Câncer

Câncer
O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento desordenado de células que
podem invadir tecidos e órgãos adjacentes e/ou espalhar-se para outras regiões do corpo (BRASIL,
2013).
Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer, que podem ser externos, como
o meio ambiente, hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural, ou internos,
resultante de eventos que geram mutações sucessivas no material genético das células, processo que
pode ocorrer ao longo de décadas, em múltiplos estágios (ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON;
PETTY, 2006).
estimam-se 395 mil casos novos de câncer, 204 mil para o sexo masculino e 190 mil para sexo
feminino. Em homens, os tipos mais incidentes serão os cânceres de próstata, pulmão, cólon e reto,
estômago e cavidade oral; e, nas mulheres, os de mama, cólon e reto, colo do útero, pulmão e
glândula tireoide
Estudo realizado pelo Serviço de Nutrição do Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva em 2013 (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA
SILVA, 2013) demonstrou a alta prevalência de desnutrição de pacientes oncológicos no momento
da internação em Unidades Hospitalares no Brasil.
Os determinantes dessa desnutrição são redução na ingestão calórica e proteica e o aumento

da demanda para crescimento do tumor, além das alterações metabólicas provocadas pela doença
oncológica e tratamento
Entre as alterações metabólicas provocadas pelo câncer, estão aquelas relacionadas com o
metabolismo dos carboidratos, a intolerância à glicose, a resistência periférica à ação da insulina e a
alteração na sensibilidade das células beta do pâncreas à liberação de insulina (EHRMANN-JÓSKO
et al., 2006; FAROOKI; SCHNEIDER, 2007).
Há, também, alterações no metabolismo dos ácidos

graxos e proteínas provocadas por citocinas (JANKOWSKA; KOSACKA, 2003; JATOI et al.,
2006;
KAYACAN et al., 2006). O aumento da lipólise e a diminuição da síntese de ácidos graxos

provocam aumento dos lipídios circulantes e consumo de reservas. Isso ocorre em função de
alterações da atividade da lipase lipoproteica e de liberação de fatores tumorais lipolíticos (CERNE
et al., 2007).
Indivíduos com câncer têm maciça perda de músculo esquelético estimulado por citocinas,
incluindo o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina-1 beta, interleucina-6 (IL-6),
interferon gama e fator indutor de proteólise (PIF, do inglês proteolysis-inducing factor)
(MELSTROM et al., 2007).
A desnutrição promove alterações morfológicas e funcionais.
No pulmão, podem surgir atelectasias e pneumonias decorrentes da redução da massa muscular

diafragmática e da redução dos níveis de concentração de lecitina nos alvéolos pulmonares em
pacientes desnutridos. A desnutrição também modifica a morfologia hepática, provoca edema e
atrofia dos hepatócitos, esteatose hepática, degeneração mitocondrial e dos microssomos, e
compromete as funções hepáticas, restringindo a capacidade de depuração de fármacos e a síntese
de albumina e peptídeos. A desnutrição pode, ainda,
afetar as funções gastrointestinais, o que aumenta a chance de desenvolver síndrome de má
absorção,
translocação intestinal de micro-organismos, hipocloridria, por diminuição das enzimas intestinais,
perda de gordura e adelgaçamento da parede intestinal, atrofia das mucosas gástrica e intestinal,
diminuição das microvilosidades e diminuição da massa celular do tecido linfático associado ao
intestino
O sistema imune também fica prejudicado no paciente desnutrido, em razão da diminuição

na produção de imunoglobulinas; da redução na atividade do sistema complemento e do número
de linfócitos T e CD4; e do arrefecimento do poder bactericida dos neutrófilos, o que propicia o
aumento da susceptibilidade às infecções de feridas, à sepse abdominal e à pneumonia pós-
operatória
(MOREIRA; WAITZBERG, 2000). Consequentemente, a desnutrição pode contribuir para a
ocorrência de complicações no período pós-operatório, colaborando para o aumento do tempo de
internação, comprometendo a qualidade de vida e tornando o tratamento mais oneroso
Essas condições clínicas e nutricionais acima descritas indicam a necessidade de

desenvolvimento de protocolos criteriosos de assistência nutricional oferecida aos pacientes com
câncer nas diferentes fases da doença e do tratamento, tendo em vista a otimização dos recursos
empregados e a melhoria da qualidade da atenção prestada a esses pacientes.
Pacientes oncológicos adultos internados em unidades de terapia intensiva (UTI) são

considerados críticos e necessitam de uma terapia nutricional especializada. Essa terapia deve ser
adaptada às diferentes fases da resposta inflamatória aguda, à presença de infecção ou sepse, à
falência
orgânica e à condição nutricional prévia ocasionada pelo processo oncológico.
A síndrome anorexia-caquexia é responsável pela perda involuntária e progressiva de peso,

massa magra e astenia. Essa síndrome, aparece na fase mais tardia da doença oncológica.
O componente
inflamatório da caquexia do câncer contribui para essa perda ponderal e para as complicações que
se seguem
ao trauma oncológico clínico ou cirúrgico e à resposta inflamatória com ou sem a presença de
infecção ou
sepse (BASCOM et al., 1998; GINER et al., 1996; MCCLAVE et al., 2016; PETROS et al., 2006).
Esses pacientes críticos apresentam proteólise aumentada e balanço nitrogenado negativo,

o que leva à perda de massa magra e gordura que, junto à resposta imunoinflamatória, pode
resultar em disfunção de múltiplos órgãos e aumento das complicações, do tempo de internação, da
ventilação mecânica (VM) e da mortalidade (ARENDS et al., 2006; BARBER, 2002;
MOLDAWER;
COPELAND, 1997).
Quanto mais grave a doença oncológica, a presença de comorbidades e a desnutrição, piores
serão os desfechos clínicos apresentados por esses pacientes na UTI (BOZZETTI et al., 2007;
NUNES
et al., 2011; OSLAND et al., 2014; PREISER et al., 2015).
Ao longo do tratamento da doença oncológica, vários pacientes apresentam, além da perda de

peso, anorexia e carências específicas de nutrientes que agravam a sua condição clínica e
nutricional.
Esses pacientes evoluem de forma aguda para um quadro de desnutrição proteica calórica grave,
principalmente em razão da presença de inflamação sistêmica (WHITE et al., 2012).
No Inquérito
Brasileiro de Nutrição Oncológica, do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(INCA), de 2013, foram avaliados 4.822 pacientes oncológicos internados em 45 instituições
brasileiras,
por meio da avaliação subjetiva global produzida pelo próprio paciente (ASG-PPP).
A desnutrição ou
o risco nutricional estiveram presentes em 2.176 (45,1%) pacientes estudados.
A terapia nutricional para o paciente crítico tem como objetivo manter a homeostase, melhorar
o estresse metabólico e oxidativo, diminuir as complicações, o tempo de internação e a mortalidade.
Isso pode ser alcançado por meio da modulação da resposta imunológica e inflamatória
(HEYLAND
et al., 2013; MARTINDALE et al., 2009; MCCLAVE et al., 2016; PREISER et al., 2015).
Tradicionalmente, a terapia nutricional para o paciente crítico era considerada um cuidado

adjuvante, fornecendo combustível exógeno para preservar a massa magra durante a resposta ao
estresse.
Nas últimas três décadas, a terapia nutricional tem o papel, além de nutrir, de fornecer nutrientes
que
atenuem a resposta imunoinflamatória ao estresse (MCCLAVE et al., 2013, 2016; OSLAND et al.,
2014).
Assim, a prescrição de uma terapia nutricional adequada para os pacientes em cuidados

intensivos é um desafio para a equipe multidisciplinar.
Para a prescrição adequada, a equipe deve

considerar os resultados da triagem e da avaliação nutricional, as necessidades nutricionais, a
escolha
da via de administração e a capacidade metabólica que está associada às complicações relacionadas
com a doença crítica.
Não diferente de outros pacientes, o doente com câncer deve, inicialmente, passar por uma
avaliação minuciosa da sua condição nutricional, funcional e metabólica. Isso deve ser realizado
para
todos os pacientes em cuidados intensivos para posterior escolha do tratamento nutricional oral,
enteral
ou parenteral (MENDELSOHN; SCHATTNER, 2012).
Essa avaliação vai nortear a equipe multiprofissional quanto à prescrição de uma dieta adequada
aos estágios da doença oncológica e à condição crítica do paciente.
Se houver estabilidade hemodinâmica,

a dieta deve ser iniciada precocemente, se possível dentro das primeiras 24 horas, e ajustes diários
devem
ser realizados para adaptar a condição fisiopatológica e imunoinflamatória (ARENDS et al., 2006;
AUGUST et al., 2009; CASAER; VAN DEN BERGHE, 2014; MCCLAVE et al., 2016).
A presença ou a ausência de sepse, falência orgânica e transtornos intestinais são algumas

situações clínicas que devem ser avaliadas diariamente para a prescrição dietoterápica.
A oferta
adequada de nutrientes e calorias são essenciais para o paciente com câncer.
As necessidades
nutricionais dependem do tipo de câncer, do local, do estágio, do grau de estresse metabólico, da
presença de desnutrição, comorbidades e má absorção e do tipo de tratamento (MENDELSOHN;
SCHATTNER, 2012).
A via preferencial de oferta de nutrientes e calorias é a oral, entretanto, para muitos pacientes
críticos, essa via não pode ser utilizada ou é insuficiente. Nessa situação, a terapia enteral passa a
ocupar essa preferência seguida da nutrição parenteral.
Atualmente a associação de vias enteral e

parenteral vem ocupando destaque por proporcionar mais precocemente a oferta de todas as calorias
e todos os nutrientes que o paciente necessita (ARENDS et al., 2006; HEIDEGGER et al., 2013;
MCCLAVE et al., 2016).
A imunoterapia com farmaconutrientes isolados ou combinados, pode apresentar benefícios

ao paciente oncológico em tratamento cirúrgico, clínico, quimioterápico ou radioterápico.
Destacam-se nutrientes com a atividade imunomoduladora, como a arginina, os ácidos graxos

ômega-3
e os nucleotídeos (BRAGA et al., 2013; KREYMANN et al., 2006; MCCLAVE et al., 2013, 2016;
OSLAND et al., 2014).
A equipe multidisciplinar, de terapia nutricional, deve monitorar diariamente o paciente

oncológico crítico. Essa monitoração inclui a condição nutricional e hemodinâmica, as
complicações
do trato digestório, a avaliação dos exames bioquímicos, a modificação da via de nutrição, a
presença
de infecção, a falência orgânica entre outras situações clínicas relacionadas à resposta ao trauma.
Diante disso, a evolução do paciente desde a condição nutricional (avaliação e reavaliação do

estado
nutricional), a prescrição nutricional e a monitoração diária devem ser notificadas todos os dias no
prontuário do paciente.
Outro ponto importante para a avaliação da qualidade da assistência ao paciente

critico oncológico é a utilização dos indicadores de qualidade em terapia nutricional (VEROTTI et
al.,
2012; WAITZBERG, 2010).
Assim, todos os esforços devem ser realizados para tratar adequadamente o paciente oncológico
crítico, proporcionando um cuidado nutricional individualizado adaptado à sua condição crítica
atual.
Neste capítulo, são oferecidas à equipe de terapia intensiva ferramentas que vão nortear a triagem, a
avaliação nutricional, o cálculo das necessidades nutricionais, a prescrição da terapia nutricional e a
monitoração do paciente oncológico crítico adulto.
Avaliação nutricional
A desnutrição do paciente oncológico crítico adulto normalmente ocorre por contínua e

inadequada ingestão, aumento das necessidades ou perdas, prejuízos na absorção e/ou utilização de
nutrientes.
Além da perda de peso crônica, os pacientes apresentam uma resposta imunoinflamatória

que aumenta o metabolismo, gerando um estado inflamatório hipercatabólico, decorrente do trauma
agudo ou do próprio tumor.
Essa resposta inflamatória e hipermetabólica cursa com aumento da perda

de massa magra e alterações na imunocompetência, que podem resultar em piores desfechos e óbito
(ARGILÉS et al., 2005, 2009).
A presença da síndrome anorexia-caquexia é uma complicação frequente nos estados avançados

da doença neoplásica. Essa síndrome cursa com alterações no metabolismo dos nutrientes,
alterações
hormonais (leptina, neuropeptide Y – NPY, melanocortina, grelina) e aumento das citocinas
inflamatórias
(fator de necrose tumoral α – TNFα; interleucinas 1 e 6 – IL-1, IL-6; interferon).
Caracteriza-se por um
intenso consumo do tecido muscular e adiposo, perda involuntária de peso, anemia, astenia e
balanço
nitrogenado negativo. Isso resulta em piora da desnutrição e em aumento das chances de
complicações,
do tempo de internação e da mortalidade (ARGILÉS et al., 1997; LAVIANO et al., 2008, 2015).
Contudo todo paciente internado em UTI é paciente com risco nutricional aumentado e, assim,
em 2012, a Academia de Nutrição e Dietética (Academy of Nutrition and Dietetics) e a Sociedade
Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (Aspen, do inglês, American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition) publicaram uma padronização das características diagnósticas da desnutrição.
Nessa
nova classificação, aparece um novo conceito da desnutrição aguda causada pela resposta
inflamatória.
Nesse contexto, quanto mais grave a inflamação, pior será a condição clínica e nutricional do
paciente
oncológico, o que contribui para a resposta subótima à intervenção nutricional e a um maior risco
de
óbito (WHITE et al., 2012).
A determinação da condição nutricional para o paciente crítico é de difícil mensuração.
Medidas
antropométricas clássicas, valores de albumina, entre outros parâmetros rotineiramente utilizados na
prática clínica, não apresentam significativa relevância para o diagnóstico nutricional diante da
doença
crítica.
Esse novo conceito de desnutrição, associado à presença da inflamação, mostra a desnutrição

decorrente da resposta metabólica ao insulto, o que facilitou o diagnóstico da condição nutricional
nas UTI (WHITE et al., 2012).
Muitas ferramentas vêm sendo utilizadas como métodos eficazes de triagem e avaliação
nutricional para os pacientes oncológicos, como o nutritional risk screening (NRS, 2002), a
avaliação
subjetiva global (ASG), a ASG-PPP e o índice de prognóstico nutricional (IPN) (ARENDS et al.,
2006;
AUGUST et al., 2009; MCCLAVE et al., 2016).
Essas ferramentas foram desenvolvidas e validadas

para serem utilizadas no ambiente ambulatorial ou hospitalar e não especificamente para os
pacientes
críticos (ANTHONY, 2008).
Nesse contexto, o novo guideline da Aspen 2016, publicado por McClave et al., (2016), orienta
a utilização do NRS 2002 e do Nutrition Risk in the Critically Ill (Nutric score).
Embora a pontuação Nutric score tenha sido idealizada com o objetivo de identificar a condição
nutricional do pacientes
em cuidados intensivos, essa ferramenta ainda apresenta limitação para o seu uso em função da
presença dos escores de gravidade, como acute physiology and chronic health evaluation II
(Apache
II) e sequential organ failure assessment (Sofa) que não são rotineiramente realizados nas UTI dos
hospitais brasileiros (HEYLAND et al., 2011).
Por outro lado, a NRS 2002 é de fácil aplicação e baixo custo, o que permite sua aplicabilidade
para a triagem de risco nutricional. Segundo guidelines da Aspen 2016, pacientes em risco são
definidos
por uma pontuação da NRS 2002 maior do que 3 e em alto risco com pontuação maior ou igual a 5
(KONDRUP et al., 2003; MCCLAVE et al., 2016).
Neste documento, foram consensuadas a utilização, para triagem e avaliação nutricional, da
NRS 2002 (MCCLAVE et al., 2016), da ASG (DETSKY et al., 1987) e da ASG-PPP (OTTERY,
1996).
Todos os dados da triagem, da avaliação e da reavaliação do estado nutricional do paciente
oncológico crítico adulto devem ser registrados no prontuário (DAVIES, 2005).
PG 19 tabela *****
Necessidades nutricionais
Pacientes oncológicos críticos encontram-se em estado hipermetabólico e hipercatabólico,

acompanhado de proteólise, lipólise e neoglicogênese. Essas alterações levam a um balanço
nitrogenado
negativo, o que diretamente se relaciona com aumento de complicações e da mortalidade.
Assim,
diante dessa resposta catabólica, o paciente necessita receber uma quantidade adequada de energia e
proteínas (ARENDS et al., 2006; BONGESTAB; RIBEIRO, 2015; MCCLAVE et al., 2016;
NUNES
et al., 2011; WEIJS et al., 2014a, 2014b).
Para calcular as necessidades energéticas do paciente, podem-se utilizar diversos métodos, como
calorimetria indireta (CI), equações preditivas e fórmulas simples.
De acordo com McClave et al. (2016),

a CI continua sendo o método recomendado para determinar as necessidades de energia para os
pacientes
críticos.
Entretanto, se a CI não estiver disponível ou não for viável para o cálculo, as equações preditivas
como a de Harris Benedict, Mifflin-St Jeor, Ireton Jones e Curreri (BONGESTAB; RIBEIRO,
2015)
podem ser utilizadas.
Essas fórmulas devem ser utilizadas com cautela, pois fornecem uma quantidade
menos precisa dos requerimentos de energia do que a CI (BONGESTAB; RIBEIRO, 2015).
Outro método rápido e de grande aplicabilidade na prática clínica para estimar os requerimentos
energéticos é a fórmula simples de bolso.
Essa fórmula utiliza caloria por quilograma de peso atual por

dia. Para os pacientes com edema ou em anasarca, pode-se usar peso seco ou peso usual (ARENDS
et
al., 2006; COLLIER; CHERRY-BUKOWIEC; MILLS, 2012; MARTINDALE et al., 2009;
MCCLAVE
et al., 2016; NUNES et al., 2011).
As recomendações nutricionais para os pacientes críticos variam em torno de 25 a 30 kcal/kg
de peso atual/ dia e a quantidade de proteína entre 1,5 e 2,0 g/kg de peso atual/dia (ARENDS et al.,
2006; COLLIER; CHERRY-BUKOWIEC; MILLS, 2012; MARTINDALE et al., 2009; MCCLAVE
et al., 2016; MILLER et al., 2012; NUNES et al., 2011).
Na fase aguda da resposta ao trauma, a

necessidade fica entre 20 e 25 kcal/kg de peso atual/dia (MILLER, et al., 2012; NUNES, et al.,
2011).
Para os pacientes obesos críticos com índice de massa corporal (IMC) entre 30 e 50 kg/m²,
a oferta calórica deve ficar entre 11 e 14 kcal/kg de peso atual/dia.
Para os obesos que apresentam

IMC maior do que 50 kg/m², a oferta calórica é de 22 a 25 kcal/kg de peso ideal/dia (CHOBAN et
al., 1997; DICKERSON et al., 2002, 2013; MARTINDALE et al., 2009; MCCLAVE et al., 2016;
ROBINSON et al., 2015).
A maioria dos pacientes críticos necessita de dietas hiperproteicas. Esse macronutriente é o

mais importante combustível utilizado na resposta metabólica ao trauma. Nesse contexto, a oferta
de
proteína é aumentada, entre 1,2 e 2,0 g/kg de peso atual/dia.
Em média, a recomendação é em torno

de 1,5 g/kg de peso atual/dia.
O cálculo do balanço nitrogenado é utilizado para determinar o total de

perda nitrogenada e, assim, reduzir ou aumentar o aporte de proteína na dieta do paciente
oncológico
crítico.
A proteína tem um papel fundamental na produção de proteínas de fase aguda, na resposta

imunológica, na cicatrização de feridas e na manutenção da massa magra (ARENDS et al., 2006;
MARTINDALE et al., 2009; MCCLAVE et al., 2016; NUNES et al., 2011).
Para o paciente oncológico obeso crítico com IMC entre 30 e 40 kg/m², a oferta proteica deverá
ser de 2,0 g/kg de peso ideal/dia e de 2,5 g/kg de peso ideal/dia para pacientes com IMC maior ou
igual 40.
Os requerimentos hídricos para os pacientes críticos baseiam-se na oferta de líquidos

preconizada para indivíduos normais. Essa quantidade é estabelecida de acordo com a faixa etária:
de 18 a 55 anos, 35 ml/kg de peso atual/dia; de 55 a 65 anos, 30 ml/kg de peso atual/dia; mais de
65 anos, 25 ml/kg de peso atual/dia.
Contudo, na presença de falência renal, hepática ou cardíaca,

desidratação, edema ou anasarca, essa quantidade deve ser ajustada de acordo com a orientação da
equipe multidisciplinar (CUPPARI, 2005).
pag 21 importante!!!
Terapia nutricional
A equipe multidisciplinar, após triar, avaliar o estado nutricional e estimar as necessidades

nutricionais
do paciente oncológico crítico, deve definir a via de oferta de nutrientes, calorias e imunonutrientes.
A terapia nutricional tem como objetivo atenuar a resposta metabólica ao estresse, melhorar o
estresse oxidativo celular, o balanço nitrogenado, a síndrome caquexia-anorexia e, favoravelmente,
modular a resposta imunoinflamatória com redução de complicações, tempo de internação e
mortalidade
(HEYLAND, 1998; LAVIANO et al., 2015).
Independente da via de oferta de nutrientes e calorias, a terapia nutricional deve ser iniciada
imediatamente após o diagnóstico nutricional, na presença de estabilidade hemodinâmica, ou seja,
nas primeiras 24 horas após a internação (ARENDS et al., 2006; AUGUST et al., 2009; CASAER et
al., 2014; KREYMANN et al., 2006; MCCLAVE et al., 2016; MENDELSOHN et al., 2012).
O paciente oncológico crítico deve receber um suporte nutricional metabólico com uma
quantidade de calorias e nutrientes suficiente para evitar hiperglicemia, aumento da taxa metabólica
aumento do consumo de oxigênio, produção elevada de gás carbônico e resistência à insulina.
Por outro
lado, deve-se evitar os déficits calórico e proteico que podem contribuir para maior tempo de
internação,
complicações e mortalidade (CASAER et al., 2014; KLEIN; STANEK; WILES, 1998;
MARTINDALE
et al., 2009; MCCLAVE et al., 2016; PREISER et al., 2015).
Muitos pacientes críticos oncológicos acordados, colaborativos e sem risco de broncoaspiração

podem receber uma dieta via oral acrescida ou não de suplemento oral hipercalórico e
hiperproteico,
com ou sem imunonutrientes.
Nessa situação, o objetivo é completar a via oral, evitando a piora

clínica e nutricional.
A dieta via oral deve ser modificada e adaptada às preferências, necessidades e

tolerâncias individuais de cada paciente (ARENDS et al., 2006; MENDELSOHN et al., 2012).
A terapia enteral está indicada quando a via oral for insuficiente, ou seja, na presença de
ingestão oral em torno de 60% das necessidades nutricionais, ou quando o paciente não puder
utilizar a via oral.
A maioria dos pacientes tolera uma fórmula polimérica com densidade calórica
entre 1,0 e 1,5 cal/ml com localização gástrica.
Entretanto, na presença de diarreia ou má absorção, a fórmula enteral hidrolisada pode ser
prescrita. A localização jejunal está indicada para os pacientes com gastroparesia, distensão
abdominal
e/ou risco de broncoaspiração.
Por outro lado, as fórmulas com mistura de fibras não devem ser
prescritas rotineiramente para os pacientes críticos (ARENDS et al., 2006; KREYMANN et al.,
2006;
MCCLAVE et al., 2016; SCAIFE; SAFFLE; MORRIS, 1999).
Muitos pacientes, principalmente os com câncer do trato digestório ou que foram submetidos
à cirurgia digestiva, podem evoluir com intolerância à dieta enteral. Nessa situação, para evitar
déficit
calórico e proteico, pode-se associar a via enteral à parenteral já na primeira semana de internação
(ARENDS et al., 2006; AUGUST et al., 2009; BOZZETTI et al., 2009; HEIDEGGER et al., 2013;
KREYMANN et al., 2006; MCCLAVE et al., 2016).
Alguns pacientes críticos com prejuízos de digestão e absorção, toleram apenas pouca
quantidade da dieta enteral. Nessa condição de insuficiência intestinal, a terapia enteral,
recentemente
denominada de nutrição trófica, na quantidade de 10 a 20 ml/h, está indicada para evitar atrofia de
mucosa intestinal, perda da barreira e aumento da permeabilidade (CASAER et al., 2014;
HEYLAND
et al., 2011; JABBAR et al., 2003; MCCLAVE et al., 2016).
Segundo McClave et al. (2016), a terapia parenteral está indicada também quando o trato
digestório não puder ser utilizado, para os pacientes com risco nutricional elevado (NRS maior ou
igual a 5) ou desnutridos graves, para os quais a dieta enteral não está indicada (HEYLAND et al.,
2011; MCCLAVE et al., 2016).
O paciente deve ser monitorado diariamente quanto a: condição hemodinâmica, quantidade de

drogas e medicamentos, presença de infecção e sepse, além dos transtornos do trato digestório. É
importante
também que a equipe, no momento da transição ou do desmame das vias de nutrição, avalie o risco
de
broncoaspiração, o nível de consciência e a deglutição dos pacientes com indicação de reiniciar a
via oral.
Muitos pacientes, durante o período de internação, necessitam trocar a fórmula prescrita, assim
como reduzir ou aumentar a quantidade de calorias e proteínas. A equipe deve ficar atenta às fases
da
evolução do paciente para atender a essas necessidades metabólicas.
O balanço nitrogenado e os exames bioquímicos devem fazer parte da rotina de monitoração do

paciente crítico. A glicemia sérica deve ser controlada ao redor de 140 mg/dL ou de 150 a 180
mg/dL
(JACOBI et al., 2012; MCCLAVE et al., 2016).
tabela IMPORTANTES””
PACIENTE oncológico pediatria
A criança e o adolescente com câncer em situação crítica apresentam-se em constante risco

nutricional. Um total de 24% dos pacientes internados em uma UTI pediátrica da Holanda tinha
estado nutricional deficiente (HULST et al., 2004), enquanto, no Brasil, de 39% a 53% das crianças
e dos adolescentes criticamente doentes estão desnutridos (DELGADO et al., 2008; SANTANA E
MENESES et al., 2009; ZAMBERLAN et al., 2011). Além disso, nos últimos anos, a incidência de
sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes críticos também aumentou, elevando ainda mais
os
riscos de complicações, tais como maior tempo de permanência em UTI e perda de massa muscular,
principalmente nessa população específica (SKILLMAN; MEHTA, 2012).
Em resposta a uma variedade de estímulos locais ou sistêmicos, tais como trauma, cirurgia, sepse
e outras condições agudas inflamatórias, uma série de alterações metabólicas ocorre, caracterizando
esse estado crítico agudo. Essas alterações podem ocorrer lentamente, associadas à doença crônica
ou ao aporte insuficiente de nutrientes, ou rapidamente, em virtude de patologia aguda (DAVID et
al.,
2001). Entre as principais alterações, está a liberação de citocinas e outros mediadores inflamatórios
que envolvem uma resposta hormonal, tornando mais difícil a manutenção da homeostase em
pacientes
pediátricos (MEHTA, 2015). As citocinas também influenciam a produção de proteína de fase
aguda,
entre as quais uma das principais é a proteína C reativa, que, associada à clínica, representa um dos
marcadores de gravidade do paciente (IKEDA, 2005; SKILLMAN; MEHTA, 2012).
A resposta normal ao jejum resulta na utilização do glicogênio hepático. Quando essa reserva
se esgota, ocorre a lipólise, que ainda não é suficiente para atender às necessidades de glicose, então
inicia-se a mobilização de aminoácidos, a partir do músculo esquelético, que servirá de substrato
para a gliconeogênese e a síntese proteica pelo fígado. Em se tratando de crianças, essas reservas de
glicogênio e tecido adiposo são menores, por isso a dificuldade de adaptação ao jejum (DAVID et
al.,
2001). Nessa fase, os pacientes pediátricos podem se encontrar prostrados, sonolentos, confusos e
toxêmicos, e é possível também que estejam irritados e com perda de interesse pelo ambiente e
pelos
outros (IKEDA, 2005).
Em função desse intenso catabolismo, deve-se assegurar substrato energético adequado,
evitando a subalimentação ou superalimentação, prevalentes em UTI (MEHTA et al., 2009). A
terapia
nutricional oral (TNO), a TNE ou a TNP devem ser iniciadas o mais precocemente possível, com o
objetivo de promover uma boa resposta ao estresse em curto prazo, minimizar consequências em
longo
prazo e garantir o equilíbrio de energia e proteína (SKILLMAN; MEHTA, 2011) para contribuir na
aceleração da recuperação do paciente.
A manutenção de um estado nutricional adequado é importante para garantir o crescimento
saudável em crianças e adolescentes durante e após a terapia antineoplásica (SCHIAVETTI et al.,
2002).
Uma perda de peso e a depleção das reservas nutricionais podem aumentar o risco de
morbidades,aumentando a suscetibilidade às infecções, diminuindo a resposta terapêutica e
comprometendo o
prognóstico (SLAVIERO et al., 2003). A intensidade do tratamento pode ser afetada, principalmente
quando esse precisa ser interrompido ou adiado por intercorrências clínico-nutricionais. É comum
ocorrerem efeitos colaterais ao logo do tratamento que agravam a situação clínica do paciente,
levando-o
muitas vezes à UTI como um paciente criticamente doente (GARÓFOLO, 2005).
Durante todo o tratamento, faz-se necessário o acompanhamento nutricional; porém, quando a
criança ou o adolescente encontram-se em situação crítica, é preciso identificar as alterações agudas
do
estado nutricional, definir os riscos nutricionais a curto e a longo prazos e iniciar a terapia
nutricional
o mais precocemente possível. Para tanto, é necessária uma avaliação nutricional completa, com
dados
clínicos, para entender a situação metabólica do paciente, além de uma análise dietética, para
avaliar
carências ou excessos nutricionais. A consulta aos exames bioquímicos facilitará o entendimento da
situação clínica, e o exame físico completará a avaliação nutricional. A coleta e a interpretação dos
dados
antropométricos, quando possível, devem ser realizadas por meio dos índices comumente utilizados
em pediatria, que incluem: estatura/idade (E/I); peso/idade (P/I); peso/estatura (P/E); ou IMC/idade
(IMC/I), interpretados pelos padrões de referência da Organização Mundial da Saúde (OMS) (ONIS
et al., 2007; WHO MULTICENTRE GROWTH REFERENCE STUDY GROUP, 2006). As
medidas
de circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB) e dobra cutânea tricipital
(DCT) devem ser coletadas e interpretadas de acordo com o software disponibilizado pela OMS
2007
(WHO, 2007), para crianças até 5 anos e, para as crianças maiores de 5 anos e os adolescentes, pela
referência de Frisancho (1981).
É importante relembrar que não existe um único método capaz de determinar o estado
nutricional de uma criança, principalmente em uma situação crítica. O ideal é considerar todos os
parâmetros possíveis de serem coletados. Em crianças e adolescentes com ascite e/ou desidratação,
instáveis hemodinamicamente, em uso de equipamentos de monitoração ou sem condições clínicas,
o peso não poderá ser considerado um parâmetro confiável. Nesses casos, outros parâmetros, como
dados clínicos, exames bioquímicos e a história dietética devem ser eleitos para compor a avaliação
nutricional e determinar o risco nutricional para esses pacientes criticamente doentes. Devem ser
considerados como agravantes da situação clínico-nutricional a presença de alguns fatores de risco,
entre eles: o nível sérico elevado de proteína C reativa e baixo de albumina (ou pré-albumina), a
presença de comorbidades, de SIRS e/ou sepse e de sintomas no trato gastrointestinal (TGI), o risco
para baixo peso (P/E ou IMC/I) ou a perda de peso (GARÓFOLO, 2005; SKILLMAN; MEHTA,
2012).
Recomenda-se que essa avaliação nutricional deva ser realizada nas primeiras 24 horas da
internação ou no momento da admissão na UTI e, posteriormente, a cada sete dias. A monitoração
clínica e nutricional deve ser realizada diariamente à beira do leito do paciente e as condutas,
discutidas
e definidas em equipe multidisciplinar.
Tabela mt importante!! pg 32
Cerca de 40% dos pacientes pediátricos com câncer necessitam de tratamento intensivo no
decorrer do curso da doença, e a desnutrição hospitalar está presente em cerca de 20% a 50% das
crianças em uma UTI, sendo descrita como um importante fator de risco de morbidade e
mortalidade
nessa população (FARACI et al., 2014; KYLE; JAIMON; COSS-BU, 2012; OWENS et al., 2011;
PIASTRA et al., 2011).
Estimar as necessidades nutricionais da criança em estado grave é o primeiro passo para
prescrição adequada da terapia nutricional, no entanto, a determinação exata das exigências
nutricionais
é um grande desafio, pois nem sempre é fácil de ser obtida. Além disso, as restrições de fluidos, a
intolerância digestiva e a interrupção da nutrição para procedimentos diagnósticos e terapêuticos
são
ocorrências comuns que contribuem com o fornecimento inadequado ou insuficiente de nutrientes
e agrava o estado nutricional (FEFERBAUM et al., 2009; JOTTERAND CHAPARRO et al., 2016;
KYLE; JAIMON; COSS-BU, 2012; SKILLMAN, 2010).
As maiores preocupações na estimativa das necessidades energéticas estão direcionadas a evitar
o catabolismo de energia e o overfeeding. Isso porque estudos demostram que pacientes sépticos
podem
apresentar alteração no gasto energético, com quadros de hipermetabolismo ou, em algumas
situações um estado metabólico normal. Sendo assim, o principal objetivo na hora de estimar as
necessidades
nutricionais da criança criticamente enferma é evitar tanto o balanço negativo de energia quanto a
superalimentação
Necessidades calóricas
A CI é a primeira recomendação para obtenção segura das necessidades energéticas em
crianças, entretanto é pouco utilizada pela maioria das instituições de saúde, principalmente em
função do alto custo dessa prática (MEHTA; COMPHER; A.S.P.E.N. BOARD OF DIRECTORS,
2009). Como alternativa para cálculo das necessidades energéticas, as equações preditivas são
recomendadas e amplamente utilizadas, entretanto requerem monitoramento constante tanto do
estado nutricional quanto das condições clínicas do paciente em cuidados intensivos para os ajustes
necessários
Necessidades proteicas
O cálculo das necessidades proteicas também não é tarefa muito fácil de ser realizada, uma vez
que, para se estimar um balanço nitrogenado, é necessária uma quantificação precisa do nitrogênio
ingerido e excretado, o que nem sempre se tem disponível na rotina da UTI pediátrica
(JOTTERAND
CHAPARRO et al., 2016).
Estudos têm demostrado que, para obtenção de um balanço nitrogenado positivo em crianças
internadas em UTI pediátrica, principalmente aquelas em VM, é necessário no mínimo 1,5 g/kg de
peso atual/dia de proteína, podendo chegar a 2 g/kg de peso atual/dia ou mais, o que, de certa
forma,
está de acordo com as recomendações da Aspen para crianças em estado crítico (ASPEN BOARD
OF DIRECTORS AND THE CLINICAL GUIDELINES TASK FORCE, 2002; GARÓFOLO,
2005;
JOTTERAND CHAPARRO et al., 2016; MEHTA, N. M.; COMPHER, C.; A.S.P.E.N. BOARD OF
DIRECTORS, 2009; SKILLMAN; MEHTA, 2012).
Necessidades hídricas
A administração de um volume adequado de fluidos, evitando sobrecarga de líquidos, é um
grande desafio na UTI pediátrica. O cálculo das necessidades hídricas baseia-se na determinação do
balanço hídrico diário, incluindo os parâmetros cardiovascular, renal e hepático. Seu cálculo
depende
da faixa etária e principalmente do peso (SPOLIDORO, 2000; INGELSE et al., 2016).
Em geral tanto as calorias totais quanto o volume hídrico são fornecidos em quantidades
correlacionadas, sendo 1 ml de água por caloria administrada (HOLLIDAY; SEGAR, 1957).
tabela pag 36
Terapia nutricional
Crianças com câncer são particularmente vulneráveis à desnutrição, porque apresentam
aumento da demanda metabólica em razão da doença e de seu tratamento e, ao mesmo tempo, têm
aumentada a necessidade de nutrientes para alcançar crescimento e desenvolvimento apropriados.
Reconhece-se que a perda ponderal significativa ou a desnutrição podem contribuir para a
diminuição
da função imunológica e o retardo na cicatrização de feridas com consequente influência no
prognóstico
(BOSAEUS et al., 2001; TISDALE, 1997).
Tem sido demonstrado que a terapia nutricional adequada desempenha um papel decisivo em
várias medidas de resultados clínicos, tais como: a resposta ao tratamento, a qualidade de vida, os
custos hospitalares, a melhora da resposta metabólica, do balanço nitrogenado e da modulação da
resposta inflamatória, entre outras, sempre com o intuito de redução do tempo de permanência na
UTI
(GARÓFOLO, 2005; RICKARD et al., 1986).
O método de escolha da terapia nutricional deve estar baseado sempre na avaliação
cliniconutricional do paciente e nos seus requerimentos de energia e nutrientes, previamente
determinados (BECHARD et al., 2001). Um plano de assistência nutricional individualizada deve
ser iniciado.
Entre as principais indicações da terapia nutricional, está a ingestão alimentar inferior a 70%
das necessidades por mais de três dias, principalmente em pacientes que não tenham a perspectiva
de
receber toda a alimentação por via oral nos três primeiros dias de UTI. O importante é que o
pacienteesteja estável hemodinamicamente para que a terapia nutricional seja iniciada o mais
precocemente
possível, de preferência nas primeiras 24 horas da admissão. Para tanto, é de fundamental
importância
a discussão de casos entre a equipe diariamente (GARÓFOLO, 2005, 2007).
A via de administração da dieta deve respeitar as limitações clínicas do paciente. Após a
estabilização hemodinâmica, a via oral deve ser sempre escolhida como primeira opção por ser
mais fisiológica. Quando pacientes têm ingestão oral atual insuficiente, mesmo após tentativas de
suplementação, recomenda-se a via enteral, a menos que existam contraindicações, tais como íleo
adinâmico, sangramento digestivo ativo e choque. A utilização da via enteral diminui a translocação
bacteriana e ajuda na manutenção da integridade da mucosa intestinal (NILESH et al., 2009). A
dieta
parenteral está indicada na impossibilidade da utilização da via enteral, ou como suporte calórico,
até progressão da dieta enteral (SAPOLNIK, 2003; ZAMBERLAN et al., 2011). A monitoração da
terapia nutricional deve ser baseada nos parâmetros recomendados segundo Metha (2009). Os dados
devem fazer parte de um registro no prontuário do respectivo paciente a fim de se obter um melhor
acompanhamento e atendimento pela equipe multidisciplinar (SKILLMAN; MEHTA, 2012).
A terapia nutricional bem empregada aumenta os benefícios a curto prazo da resposta ao
estresse oncológico pediátrico (BAUER; JÜRGENS; FRÜHWALD, 2011), minimizando os déficits
nutricionais durante a internação na UTI e a longo prazo.
Tabel importate pg 38
Paciente oncológico idoso
O idoso paciente oncológico

A associação entre câncer e envelhecimento parece estar relacionada a alterações em nível
molecular e celular e a processos fisiológicos, por meio de uma menor eficiência na reparação do
ácido desoxirribonucleico (DNA, do inglês, deoxyribonucleic acid), no comprometimento do
sistema
imunológico e dos processos de homeostase orgânica com diminuição das reservas fisiológicas e
funcionais, que favorecem a inflamação sistémica, a carcinogênese e outras doenças
Existem também implicações financeiras com o aumento da população idosa, por se prever
que mais pacientes desenvolverão câncer, o que acarreta maiores gastos com os tratamentos.
A desnutrição é uma condição frequente nos pacientes idosos com câncer. Tal condição aumenta
a sua vulnerabilidade para a doença, podendo ocorrer redução da massa muscular e do tecido
adiposo, e
coloca-os assim em maior risco de síndrome de realimentação, caquexia ou sarcopenia (BARRIOS
et al.,
2014; DEL FABBRO et al., 2012; FEARON et al., 2011;PREVOST et al., 2014, SANTOS et al.,
2015).
A fragilidade é outro fator que vem comprometendo não somente a qualidade de vida de
pessoas idosas, mas também a saúde em geral. Uma das maiores causas de fragilidade é a anorexia
no envelhecimento, resultando na redução da ingestão, levando à desnutrição energética e proteica.
Uma triagem nutricional adequada para identificar o risco nutricional ou a desnutrição estabelecida
é
essencial, e melhores resultados podem ser alcançados com a combinação do questionário de
avaliação
de apetite (SNAQ, do inglês, short nutritional assessement questionnarie) e a miniavaliação
nutricional
(MAN) (ROLLAND et al., 2012).
Segundo Fried et al. (2001), a síndrome da fragilidade é caracterizada a partir de cinco
parâmetros: perda involuntária do peso, fadiga, diminuição da velocidade de caminhada, baixa
atividade física e perda da força – medida por força de preensão manual. A presença de um ou dois
desses parâmetros caracteriza a condição de pré-fragilidade; três ou mais indicam que o indivíduo
é frágil. Ou seja, classificam a condição de pessoas idosas que apresentam alto risco para quedas,
hospitalização, incapacidade, institucionalização e morte. Uma das maiores causas da fragilidade é
a
sarcopenia (LANDI et al., 2012; MORLEY et al., 2011).
O termo sarcopenia vem do grego “pobreza de carne” (ROSENBERG, 1997). A sarcopenia é
caracterizada pela perda progressiva e generalizada da massa muscular associada à perda da força
e/ou
da função muscular. Geralmente associada ao avançar da idade, a sua prevalência está relacionada
ao
envelhecimento, podendo levar a efeitos negativos sobre a função e a evolução clínicas
(BARBOSA-
-SILVA et al., 2015; MORLEY et al., 2011, MUSSOI, 2014). No entanto, a sarcopenia tem caráter
reversível, pois está relacionada à musculatura esquelética, tendo grande capacidade de reabilitação
e restauração da capacidade física do idoso.
Sabe-se que a atividade física exerce um papel fundamental na manutenção ou lentificação
da perda da massa muscular, sendo o sedentarismo um fator que predispõe a sarcopenia em idosos
(JANSSEN et al., 2004). Há cada vez mais evidências da melhora da fragilidade com exercícios
aeróbicos e de resistência (SINGH et al., 2012).
Um dos desafios de tratar os idosos oncológicos é o risco de maior toxicidade dos tratamentos.
A avaliação geriátrica compreensiva, desenvolvida por geriatras com o objetivo de identificar o
nível
de dependência do indivíduo idoso frágil, consiste numa avaliação detalhada que abrange aspectos
médicos, psicológicos, funcionais, nutricionais e sociais e tem sido recomendada para pacientes
idosos com câncer pela Sociedade Internacional de Oncologia e Geriatria (EXTERMANN et al.,
2005; ZACHARIAS; ZACHARIAS, 2013). Permite perceber precocemente riscos não identificados
em uma avaliação comum, resultando na melhora do tratamento (BRUGEL et al., 2014;
HAMAKER
et al., 2014; PARIPATI et al., 2012).
Hurria et al. (2011) confirmam a necessidade da utilização de outros métodos de avaliação
para identificar melhor o paciente idoso com maior risco. Nesse estudo, eles identificaram um maior
grau de toxicidade com a idade avançada, logo, a redução da dose de quimioterápicos às vezes se
faz necessária para uma maior tolerância do tratamento, evitando hospitalizações. O mesmo estudo
refere que a avaliação de desempenho rotineiramente utilizada – Karnofsky performance status –
não identifica os idosos com risco nutricional aumentado para toxicidade de quimioterapia, pois a
população de pacientes idosos pode ser bastante heterogênea, sendo importante a utilização de
outros
métodos de avaliação.
O desenvolvimento de diversas doenças crônicas é mais comum na população idosa, mas é
importante saber controlá-las ou mesmo evitá-las, pois isso favorecerá uma melhora na qualidade de
vida dessa população. As metas de saúde para a população idosa são o envelhecimento ativo, o
conforto
e a funcionalidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA, 2011).
A avaliação nutricional, primeiro passo da assistência nutricional, é um processo sistemático e
dinâmico de coleta, verificação e interpretação de dados, que tem como objetivo identificar e
solucionar
os problemas relacionados à nutrição e subsidiar o diagnóstico nutricional (ASSOCIAÇÃO
MÉDICA
BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011). O diagnóstico correto possibilita
que sejam tomadas as medidas adequadas de intervenção, na tentativa de amenizar a gravidade do
quadro, auxiliar na evolução do tratamento, no alívio dos sintomas e na redução da
morbimortalidade
(DUVAL et al., 2010; NAJAS; MAEDA; NEBULONI, 2011).
Entre os métodos de avaliação nutricional, pode-se citar a ASG-PPP, validada e recomendada
para a população brasileira de pacientes com câncer (GONZALEZ et al., 2010) e a MAN,
ferramenta
indicada, validada e recomendada para a avaliação do estado nutricional de idosos que identifica, de
forma simples e direta, o risco nutricional e a desnutrição (BOZZETTI, 2015; GIOULBANASIS,
2011a; SODERSTROM et al., 2014; VELLAS et al., 2006). O Inquérito Luso-brasileiro de
Nutrição
Oncológica do Idoso, em 2015, avaliou o estado nutricional de idosos oncológicos por meio da
MAN
versão reduzida (KAISER, 2009) e encontrou 33,2% e 39,8% de desnutrição e risco nutricional,
respectivamente (INCA, 2015).
De acordo com Read et al. (2005), quando comparadas entre os indivíduos idosos, MAN e
ASG-PPP são semelhantes em sensibilidade e especificidade. No atendimento ao paciente idoso, a
MAN tem vantagem por ser mais rápida e simples, tendo sido relatada a superioridade da MAN no
diagnóstico de risco nutricional ou desnutrição (GIOULBANASIS et al., 2011b), bem como a
validade
da ASG-PPP para a população idosa e oncológica (FINDLAY et al., 2013).
Nos pacientes em risco nutricional ou desnutridos, a avaliação mais detalhada por meio de outros
parâmetros, como exame físico (observação do estado geral, sinais de deficiência da cavidade oral e
má dentição), antropométrico, bioquímico e dietético, é necessária para confirmar a presença ou não
de deterioração nutricional (MUSSOI, 2014). Como parâmetros antropométricos utilizados, pode-se
citar o IMC, medida fácil e aplicável, não invasiva e de baixo custo, mas que apresenta
controvérsias
em função de decréscimo de estatura, acúmulo de tecido adiposo, redução da massa corporal magra
e diminuição da quantidade de água no organismo (SOUZA et al., 2013). A classificação do IMC
deve ser realizada segundo a Organização Pan-Americana da Saúde da OMS (Opas/OMS, 2001),
que
considera como magros indivíduos com o IMC menor do que 23 kg/m². O peso isolado para
avaliação
do estado nutricional de idosos deve ser utilizado em todos os níveis de atenção à saúde do idoso.
Assim, conhecer a velocidade de perda de peso antes e no decorrer do tratamento é fundamental
pelo
fato de uma alta velocidade de perda de peso estar associada à perda preponderante de massa
muscular,
que é um importante marcador de desnutrição. Alguns pesquisadores consideram esse critério o
mais
importante na avaliação do risco de desnutrição em idosos (NAJAS; MAEDA; NEBULONI, 2011).
A perda de peso classificada como grave indica que o idoso deverá ser encaminhado a um
nível de assistência de maior complexidade. Uma perda significativa pode indicar que a ingestão
de alimentos está inadequada e as necessidades do indivíduo não estão sendo atingidas, precisando
portanto, identificar os determinantes e os condicionantes dessa perda para direcionar as
intervenções
(BLACKBURN, 1977).
Outras medidas antropométricas podem ser indicadores sensíveis de saúde e condição física,
como prega cutânea triciptal (PCT), prega cutânea subescapular (PCSE), CB, CMB, mas, quando
aplicados isoladamente, não refletem a real condição nutricional. O percentual de perda de peso
combinado com outros parâmetros associou-se fortemente com ASG-PPP e sintomas nutricionais
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011;
NAJAS;
MAEDA; NEBULONI, 2011).
A massa magra começa a diminuir em torno de 0,3 kg/ano a partir da terceira década de vida.
No entanto, essa perda se intensifica a partir dos 50 anos, quando a massa muscular diminui numa
taxa anual de 1% a 2% (HUGHES et al., 2002). Isso representa uma perda de até 3 kg de massa
magra
por década após os 50 anos (CHAPMAN, 2011; SOENEN; CHAPMAN, 2013). A força muscular,
no entanto, diminui numa velocidade diferente: em torno de 1,5% ao ano até os 60 anos, e depois
disso, 3% ao ano (ROUBENOFF; HUGHES, 2000; VON HAEHLING; MORLEY; ANKER, 2010).
A circunferência da panturrilha (CP) auxilia no diagnóstico de sarcopenia, por ser um marcador
de reserva muscular, devendo ser medida na maior proeminência da musculatura na panturrilha
direita, de acordo com os seguintes pontos de corte: menor ou igual a 34 cm para homens e menor
ou igual a 33 cm para as mulheres. Esses valores categorizam os indivíduos como “massa muscular
adequada” ou “perda de massa muscular” (BARBOSA-SILVA et al., 2015; Cruz-Jentoft et al.,
2010; MUSSOI, 2014).
Outro fator que contribui para o comprometimento nutricional do paciente oncológico é o
tratamento quimioterápico, que pode apresentar uma maior tendência ao surgimento da anorexia e
da caquexia, que, por sua vez, intensificam os efeitos adversos ao tratamento, ocasionando um ciclo
vicioso (BOZZETTI, 2013, 2015).
Nos anos recentes, marcadores bioquímicos têm ganhado
considerável valorização científica
e clínica, sendo extremamente úteis durante o processo patológico em combinação com avaliação
nutricional (FRUCHTENICHT et al., 2015). Crumley et al. (2006) observaram que o Escore
Prognóstico de Glasgow, com resultados de zero a dois, em associação com níveis de albumina
menor
ou igual a 3,5 mg/dl ou níveis de proteína C reativa maior ou igual a 10 mg/dl, podem ser preditores
de sobrevida em pacientes com câncer gastroesofágico. De acordo com o Consenso Brasileiro de
Nutrição e Disfagia em Idosos Hospitalizados (2011), valores de colesterol total menor ou igual a
160 mg/dl e albumina menor do que 3,5 mg/dl são indicadores de desnutrição em idosos
quadro 7
Os idosos tendem a estar em saúde nutricional marginal (SHILS; OLSON; ROSS, 2003). Com
o envelhecimento, mudanças fisiológicas, metabólicas e na capacidade funcional resultam na
alteração
das necessidades nutricionais (JENSEN; MCGEE; BINKLEY, 2001).
A desnutrição é uma das possíveis complicações nos pacientes idosos com câncer e pode
comprometer o seu tratamento (SANTARPIA; CONTALDO; PASANISI, 2011). Essas condições
também aumentam os custos financeiros para o sistema de saúde, em função dos cuidados extras
que
são necessários.
Os métodos disponíveis para determinar as necessidades energéticas impõem condições que
dificultam as suas aplicações nas práticas hospitalar e ambulatorial, limitando seu uso a estudos
clínicos
(CUPPARI, 2005). Os métodos práticos podem ser utilizados e, embora careçam de validação com
base
em evidências, eles têm sido usados frequentemente na prática clínica para estimar as necessidades
energéticas de pacientes oncológicos (CHARNEY; CRANGANU, 2010; HURST; GALLAGHER,
2006). Dessa forma, devem ser considerados, nas recomendações das necessidades energéticas dos
pacientes oncológicos idosos, a presença de desnutrição, a obesidade, o estresse leve, moderado ou
grave e a sepse.
A necessidade proteica está aumentada em idosos, em parte, em função da redução da resposta
anabólica, como também para compensar inflamações e condições catabólicas associadas a doenças
agudas e crônicas. As referências de consumo de proteínas têm tradicionalmente sugerido
quantidades
similares para todos os adultos, sem considerar idade ou sexo: 0,8 g/kg de peso atual/dia. Esse tipo
de recomendação não considera mudanças no metabolismo, na imunidade, nos níveis hormonais ou
na progressiva fragilidade relacionados à idade. Novas evidências mostram que uma maior ingestão
diária de proteínas é benéfica para manter a saúde, promover recuperação e manter a funcionalidade
em idosos, devendo também ser considerados os objetivos terapêuticos relacionados à doença, ao
tratamento e às condições nutricionais atuais (BAUER et al., 2013).
Em função da propensão a desenvolver desidratação, o balanço hídrico no paciente idoso é
extremamente importante. Além da baixa ingestão, os pacientes em tratamento oncológico
aumentam
as perdas de fluidos em razão das toxicidades relacionadas ao tratamento como náuseas, vômitos
e diarreia. A desidratação favorece o surgimento do estado confusional agudo, como também de
infecções urinárias (MILLER, 2008). A DRI (2004) baseou-se no consumo médio de água total dos
norte-americanos para calcular a ingestão adequada de água, pois uma hidratação normal pode ser
mantida numa larga margem de sua ingestão, sendo 3,7 l para homens e 2,7 l para mulheres por dia,
para a faixa etária de 19 a 70 anos. A necessidade de 30 a 40 ml/kg de peso atual/dia é adequada
para
paciente com estado de hidratação normal, assumindo-se função renal e cardíaca normais. Fatores
como
diarreia, vômitos e febre podem afetar as necessidades hídricas (ASPEN BOARD OF DIRECTORS
AND THE CLINICAL GUIDELINES TASK FORCE, 2002).
As deficiências de micronutrientes podem ocorrer não só na presença do câncer, mas em função dos
efeitos do tratamento como alterações em ingestão, absorção, anorexia, desidratação, vômitos e
diarreia.
As recomendações devem ser feitas conforme a DRI durante o tratamento e após seu término (DRI,
2000).
quadro 8
Terapia nutricional
No geral, a terapia nutricional em geriatria não difere dos pacientes adultos oncológicos conforme
guidelines da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen) (VOLKERT et al.,
2006).
Pacientes idosos com câncer têm maior risco de desenvolver desnutrição se comparados a pacientes
não
oncológicos, aumentando esse risco com o avançar da idade (SØRBYE, 2011). No trabalho
realizado
por Elia et al. (2006 apud ISENRING e ELIA, 2015), evidencia-se que pacientes idosos com câncer,
quando em acompanhamento nutricional, apresentam um melhor resultado clínico, quando
submetidos à
cirurgia e à radioterapia, com redução de infecções e do tempo de internação hospitalar. Nessa
população,
ocorre perda fisiológica de massa corporal magra e outros fatores que podem comprometer a
ingestão
de líquidos e nutrientes, ressaltando a importância de considerar o suporte nutricional preventivo,
conforme guidelines da Espen (ARENDS et al., 2006). A escolha da terapia nutricional será
decorrente
da localização do tumor, do tratamento oncológico recebido (se curativo ou paliativo), dos sintomas
apresentados e do estado nutricional (CARO et al., 2008).
Barton et al. (2000) identificaram uma taxa de desperdício diário de 42% da alimentação
oferecida pelo hospital a pacientes idosos, sendo o consumo calórico médio de apenas 73% das
necessidades recomendadas. Deve-se estimular a oferta de alimentação em grupos, pois, com essa
estratégia, a ingestão oral é maior quando comparada à oferta da alimentação ao indivíduo sozinho
(MCALPINE et al., 2003), o que ressalta a importância do envolvimento social nesse grupo.
A terapia nutricional oral pode ser, muitas vezes, difícil e de resposta lenta nesse grupo de
pacientes, porém a alimentação oral assistida e o uso de suplementos, juntamente com reabilitação
física e psicológica, parece benéfica para a maioria dos doentes idosos, devendo ser considerada
antes
do recurso a uma sonda, conforme as guidelines da Espen (VOLKERT et al., 2006).
50 Consenso Nacional de Nutrição Oncológica – Volume II - 2ª edição revista, ampliada e
atualizada
O uso de suplementos nutricionais orais pode contribuir para impedir a perda de peso durante a
fase aguda da doença, no momento da hospitalização, combinado ao uso de alimentos de alta
densidade
calórico-proteica, quando a ingestão normal é insuficiente. Em alguns casos, até mesmo o ganho
ponderal pode ser conseguido seguindo essa estratégia (ARENDS et al., 2006; KORETZ et al.,
2007).
Por meio de uma adequada triagem, será possível estabelecer a terapia nutricional correta, seja
ela oral, enteral ou parenteral. Segundo Brugel et al. (2014), os limiares de intervenção (somados ou
isolados) que devem ser considerados para o suporte nutricional em idosos são:
• Pontuação da MAN menor ou igual a 17.
• Perda de peso maior ou igual a 5% em três meses.
• Perda de peso maior ou igual a 10% em seis meses.
• IMC menor do que 21kg/m².
No grupo de pacientes em quimioterapia, a desnutrição também tem sido identificada como
um fator de risco para toxicidade. Dessa maneira, a triagem nutricional com perguntas simples, que
identifique a presença de baixo IMC (menor do que 22 kg/m²), com a presença ou não de perda
ponderal
não intencional (superior a 5%) podem ajudar na condução do tratamento dietoterápico nesse grupo
de indivíduos (KLEPIN; RODIN; HURRIA, 2015).
O apoio social também é importante, pois o idoso, muitas vezes debilitado pela própria
patologia, vai precisar de apoio adicional familiar ou de amigos para o preparo das refeições, sendo
a avaliação do apoio social adequado parte importante de diversos programas de avaliação
geriátrica
(KLEPIN; RODIN; HURRIA, 2015).
Os objetivos da terapia nutricional em pacientes idosos não diferem dos pacientes jovens,
havendo apenas mudança na ênfase, sendo a qualidade de vida o objetivo priorizado nesse grupo de
pacientes. Os objetivos podem ser resumidos, segundo guidelines da Espen (ARENDS et al., 2006),
em:
• Prover quantidade suficiente de energia, proteínas, minerais e vitaminas.
• Manter ou melhorar o estado nutricional.
• Manter ou melhorar função, atividade e capacidade de reabilitação.
• Manter ou melhorar qualidade de vida.
• Evitar a morbidade e mortalidade.
Indivíduos com risco nutricional grave beneficiam-se do suporte nutricional por de 10 a 14
dias antes de uma grande cirurgia, mesmo que essa venha a ser adiada, exercendo um papel crucial
no
preparo intestinal, com melhora do estado nutricional, da função imunológica, do alívio da resposta
inflamatória e da recuperação de um modo geral no pós-operatório desses pacientes (BOND-
SMITH
et al., 2016). A via enteral deve ser preferida sempre que possível. Deve-se priorizar substratos de
modulação imunológica (arginina, ácidos graxos, ômega-3, nucleotídeos) por de cinco a sete dias
em
todos os pacientes que serão submetidos a cirurgias abdominais de grande porte, independente de
seu
estado nutricional (BRAGA et al., 2009; VOLKERT et al., 2006). Segundo a Espen (BRAGA,
2009),
a terapia nutricional no perioperatório tem por objetivos:
• Minimizar o balanço nitrogenado negativo.
• Promover manutenção das funções muscular, imunológica e cognitiva.
• Melhorar a recuperação pós-operatória.
Capítulo 3 – Paciente Oncológico Idoso 51
Em pacientes com desnutrição grave, diversos estudos demonstraram que o suporte nutricional
parenteral pré-operatório melhora a evolução no pós-operatório. Já em relação à nutrição parenteral,
há um consenso de que, quando administrada a pacientes que também toleram adequados volumes
de nutrição por via enteral ou não estão desnutridos, provoca mais danos do que benefícios, estando
associada ao aumento da morbidade (BRAGA et al., 2009).
Deve-se considerar também que a nutrição parenteral pré-operatória é dispendiosa e pode, em
geral, ser apenas aplicada no ambiente hospitalar, prolongando o tempo de internação. A
suplementação
nutricional oral é uma abordagem mais barata que a nutrição parenteral e pode ser feita no
domicílio,
porém exige uma atenção maior para garantir que os suplementos sejam realmente utilizados pelos
pacientes (BRAGA et al., 2009).
As indicações do uso da nutrição parenteral, segundo guidelines da Espen (BRAGA, 2009), são:
• Disfunção gastrointestinal prolongada.
• Obstrução intestinal.
• Má absorção.
• Fístulas múltiplas de alto débito.
• Isquemia intestinal.
• Choque grave com prejuízo na perfusão esplênica.
• Sepse fulminante.
Harada et al. (2013) referem que pacientes com câncer de pulmão submetidos à cirurgia
pulmonar possuem um alto índice de complicações pós-operatórias, podendo levar a uma
diminuição
da qualidade de vida e ao aumento de morbimortalidade, sendo que, segundo evidências da
literatura,
intervenções pré-operatórias realizadas por uma equipe multiprofissional, incluindo suporte
nutricional
e fisioterapia, podem contribuir para a diminuição de complicações pós-operatórias nesses
pacientes.
O acompanhamento e os cuidados nutricionais nos indivíduos idosos devem ser direcionados
de acordo com a gravidade da desnutrição e os distúrbios da deglutição, envolvendo as seguintes
abordagens (BRUGEL et al., 2014):
• Visitas do nutricionista.
• Dieta hipercalórica e hiperproteica.
• Suplementação nutricional.
• Nutrição enteral.
• Monitoração do tratamento prescrito.
Por tudo o que foi referido, é importante a identificação e a monitoração do estado nutricional
do idoso, pois alterações desse estado podem estar diretamente relacionadas à morbimortalidade,
podendo atingir os planos físico, psicológico e social (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA;
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2011).
O Quadro 9 resume as indicações de suporte nutricional (via oral, enteral ou parenteral) e os
aspectos que devem ser observados para a monitoração.
Quadro 9
Seguimento ambulatorial
A expectativa de vida dos brasileiros com mais de 60 anos vem aumentando nas últimas duas
décadas (BRUSTOLIN, 2015). Os idosos representam 10,8% da população do país (IBGE, 2010).
Acompanhando o envelhecimento da população, uma transição epidemiológica também se faz
presente.
De acordo com os Indicadores Sociodemográficos e de Saúde no Brasil, 75,5% dos idosos
mencionaram
algum tipo de doença crônica, entre elas, o câncer, que aumenta o risco de morbimortalidade
(IBGE,
2009).
O envelhecimento é uma etapa da vida considerada estigmatizada e está associado a perdas,
inclusive da saúde. Portanto, o atendimento especializado aos idosos é essencial (ROCHA et al.,
2014).
O diagnóstico de desnutrição e/ou risco nutricional no paciente idoso é comum e, no paciente
oncológico idoso, de acordo com o Inquérito Luso-Brasileiro de Nutrição Oncológica do Idoso,
chegou
a 73%, com maior prevalência entre homens (INCA, 2015).
Em pesquisa recente publicada pela Universidade de Nova Iorque, evidenciou-se que o
acompanhamento nutricional como parte inerente ao tratamento do paciente oncológico previne a
degradação do estado nutricional e diminui a morbimortalidade pela doença (PLATEK et al., 2015).
Em se tratando dos impactos causados pelo tratamento oncológico, a terapêutica ambulatorial
tem sido uma aliada importante para amenizar o sofrimento desses pacientes. O atendimento
ambulatorial apresenta vantagens tanto para o paciente, pois é realizado de forma simples, rápida,
objetiva, direcionada e individualizada, quanto para o profissional nutricionista, na medida em que
estabelece condutas nutricionais uniformes. Portanto, o acompanhamento nutricional ambulatorial
minimiza os riscos nutricionais e melhora a qualidade de vida do paciente (HEFLIN, 2016;
HURRIA,
2016; LEVIN, 2010; SILVA; ANDRADE; MOREIRA, 2014).
Os pacientes oncológicos idosos podem ser divididos em três grupos: paciente idoso com a
doença, em tratamento clínico (quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia); paciente pré e pós-
-cirúrgico idoso; e paciente idoso com a doença, em cuidados paliativos.
Os grupos apresentam riscos nutricionais e necessitam de cuidados dietoterápicos específicos.
Orientações nutricionais deverão ser realizadas, bem como avaliação subjetiva, avaliação
antropométrica
e exames físicos e bioquímicos. O registro em prontuário é obrigatório, bem como a programação
Quadro 9 – continuação
atualizada
de alta ambulatorial do SND ao final do seguimento, com encaminhamento para a Rede Básica de
Saúde (ASBRAN, 2014).
quadro 10
Sobreviventes do câncer
quadro 11, 12, 13
imunonutrição
quadro 14,
Antioxidantes
Uma pesquisa nacional realizada pela Federação das Indústrias do Estado de São Paulo (Fiesp) e
pelo Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (Ibope) sobre o perfil do consumo de
alimentos
no Brasil, realizada em 2010, encontrou como prioridades a conveniência e a praticidade, com 34%,
o
que pode, entre outros fatores, contribuir para a mudança no padrão do consumo alimentar no Brasil
que é, principalmente, constituído por alimentos de alto teor energético e baixo teor de nutrientes.
O consumo de alimentos in natura é cada vez menor e vem sendo substituído pelos processados e
ultraprocessados (IBGE, 2011), evidenciando maior consumo de alimentos muito calóricos, ricos
em gorduras, nitritos e nitratos e preservados com sal (fatores de risco), além de um baixo consumo
de alimentos como frutas, vegetais e cereais (fatores de proteção), configurando uma dieta de risco.
Dessa forma, os antioxidantes têm sido estudados tanto para prevenção quanto para tratamento
do câncer. Isso se dá primeiro pela possibilidade de serem agentes anticancerígenos potenciais e
segundo por reduzirem o dano oxidativo da quimioterapia e da radioterapia e, portanto, a toxicidade
limitante da dose. Os efeitos anticancerígenos potenciais incluem redução de dano oxidativo a
lipídios
e proteínas do DNA; redução da proliferação e da angiogênese; e aumento da apoptose e, portanto,
possível redução de iniciação, promoção, progressão e metástase de câncer (HARVIE, 2014). No
entanto, esses efeitos ainda são controversos
Os antioxidantes podem ser definidos como qualquer substância que, mesmo em baixas
concentrações, é capaz de atrasar ou inibir a oxidação, diminuindo a concentração de radicais livres
no organismo e que também age quelando os íons metálicos, prevenindo a peroxidação lipídica
(BARREIROS; DAVID; DAVID, 2006; SHAMI; MOREIRA, 2004). Uma característica importante
desses micronutrientes é que eles agem nas três linhas de defesa orgânicas contra os radicais livres.
A primeira é a de prevenção, que se caracteriza pela proteção contra a formação de substâncias
agressoras; a segunda é a de interceptação dos radicais livres; e a última é a de reparo, que ocorre
quando a prevenção e a interceptação não foram completamente efetivas e os produtos da destruição
dos radicais livres estão sendo continuamente formados em baixas quantidades, podendo se
acumular
no organismo
Entre os antioxidantes não enzimáticos, que têm recebido maior atenção por sua possível
ação benéfica ao organismo, estão os carotenoides, as vitaminas C e E, o selênio e os flavonoides
Os carotenoides têm papel na prevenção do câncer em função de suas habilidades em extinguir

o radical superóxido e de capturar radicais peroxila (ITO et al., 2005; KIM et al., 2003; SHAMI;
atualizada
MOREIRA, 2004; WAITZBERG et al., 2006b), sendo também potentes moduladores do
crescimento
e da diferenciação celular (SANTOS, 2001; SAMPAIO, 2009). O licopeno aparece como um dos
antioxidantes mais potentes, sugerido na prevenção da carcinogênese e da aterogênese, por proteger
moléculas como lipídios, LDL, proteínas e DNA]
As principais fontes de carotenoides são vegetais e frutas, sendo específicos para cada
fonte como: mamão, cenoura e abóbora para o alfacaroteno e betacaroteno; suco de laranja para a
betacriptoxantina; tomates e seus produtos, mamão, pitanga e goiaba para o licopeno; e espinafre e
couve
para a luteína e zeaxantina (WAITZBERG et al., 2006b). No entanto, ensaios recentemente
resumidos,
têm resultados principalmente negativos, com alguns efeitos nocivos notáveis. A suplementação
com
betacaroteno pode aumentar o risco de câncer de pulmão (risco relativo – RR 1,16 [1,06-1,27]) e
câncer do estômago (RR 1,34 [1,06-1,7]), porém, não foram analisadas doses recomendadas
segundo
as DRI, mas sim o uso suplementamentado (DOLARA; BIGAGLI; COLLINS, 2012).
A vitamina C é considerada antioxidante por sua propriedade redox que a habilita como doadora
de elétrons para algumas enzimas e alguns hormônios (SANTOS; CRUZ, 2001; WAITZBERG et
al.,
2006b)
Tem importante papel em evitar a formação de carcinógenos a partir de compostos precursores,

podendo inibir a carcinogênese pelos mecanismos de alteração na estrutura do carcinógeno,
inibição
competitiva e prevenção de acesso do carcinógeno ao tecido-alvo por estabilidade crescente da
membrana (NEPOMUNCENO, 2005; SAMPAIO; ALMEIDA, 2009; WAITZBERG et al., 2006a).
As
principais fontes são: frutas cítricas (acerola, caju, goiaba, laranja, morango) e folhosos verde-
escuros
(WAITZBERG et al., 2006b). Apesar disso, a evidência para qualquer efeito da suplementação de
vitamina C sobre o câncer em estudos randomizados permanece limitada, já que estudos
observaram
que esse efeito depende do tipo de câncer e do período de uso do suplemento (WANG et al., 2014).
A vitamina E inclui oito compostos e o de maior atividade biológica é o alfatocoferol. Sua

capacidade antioxidante é exercida por meio da inibição da peroxidação lipídica, protegendo a
integridade das membranas biológicas. Dessa forma, é capaz de inibir o crescimento de células
malignas, impedindo que continuem o ciclo celular, interrompendo-o na fase G1 e conduzindo a
apoptose
As principais fontes são: óleos vegetais e óleos de sementes, nozes, amêndoas, grãos integrais
e gérmen de trigo (WAITZBERG et al., 2006a). A vitamina E apresenta várias funções, incluindo
antioxidantes, anti-inflamatórios e antitrombolíticos (FRANK, 2005). A proteção dos lipídios e das
membranas de danos oxidativos por radicais livres e peróxidos é considerada a principal função das
isoformas de vitamina E com potente ação antioxidante (BRIGELIUS-FLOHE, 2006). Espécies
reativas de oxigênio, tais como radicais hidroxila e peroxil, produzidos e liberados principalmente
pela mitocôndria durante a peroxidação lipídica, poderiam alterar a membrana da célula e levar às
proteínas modificadas e às bases de DNA. O potencial terapêutico das isoformas de vitamina E na
terapia do câncer tem sido amplamente estudado e cuidadosamente revisto (CONSTANTINOU et
al.,
2008; KLINE et al., 2007; SYLVESTER et al., 2010). Atenção especial deve ser dada aos períodos
Capítulo 6 – Antioxidantes 81
de tratamento radioterápicos, sobretudo em fumantes ou ex-fumantes. A vitamina E e o
betacaroteno
podem reduzir a toxicidade da radioterapia, mas há um aumento associado da recorrência,
especialmente
entre os tabagistas (MAZDAK; ZIA, 2012). Estudos apontam que a suplementação com
antioxidantes
pode diminuir a recorrência de adenomas do cólon entre os não fumantes e alcoolistas (RR 0,56
[0,35-
0,89]), mas promovem o dobro de risco entre os que fumam e também bebem mais de uma dose de
bebida alcoólica por dia (RR 2,07 [1,39-3,08]) (BARON et al., 2003).
O selênio é um componente essencial de diversas vias metabólicas. Ele desempenha importante

função no estímulo ao sistema imune e também interfere no processo de carcinogênese e na fase da
progressão da doença (ALMONDES et al., 2010; WAITZBERG et al., 2006a). É o único
oligoelemento
especificado no código genético, como selenocisteína, que exerce ações pleiotrópicas que
interferem
na imunidade celular e humoral. As chamadas selenoproteínas (glutationa peroxidase,
selenoenzimas
e selenoproteína P) funcionam como protetores celulares do excesso de radicais livres de oxigênio.
Além disso, estados de deficiência de selênio diminuem a contagem de células naturalmente
eliminadoras de agentes biológicos invasores (macrófagos, linfócitos e especialmente neutrófilos).
Tem
sido demonstrado que baixos níveis plasmáticos de selênio associam-se a piores desfechos clínicos
(HARDY; HARDY; MANZANARES, 2012). As principais fontes de selênio são: castanha-do-
brasil,
rim bovino, carne bovina, frango, peixe, ovos, leite, alho, mostarda-indiana, brócolis, couve-de-
-bruxelas, couve-rábano, couve-flor, repolho, cebola e alguns cogumelos (NAVARRO-ALARCON;
CABRERA-VIQUE, 2008).
A associação das vitaminas A, C e E pode ajudar na minimização dos efeitos colaterais da

quimioterapia, como transtornos gastrointestinais (GOYAL et al., 2006; SANTOS; CRUZ, 2001).
Um grupo denominado Block Center for Integrative Cancer Treatment (2007) reuniu 19 ensaios
clínicos que avaliaram a suplementação de antioxidantes versus os efeitos adversos da
quimioterapia
e a resposta tumoral. Observaram que a vitamina E reduziu a taxa de neurotoxicidade, já que o
ácido
elágico reduziu a neutropenia, no entanto, há poucos estudos que se propõe a avaliar os efeitos dos
antioxidantes durante o tratamento com radioterapia.
Entre os fitoquímicos com ação antioxidante presente nas frutas, estão os polifenóis, cujas ações
fisiológicas estão relacionadas à prevenção do câncer, principalmente em função da elevada
capacidade
antioxidante. Os principais grupos são os ácidos fenólicos, tendo como exemplos: o ácido
clorogênico,
presente no café; os estilbenos, como o resveratrol, presente nas uvas e no vinho; as cumarinas,
como
as furanocumarinas do aipo; as ligninas, como as lignanas da linhaça; e os flavonoides, como frutas,
hortaliças, chás, cacau e soja. Entretanto, alguns compostos específicos estão em maiores
concentrações
em determinados alimentos, como a quercetina na cebola, a miricetina no brócolis, as antocianinas
em
frutas de coloração vermelho-arroxeada, tais como cereja, morango e uvas, e as flavononas em
frutas
cítricas, como laranja e tangerina (FALLER; FIALHO, 2008; MELO et al., 2008). Essa atividade
anticancerígena pode se dar por diversos mecanismos, entre eles: atividade antioxidante, impedindo
a ação dos radicais livres, sendo que esses, por sua vez, podem alterar o DNA celular, induzindo um
ciclo celular inadequado. Ainda, a ação pode se dar pela propriedade anti-inflamatória, isso porque
os
mediadores inflamatórios, por exemplo, as prostaglandinas, agem como estimuladores de
crescimento
celular (GOLLUCKE et al., 2013).
Vale destacar que essas investigações epidemiológicas e experimentais têm apontado a relação
benéfica, principalmente, entre a ingestão de quantidades fisiológicas de antioxidantes, isso é, de
acordo
com as recomendações dadas pela DRI, por meio do consumo de frutas e vegetais (CAMPOS et al.,
2010; GOYAL et al., 2006; KIM et al., 2003; LIMPENS et al., 2006; LIU et al., 2006b;
NEUTZLING
et al., 2009; SAMPAIO; ALMEIDA, 2009; SANTOS; CRUZ, 2002; SHAMI; MOREIRA, 2004;
TANG et al., 2005) visto que resultados de estudos relacionados à suplementação com cápsulas em
altas doses de antioxidantes são contraditórios e evidenciaram a ausência de benefícios e até mesmo
prejuízo sobre o desenvolvimento do câncer (INCA, 2007; WAITZBERG et al., 2006b).
Na discussão desse tema, foi definido que todos os pacientes oncológicos são beneficiados
com a alimentação rica em frutas e vegetais fontes de antioxidantes (cinco ou mais porções por
dia) (INCA, 2007, 2010; WHO, 2003), e que, na inadequação alimentar, tanto qualitativa quanto
quantitativamente, o profissional poderá iniciar o uso de suplemento nutricional completo com
finalidade de alcançar as necessidades nutricionais de acordo com a DRI. Isso se justifica pois
existem
evidências que demonstraram que, em todo o mundo, a população adulta não consome a quantidade
diária de frutas e hortaliças recomendada pela OMS (400 g ou cinco porções por dia), o que reflete
em uma menor ingestão dos fitonutrientes, compostos bioativos contidos nesses alimentos
(MURPHY
et al., 2014). Apesar disso, só se deve considerar o uso de suplementos de vitaminas e minerais em
determinadas situações fisiológicas ou clínicas específicas, por exemplo, no aumento da demanda
metabólica e reduzida absorção, que possam implicar deficiência de algum micronutriente, não
devendo, contudo, exceder a DRI (INCA, 2007). Uma metanálise demonstrou que o uso excessivo
de
suplementos antioxidantes, principalmente doses elevadas de betacaroteno, vitamina E e vitamina
A,
aumenta a mortalidade por todas as causas em indivíduos saudáveis e com doenças crônicas.
Portanto,
não se recomenda o uso de suplementação de antioxidantes como medida de prevenção primária
(BJELAKOVIC et al., 2013).
Os antioxidantes estão contraindicados em doses acima das recomendadas pela DRI, visto que
alguns podem se transformar em pró-oxidantes, favorecendo o estresse oxidativo e promovendo, ou
até mesmo estimulando a carcinogênese (ASGARI et al., 2009; INCA, 2007; WAITZBERG et al.,
2006b). Os antioxidantes podem ter efeitos antineoplásicos ou neoplásicos entre os pacientes com
câncer, em função de: o antioxidante (ou seja, a escolha específica de antioxidantes, a dose e o
formato
utilizado); o fenótipo do paciente (isso é, má nutrição, tabagismo, ou ingestão de álcool elevado
podem levar a um estado pró-oxidante e outros efeitos carcinogênicos); e o local do tumor e a
terapia
(ou seja, os antioxidantes podem agir como pró-oxidantes em tecidos com elevadas pressões
parciais
de oxigênio) (HARVIE, 2014). Os efeitos adversos foram relatados com suplementos antioxidantes,
mas não com a alta ingestão de antioxidantes derivados de alimentos (
quadro 15
fitoterápicos
A definição de fitoterápicos, segundo a legislação brasileira, é: medicamento obtido

empregando-se exclusivamente matérias-primas ativas vegetais. Segundo a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa), na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 14, de 31 de março
de 2010, fitoterápico é caracterizado pelo conhecimento da eficácia e dos riscos de seu uso, assim
como pela reprodutibilidade e constância de sua qualidade. Suas eficácia e segurança são validadas
por meio de levantamentos etnofarmacológicos de utilização, documentações técnico-científicas em
publicações ou ensaios clínicos fase três. Não se considera medicamento fitoterápico aquele que, na
sua composição, inclua substâncias ativas isoladas, de qualquer origem, nem as associações dessas
com extratos vegetais.
Considerando a rica biodiversidade brasileira e a sua enorme potencialidade no que diz respeito
às plantas medicinais, no ano de 2006, duas políticas foram publicadas para o setor de plantas
medicinais
e fitoterápicos no Brasil, a fim de incentivar a prática desse tipo de terapia pelos profissionais da
saúde.
A primeira foi a Portaria do Gabinete Ministerial do Ministério da Saúde (GM/MS) nº 971, de 3 de
maio de 2006, aprovando a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC)
no
Sistema Único de Saúde (SUS), que prevê a incorporação de terapias como a homeopatia, o
termalismo,
a acupuntura e a fitoterapia nesse sistema
A segunda foi o Decreto no 5.813, de 22 de junho de 2006, que aprova a Política Nacional
de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF). Essa Política estabelece diretrizes e linhas
prioritárias para o desenvolvimento de ações pelos diversos parceiros em torno de objetivos comuns
voltados à garantia do acesso seguro e do uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos no
Brasil. Também traça diretrizes para o desenvolvimento de tecnologias e inovações, assim como o
fortalecimento das cadeias e dos arranjos produtivos. A política orienta também para o uso
sustentável
da biodiversidade brasileira e o desenvolvimento do complexo produtivo da saúde (BRASIL,
2007) e consequentemente a PNPMF. Esse programa contempla todas as etapas de produção de
fitoterápicos, desde o início, com as pesquisas que demonstrem evidências científicas da planta para
um determinado tratamento, passando por cultivo, colheita, extração, produção e comercialização
do produto. Por envolver também a sabedoria popular, o programa não poderia deixar de lado o
conhecimento das comunidades tradicionais
Quanto à sua prescrição, a Resolução Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) nº 556, de 11

de maio de 2015, altera as Resoluções nº 416, de 2008, e nº 525, de 2013, e acrescenta disposições à
regulamentação da prática da fitoterapia para o nutricionista como complemento da prescrição
dietética.
Segundo a norma, a partir de 2018, só poderão prescrever medicamentos fitoterápicos, de produtos
tradicionais e de preparações magistrais, como complemento de prescrição dietética, nutricionistas
que sejam portadores do título de Especialista em Nutrição em Fitoterapia, mas a prescrição de
plantas
medicinais e chás medicinais é permitida a todos os nutricionistas.
Isso significa um avanço nessa área, já que outra questão a ser considerada é a normatização
de cultivo, manejo, produção, distribuição e uso de plantas medicinais, visando a assegurar
qualidade,
eficácia e segurança do produto final, devendo abranger e garantir tratamento apropriado a todas as
fases
da cadeia produtiva. Para o cultivo e o manejo de plantas medicinais, devem ser observados os
diferentes
sistemas de produção, técnicas e experiências desenvolvidas pelas diferentes regiões e comunidades
(INCA, 2007, 2011). Além disso, o fitoterápico, por ser um fitocomplexo, possui princípios ativos
que
coexistem com uma série de outras substâncias presentes nas plantas, podendo atuar de forma
sinérgica,
levando à alteração dos resultados
Acredita-se que muitas espécies de plantas inibem a proliferação celular maligna, aumentam a
apoptose, interferem na angiogênese tumoral, e, assim, auxiliam no tratamento do câncer. Parece
que
alguns tratamentos complementares com fitoterápicos ajudam a aliviar certos sintomas do câncer,
assim
como efeitos secundários do tratamento oncológico (FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI,
2009). Entretanto muitas espécies de plantas são usadas empiricamente, sem respaldo científico
quanto
à eficácia e à segurança, o que demonstra que, em um país como o Brasil, com enorme
biodiversidade,
existe uma grande lacuna entre a oferta de plantas e as poucas pesquisas (INCA 2007, 2011). Um
passo
importante no estudo de fitoterápicos e plantas medicinais é o de avaliar a possibilidade desses em
gerar
interações medicamentosas, já que, na maioria das vezes, são utilizados justamente para inibir os
efeitos
colaterais da alopatia
Alguns fitoterápicos apresentaram efeitos antineoplásicos em estudos pré-clínicos. Contudo,

não existem estudos clínicos demonstrando a efetividade e a segurança do uso de fitoterápicos para
pacientes oncológicos, em decorrência dos riscos de toxicidade, interações medicamentosas e
redução
da resposta terapêutica ao tratamento clínico
Os resultados desses estudos sugerem que a

MTP combinada com a terapia convencional é eficaz como uma terapêutica adjuvante para
pacientes
com dor oncológica. No entanto, mais pesquisas, incluindo rigorosos e maiores ensaios clínicos, são
necessárias para abordar essas questões (LEE et al., 2015)
A quimioterapia contra o câncer não é exceção, e os efeitos colaterais em razão do uso dessas
substâncias são frequentes, tendo em vista que a maioria dos medicamentos utilizados para essa
finalidade apresenta baixo índice terapêutico. Nos pacientes submetidos à quimioterapia, as náuseas
e os vômitos são as principais intercorrências. Os pacientes são submetidos ao tratamento
preventivo
padrão, com uso de antieméticos, porém as náuseas e os vômitos induzidos pela quimioterapia ainda
ocorrem em aproximadamente 50% dos pacientes em tratamento (SANTANA et al., 2014).
Capítulo 7 – Fitoterápicos 91
As náuseas e os vômitos pós-quimioterapia são relatados por mais de 70% dos pacientes. Esses
sintomas são classificados em três tipos: a náusea antecipatória, que ocorre antes do início das
sessões
de quimioterapia; a náusea aguda, que ocorre dentro das primeiras 24 horas pós-quimioterapia; e a
náusea tardia, que ocorre de 24 horas até cinco dias após a quimioterapia. Grande parte dos
pacientes
relatou náuseas mais severas no primeiro dia de tratamento (RYAN et al., 2012).
Embora o mecanismo de
ação exato seja desconhecido, vários componentes ativos dentro do gengibre (ou seja, gingerols,
shogoals, zingibereno, zingerona e paradol) têm sido identificados exercendo efeitos sobre várias
áreas relacionadas na fisiopatologia das náuseas e dos vômitos induzidos pela quimioterapia.
Apesar
dos mecanismos de ação do gengibre para as náuseas não serem plenamente compreendidos, podem
resultar da capacidade do gengibre de evitar arritmias gástricas por meio da inibição da produção
das
prostaglandinas, embora não haja inibição da sua função (GONLACHANVIT et al., 2008).
Dessa forma, e em razão da falta de vivência clínica na população oncológica, permanece

inviável, nesse momento, consensuar recomendações à prática do uso de fitoterápicos em pacientes
oncológicos, embora muitos avanços já tenham ocorrido, vislumbrando um futuro promissor para
essa prática.
Considerações finais
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento
desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, essas células
tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores malignos,
que podem espalhar-se para outras regiões do corpo (BRASIL, 2013). Muitos fatores influenciam o
desenvolvimento do câncer e podem ser externos, como o meio ambiente, hábitos ou costumes
próprios
de um ambiente social e cultural, ou internos, resultante de eventos que geram mutações sucessivas
no
material genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em múltiplos estágios
(ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006; KUSHI et al., 2012).
O INCA tem liderado o desenvolvimento de investigações, como o Inquérito Brasileiro de
Nutrição Oncológica (INCA, 2013), no qual foram avaliados 4.822 pacientes oncológicos,
internados
em 45 instituições brasileiras, por ASG-PPP. Desses, 2.176 (45,1%) apresentaram algum grau de
desnutrição ou risco nutricional. Do total dos pacientes avaliados, a população acima de 65 anos
compreendia 1.397 pacientes, sendo que 778 (55,6%) foram identificados como desnutridos ou em
risco nutricional, mostrando a maior vulnerabilidade dessa população (INCA, 2013).
A perda de peso e a desnutrição são os distúrbios nutricionais mais frequentemente observados
em pacientes com câncer (de 40% a 80% dos casos), sendo que até 30% dos pacientes adultos
apresentam perda superior a 10% do peso corporal (WONG; ENRIQUEZ; BARRERA, 2001). O
déficit do estado nutricional está estreitamente relacionado com a diminuição da resposta ao
tratamento
específico e à qualidade de vida (MARÍN CARO; LAVIANO; PICHARD, 2007).
O Inquérito Luso-brasileiro de Nutrição Oncológica do Idoso, em 2015, avaliou o estado
nutricional de idosos com câncer por meio da MAN versão reduzida (KAISER, 2009) e identificou
que 73% dos idosos avaliados (n=3257) apresentavam desnutrição ou risco nutricional (INCA,
2015).
A agressividade, a localização do tumor, os órgãos envolvidos, as condições clínicas e
imunológicas, o diagnóstico tardio e a magnitude da terapêutica contribuem para o agravo
nutricional
com implicações prognósticas (SHILS; OLSON; ROSS, 2003).
Este volume II do documento do Consenso propôs intervenções nutricionais com orientações
sobre as condutas terapêuticas no paciente oncológico crítico, idoso, sobrevivente do câncer e
também
as orientações quanto ao uso de dietas imunomoduladoras, de antioxidantes e de fitoterápicos nessa
população.
Os indivíduos oncológicos idosos e os em estado críticos têm necessidades diferenciadas, em
razão de alterações morfológicas e funcionais que lhe são impostas e isso lhes confere um agravante
à doença oncológica pré-existente; por isso, requerem uma atenção individualizada.
No indivíduo com câncer, tem-se buscado tratar sinais e sintomas da doença e do tratamento
oncológico, utilizando antioxidantes e fitoterápicos, cujas práticas atuais merecem considerações de
especialistas, que estão contidas neste volume do Consenso. Isso também acontece com as
indicações
das dietas imunomoduladoras para o paciente oncológico, empregadas com o objetivo de melhorar a
resposta imune e inflamatória. Neste documento, foram descritos os melhores resultados da
utilização
dessa terapêutica no tratamento do paciente oncológico.
Assim, esses temas revisados buscam minimizar esforços e garantir equidade e qualidade na
assistência nutricional ao paciente portador de câncer do SUS em todo o Brasil.

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Os determinantes dessa desnutrição são redução na ingestão calórica e proteica e o aumento

Há, também, alterações no metabolismo dos ácidos

KAYACAN et al., 2006). O aumento da lipólise e a diminuição da síntese de ácidos graxos

A desnutrição promove alterações morfológicas e funcionais.

No pulmão, podem surgir atelectasias e pneumonias decorrentes da redução da massa muscular

O sistema imune também fica prejudicado no paciente desnutrido, em razão da diminuição

Essas condições clínicas e nutricionais acima descritas indicam a necessidade de

Pacientes oncológicos adultos internados em unidades de terapia intensiva (UTI) são

A síndrome anorexia-caquexia é responsável pela perda involuntária e progressiva de peso,

Esses pacientes críticos apresentam proteólise aumentada e balanço nitrogenado negativo,

Ao longo do tratamento da doença oncológica, vários pacientes apresentam, além da perda de

Tradicionalmente, a terapia nutricional para o paciente crítico era considerada um cuidado

Assim, a prescrição de uma terapia nutricional adequada para os pacientes em cuidados

Para a prescrição adequada, a equipe deve

Se houver estabilidade hemodinâmica,

A presença ou a ausência de sepse, falência orgânica e transtornos intestinais são algumas

Atualmente a associação de vias enteral e

A imunoterapia com farmaconutrientes isolados ou combinados, pode apresentar benefícios

Destacam-se nutrientes com a atividade imunomoduladora, como a arginina, os ácidos graxos

A equipe multidisciplinar, de terapia nutricional, deve monitorar diariamente o paciente

Diante disso, a evolução do paciente desde a condição nutricional (avaliação e reavaliação do

Outro ponto importante para a avaliação da qualidade da assistência ao paciente

A desnutrição do paciente oncológico crítico adulto normalmente ocorre por contínua e

Além da perda de peso crônica, os pacientes apresentam uma resposta imunoinflamatória

Essa resposta inflamatória e hipermetabólica cursa com aumento da perda

A presença da síndrome anorexia-caquexia é uma complicação frequente nos estados avançados

A determinação da condição nutricional para o paciente crítico é de difícil mensuração.

Esse novo conceito de desnutrição, associado à presença da inflamação, mostra a desnutrição

Essas ferramentas foram desenvolvidas e validadas

Pacientes oncológicos críticos encontram-se em estado hipermetabólico e hipercatabólico,

De acordo com McClave et al. (2016),

Essa fórmula utiliza caloria por quilograma de peso atual por

Na fase aguda da resposta ao trauma, a

Para os obesos que apresentam

A maioria dos pacientes críticos necessita de dietas hiperproteicas. Esse macronutriente é o

Em média, a recomendação é em torno

O cálculo do balanço nitrogenado é utilizado para determinar o total de

A proteína tem um papel fundamental na produção de proteínas de fase aguda, na resposta

Os requerimentos hídricos para os pacientes críticos baseiam-se na oferta de líquidos

Contudo, na presença de falência renal, hepática ou cardíaca,

A equipe multidisciplinar, após triar, avaliar o estado nutricional e estimar as necessidades

Muitos pacientes críticos oncológicos acordados, colaborativos e sem risco de broncoaspiração

Nessa situação, o objetivo é completar a via oral, evitando a piora

A dieta via oral deve ser modificada e adaptada às preferências, necessidades e

O paciente deve ser monitorado diariamente quanto a: condição hemodinâmica, quantidade de

O balanço nitrogenado e os exames bioquímicos devem fazer parte da rotina de monitoração do

A criança e o adolescente com câncer em situação crítica apresentam-se em constante risco

Paciente oncológico idoso

O idoso paciente oncológico

quadro 11, 12, 13

Os carotenoides têm papel na prevenção do câncer em função de suas habilidades em extinguir

Tem importante papel em evitar a formação de carcinógenos a partir de compostos precursores,

A vitamina E inclui oito compostos e o de maior atividade biológica é o alfatocoferol. Sua

O selênio é um componente essencial de diversas vias metabólicas. Ele desempenha importante

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