaliação conjunta de critérios clínicos e laboratoriais. As situações
clínicas que habitualmente requerem transfusão podem ser divididas
em dois grupos:

Perda aguda de sangue

A estimativa do volume da perda sanguínea é uma ferramenta útil

para guiar a necessidade de transfusão em situações de hemorragia.
Pode ser difícil estimar o volume do sangramento em vítimas de
politrauma, mas em procedimentos cirúrgicos a estimativa deve ser
realizada para orientar a transfusão intraoperatória.

As perdas sanguíneas podem ser classificadas em:

7
 Escala de Sangramento Exemplos
OMS
Classe 1 – perda de até Sangramento de orofaringe =<30 minutos
15% do volume sanguíneo em 24h
Epistaxe =<30 minutos nas últimas 24h
Petéquias em mucosa oral ou pele
Hematoma espontâneo muscular ou
tecidual
Pesquisa de sangue oculto nas fezes +
Hematúria / hemoglobinúria
microscópicas
“Spotting” vaginal
Classe 2 – perda de 15 a Epistaxe >30 minutos nas últimas 24h
30% do volume sanguíneo Hemartrose / Melena / Hematêmese
Hematúria visível / Metrorragia /
Hemoptise
Hemorragia Retiniana
Classe 3 – perda de 30 a Sangramento que requer transfusão de CH
40% do volume sanguíneo Sangramento associado a instabilidade
hemodinâmica moderada
Classe 4 – perda de mais Sangramento associado a instabilidade
de 40% do volume hemodinâmica severa
sanguíneo Sangramento SNC

Obs. 1: nas situações de hemorragia classes III e IV pode ser

necessário transfundir CH.
Obs. 2: hemorragias inferiores a 30% da volemia (classes I e
II) habitualmente não necessitam de transfusão.

Volemia: aproximadamente 8% do peso corporal.

Uma vez que nem sempre a estimativa da perda sanguínea é

possível e os resultados de hematócrito e hemoglobina podem
demorar a alterar após o sangramento, deve-se considerar, para a
indicação de transfusão nas hemorragias agudas, a ocorrência de
sinais e sintomas clínicos como:

8
 • Frequência cardíaca > 120 bpm.
• Hipotensão arterial.
• Queda do débito urinário.
• FR aumentada.
• Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).
• Alteração do nível de consciência.

Muitas transfusões de CH em cirurgias podem ser evitadas com

medidas pré, intra e pós-operatórias. As principais medidas
recomendadas são:

• Suspensão adequada de anticoagulantes e antiagregantes

plaquetários.
• Tratamento de anemia pré-operatória (ferro, EPO etc.).
• Reaproveitamento do sangue no intraoperatório
(especialmente em cirurgias cardíacas, ortopédicas e
vasculares).
• Evitar excessivas coletas de sangue para exames laboratoriais.
• Monitoramento de ressangramentos no pós-operatório.

Transfusão maciça

É a transfusão de concentrado de hemácias em volume igual ou

superior à volemia do paciente em 24 horas.

Definições alternativas incluem:

- transfusão de três unidades de concentrado de hemácias ao longo
de uma hora ou quaisquer quatro hemocomponentes em 30 minutos,
por lesões graves devido à hemorragia descontrolada (UpToDate);
- troca de mais de 50% da volemia em até 3 horas e/ou perda de mais
de 150ml/minuto em adultos.

O serviço de hemoterapia/agência transfusional deve liberar

inicialmente unidades de CHFI O Rh(D) negativo retipadas até a
determinação da tipagem sanguínea do receptor. Feito isso, enviar
9
 CH isogrupo. Obs.: Se o estoque de O Rh(D) negativo for limita do,
crianças e mulheres em idade fértil devem ser priorizadas.
O PFC deve ser preferencialmente AB; na falta destas unidades,
uma outra opção pode ser descongelar inicialmente unidades O e A,
que são compatíveis com aproximadamente 80% dos pacientes.
Feito isso, utilizar plasma fresco isogrupo.
Reservar 01 aférese ou 01 pool constituído de 5 unidades.

A conduta no paciente em situação de transfusão maciça pode ser:

• TAP ou PTT > 1,5: transfundir plasma fresco congelado.

• Contagem de plaquetas < 50.000/dL: transfundir
concentrado de plaquetas.
• Dosagem de fibrinogênio < 100 mg/dL: transfundir criopreciptado.

Nos casos em que os exames laboratoriais não estiverem

disponíveis em tempo hábil, recomenda-se:

• Se forem transfundidas seis unidades de concentrado de

hemácias, iniciar a transfusão de plasma fresco congelado e
concentrado de plaquetas se o sangramento for não cirúrgico.

Assim que possível, de preferência antes de iniciar as

transfusões, coletar amostras para os exames de compatibilidade e
enviar para a Agência Transfusional com o pedido de transfusão.

Anemia normovolêmica

A decisão de transfundir CH deve ser baseada em fatores clínicos

e laboratoriais, como a idade do paciente, a velocidade de instalação
da anemia, a etiologia da anemia, o volume intravascular e as
comorbidades.
Quanto mais lenta for a instalação da anemia, mais facilmente o
organismo terá que elaborar mecanismos compensatórios para suavizar
os seus efeitos clínicos. Associado a isso, fatores como a idade, bem
como a presença de comorbidades, sobretudo aquelas que envolvem
10
diretamente a capacidade de transporte de oxigênio, como DPOC,
asma, ICC e doença coronariana, influenciam diretamente na tomada
de decisão de efetuar ou não a transfusão do CH.
A dose a ser utilizada depende dos valores de hematócrito e
hemoglobina pré-transfusionais, além da função miocárdica e situação
volêmica. Pacientes com hipervolemia, oligúria, recebendo hidratação
venosa vigorosa e especialmente aqueles portadores de ICC precisam
ser cuidadosamente avaliados quanto ao risco de sobrecarga de
volume. Espera-se habitualmente um incremento de 3% no
hematócrito e 1 g/ dL na hemoglobina para cada unidade transfundida
em um adulto sem sangramento ativo. Quadros de anemia hemolítica,
bem como o alto volume de soluções de hidratação venosa
concorrente, podem levar a incrementos inferiores. A dose deverá ser
suficiente para aliviar os sintomas decorrentes da anemia ou para que
os níveis de hematócrito e hemoglobina atinjam níveis aceitáveis.
Recomenda-se, sempre que possível, realizar a transfusão de 1U
de CH por vez, e a Hb do paciente deve ser verificada antes de cada
unidade a ser transfundida, a menos que haja sangramento contínuo ou
um grande déficit a ser corrigido. Tal medida pode reduzir a incidência
de sobrecarga de volume, bem como evitar transfusões desnecessárias.
Pode-se considerar em linhas gerais:

• > 10 g/dL: raramente necessita de transfusão.

• 7 - 10 g/dL: a indicação depende da avaliação clínica.
• < 7 g/dL: geralmente necessita de transfusão.

A transfusão não deve ser considerada nas seguintes situações:

• Para promover aumento da sensação de bem-estar.
• Para promover a cicatrização de feridas.
• Profilaticamente
• Para expansão do volume vascular, quando a capacidade de
transporte de O2 estiver adequada.

11
Transfusão de concentrado de hemácias fenotipadas

Transfundir hemácias com fenótipo, pelo menos Rh e Kell,

compatíveis com o receptor nos casos de:

• Hemoglobinopatias.
• Síndrome Mielodisplásica (SMD).
• É recomendado transfundir concentrado de hemácias
fenotipadas em todos os pacientes que serão submetidos à
transfusão crônica.
• Sugerimos fenotipar os pacientes, principalmente na primeira
transfusão, coletando uma amostra em EDTA.

Transfusão em casos de emergência

• É a transfusão realizada de imediato, devido ao risco de morte

do paciente caso não receba a transfusão imediatamente.
• Solicitar concentrado de hemácias “O” RhD negativo, devido
à emergência a Agência Transfusional/HEMOSC.
• Se possível, enviar a amostra de sangue com o pedido de
emergência ou, se não for possível, enviar a amostra
posteriormente para a realização dos testes pré-transfusionais
obrigatórios, mesmo que a transfusão já tenha ocorrido.
• Assim que o resultado da classificação ABO e RhD estivere
disponível, iniciar transfusão de hemácias ABO/RhD
compatíveis.

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS RhD

POSITIVO EM PACIENTE RhD NEGATIVO

Pode ser aceito o uso de concentrado de hemácias RhD positivo

em pacientes RhD negativo em situações de falta no estoque de
hemácias RhD negativo. Os casos mais comuns deste uso são:

• Expectativa de transfusão maciça baseada na situação clínica do

12
 paciente RhD negativo.
• Paciente instável ou grave que não possa aguardar a recuperação
dos estoques de RhD negativo.

Nestes casos, é necessário se certificar que na amostra pré-

transfusional não contenha anticorpos anti-D, oriundos de
sensibilização prévia. Devem ser utilizados métodos adicionais na
PAI para excluir qualquer possibilidade de sensibilização prévia ao
antígeno RhD.

Transfusão de CH Incompatível

Cenário clínico: anemia hemolítica autoimune severa (ou fria)

 O autoanticorpo plasmático do paciente reage com todos os
CHs disponíveis na agência transfusional;
 Banco de sangue incapaz de determinar a presença ou ausência
de aloanticorpos subjacentes;
 Todos os CHs disponíveis na agência transfusional são
incompatíveis na reação cruzada.

Risco X Benefício: Possibilidade de reação transfusional

hemolítica devido a aloanticorpos subjacentes não diagnosticados X
Anemia grave que requer suporte transfusional.

Princípios de abordagem a esta situação:

 A comunicação entre o médico assistente e o médico
hemoterapeuta é essencial;
 Obter histórico cuidadoso de transfusão prévia ou gravidez:
- Se a história for negativa, provavelmente é seguro transfundir CHs
com compatibilidade ABO;
- Se a história for positiva ou incerta, avalie o risco/benefício de
atrasar a transfusão para completar os testes;
 Discutir a melhor abordagem para escolher entre as unidades de
CHs incompatíveis;
 Tentar retardar a necessidade de transfusão imediata: repouso na
cama, oxigênio;
13
 E por fim não privar um paciente com anemia hemolítica
autoimune com risco de vida de uma transfusão necessária.

TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de

sangue total ou por aférese, coletado de doador único. Os tipos
disponibilizados para uso clínico pelo HEMOSC são:

• Concentrado de plaquetas obtido por aférese: obtido de doador

único, contém pelo menos 3 x 1011 plaquetas em cerca de 200
ml de plasma.
• Concentrado de plaquetas em pool: união de 4 a 5 unidades de
plaquetas ABO idênticas. Um pool contém aproximadamente 3
x 1011 plaquetas em 200-300 ml de plasma.
• Concentrado de plaquetas randômicas: cada unidade de plaquetas
contém aproximadamente 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60 ml de
plasma e podem ser utilizadas em número variável conforme a
dose necessária. Possuem grupos ABO não idênticos.

A transfusão de CP pode ser terapêutica ou profilática.

Indicações de transfusão proftlática

• Falência medular com plaquetas < 10.000/mm3: em casos

crônicos (aplasia medular, mielodisplasia etc.), pode -se usar
5.000/mm3 como gatilho transfusional.
• Falência medular com plaquetas < 20.000/mm3: associada a
fatores como febre, manifestações hemorrágicas menores
(petéquias, equimoses), esplenomegalia, doença do enxerto
contra hospedeiro, uso de medicamentos que reduzem a
sobrevida das plaquetas, queda rápida das plaquetas.
• Transfusão maciça com plaquetas < 50.000/mm3.
•

14
 • Pré-operatório de pacientes com disfunções plaquetárias.
• Pré-operatório de pacientes com plaquetopenia, conforme a tabela:

Indicação de transfusão para procedimentos cirúrgicos e/ou

invasivos

Condição Nível Desejado (/µL)

Punção lombar para coleta de líquor ou

quimioterapia

Pacientes pediátricos > 10.000

Pacientes adultos Superior a 20.000

Biópsia e aspirado de medula óssea Superior a 20.000

Acesso Venoso Central Superior a 20.000

Endoscopia digestiva
Sem biópsia > 20.000 - 40.000
Com biópsia Superior a 50.000

Biópsia hepática Superior a 50.000

Broncoscopia com instrumento de

ftbra óptica
Sem biópsia > 20.000 - 40.000
Com biópsia Superior a 50.000

Cirurgias de médio e grande porte Superior a 50.000

Cirurgias oftalmológicas e > 100.000

neurológicas

15
Indicações de transfusão terapêutica

• Sangramento ativo com plaquetas < 50.000/mm3.

• CIVD com sangramento ativo.
• Púrpura trombocitopênica imune com sangramento grave e
risco de morte.
• Transfusão maciça.
• Disfunção plaquetária congênita ou adquirida com
sangramento ativo.
A dose recomendada é 1 unidade de CP obtido por aférese, ou 1
pool, ou 1 U/10 kg de plaquetas randômicas a cada transfusão.
Recomenda-se que a transfusão seja feita em um sistema de “uma a
uma”. A solicitação de unidades subsequentes deve ser guiada pela
contagem de plaquetas após a transfusão da primeira unidade.
A compatibilidade ABO e Rh deve ser preferencialmente
respeitada, sobretudo em pacientes jovens do sexo feminino. A
transfusão de CP com incompatibilidade - ABO - pode estar
relacionada a uma maior incidência de refratariedade à transfusão.
Evitar transfundir hemocomponentes com plasma ABO incompatível
ou CP com teste de hemolisina positiva (hemolisina positiva contra o
antígeno ABO do paciente), para evitar reação transfusional por
plasma ABO incompatível. Quando por necessidade impe riosa ou
risco de vida for necessário transfundir hemocomponente com plasma
ABO incompatível, avaliar bem os riscos envolvidos e assim que tiver
no estoque hemocomponente ABO compatível usar este
hemocomponente.
Caso seja transfundido hemocomponente ABO i ncompatível, por
necessidade imperiosa de estoque, avaliar se houve algum sintoma de
reação transfusional hemolítica aguda e coletar após a transfusão
amostra com anticoalugante (EDTA). Centrifugar a amostra e avaliar
o sobrenadante para ver se houve alguma hemólise. Neste caso, um
teste de Coomb Direto (TAD) deve ser realizado na mesma amostra e
os resultados informados ao médico hemoterapeuta responsável pela
transfusão e para o médico assistente do paciente. O uso de CP Rh(D)
positivo em pacientes Rh(D) negativo pode causar aloimunização, o
16
que pode ser prevenido com a utilização da imunoglobulina Anti-D.

Pacientes Rh(D) negativo do sexo feminino com menos de 45 anos

de idade

• Transfundir preferencialmente CP Rh(D) negativo.

• Caso seja necessária a transfusão de hemocomponente Rh(D)
positivo, recomenda-se a administração de imunoglobulina
Anti-D em até 72 horas, na dose de 300 mcg, a cada 8 semanas,
se a paciente não for previamente sensibilizada.
• Dose: 20 mcg para cada 1 mL de concentrado de hemácias.
• Para transfusões subsequentes de hemocomponentes Rh(D)
positivos, uma nova pesquisa pré-transfusional de anticorpos
irregulares deve ser feita e, se necessário, administrada uma
nova dose de Anti-D.

TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES LEUCORREDUZIDOS

(FILTRADOS)

A leucorredução é um processo utilizado com a finalidade de reduzir

o número de leucócitos presentes no concentrado de hemácias ou no
concentrado de plaquetas. A redução se dá por filtros específicos que têm
a capacidade de eliminar cerca de 99% dos leucócitos presentes na bolsa.
O objetivo é reduzir a incidência de complicações relacionadas à
exposição do receptor aos leucócitos do doador, tais como: reação febril
não hemolítica, aloimunização leucocitária e transmissão de CMV.

Indicações de hemocomponentes leucorreduzidos

• Insuficiência renal crônica.

• Hemoglobinopatias.
• Anemias hemolíticas hereditárias.
• História de duas reações febris não hemolíticas.

17
 • Síndromes de imunodeficiências congênitas.
• Anemia aplástica.
• Leucoses agudas.
• Transplante de medula óssea.
• Doenças onco-hematológicas.
• Recomenda-se para cirurgia cardíaca.
• Prevenção de transmissão de CMV nas seguintes situações:
• Transfusão intrauterina.
• Receptor HIV positivo com sorologia negativa para CMV.
• Candidatos a transplante, se o doador do órgã o e o receptor
tiverem sorologia negativa para CMV.
• Gestante com sorologia para CMV desconhecida ou negativa.
• RN prematuro e de baixo peso (< 1.200 g) de mães com
sorologia para CMV desconhecida ou negativa.
• Pacientes oncológicos em geral que são politransfundidos.

TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES IRRADIADOS

A irradiação dos hemocomponentes tem o objetivo de prevenir a

ocorrência da doença do enxerto contra o hospedeiro associada à
transfusão (DECH-AT). Essa síndrome está relacionada à atividade dos
linfócitos T do doador e a uma intensa imunodepressão do receptor. Os
hemocomponentes passíveis de irradiação são o concentrado de
hemácias e o concentrado de plaquetas. A dose de radiação deve ser
entre 25 e 50 Gy.

Indicações de hemocomponentes irradiados

• Transfusão intrauterina.
• Exsanguíneo transfusão, quando houver transfusão intrauterina
prévia.
• Recém-nascidos prematuros (< 28 semanas) e/ou de baixo
peso (< 1.200 g).
18
 • Portadores de imunodeficiências congênitas graves.

• Pós-transplante de medula óssea autólogo ou alogênico.

• Pós-transplante com células de cordão umbilical.
• Pacientes tratados com análogos da purina, fludarabina,
cladribina, deoxicoformicina.
• Receptor de transplante de coração ou pulmão.
• Portadores de linfomas, leucemia aguda e anemia aplástica em
uso de imunossupressor.
• Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatível.
• Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com o doador.

TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES LAVADOS

A lavagem dos hemocomponentes tem o objetivo de eliminar

grande parte do plasma presente no concentrado de hemácias ou no
concentrado de plaquetas, a fim de reduzir a incidência das reações
transfusionais relacionadas às proteínas plasmáticas. A solução
utilizada é salina, 0,9%, na quantidade de 1 a 3 litros. Após o
procedimento, o hemocomponente passa a conter menos de 500 mg de
proteínas.

Indicações de hemocomponentes lavados

• Reações alérgicas (algum episódio de reação anafilática prévia

ou repetidas reações alérgicas moderadas).
• Deficiência de lgA.

Indicações de Aquecimento de Hemocomponentes

• Transfusões de grandes volumes: superior a 50 mL/kg/hora para

adultos, e superior a 15 mL/kg/hora para crianças;
• Paciente com altos títulos de anticorpo hemolítico;
• Exsanguíneotransfusão.

19
TRANSFUSÃO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

O plasma fresco congelado é obtido pela centrifugação de uma

bolsa de sangue total e congelado a uma temperatura inferior a -20 ºC
dentro de 8 horas. Pode ter validade de 2 anos, se armazenado a uma
temperatura inferior a -30 ºC. Sua utilização envolve o tratamento ou
a prevenção de sangramentos decorrentes da deficiência dos fatores
de coagulação, como os abaixo:

Indicações de uso do PFC

• Hepatopatia crônica com sangramento ativo.

• CIVD com sangramento ativo.
• Necessidade de reversão urgente da anticoagulação por cumarínicos.
• Transfusão maciça de hemácias.
• Deficiência de fator de coagulação para o qual não haja um
concentrado específico disponível.
• Púrpura trombocitopênica trombótica.
• Edema angioneurótico por deficiência de inibidor de C1 esterase.
• Deficiência de Fator de coagulação (TAP / TTPA>1,5) com
sangramento ativo ou necessidade de procedimento invasivo
imediato

A dose do PFC é de 12-15 mL/kg, e o volume de uma unidade é

em torno de 200 mL. Uma vez descongelado, deverá ser transfundido
dentro de 6 horas, se mantido em temperatura ambiente, ou 24 horas,
se mantido refrigerado (de 2 a 6 ºC). Não poderá ser congelado
novamente.
A transfusão de plasma fresco congelado não deve ser considerada
nas seguintes situações:

• Tratamento de grandes queimados;

• Sangramento sem coagulopatia;
• Primeira escolha na reversão de anticoagulação oral;
• TTPa elevado com RNI normal;
20
 • RNI elevado em pacientes sem sangramento;
• Reversão da ação da heparina e da Heparina/LMWH;
• Reversão da ação de inibidor de Fator Xa ou Fator IIa;
• Procedimento e RNI<1,8;
• Imunodeficiências;
• Expansão volêmica.

TRANSFUSÃO DE CRIOPRECIPITADO

Cada bolsa de crioprecipitado contém aproximadamente 80-120

unidades de fator VIII com atividade coagulante, 200 mg de
fibrinogênio, fator de von Willebrand (40-70% do PFC original), fator
XIII (20-30% do PFC original) e fibronectina (25% do PFC). Devido à
existência dos fatores específicos industrializados para tratamento de
deficiência de fator VIII e do fator de von Willebrand, o
crioprecipitado não deve ser utilizado rotineiramente com a finalidade
de reposição desses fatores. Suas indicações são, portanto, de:

Indicações de crioprecipitado

• Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia e

deficiência isolada congênita ou adquirida de fibrinogênio,
quando não se dispuser do concentrado de fibrinogênio
industrial.
• Reposição de fibrinogênio em pacientes com CIVD e baixa grave
do fibrinogênio.
• Reposição de fator XIII em pacientes com hemorragia e
deficiência deste fator, quando não se dispuser do concentrado
de fator XIII industrial.
• Reposição de fator de von Willebrand em pacientes sem indicação
de uso de DDAVP, ou que não respondam a ele, quando não se
dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de
concentrados de fator VIII ricos em multímeros de von
Willebrand.
21
 Dose do crioprecipitado: 1 a 1,5U para cada 10 kg de peso.

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADOS LIOFILIZADOS DE FATORES

DE COAGULAÇÃO EM HEMOFILIA

Problema Hemoftlia A Hemoftlia B

(fator VIII) (fator IX)

Pequena 10-15 UI/kg, de 20- 30 UI/kg, repetindo a

hemartrose 12/12h, por 2 a 3 cada 24h
ou tratamento dias
precoce

Hemartroses 20-30 UI/kg, de 40-50 UI/kg, 24/24h, por

em grandes 12/12h, por 3-5 3-5 dias
articulações ou dias
volumosas ou
tratamentos
tardios

Hematoma 50 UI/kg na 1ª 100 UI/kg na 1ª aplicação

muscular grave aplicação e manter e manter 50 UI/kg a cada
(ileopsoas, 25 UI/kg a cada 24h, por 3-7 dias
panturrilha e 12h, por 3-7 dias
região interna,
antebraço e coxa,
associado ou
não à síndrome
comportamental)

22
 Cirurgias de 50 UI/kg no 100 UI/kg no pré-
médio porte pré- operatório imediato,
operatório 50 UI/kg de 12/12h
imediato, 25 no D1-D3 pós-
UI/kg de 8/8h no operatório e então 50
D1-D3 pós- UI/kg a cada 24h, do
operatório (Po) e D4-D7
25 UI/kg de
12/12h no D4-
D7 pós-
operatório

Cirurgias de 50 UI/kg no pré- 100 UI/kg no pré-

grande porte, imediato, 25 UI/kg imediato, 50 UI/kg
ortopédicas e de 8/8h no D0-D3 de 8/8h no D0-D1
neurológicas pós-operatório, pós-operatório, 50 UI/
25 UI/kg de kg de 12/12h no D2-D5
12/12h
no D4-D7 pós- pós-operatório e 50 UI/
operatório e kg a cada 24h no D6-D14
25 UI/kg 24/24h pós-operatório
no D8-D14 pós-
operatório

• Contatar hematologista/hemoterapeuta para acompanhamento

do quadro.
• No caso de cirurgias, de grandes hematomas, ou uso prolongado,
dosar fator VIII e IX a cada 3 dias. Avaliar desenvolvimento de
inibidor.
• Cirurgias ortopédicas podem requerer manutenção de fator por
até 6 semanas.

É possível utilizar os concentrados de fatores liofilizados (tanto de

fator VIII como IX) em infusão contínua, quando a necessidade de
fator é maior ou igual a 50U/kg/dose em tempo prolongado. Com isso,
diminui-se a quantidade de fator utilizada com a mesma eficácia.

23
TRANSFUSÃO EM PEDIATRIA

Exsanguíneo transfusão

O objetivo é remover, ao menos parcialmente, as hemácias

recobertas de anticorpos e hemolisadas, os anticorpos passados da mãe
para o feto, a bilirrubina e as toxinas (sepsis, CIVD, hiperamoniemia).
Também pode ser realizada para tratar outras causas: eritro-
enzimopatias (deficiência de G-6PD e piruvatoquinase), defeitos
estruturais congênitos da membrana eritrocitária (esferocitose e
eliptocitose) e para o clareamento dos anticorpos contra antígenos
plaquetários na trombocitopenia aloimune.

Indicações de exsanguíneo transfusão

• Níveis tóxicos de bilirrubina sem resposta à fototerapia;

• Bilirrubina do cordão > 4,5 mg/dL, Hb do cordão < 11 g/dL;
• Hb entre 11 e 13 g/dL com aumento de bilirrubina > 0,5 mg/dL
por hora a despeito da fototerapia;
• Bilirrubina acima de 20 mg/dL;
• Progressão da anemia apesar de outros controles.

Níveis indicativos

IDADE EM BIL PESO/GRAMAS BIL

HORAS TOTAL TOTAL

24-48 > 25 Pré-termo < 1.000 10-12

49-72 > 30 1.000 < 1.500 12-15

> 72 > 30 1.500 < 2.000 15-18

> 2.000 18-20

Correção da anemia em RN hidrópico ( ICC - D. Hemolítica)

24
Escolha do grupo sanguíneo da unidade de CH

Substituir o sangue do RN por hemácias de doador com o antígeno

negativo para o anticorpo materno, na incompatibilidade sanguínea.
O ideal é utilizar sangue coletado até 5 dias e reconstituído com
plasma fresco congelado coletado de bolsa com CPD. O uso de hemácias
irradiadas está indicado no pré-termo com peso menor ou igual a 1.200
g.
Hemácias leucodepletadas: uso de filtros de terceira geração para
leucodepleção com redução substancial de linfócitos e CMV, indicado
também para os pré-termos de peso inferior a 1.200 g com sorologia
para CMV negativa, ou mãe CMV negativa, ou com sorologia para CMV
desconhecida. Este sangue é considerado CMV negativo.

Volume de troca na exsanguíneo transfusão

• Trocar 2 volemias: 160 a 180 mL/kg de peso do RN.

• Troca de 87% do sangue do RN.
• Reconstituir para hematócrito entre 55 e 60%, semelhante ao do
RN normal. Utiliza-se um concentrado de hemácias com cerca de
250 mL (HT entre 70 a 75%), completando o volume com
plasma. O ideal é utilizar o CH e o plasma do mesmo doador.

Técnica Push-Pull

VOLUME DE TROCA NA PESO RN

SERINGA

5 em 5 mL < 1.500 g

10 em 10 mL 1.500 a 2.500
g
15 em 15 mL > 2.500 g

25
Doença hemolítica do recém-nascido por Rh

• Na transfusão intrauterina, utilizar concentrado de hemácias

Rh(D) negativo cruzado com o sangue da mãe. Após o
nascimento, cruzar também com o do RN;
• O hematócrito da bolsa deve ser > 75%;
• A transfusão pode ser intravascular (cordão) ou intraperitoneal.

Transfusão de concentrado de hemácias em pediatria

• Crianças em ventilação/oxigenação:
• Assistência ventilatória máxima: Ht < 50%.
• FiO2 > 40%: Ht < 40%, Hb < 11 g/dl; se doença
cardiopulmonar severa: Hb < 13.
• FiO 2 < 35%: Ht < 35%, Hb< 10 g/dl.

• Crianças em O 2 mínimo e Ht < 25% ou Hb < 8g/dl:

• Mais de 24 horas com taquicardia ou taquipneia.
• Aumento da necessidade de O 2 nas últimas 24 horas
(aumento de fluxo da cânula em 4 vezes ou CPAP nasal > 20%
nas últimas 48 horas).
• Ganho de peso < 10 g/kg/dia nos últimos 4 dias recebendo >
100 cal/kg/dia.
• Aumento do número de apneias ou bradipneias.

• Crianças sem sintomas com Ht < 20% ou Hb < 7 g/dl e contagem

de reticulócitos menor que 3%.
• Perdas acumulativas de 10% do volume sangue em 72 horas:
repor volume com salina em grandes retiradas; não repor sangue
se não houver sintomatologia.

26
 Níveis cada vez mais baixos de hemoglobina têm sido aceitos:

• RN com até uma semana de vida: Hb < 12 g / dL (acima de 12 g%,

se cardio ou pneumopata).
• RN de uma semana a 4 meses de vida: Hb < 7 g / dL (acima de 7
g%, se cardio ou pneumopata).

Volume

• 10 a 20 mL/kg (acima de 10 mL/kg somente em crianças estáveis

hemodinamicamente); se anemia severa (Hb < 5 g/dl), usar
diurético e volume de 3 a 5 ml/kg com infusão lenta de 2
ml/kg/hora, podendo ser repetida após 3 horas do término da
transfusão.

Pode ser usado o cálculo do O2 disponível:

O2 D = [0,54 + (0,005 x IG corrigida1 )] x Hb (g/dL)

Quadro 1 – Indicação de transfusão de CH baseada no O 2D

O2 D Condição Sugestão

> 7 mL/dL Não transfundir

6 a 7 mL/ Se recebeu transfusão

dL de CH nos últimos 30
dias
Se não recebeu Transfundir
transfusão de CH nos
últimos 30 dias
< 6 mL/dL
Idade gestacional ao nascimento + idade pós-natal

27
Transfusão em crianças acima de 4 meses de idade

• Perda aguda de sangue de 15% da volemia ou superior;

• Hb < 8 d/dL com sintomas de anemia;
• Anemia pré-operatória significativa sem outras terapêuticas
corretivas disponíveis;
• Hb < 13 g/dL, nos casos de doença pulmonar grave ou uso de
oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO).

Pacientes em regime de transfusão crônica

• Anemia falciforme com história de falência cardíaca, priaprismo,

AVC, falência pulmonar.
• Talassemia maior para supressão de hematopoese e inibição do
crescimento ósseo mantendo Hb acima de 10 g/dL, mínimo de 8
a 9 g/dL.
• Anemia hipoplástica Blackfan/Diamond e S. Fanconi, anemia
aplástica sem possibilidade de TMO ou se risco de falência
cardíaca.

Transfusão de plaquetas em neonatologia

Critérios para transfusão profilática:

• RN a termo estabilizado: < 20.000/mm3 plaquetas.

• RN a termo doente: < 30.000/mm 3 plaquetas.
• RN pré-termo estabilizado: < 30.000/mm3 plaquetas.
• RN pré-termo doente: < 50.000/mm 3 plaquetas.
• Preparação para técnicas invasivas: < 50.000/mm3 plaquetas.
• Preparação para grandes cirurgias: < 100.000/mm3 plaquetas.

28
Orientações sobre transfusão de hemocomponentes

Orientações Justiftcativas

O pedido de transfusão Evitar transfusão em paciente

deve ser correta e errado e reação transfusional
completamente por incompatibilidade
preenchido, sem
abreviações
A coleta de amostra deve Evitar interferência de
ser realizada em acesso medicações ou soluções nos
venoso exclusivo exames pré-transfusionais

A transfusão de Por ser uma conduta terapêutica

hemocomponentes só pode ser definida pelo médico
realizada se for prescrita no
prontuário do paciente

O concentrado de hemácia Evitar reações transfusionais,

só deve ser transfundido principalmente por
após a realização de 3 incompatibilidade, que
exames: coloquem em risco a vida do
paciente
- Tipagem sanguínea
- Pesquisa de
anticorpos irregulares
- Prova de compatibilidade

29
Os sinais vitais do paciente Identificação e tratamento
devem ser verificados antes, precoce de reação
durante e após a transfusão transfusional
Estar atento a queixas do
paciente ou familiar
relacionadas ao momento da
transfusão

Acesso venoso exclusivo para Evitar agregação

infusão de hemocomponente; plaquetária ou hemólise,
se não for possível, lavar com no catéter e/ou
10 ml de soro fisiológico antes intravascular
e após a transfusão
No caso de catéteres de
duplo e triplo lúmem,
colocar o
hemocomponente na via
proximal e as demais soluções
e medicações na via distal
Somente o soro fisiológico
puro a 0,9% pode ser
infundido na mesma via do
hemocomponente e em caso
de necessidade

Usar somente equipo Evitar a infusão de

específico para transfusão de agregados plaquetários e
hemocomponentes (com reduzir a quantidade de
filtro) leucócitos, uma das causas
de reação transfusional
febril não hemolítica

30
Usar um equipo novo para cada Evitar manipulação
bolsa de concentrado de excessiva, reduzindo riscos
hemácias de reações transfusionais

Jamais introduzir soluções ou Essas práticas podem

medicações dentro da bolsa provocar reação
dos hemocomponentes transfusional bacteriana e/ou
hemolítica
O aquecimento de concentrado Há risco de reação transfusional:
de hemácias não é - Hemolítica aguda (por
recomendado; se necessário, rompimento da membrana
discutir a indicação com o da hemácia)
hemoterapeuta
- Bacteriana (contaminação do
hemocomponente pela água,
pois o plástico da bolsa é
permeável à molécula de água)

Não usar bomba de infusão Causam hemólise,

com “roldana” ou pressurizador destruição das plaquetas e
dos fatores de coagulação
por ação mecânica

31
Em pacientes com Evitar reação transfusional
insuficiência cardíaca, renal e por sobrecarga de volume
respiratória, idosos,
caquéticos, crianças Após o tempo máximo,
e neonatos, tranfundir aumenta o risco de crescimento
no tempo máximo de bacteriano dentro da bolsa
cada hemocomponente:
CH: 4 horas
Plaquetas: 30 minutos

Plasma: 2 horas

Crioprecipitado: imediato

Em caso de não utilização Para o devido

completa do tratamento/ descarte
hemocomponente, este deve
ser descartado de acordo com
a legislação vigente
Transfusões de bolsas Exigência da ANVISA, uma
incompatíveis por presença de vez que são situações que
anticorpo irregular (PAI acarretam risco severo de vida
positivo) e solicitações de ao paciente (possibilidade de
extrema urgência (atraso de 15 reações transfusionais graves)
minutos na transfusão com
risco de
vida ao paciente): é
obrigatória a assinatura de
um termo de
responsabilidade pelo médico
que solicitou a transfusão

As transfusões devem ser Mais profissionais nas

realizadas, preferencialmente, unidades de internação para
no período diurno monitorar a transfusão

32
13
Em caso de suspeita de
reação transfusional, ter as
seguintes condutas:
- Suspender imediatamente Para tratamento precoce da
a transfusão reação transfusional e
notificação à ANVISA
- Manter acesso venoso com
soro fisiológico a 0,9%
- Nunca deixar o paciente
sozinho
- Comunicar imediatamente
o médico assistente para Para controle dessa informação
tratar os sintomas e solicitar
exames, se necessário
- Comunicar a reação
transfusional para o serviço
de hemoterapia
Nunca reinfundir a mesma
bolsa após a reação
transfusional, A causa da reação está na
com exceção daquela por bolsa infundida
sobrecarga de volume, desde
que compensada, ou reação
alérgica leve, a critério médico

33
Tabela de algumas reações transfusionais/sinais/sintomas

Tipo Sintomas

Febril não hemolítica Elevação de pelo menos 1 ºC em relação à

temperatura inicial, desde que a
temperatura final seja menor ou igual a 38
ºC
Alérgica leve Prurido, urticária, eritema, tosse, rouquidão

Alérgica moderada Edema facial e de extremidades,

dispneia, tosse, rouquidão

Anafilática Dor abdominal, broncoespasmo, tosse,

dispneia, urticária, edema de glote,
ausência de febre, estridor

Hemolítica aguda Febre, calafrios, dor lombar, hipotensão,

hemoglobinúria, taquidispneia, agitação,
dor torácica

TRALI (edema Taquidispneia, hipóxia, febre,

pulmonar taquicardia, hipotensão, agitação
relacionado à
transfusão)
Bacteriana Febre, tremores, calafrios, diarreia, náusea/
vômito, hipotensão

Sobrecarga de Dispneia súbita, cianose, tosse, hipertensão,

volume agitação, hipóxia, dificuldade de se manter
deitado

Hipotensiva Vermelhidão, hipotensão, mal-estar,

sem febre

34
Tabela de reserva cirúrgica para adultos

PROCEDIMENTO AÇÃO

Cirurgia Geral

Colecistectomia TS + PAI

Laparotomia explorada planejada TS + PAI

Biópsia de fígado TS + PAI

Hérnia de hiato 2U

Gastrectomia parcial TS + PAI

Colectomia TS + PAI

Mastectomia simples TS + PAI

Mastectomia radical 2U

Tiroidectomia: parcial / total 2 U (+ 2)

Cardiotorácica

Angioplastia TS + PAI

Cirurgia cardíaca aberta 4 u (+ 4)

Broncoscopia TS + PAI

Biópsia pleural ou pulmonar a céu aberto TS + PAI

Lobectomia / pneumectomia 2U

35
PROCEDIMENTO AÇÃO

Vascular

Endarterectomia aorto-ilíaca 4U

Bypass fêmuro-poplíteo TS + PAI

Bypass ílio-femural 2U

Ressecção do aneurisma aórtico abdominal 6 U (+ 2)

Neurocirurgia

Craniotomia, craniectomia TS + PAI

Meningioma 4U

Lesão de encéfalo, hematoma extra-dural TS + PAI

Cirurgia vascular (aneurisma, má-formações A-V) 3U

Urologia

Ureterolitotomia TS + PAI

Cistostomia TS + PAI

Ureterolitotomia e cistostomia TS + PAI

Cistectomia 4U

Nefrolitotomia a céu aberto 2U

Prostatectomia a céu aberto 2U

RTU de próstata TS + PAI

Transplante renal 2U

36
PROCEDIMENTO AÇÃO

Obstetrícia e Ginecologia

Interrupção de gravidez TS + PAI

Parto normal TS + PAI

Cesárea TS + PAI

Placenta prévia / retida 4U

Hemorragia pré-parto / pós-parto 2U

Dilatação e curetagem TS + PAI

Histerectomia simples abdominal ou vaginal TS + PAI

Histerectomia estendida abdoninal ou vaginal 2U

Miomectomia 2U

Mola hidatiforme 2U

Ooforectomia (radical) 4U

37
PROCEDIMENTO AÇÃO

Ortopedia

Cirurgia de risco TS + PAI

Laminectomia TS + PAI

Remoção da articulação do quadril ou cabeça de TS + PAI

fêmur

Reposição total de quadril 2 U (+ 2)

Ostectomia / biópsia óssea (exceto cabeça de TS + PAI

fêmur)
Fratura de cabeça de fêmur TS + PAI

Laminectomia TS + PAI

Fixação interna de fêmur 2U

Fixação interna: tíbia ou tornozelo TS + PAI

Artroplastia total de quadril 3U

Fusão espinhal (escoliose) 2U

Descompressão espinhal 2U

Cirurgia de nervo periférico TS + PAI

TS + PAI = ABO/RH D E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES

(+) INDICA UNIDADES ADICIONAIS QUE POSSAM SER

NECESSÁRIAS, DEPENDENDO DE COMPLICAÇÕES
CIRÚRGICAS

38
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABO and RhD compatibility in relation to platelet transfusion – 2000.

www. bcshguidelines.com

BCSH Blood Transfusion. Task Force: Guidelines for the use of Fresh
Frozen Plasma. Transfusion Medicine, 1992, 2, p. 57-63.

BCSH Blood Transfusion. Task Force: The administration of blood and

blood components and the management of transfused patients.
Transfusion Medicine, 1999, 9, p. 227-228.

Blood Product Usage Committee. Fresh Frozen Plasma Guidelines.

2001 Blood Product Usage Committee. Platelet Transfusion
Guidelines, 2000.

British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion

Task Force. Guidelines for Clinical use of red cell transfusion BJH, p.
113, 24-31, 2001.

CONTRERAS, Marcela. ABC of Transfusion, 3ª ed. B.M.J. Books,

1998. Standard Haematology Practice, 3ª ed. K. Wood for BCSH, 2000.
Blackwell Sc.

ELEFTHERIOS, C. et al. Allergic and Anaphylactic Reactions in

Transfusion Reaction in Popovsky. M. Transfusion Reactions AABB
Press, 1996, p. 81- 123.

Guidelines for de manegement of platelet transfusion refractoriness –

2002. www.bcshguidelines.com

JAMA November 15, 2016 Volume 316, Number 19.

Management protocol for the treatment of Thalassaemia Patients. Ed.
Antonio Cao e cols, printed and distribuited by Thalassaemias
International Federation, Nicosia, Cyprus, 1997.

MAZZA, J. J. Manual of clinical hematology. 2ª ed. Marshfield Clinic.

Little, Brown and Company N.Y. USA, 1995.

39
NATHAN, D. G.; OSKI, F. A. Hematology of Infancy and childhood, 5ª ed.
W.B. Saunders Company USA, 1998.

O uso Clínico do Sangue – Manual de Bolso da OMS.

Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines

of the American Society of Clinical Oncology. J. Clin. Oncol. Mar 1;
19(5), p. 1519-1538, 2001.

Red blood cell transfusion: 2016 Clinical practice guidelines from

AABB. TRANSFUSION 2016; 56; 2627–2630

Red Blood Cell Transfusion - A Pocket Guide for the Clinician. Robert
Weinstein, MD University of Massachusetts Medical School. November
2016.

SIMON T. L., et al. Practice parameter for the use of red blood cell
transfusions. Arch Pathol Lab Med, fevereiro 1998 (122), p. 130-138.

VOAK, D. et al. Guidelines for administration of blood products:

transfusion of infants and neonates. British Committee for Standards
in Haematology Blood Transfusion Task Force: Transfusion
Medicine, 4, p. 63-69, 1994.

St. Jame´s Hospital. Maximum Blood Ordering Schedule List. Blood

Product usage Committee. August 1, 2001.

St. Jame´s Hospital. Transfusion of Red Blood Cells in Surgical

Patients. Blood Product usage Committee. December 4, 2003.

World Health Organization. Blood transfusion Safety. The Clinical

use of blood in Medicine, Obstetrics, Pediatrics, Surgery&Anesthesia,
Trauma&Burns. WHO,2002.

40
www.hemosc.or g.br