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    Anamnese Odontológica Padrão Adulto

    Enviado por

    Diade Odontologia
    Este documento contém um questionário de anamnese para o paciente Uéliton Massami Yoshimura, contendo perguntas sobre seu estado de saúde atual, medicamentos em uso, alergias e histórico médico, para que os profissionais possam oferecer o melhor tratamento odontológico de acordo com suas respostas.

    Direitos autorais:

    © All Rights Reserved
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    Anamnese Odontológica Padrão Adulto

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    Diade Odontologia
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    Este documento contém um questionário de anamnese para o paciente Uéliton Massami Yoshimura, contendo perguntas sobre seu estado de saúde atual, medicamentos em uso, alergias e histórico médico, para que os profissionais possam oferecer o melhor tratamento odontológico de acordo com suas respostas.

    Título original

    Anamnese odontológica padrão adulto

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    Díade Odontologia

    30.716.270/0001-64

    Anamnese Paciente Adulto

    Nome do Cliente: Uéliton Massami Yoshimura


    Data de Nascimento: 25/08/1962
    Número Carteirinha:

    Este documento é confidencial e apenas para uso interno dos


    profissionais que farão seu atendimento. É importante que as
    informações sejam verdadeiras para que possamos oferecer o melhor
    tratamento possível de acordo com as suas respostas.
    1 - No momento está sob tratamento médico? Qual
    ( ) Sim ( ) Não

    2 - Faz uso de algum medicamento? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    3 - Está grávida?
    ( ) Sim ( ) Não

    4 - Tem algum tipo de alergia? A que?


    ( ) Sim ( ) Não

    TEL (11) 3831-7370


    Avenida Doutor Gastão Vidigal, 1132, conjunto 408 A, Vila Leopoldina
    05314000, São Paulo, SP
    Pagina 1 de 4
    Díade Odontologia
    30.716.270/0001-64

    5 - Já teve algum problema com anestesia? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    6 - Já tomou anestesia odontológica?


    ( ) Sim ( ) Não

    7 - Já passou por alguma cirurgia? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    8 - Tem problema de cicatrização? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    9 - Já teve algum problema com hemorragia? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    Marque as doenças que tem


    10 - Osteoporose? Qual medicação toma?
    ( ) Sim ( ) Não

    11 - Febre reumática?
    ( ) Sim ( ) Não

    TEL (11) 3831-7370


    Avenida Doutor Gastão Vidigal, 1132, conjunto 408 A, Vila Leopoldina
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    12 - Problemas renais? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    13 - Problemas respiratórios? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    14 - Problemas articulares? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    15 - Diabetes? Tipo I ou Tipo II?


    ( ) Sim ( ) Não

    16 - Hipertensão arterial?
    ( ) Sim ( ) Não

    17 - Hepatite? Que tipo?


    ( ) Sim ( ) Não

    18 - Problemas cardíacos? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    TEL (11) 3831-7370


    Avenida Doutor Gastão Vidigal, 1132, conjunto 408 A, Vila Leopoldina
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    30.716.270/0001-64

    19 - Problemas gástricos? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    20 - Problemas psiquiátricos? Qual?


    ( ) Sim ( ) Não

    21 - Fuma?
    ( ) Sim ( ) Não

    Hábitos, antecedentes e outras informações


    22 - Algum hábito que julgue importante relatar e que possa influenciar na saúde bucal?

    23 - Algum antecedente familiar de doença que julgue importante relatar?

    24 - Outras observações importantes que julgue necessário?

    Declaro que as informações acima são verdadeiras.

    TEL (11) 3831-7370


    Avenida Doutor Gastão Vidigal, 1132, conjunto 408 A, Vila Leopoldina
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