PRONTUÁRIO DE TRATAMENTO

ODONTOLÓGICO

NOME:______________________________________________________________________________

1
 DADOS PESSOAIS

(todos os dados e informações aqui prestados são confidenciais e estão sob sigilo
profissional)

Nome:

Data de Nascimento: Estado Civil: Sexo:

Naturalidade: Nacionalidade:

Profissão:

Identidade: CPF:

Endereços:

Residencial

Bairro: Cidade: Cep:

Fone: Cel: E-mail:

Comercial:

Bairro: Cidade: Cep:

Fone: Ramal: E-mail:

Dados Cônjugue

Nome:

Data de Nascimento: Estado Civil: Sexo:

Naturalidade: Nacionalidade:

Profissão:

Identidade: Cpf:

Endereços:

Residencial:

Bairro: Cidade: Cep:

Fone: Cel: E-mail:

Comercial:

Bairro: Cidade: Cep:

Fone: Ramal: E-mail:

2
 MOTIVO DA CONSULTA

Porque você esta se consultando?

Como você esta se consultando?

Informações Odontológicas

1- Com que frequência você visita seu dentista?

2- Quantas vezes por dia escova seus dentes?
3- Sua escova foi orientada por algum profissional?
4- Usa fio dental?
5- Sua gengiva costuma sangrar?
6- Seus dentes são sensíveis a alimentos doces?
7- Seus dentes são sensíveis á mudança de temperatura?
8- Tem o hábito de chupar os dedos?
9- Tem o hábito de morder objetos?

Distúrbio Salivares

1-Tem salivação excessiva?

2- Tem xorostomia (pouca ou ausência de saliva)?
3- Tem ou teve outro problema salivar?
Qual?

Distúrbio nas Articulações Temporomandibulares

1- Range os dentes a noite?

2- Matiga de um lado só? Porque?
3- Sente dos na região próxima aos ouvidos?
4- Quando abre ou fecha a boca ouve algum estalido?
5- Sente dores no ouvido, cabeça, face, nuca ou pescoço?
6- Tem dificuldade em abrir a boca?
7- Ao Acordar, sente os músculos da face e / ou os dentes doloridos?
8- Usa ou já usou placa de mordida? Quando e qual freqência?

Informações Gerais

1-Perdeu ou ganhou peso ultimamente?

Porque?
2-Esta sob tratamento médico?
Qual?
3-Toma algum medicamento, dosagem e frequência:
4-Já foi hospitalizado?
Por que?
5-Já se submeteu a alguma cirurgia?
Quais e quando?
6-Fez ou faz quimioterapia?
Por que?
7- Fuma?
O que?

Alergia

1-Já tomou ou toma anticoagulantes?

3
2-Já tomou ou toma anticonvulsivante?
3-Já tomou ou toma tranquilizantes?
4-Já tomou ou toma anti-histaminicos (antialérgicos)?
5-Já tomou ou toma analgésicos?
6-Já tomou ou toma Aspirina?
7-Já toou ou toma Novalgina?
8-Já tomou ou toma antibiótico?
9-Já tomou o toma benzetacil?
10-Já tomou ou toma corticosteroide?
11-Já tomou ou toma sulfa?
12-Teve reação alérgicaa algum dos medicamentos acima?
13-já se submeteu a anestesia dentaria?
14-Se sim, teve reação?
Qual?
15-Já se submeteu a anestesia geral?
Teve algum problema?
16-Tem alergia a algum medicamento?
Qual?

Distúrbios Respiratórios

1-Tem ou teve penumonia?

2-Tem ou teve sinusite?
3-Tem ou teve rinite?
4-Tem ou teve bronquite?
5-Tem ou teve asma?
6-Tem ou teve tuberculose?
7-Tem ou teve hemoptise(escarrar sangue)
8-Tem ou teve algum outro problema respiratório?

Distúrbios Cardiovasculares

1-Possui alguma prótese cardíaca?

2-Usa marca-passo?
3-Sente palpitação?
4-Sente dores no peito?
5-Sente falta de ar ou cansaço em esforços leves?
6-È hipotenso(pressão baixa)?
7-È hipertenso(pressão alta)?
8-Sangra muito quando se corta ou extrai dentes?
9-Tem varizes
10-Jà teve infarto?
11-Já sofreu de AVC(Acidente Vascular Celebral/Derrame)?
12-Costuma ter pernas inchadas?
13-Tem ou teve algum outro problema cardiovascular?
Qual?

Distúrbios Endócrinos

1-Tem polifagia (come demais)?

2-È diabético?
3-Sua menstruação é regular?
4-Tem hipotireoidismo?
5-Tem ou teve problema endócrino?
Qual?

Distúrbios Gastrintestinais

1-Tem gastrite?

4
2-Tem úlcera?
3-Já vomitou sangue?
4-Tem ou teve outro problema gastrintestinal?
5-Existe algum medicamento que ataca seu estômago?
Qual?

Distúrbios Neurológicos

1-Tem desmaios frequentes?

2-Tem cefaléia(dor de cabeça) frequente?
3-Tem nevralgia na face?
4-Tem convulsões?
5-È eplético?
6-Já fez tratamento psiquiátrico?
Quando e por que?
7-Esta estressado?
8-Toma algum antidepressivo?
Qual?

Distúrbios Renais

1-Tem ou teve nefrite?

2-Tem ou teve insuficiência renal?
3-Fez ou faz hemodiálise?
4-Tem poliúria(urinar muitas vezes)?
5-Tem disúria(dor ao urinar)?
6-Tem cistite?
7-Tem ou teve cálculo renal(pedra no rim)?
8-Tem ou teve algum outro problema renal?

Distúrbios Sanguíneos

1-Tem ou teve anemia?

2-Tem ou teve leucemia?
3-Tem nemofilia?
4-Já realizou tranfusões sanguíneas?
Por que e quando?
5-Já teve hemorragia?
Em que região e por que?
6-Tem hematomas(fica roxo)com facilidade?
7-Tem ou teve algum outro problema sanguíneo?
Qual?

Distúrbios das Articulações Òsseas

1-Já fraturou algum osso?

Quais?
Houve necessidade de cirúrgia?
2-Tem artrite?
3-Tem artrose?
4-Tem reumatismo?
5-tem febre reumática?
6-Sofre de osteoporose?
7-Já fez dessintometria óssea?
Qual resultado?
8-Tem algum problema de calcificação dos ossos?
9-Tem ou teve algum outro tipo de problema nas articulações e ossos?

Doenças transmissíveis

5
1-Tem ou teve alguma doença sexualmente transmissível?
Qual?
2-Tem ou teve blenorragia(gonorreia)
3-Tem ou teve sífilis?
4-Tem síndrome da imunodeficiência adquirida(Aids)?
5-Tem ou teve hepatite?
Qual tipo?
6-tem ou teve alguma doença infantil?
Qual?
7-Tem ou teve alguma doença transmissível?
Qual?

Dísturbios Oftálmicos

1-Tem galucoma?
2-Usa óculos/lentes corretivas?
3-Tem conjuntivite com frequência?
4-Já fez cirurgia oftalmológica?

Distúrbios Hepáticos

1-Tem cirrose?
2-Tem ou teve outro problema hepático?
Qual?

Para Mulheres

1-Faz controle ginecológico?

Com que frequência?
2-Já teve algum problema ginecológico mais sério?
Qual?
3-Você esta ou pode estar grávida?
Se sim,em que trimestre da gestação?
4-Você toma anticoncepicional?

Antecedentes familiares

1-Existe algum tipo de doença de caráter hereditário na sua família?

Qual a moléstia?
2-Em sua família,existe ou existiu algum caso de câncer, diabetes,
hipertensão,problemas renais?
Qual e em quem?
3-Existe outro problema de saúde não mencionado neste questionário?
Qual?

Declaro que os dados, inclusive cadastrais, por mim mencionados são verdadeiros.
Comprometo-me a informar qualquer alteração no quadro de saúde atual.

_____________________,_______de_________________________de2

_______________________________
Assinatura do paciente ou responsável

6
 Formulário de Consentimento para Implantes

Paciente

Você tem direito de ser informado(a) a respeito de sua condição de saúde e do

tratamento recomendado pra permitir que faça uma decisão consciente de se submeter
ou não aos procedimentos propostos.

Favor rubricar cada página deste documento.

1-Meu(s) problema(as) foi (foram) descrito(s) como sendo:

Dentes não restauráveis :

Destruição / reabsorção óssea avançada:
Periodontite:
Fraturas de dente / raiz:
Problema Endodônticos:
Próteses infiltradas, mal adaptadas ou inadequadas:
Ausências dentárias:
Dente mal posicionado:

2-O procedimento necessário para tratar meu problema foi (foram) explicado e eu
entendi como sendo:

Extração de dentes
Enxertos ósseos
Implantes
Próteses sobre implante
Periodontia (tratamento de gengiva)
Endodontia (tratamento de canal)
Prótese parcial fixa (ponte fixa e coroas)
Prótese parcial removível (ponte móvel com grampos)
Prótese total (dentadura)

3-Eu fui informado dos métodos alternativos de tratamento, incluindo:

Periodontia (tratamento de gengiva)

Endodontia (tratamento de canal)
Prótese parcial fixa (ponte fixa e coroas)
Prótese parcial removível (ponte móvel com grampos)
Prótese total (dentadura)
Nenhum tratamento

4-Eu entendo que essas alternativas de tratamento ou não realizar tratamento algum
são escolhas minhas e que riscos dessa escolha me foram apresentados.

5-Quando possível, será realizado carga imediata dos implantes, isto é, a colocação da
prótese logo após a instalação dos implantes.Esta condição de realizar carga
imediata era feita durante a cirurgia e não há garantia quanto a sua realização.Se
carga imediata não for possível, uma solução provisória removível será colocada
durante o período de integração dos implantes ( 3 a 9 meses).
Meu dentista explicou que existem certos riscos inerentes e potenciais, além de efeitos
colaterais associados com presente tratamento, que incluem (embora não estejam
limitados a esses) :

7
-Edema (inchaço), hematomas faciais (manchas roxas), dor desconforto pós-operatório
que poderá ser requerer tratamento adicional;
-Sangramento prolongado ou persistente que poderá requerer tratamentos
adicionais;
-Traumatismo ou dano a dentes vizinhos e restaurações;
-Infecção pós operatória, que poderá reaquerer tratamento adicional;
-Estiramento dos cantos da boca, que poderá causar lesões ou rachaduras;
-restrição da abertura da boca, algumas vezes relacionada com o edema e a inflamação
muscular, e outras vezes com esforço da articulação temporomandibular (ATM),
especialmente quando já existem problemas relacionados com esta articulação;
-Um pequeno fragmento da raiz pode ser ocasionalmente deixado se sua remoção
envolver uma cirurgia mais extensa e com outros riscos e complicações;
-Fratura de mandíbula (geralmente em cirurgias mais complicadas e difíceis);
-Lesão dos dedos que passam abaixo dos dentes inferiores e acima dos dentes
superiores, que poderá resultar em dor.Falha de sensibilidade ou outros sensoriais no
queixo, lábio,bochecha,nariz, maçã do rosto,gengiva e língua que poderão persistir por
várias semanas ou meses, ou circunstancias raras, permanentemente;
-Abertura do seio maxilar (espaço vazio localizado acima dos dentes superiores) que
poderá requerer tratamento adicional;
-Alveolite (processo infeccioso no local da remoção de um dente);
-Reações alérgicas (desconhecidas previamente) a qualquer medicamento utilizado;
-Perda de implantes de osso adjacente;
-Perda de reabsorção dos enxertos;

6-Recebi explicações de que durante o curso de tratamento podem aparecer certas

condições inesperadas (tais como: mudança no número de implantes instalados ,
necessidades de enxerto,instalaçaõ de implantes provisórios) que requerem
alterações no plano de tratamento descrito no item 2.Neste caso autorizo meu
dentista e sua equipe a utilizarem seu julgamento profissional para realizar
procedimentos adicionais necessários para completar o ato cirúrgico.

7-A anestesia escolhida para minha cirurgia foi:

Anestesia local
Anestesia local com sedação
Anestesia geral

8-RISCOS ANESTÉSICOS: Embora a anestesia geral esteja a cargo de um médico ou

equipe médica especifica para realizar este procedimento, alguns esclarecimentos se
fazem necessários.Os riscos de uma anestesia incluem dor, edema, infecção, falta de
sensibilidade, tonturas, náuseas e reações alérgicas.Pode haver inflamação no local
da injeção endo venosa (flebite) que podem causar desconforto prolongado e requer
tratamento especial.Náusea e vômitos, embora incomuns podem ser feitos indesejados
da anestesia geral, a qual é um procedimento que embora considerado seguro poderá
causar irregularidades no batimento do coração, parada cardíaca, acidentes
vasculares, danos cerebrais e até morte.

9-SUA OBRIGAÇÕES QUANDO E UTILIZA ANESTESIA GERAL:

A-Com a medicação anestésica pode provocar sonolência prolongada, você deve estar
acompanhado (a) de um adulto responsável para levá-lo (a) até que você esteja
completamente recuperado (a), o que pode levar até 24 horas.

B-Durante o processo de recuperação, você não poderá dirigir, operar máquinas

complicadas ou perigosas.

8
C-Antes da cirurgia, você deverá estar com o estômago completamente vazio.É
IMPORTANTE QUE VOCÊ NÃO COMA NEM BEBA NADA POR OITO (8) HORAS ANTES DA
ANESTESIA, DE OUTRA FORMA VOCÊ PODERÁ CORRER RISCO DE MORTE!

10-Foi perfeitamente explicado para mim, eu eu entendi que nenhum resultado é, e nem
pode ser garantido.A implantodontia é um método que visa restabelecer as funções
mastigatória e estética quando as condições forem favoráveis para tal, e que é um
tratamento de meios e não de resultados.

11-Entendi que pode haver falha na osseointegração e , consequentemente perda de

implantes.Se houver necessidade, novos implantes podem ser instalados para
finalização do caso. Em outras situações, os implantes remanescentes podem ser
suficientes para confecção da prótese final, ou uma prótese alternativa pode ser
sugerida.Em hipótese alguma haverá devolução dos honorários por perda de
implantes.

12-Foi-me explicado e entendo que o resultado do tratamento pode ser influenciado

pelos seguintes fatores, e que sou responsável pelo seu controle:

a-Tabagismo-qualquer de tipo fumo

b- Hábitos parafuncionais, tais como bruxismo (ranger os dentes), apertamento
excessivo dos dentes e mastigação de objetos
c- Higiene bucal
d- Controle psicológico

13-Recebi instruções pós-operatórias escritas e detalhadas referentes aos cuidados

de higiene e de controle periódico, e comprometo-me a segui-los sob risco de perda do
resultado obtido.A marcação de consulta para o controle periódico é de minha inteira
responsabilidade e sei que esta manutenção terá um custo que não esta incluído no
valor do tratamento.

14-Eu certifico que sei ler e escrever, e que li e entendi completamente este
formulário de consentimento de cirurgia.Todas as minhas perguntas foram
respondidas pelo meu dentista e não tenho dúvidas quanto ao tratamento proposto
nem quanto ao tipo de prótese sobre implantes.

POR FAVOR, PERGUNTE AO SEU DENTISTA SOBRE QUALQUER DÚVIDA EXISTENTE EM

RELAÇÃO A ESTE FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO ANTES DE ASSINÁ-LO.

Eu reconheço que li e discuti todas as questões relativas ao tratamento proposto.

Nome Completo:

RG:

Assinatura do paciente ( ou responsável legal):____________________________

Se representante legal, grau de parentesco do paciente:_____________________

Assinatura do dentista:__________________________ Data:

Testemunha : Data:

Testemunha: Data:

9
 Autorização do Uso de Imagem

Eu______________________________________________,portador do documento e identidade

tipo,______________,n0 __________________________

Autorizo Não Autorizo

AO DR. Igor Issáo Eto a utilizar:

Imagem da face toda:

Imagem da face com olhos cobertos:
Imagem da boca em repouso:
Imagem da boca sorrindo:
Imagem apenas dos dentes (sem lábios):
Depoimento:

Nos seguintes meios de comunicação:

Mídia e revista de circulação pública:

Revista científica:
Revistas e palestras:

Jundiaí, de de 20

10
Anotações da Cirurgia

Paciente Data:

Início: Final: Tempo Total:

Cirurgião: Assistente:

Anestesia: Anestesista:

Local: Local + sedação VO: Local + EV + NO:

Procedimentos:

Alveoplastias

Superior Inferior Broca Pinça-goiva

Implantes:

Posição 17 16 15 14 13 12 21 22 23 24 25 26 27

Tipo:

Estabilidade:

Defeito ósseo:

Ativação:

Pilares:

Moldagem:

Etiqueta:

Posição 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Tipo:

Estabilidade:

Defeito ósseo:

Ativação:

Pilares:

Moldagem

Etiequeta

11
Enxertos

Seio Maxilar Direito: Autógeno Homógeno Heterógeno

Seio maxilar Esquerdo Autógeno Homógeno Heterógeno

Bloco Região:

Área doadora: Coletor ramo D ramo E Mento túber

Ilíaco Ant D Ant E Post D Post E Calota

Parafusos: _____x_____ Tipo:______ Região: ________

____x______ Tipo:______Região: ________

_____x_____ Tipo:______ Região: ________

_____x_____ Tipo:______ Região: ________

____x______ Tipo:______Região: ________

_____x_____ Tipo:______ Região: ________

Previsão de integração do enxerto:___________meses

Membrana

Tipo:________________ região______________ fixação: Nenhuma TC MP

Tipo:________________ região______________ fixação: Nenhuma TC MP

Tipo:________________ região______________ fixação: Nenhuma TC MP

Tipo:________________ região______________ fixação: Nenhuma TC MP

Medicação

Pré Operatória

Pós Operatória:

Observações:

12
Observações Pós Operatórias

1-Retirar a gaze protetora

2-Inchaço (edema): fazem parte do processo cicatricial.O pico máximo ocorre por volta
de 48 horas após a cirurgia.Para evitar inchaço, aplique um saco de gelo externamente
na face por 15 minutos, a cada 2 horas.

3-Higiene Oral: Não faça bochechos no dia da cirurgia, pois isto poderá remover o
coágulo formado e retardar a cicatrização.Na manhã seguinte a cirurgia, faça
bochechos leves com solução de clorexidina 0,12% (Periogard ou Nnoplak), repita
este procedimento 3 x ao dia.Escove os dentes normalmente apenas tomando cuidado
com a área operada, para não traumatizá-la.

4-Sangramento: sangramento discreto após a cirurgia oral é normal e não deve

preocupar, a não ser que seja excessivo ou persistente.neste caso, morder ou
comprimir o local com gaze durante 30 minutos.

5-Alimentação: nos primeiros dias após cirurgia, ingerir alimentos frios, líquidos e
pastosos de preferência batidos.

6- Tomar as medicações pós-operatórias corretamente.

7-Evitar exercícios físicos nos 3 primeiros dias após cirurgia, e fazer repouso.

8-Retira os pontos após 7 a 10 dias.

9-Se, depois de tomada as providências recomendadas, houver complicações, procure a

clínica ou entre em contato com um dos dentistas presentes na cirurgia.

13
Medicação

Nome:

Amoxilina – 500 mg 21 cps

Tomar 3 cp. Ao dia durante 7 dias

Arcoxia – 120 mg 04 cps

Tomar 1 cp ao dia durante 4 dias

Dipirona / Tylenol (gotas) 1 frasco

Tomar 40 gotas a cada 6 horas, em caso de dor

Uso Externo

Paradontax / Periogard 1 frasco

Bochechar 3 x ao dia por 10 dias

14
Termo de Aceitação

Declaro que experimentei a prótese com os dentes montados em sua

forma definida, e aprovo a finalização do trabalho.

Estou ciente que se houver necessidade de troca dos dentes por

motivos estéticos (montagem, disposição ou cor) será cobrada uma
taxa extra.

Nome:

Assinatura:

15