Revista Ibero- Americana de Humanidades, Ciências e Educação- REASE

doi.org/10.51891/rease.v9i9.11439

ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL DE

IMUNOMODULADORES PARA PACIENTES PRÉ-CIRÚRGICOS

Eliane Araújo de Azevedo1

Ellen Serrão Franco2
Gleiciane da Silva Costa3
Jocastra Alexandra de Souza Reis4
Linara Silva de Lira5
Luciana Muniz Maciel6
Ester Vinhote de Souza7
Eduardo Mendes Garcia8

RESUMO: A Redução da ingestão de macronutrientes e micronutrientes, pode levar a uma

severa desnutrição proteico-energética, podendo conduzir a uma diminuição na recuperação,
do pós-cirúrgico e levando em alguns casos ao óbito. A avaliação da terapia nutricional de
acordo com a literatura os imunomoduladores quando aplicadas, possui a finalidade de auxiliar
na resposta imunológica, gerando diversos benefícios como, diminuir processos inflamatórios,
diminuição reduzindo complicações e internações. De seguinte modo o objetivo deste trabalho,
é propor um protocolo de terapia nutricional de imunomoduladores para pacientes pré-
cirúrgicos, com aplicação no Hospital Universitário Getúlio Vargas. O presente estudo
consiste em uma revisão de literatura, utilizou-se sites importantes, na busca de artigos
2981
relevantes publicado nos últimos 10 anos. Os pacientes serão classificados de acordo com a
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002), para o risco nutricional. Utilizando os seguintes
métodos, triagem nutricional, anamnese, NRS 2002, ASG, classificação de nível assistencial
(NAN), planejamento dietético, avaliação antropométrica, parâmetros bioquímicos. O
desenvolvimento deste artigo e consequentemente, a implantação de um protocolo de terapia
nutricional de imunomoduladores para pacientes pré-cirúrgicos no Hospital Universitário
Getúlio Vargas, poderá ajudar na formação continuada de nutricionistas atuantes na
assistência em saúde hospitalar.

Palavras-chave: Imunomodulador. Pré-cirúrgico. Terapia nutricional. Protocolo.

1Graduanda do Curso de Bacharel em Nutrição pelo do Instituto de Saúde e Biotecnologia/UFAM.

2Graduanda do Curso de Bacharel em Nutrição pelo do Instituto de Saúde e Biotecnologia/UFAM.
3Graduanda do Curso de Bacharel em Nutrição pelo do Instituto de Saúde e Biotecnologia/UFAM.
4Graduanda do Curso de Bacharel em Nutrição pelo do Instituto de Saúde e Biotecnologia/UFAM
5Graduanda do Curso de Bacharel em Nutrição pelo do Instituto de Saúde e Biotecnologia/UFAM.
6Graduanda do Curso de Bacharel em Nutrição pelo do Instituto de Saúde e Biotecnologia/UFAM.
7Nutricionista; docente e orientadora pelo do Instituto de Saúde e Biotecnologia/UFAM. Pós-Graduada

em Clínica Funcional; Especialista em Nefrologista; Mestranda do Mestrado Profissional no Programa

de Pós-graduação da Universidade Federal do Amazonas.
8Eduardo Mendes Garcia Nutricionista Mestre em Cirurgia pelo Mestrado Profissional no Programa

de Pós-graduação da Universidade Federal do Amazonas; Chefe da Unidade de Nutrição Clínica do

HUGV/EBSERH.

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ABSTRACT: Reducing the intake of macronutrients and micronutrients can lead to severe
protein-energy malnutrition, which can lead to a decrease in post-surgical recovery and, in
some cases, leading to death. The evaluation of nutritional therapy according to the literature,
immunomodulators when applied, has the purpose of assisting in the immunological
response, generating several benefits such as reducing inflammatory processes, reducing
complications and hospitalizations. Therefore, the objective of this work is to propose a
nutritional therapy protocol using immunomodulators for pre-surgical patients, with
application at the Hospital Universitário Getúlio Vargas. The present study consists of a
literature review, using important websites to search for relevant articles published in the last
10 years. Patients will be classified according to Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002),
for nutritional risk. Using the following methods, nutritional screening, anamnesis, NRS
2002, ASG, care level classification (NAN), dietary planning, anthropometric assessment,
biochemical parameters. The development of this article and consequently, the
implementation of a nutritional therapy protocol of immunomodulators for pre-surgical
patients at the Hospital Universitário Getúlio Vargas, may help in the continued training of
nutritionists working in hospital health care.

Keywords: Immunomodulator. Pre-surgical. Nutritional therapy. Protocol.

INTRODUÇÃO

A Redução da ingestão de macronutrientes e micronutrientes, pode levar a uma

severa desnutrição proteico-energética, podendo conduzir a uma diminuição da
2982
recuperação do pós-cirúrgico e levando em alguns casos ao óbito. Vários estudos, no
Brasil e no mundo, já demonstraram que a desnutrição possui elevada prevalência
entre os pacientes hospitalizados (Leite et al., 2005; Aquino & Philippi, 2012). A
realização do monitoramento frequente do estado nutricional, de pacientes cirúrgicos
visa mitigar os riscos causados pela desnutrição.
O nutricionista desempenha um importante papel na avaliação das
necessidades nutricionais e do estado nutricional, bem como fornecer o
acompanhamento, educação e aconselhamento dietético conforme a necessidade de
cada paciente. O acompanhamento constante realizado por este profissional por meio
da intervenção nutricional e, verificação de adesão da dieta prescrita ao paciente
cirúrgico compreende uma das principais causas de sucesso na diminuição do tempo
de internação e recuperação do paciente (ALBERTI; ASCARI; SCHIRMER, 2020).
A avaliação nutricional deve levar em consideração diversos fatores,
aumentando sua complexidade, e avaliando a desnutrição e questões relacionadas a
inflamação sistémica (DO NASCIMENTO et al., 2018). A interversão cirúrgica causa
diversas modificações fisiológicas e metabólicas, gerando lesões teciduais, distúrbios

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hemodinâmicos e isquemia. A resposta na fase aguda da doença é caracterizada pelas

alterações metabólicas, de modo que a intensidade da resposta imunológica é
diretamente proporcional a gravidade da cirurgia, ao surgimento de complicações e aos
fatores envolvidos no diagnóstico e tratamento.
O estado nutricional do paciente é um dos fatores de risco que mais que
influenciam os resultados pós-operatórios em atividades eletivas. A resposta ao
estresse pode ser exacerbada pela desnutrição pré-operatória, sendo considerado um
importante fator de risco para infecção e complicações depois da cirurgia (DE
CARVALHO. 2021).
As respostas orgânicas ao trauma podem levar ao surgimento ou exacerbação
de desnutrição preexistente, diminuição da qualidade da imunidade do paciente, falha
na cicatrização de feridas e infecções. O organismo precisa estar bem nutrido para
mobilizar substratos adequados para permitir a síntese de proteínas, glóbulos brancos,
fibroblastos, colágeno e outros componentes teciduais da área lesada (MÉNDEZ,
2019).
Objetivo desse artigo será mostrar em estudos recentes a importância de propor
um protocolo de terapia nutricional de imunomoduladores para pacientes pré- 2983

cirúrgicos com aplicação em hospital público de referência no estado do Amazonas. A

terapia nutricional é considerada uma opção de tratamento para pacientes cirúrgicos
para reduzir a morbidade pós-operatória e os custos associados, podendo ser realizada
na forma de dieta composta, fórmula nutricional completa, com proteínas,
carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais. Dietas compostas por imuno nutrientes,
isolados ou em combinações, melhoram os mecanismos de defesa após cirurgias de
grande porte e são comumente utilizadas no pré-operatório.
Estimasse que esta revisão contribua para a importância do protocolo
nutricional assegura a eficácia do ajuste dietético, gerando resultados cientificamente
apropriados reduzindo as complicações e o tempo de internações dos pacientes pré
cirúrgico. Neste contexto, a dietoterapia visa alterar a produção de citocinas e a função
imunológica e, assim, limitar a estimulação pré-operatória de episódios inflamatórios
e do sistema imunológico.

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REVISÃO DE LITERATURA

O tema abordado sobe a avaliação da terapia nutricional realizada no período

pré-operatório, compreende a principal ação para melhora da resposta imunológica
pós-cirúrgica, gerando diversos benefícios, como um menor tempo de recuperação e
diminuição de complicações.
Estudo realizado por ARAÚJO; BURGOS, (2022). Mostrou a comparação que
pacientes que necessitam de uma intervenção cirúrgica complexa, estão sujeitos à
resposta de fase aguda mais críticas, gerando um estado híper catabólico configurando
uma rápida perda de massa corporal, se comparados aos pacientes que sofrem traumas
cirúrgicos baixos e moderados. O paciente durante a intervenção cirúrgica, irá sofrer
um estresse metabólico diretamente proporcional a complexidade do procedimento,
incluindo as modificações da homeostase geradas pela moléstia, que o paciente está
acometido. A avaliação da terapia nutricional aplicadas no período pré-operatório,
compreende a principal ação para melhora da resposta imunológica pós-cirúrgica,
gerando diversos benefícios como, um menor tempo de recuperação e diminuição de
complicações.
2984
Diversos estudos mostrou a relação entre alimentos terapêuticos e o preparo da
cirurgia mostra que induz uma cascata de respostas, e estimula o eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, resultando em aumento da secreção de cortisol, epinefrina, glucagon,
hormônio do crescimento, aldosterona e hormônio antidiurético assim diz CAMPOS
et al., (2018). Por outro lado, ARARIPE et al., (2019) de acordo CAMPOS (2018)
mostrou a múltiplas respostas inflamatórias mediadas por citocinas, que são
amplamente responsáveis pela ativação subsequente do sistema imunológico, também
estimulam o eixo HPA, induzindo assim a interação entre as respostas inflamatórias
e endócrinas.
De acordo com RODRIGUES et al (2015) Os efeitos benéficos da
administração perioperatória com imunonutrientes como a arginina, glutamina,
ácidos graxos ômega 3 e ácido ribonucléico em pacientes submetidos à cirurgia de
grande porte, modulam a resposta imune e reduzem a magnitude da resposta
inflamatória. TEXEIRA et al (2018) e seus colaboradores descreveu que os
Imunomoduladores são nutrientes que atuam no sistema imunológico,
reestabelecendo as defesas do organismo e o modo de recuperação, ajudando a diminuir
processos inflamatórios.

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Outro estudo realizado por ANDRADE. (2023) investigou que os imuno

nutrientes possuem a capacidade de modular o sistema imunológico através de
mecanismos como inibição da função neutrofílica, estímulo hormonal, produção de
moléculas vasodilatadoras, ativação de linfócitos e macrófagos. Dietas compostas por
imuno nutrientes, isolados ou em combinações, melhoram os mecanismos de defesa,
após cirurgias de grande porte e são comumente utilizadas no pré-operatório. Uma
dieta imunomoduladora pode ter uma ação direta ou indireta no sistema imune.

MÉTOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisão de literatura, para uma melhor qualidade do

estudo, foi efetuado pesquisas criteriosas no levantamento bibliográfico para
construção do protocolo de terapia nutricional imunomodulador, utilizou-se de bases
de dados importantes como SciELO, Science Direct e revistas como British
Pharmacological Society e RAS, nos últimos 10 anos, além de diretrizes na plataforma
de dados da BRASPEN, sendo realizado ainda buscas em português e inglês.
Será sugerido no proposto protocolo que as nutricionistas avaliem os pacientes,
utilizando os seguintes métodos, triagem nutricional, anamnese, NRS 2002, ASG, 2985

classificação de nível assistencial (NAN), planejamento dietético, avaliação

antropométrica, parâmetros bioquímicos, VET.
Elaboração do protocolo será descrita conforme as atividades desenvolvidas no
protocolo de terapia nutricional imunomodulador pela Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional – EMTN, sendo composta por nutricionistas atuantes na
Unidade de Nutrição Clínica no Hospital Universitário Getúlio Vargas.

HISTÓRIA DA UNIDADE HOSPITALAR

O Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV foi inaugurado em 1965,

por iniciativa do Governo do Estado do Amazonas. O HUGV é um hospital de ensino,
vinculado ao Ministério da Educação e Cultura (MEC). Sendo administrado pela rede
de Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH.
É um hospital com atendimento 100% via Sistema Único de Saúde (SUS) e
totalmente referenciado, ou seja, a marcação de procedimentos, consultas e exames é
feita exclusivamente via Sistema Nacional de Regularização – SISREG (Sistema
criado pelo Ministério da Saúde que gere o complexo regulatório), sendo os

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agendamentos definidos de acordo com diretrizes como urgência e número de vagas

na rede.
O HUGV possui perfil assistencial de média e alta complexidade com foco no
desenvolvimento de atividades de ensino e pesquisa no âmbito multiprofissional, na
formação de profissionais de saúde de graduação e pós-graduação, funcionando como
um hospital escola, além de desenvolvimento de pesquisas científicas. Provendo
serviços de saúde à população da Amazônia Ocidental com excelência e qualidade.
Na modalidade de média complexidade, atende as especialidades de Clínica
Geral, Cirurgia Geral, Cardiologia, Ginecologia, Cirurgia Buco Maxilar, Cirurgia
Torácica, Cirurgia Plástica, Nefrologia, Cabeça e Pescoço, Otorrinolaringologia,
Neurologia, Oftalmologia, Oncologia, Ortopedia, Cirurgia Vascular, Proctologia,
Pneumologia, Hematologia, Urologia, Reumatologia e Endocrinologia.
Na Modalidade alta complexidade, é referência para o SUS, em Ortopedia,
Neurologia/Neurocirurgia, Cirurgia Vascular, Vídeo cirurgias e Nefrologia (PLANO
DIRETOR ESTRATÉGICO 2021 - 2023., 2022).

MICRONUTRIENTES IMUNOMODULADORES 2986

β-Caroteno
O β-Caroteno é a pró-vitamina A, encontra-se em fontes vegetais, buriti como
cenoura, jerimum, batata doce, abóbora, pêssego, manga e melão. A suplementação
com carotenoides reduz a injúria no DNA através da combinação de β-caroteno e
licopeno, ingeridos e alcançados pela dieta ou em doses individuais de 12mg de
carotenoides. O β-caroteno é lipossolúvel e possui a função de antioxidante, ele faz a
captura de radicais livres, reduzindo a extensão de injúria nuclear e inibindo a
peroxidação lipídica que é induzida pelas enzimas fontes de radicais livres, como a
xantina oxidase (ZIMMERMANN; KIRSTEN, 2008).
A vitamina A encontra-se em alimentos como o fígado, gema do ovo e no leite.
Ela atua na resposta inflamatória de feridas, aumentando a ação lisossomal na
membrana, melhorando o influxo de macrófagos e estimulando a síntese e deposição
de colágeno. Facilitando a diferenciação das células epiteliais, e elevando o número de
monócitos e macrófagos, no local da ferida no início da fase inflamatória
(ANDRADE, 2023). No quadro 1 encontra-se a quantidade recomendada de vitamina
A (RDA ou/AI) e o limite superior tolerável de ingestão (UL).

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Quadro 1: Vitamina A – Recomendações Nutricionais (DRIs): Ingestão recomendada para (RDA ou

AI), Limite Superior Tolerável de ingestão (ULª) e necessidades Média Estimada (EAR).
Vitamina A Vitamina A
Estágio de vida (µg/dia) Estágio de vida (µg/dia)
EAR RDA UL EAR RDA UL
Homens Mulheres
14 -18 anos 630 900 2800 14- 18 anos 485 700 2800
19- 50 anos 625 900 3000 19- 50 anos 500 700 3000
51-70 anos ou + 625 900 3000 51-70 anos ou + 500 700 3000
Fonte: Philippi (2008)

Vitamina C
A vitamina C é um agente antioxidante nutricional hidrossolúvel de grande
importância e potência, atua em diversas etapas do metabolismo humano. Os
antioxidantes são substâncias que previnem efeitos deletérios da oxidação, como
estresse oxidativo e formação de radicais livres. Seu mecanismo de ação funciona em
duas etapas, a primeira pela eliminação dos radicais peróxidos, diminuindo a
peroxidação lipídica e a segunda, através da doação de elétrons no plasma, antes que
as espécies reativas percorram contra membranas e as lipoproteínas (ALENCAR et
al., 2022). 2987
A vitamina C é uma vitamina solúvel importante e essencial para síntese de
colágeno, carnitina e biogênese de neurotransmissores. Atuando como antioxidante,
antiaterogênico, anticarcinogênico e imunomodulador. As principais fontes de
vitamina C são as frutas como: camu-camu, limão, laranja, morango, manga, melancia,
acerola, caju, goiaba, vegetais como: brócolis, couve, couve-flor e tomate (DA
CUNHA ANTUNES et al., 2010). No quadro 2 é possível verificar a quantidade
média de ingestão na faixa de idade de 14 a ≥ 70 anos para a vitamina.
Quadro 2: Vitamina C – Recomendações Nutricionais (DRIs): Ingestão recomendada para (RDA ou
AI), Limite Superior Tolerável de ingestão (ULª) e necessidades Média Estimada (EAR).
Vitamina C Vitamina C
Estágio de vida (mg/dia) Estágio de vida (mg/dia)

EAR RDA UL EAR RDA UL

Homens Mulheres
14 -18 anos 63 75 1800 14- 18 anos 56 65 1800
19- 50 anos 75 90 2000 19- 50 anos 60 75 2000
51-70 anos ou 75 90 2000 51-70 anos ou + 60 75 2000
+
Fonte: Philippi (2008)

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Vitamina E

A vitamina E é um antioxidante lipossolúvel e está presente em alimentos de

origem vegetal. Os óleos vegetais, como os de gérmen de trigo, de milho e de soja são
ricos em vitamina E. Trata-se de um componente importante em todas as membranas,
tecido epitelial e mucosas, preservando sua integridade e promovendo o
funcionamento habitual (ANDRADE, 2023).
O tocoferol, é o maior antioxidante lipossolúvel, estando presente no sangue e
em membranas celulares, age em conjunto com outros antioxidantes na célula,
garantindo a proteção da injúria oxidativa. Os alimentos que contém ácidos graxos
poli-insaturados são suscetíveis à oxidação, o que aumenta os requerimentos de
vitamina E, já que a mesma desempenha um importante papel antioxidante. Sendo
assim, esta vitamina atua na prevenção da lipoperoxidação das membranas biológicas
(ZIMMERMANN; KIRSTEN, 2008). O quadro 3, apresenta as recomendações no
consumo diário por mg da vitamina E - Tocoferol.
Quadro 3: Vitamina E – Recomendações Nutricionais (DRIs): Ingestão recomendada para (RDA ou
AI), Limite Superior Tolerável de ingestão (ULª) e necessidades Média Estimada (EAR).
Vitamina E Vitamina E 2988
Estágio de vida (mg/dia) Estágio de vida (mg/dia)
EAR RDA UL EAR RDA UL
Homens Mulheres
14 -18 anos 12 15 800 14 -18 anos 12 15 800
19- 30 anos 12 15 1000 19- 30 anos 12 15 1000
31- 50 anos 12 15 1000 31- 50 anos 12 15 1000
51-70 anos ou + 12 15 1000 51-70 anos ou + 12 15 1000
Fonte: Philippi (2008)

Vitamina D

A vitamina D é um hormônio diversificado, entre suas funções mais

conhecidas está sua atuação no metabolismo ósseo e o equilíbrio de cálcio e fósforo.
Sua função imunomoduladora tem sido aproveitada com relevância em tratamentos
pós cirúrgicos, pois ela pode elevar a imunidade inata do organismo produzindo
peptídeos antibacterianos. Sendo encontrada nos alimentares: carnes, ovos, fígado,
leite, queijos, cogumelos, peixes e frutos do mar. (BERTOLINI e MARTINS, 2000).
O quadro 4, mostra as recomendações no consumo diário por µg ao dia para vitamina
D.

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Quadro 4: Vitamina D – Recomendações Nutricionais (DRIs): Ingestão recomendada para (RDA ou

AI), Limite Superior Tolerável de ingestão (ULª) e necessidades Média Estimada (EAR).
Estágio de vida idade EAR RDA UL
9-70 anos 400 Ul (15 µg/dia) 600 Ul (15 4000 Ul (100)
Homens e µg/dia)
mulheres >70 anos 400 Ul (15 µg/dia) 800 Ul (15 4000 Ul (100)
µg/dia)
Gestação e 14-50 anos 400 Ul (15 µg/dia) 600 Ul (15 4000 Ul (100)
lactação µg/dia)

Fonte: adaptada de Giudici;Peters;Martins, (2018).

Zinco

O Zinco é um mineral antioxidante que atua nos mecanismos celulares de

defesa contra os radicais livres, prevenindo a peroxidação lipídica, estabilizando as
membranas estruturais e protegendo as células. Possui dois mecanismos que atuam
nesse papel oxidante que são: proteção de grupos sulfidrilas contra oxidação, como a
que ocorre com a enzima d-ácido aminolevulínico desidratase e na inibição da
produção de espécies reativas de oxigênio por metais de transição como ferro e cobre
(ZIMMERMANN; KIRSTEN, 2008).
As principais fontes alimentares que contém zinco são: carnes bovinas, peixes,
2989
aves, leite, queijos, frutos do mar, cereais de grãos integrais, gérmen de trigo, feijões,
nozes, amêndoas, castanhas e semente de abóbora. Nos produtos animais estão as
melhores fontes de zinco, em relação ao conteúdo proteico e biodisponibilidade, já as
fontes de origem vegetal contêm fitatos, fibras e oxalatos o que vai interferir de forma
negativa no aproveitamento deste mineral pelo organismo (CRUZ; SOARES, 2011).
No quadro 5, é possível verificar as recomendações para a ingestão do micronutriente.
Quadro 5: Zinco – Recomendações Nutricionais (DRIs): Ingestão recomendada para indivíduos (RDA
ou AI), Limite Superior Tolerável (ULª) e Necessidade Média Estimada (EAR).
Zinco Zinco
Estágio de vida (mg/dia) Estágio de vida (mg/dia)
EAR RDA UL EAR RDA UL
Homens Mulheres
14 -18 anos 8,5 11 34 14 -18 anos 7,3 9 34
19- 30 anos 9,4 11 40 19- 30 anos 6,8 8 40
31- 50 anos 9,4 11 40 31- 50 anos 6,8 8 40
51-70 anos ou + 9,4 11 40 51-70 anos ou + 6,8 8 40
Fonte: Philippi (2008)

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Selênio

É um mineral com um imenso potencial antioxidante, sua ação é fortalecer o

sistema imunológico e combater radicais livres, as quantidades nos alimentos,
dependem do teor de selênio contidos nos solos. Suas principais fontes alimentícias
são a castanha do Brasil, os peixes, os ovos, a carne bovina, a farinha de trigo integral,
e o feijão preto (FERREIRA et al., 2002).
As quantidades recomendadas por dia variam com as fazes da vida. Nos Bebês
de 0-6 meses a recomendação é de 15mcg ao dia, de 7 meses - 6 anos, é de 20mc ao dia,
na faixa de 4 a 8 anos é de 30mcg/dia, de 9 a 13 anos recomenda-se 40mcg ao dia, para
> 14 anos a ingestão é de 55mcg ao dia, e gestantes e lactantes 60-70 mcg ao dia
(FERREIRA et al., 2002).

Peptídeos

São produtos formados pela união de dois ou mais aminoácidos e

desempenham diversas funções no organismo, funcionando como antibiótico natural.
Cuja suas principais fontes alimentares são leite humano e bovino, proteínas
2990
hidrolisadas como trigo, soja, sardinha, cogumelo e feijão (MACHADO et al., 2004).

FÓRMULAS IMUNOMODULADORAS

Dentre as formulas nutricionais, com os imuno nutrientes mais utilizados,

destacam-se os aminoácidos principalmente, arginina, glutamina e taurina, os
nucleotídeos, o ácido graxo ômega 3: docohexanóico (DHA) e o ácido eicopentanóico
(EPA) e whey protein (DE-AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2017).

Arginina
A arginina atua sobre a proliferação de linfócitos T, importante fator no
processo de cicatrização (CARMO; FORTES, 2018). Sabe se que a deficiência de
arginina está relacionada à supressão do estado imune, uma vez que os níveis
plasmáticos são reduzidos durante a realização de procedimentos cirúrgicos, sendo este
um importante fator nos pacientes submetidos a cirurgias eletivas (MIZOCK;
SRIRAM, 2011).

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Glutamina

A glutamina é o aminoácido mais abundante no organismo, mas em situações

de estresse, cirurgias, traumas, queimaduras, que levam ao consumo superior à síntese,
é necessária a suplementação, a fim de prevenir processos inflamatórios
(GUIMARÃES; SILVA; SALES, 2021; CARMO; FORTES, 2018) , uma vez que age
como, combustível para linfócitos e macrófagos tendo ação como precursora de
glutationa, sendo responsável pelo sistema de defesa antioxidante (GUIMARÃES;
SILVA; SALES, 2021; WARD, 2003).

Taurina

A Taurina é um aminoácido com capacidade de diminuir o processo

inflamatório, age no metabolismo energético. Atuante no sistema nervoso central e
sistema imune, auxilia no anabolismo, podendo ser encontrada também nos alimentos:
carne vermelha, peixe, frango, peru e frutos do mar (DALL’AGNOL; SOUZA, 2009).

Nucleotídeos
2991
Os nucleotídeos agem na diminuição dos danos no DNA provocados por desordem de
células ou choques causados por algum acidente. Desempenham papéis importantes
nos processos bioquímicos, imprescindível para a maturação normal dos linfócitos,
podendo ainda serem encontrados em carne bovina, frango, peixe e cogumelo shitake
(ROSINA; COSTA, 2010).

Whey protein

É uma proteína extraída do soro do leite e considerada uma das maiores de valor
biológico. Sendo um suplemento nutricional usado pra ajudar a regenerar fibras
musculares lesionadas e aumentar a massa muscular magra (SAUDADES; KIRSTEN
e OLIVEIRA 2017).

Ácido graxo ômega- 3

O ácido graxo ômega- 3 possui 14 a 22 átomos de carbono, é do tipo poli-

insaturado devido possuir mais de uma dupla ligação e recebe, a denominação ômega
3 pois contém a primeira dupla ligação no carbono 3, a partir do radical metil. O ômega
3 é um alimento funcional muito importante, podendo ser encontrado na forma

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natural, como em animais marinhos e na forma artificial, em fármacos. Ele é

considerado um ácido graxo poli-insaturado ou essencial, e age no organismo de
diferentes formas, ajudando na redução dos danos vasculares, evitando a formação de
trombos e aterosclerose, reduzindo o colesterol total, e desempenha um importante
papel nos processos inflamatórios (ANDRADE, 2023).
Os Ácidos Graxos ômega ω-3 que possuem maior relevância são o EPA e o
DHA. O EPA possui a ação anti-inflamatória, é um nutriente que ajuda a manter os
triglicerídeos em níveis saudáveis, o que favorece na saúde cardiovascular e previne
problemas na circulação, e o DHA é o melhor alimento para o cérebro, sendo que 60%
do cérebro são compostos de gordura e cerca de 20% desta gordura é DHA (PERES,
2022). Os ácidos graxos insaturados EPA e DHA, portanto, exercem importantes
efeitos anti-inflamatórios por meio da redução da agregação plaquetária e do potencial
pró-inflamatório (CALDER, 2013).

ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO

Triagem nutricional
2992
A Triagem de Risco Nutricional será realizada pelo profissional nutricionista
no momento da admissão do paciente até 72 horas. Usa-se a Nutritional Risk
Screening (NRS 2002) (anexo 1).
A avaliação do risco nutricional desempenha um papel crucial na identificação
de pacientes que podem necessitar de intervenção nutricional. A Nutritional Risk
Screening (NRS 2002) é uma ferramenta indicada pela ASPEN, sendo padrão ouro
para identificação de risco nutricional (Barbosa, Vicentini, & Langa, 2019).
A NRS-2002 é composta por questões que abordam diferentes aspectos do
estado nutricional de um paciente. Essas questões incluem a avaliação do Índice de
Massa Corporal (IMC), a presença de perda de peso não intencional nos últimos três
meses, o apetite do paciente, sua habilidade de ingestão e absorção de alimentos, bem
como o fator de estresse associado à doença (Raslan et al., 2008). Com base nessa
avaliação, é atribuído um escore, sendo que um escore ≥3 na NRS 2002 indica risco
nutricional. Caso o escore seja <3, é recomendado repetir a triagem semanalmente para
monitorar possíveis alterações no estado nutricional.
É importante observar que, na avaliação da NRS-2002, a idade acima de 70 anos
é considerada um fator de risco adicional que pode ser usado para ajustar a classificação
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do estado de risco nutricional, levando em conta a vulnerabilidade nutricional

potencialmente maior em pacientes mais idosos. Esses componentes são usados em
conjunto para determinar o risco nutricional de um paciente e guiar a intervenção
nutricional adequada quando necessário (Raslan et al., 2008)
A NRS 2002 é vital para a identificação de pacientes em risco nutricional e
desempenham um papel significativo na determinação da necessidade de intervenção
nutricional, auxiliando os profissionais de saúde a direcionarem estratégias
nutricionais adequadas para atender às necessidades individuais dos pacientes.

CLASSIFICAÇÃO NÍVEL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL

Os níveis de Assistência Nutricional (NAN) incluem a categorização dos

procedimentos realizados, dependendo do grau de complexidade das ações do
nutricionista, realizadas durante o atendimento ao paciente em ambiente hospitalar ou
ambulatorial.
NIVEL DESCRIÇÃO
PRIMÁRIO Pacientes primários serão classificados caso
não apresentem uma morbidade e pacientes
que não apresentam risco nutricional.
2993
SECUNDÁRIO Pacientes com doenças ou problemas
subjacentes que não requerem cuidados
dietéticos específicos, mas estão em risco
nutricional. Pacientes com doença de base
que necessitam de cuidados dietéticos, mas
sem risco nutricional (disfagia, diabetes,
alergia à proteína do leite de vaca,
hipertensão).
TERCIÁRIO Pacientes com doenças subjacentes que
requerem cuidados dietéticos especializados
(parto prematuro, baixo peso ao nascer,
defeitos metabólicos congênitos, câncer,
insuficiência cardíaca). Pacientes em risco
nutricional.
Quadro 1. nível de assistência nutricional (Fonte: autor - 2022)

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A subnutrição em pacientes cirúrgicos é um problema sério e afeta os resultados

pós-operatórios. Quanto pior o estado nutritivo, maiores são os riscos de
morbimortalidade e consequentemente custos hospitalares (FRANCISCO SC, et al.,
2015).
A avaliação nutricional é um processo abrangente que tem como objetivo
compreender o estado de nutrição do paciente. Esse procedimento permite uma

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intervenção adequada para manter ou restaurar a saúde. A etapa seguinte à triagem, a

avaliação nutricional pode ser complementada com outros critérios para formar um
diagnóstico nutricional. Envolve a utilização de métodos que coletam e analisam dados
suficientes para determinar o diagnóstico e estabelecer a orientação nutricional
(KONDRUP et al., 2003).

Índice de Massa Corporal (IMC)

O IMC é obtido a partir do peso e altura, este indicador é utilizado para avaliar
o estado nutricional de indivíduos, sendo considerado universal.

Circunferência do braço (CB)

O braço deve ser flexionado em direção ao tórax em um ângulo de 90°, deve-se

marcar o ponto médio entre o acrômio e o olecrano. Após a marcação pedir para que o
paciente fique com o braço estendido ao longo do corpo e com o uso da fita métrica
fazer a mensuração, desde que a mesma esteja ajustada sem que haja compressão da
pele ou folga.
2994
Circunferência muscular do braço (CMB)

A CMB avalia a musculatura do indivíduo, e o seu resultado é obtido a partir

dos valores de CB e da PCT.

Prega cutânea tricipital (PCT)

A PCT é um marcador antropométrico corporal mais utilizado e serve para

avaliar a reserva de gordura. A mesma deve ser avaliada com cautela devido a
variabilidade, sendo necessária realizar a mensuração pelo menos 3 vezes para obter
um resultado fidedigno.

Circunferência abdominal (CA)

CA é um marcador de adiposidade central, que ajuda a identificar risco às

complicações metabólicas e cardiovasculares, é uma medida simples, de baixo custo e
de fácil execução, podendo ser avaliada de forma isolada.

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A avaliação é feita com o uso de uma fita métrica inelástica entre a última
costela e a crista ilíaca, sendo a mensuração da CA na cicatriz umbilical comumente
utilizada na prática clínica.

HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

A desnutrição em pacientes submetidos a cirurgias é uma questão de grande

gravidade e exerce impacto negativo nos desfechos pós-operatórios. Quanto mais
precário o estado nutricional, maior é o risco de morbimortalidade e, por conseguinte,
os encargos financeiros hospitalares (MOSQUERA C, et al., 2016).

EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS

Identificar precocemente alterações no estado nutricional desempenha um

papel crucial na melhoria do cuidado prestado ao paciente submetido a cirurgia.
Embora haja várias ferramentas nutricionais disponíveis na prática clínica, não existe
um método único e abrangente para determinar o estado nutricional, o que coloca nas
mãos do profissional a responsabilidade de escolher o mais apropriado para cada caso.
2995
Hematócrito

O hematócrito é um exame que mede a proporção de células vermelhas do

sangue em relação ao plasma sanguíneo. A desidratação pode aumentar a concentração
de células vermelhas, levando a um hematócrito elevado.

Concentração de hemoglobina

Uma concentração aumentada de hemoglobina no sangue também pode indicar

desidratação.

Eletrólitos

Os níveis de eletrólitos, como sódio, potássio e cloreto, podem estar fora do

equilíbrio em casos de desidratação.

Creatinina e uréia

A creatinina e a uréia são produtos de resíduos que são eliminados pelos rins.
A desidratação pode levar a um aumento desses compostos no sangue.

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Análise de urina
A concentração de urina pode ser um indicador de desidratação. Urina mais
escura e concentrada pode ser um sinal de desidratação. Além disso, a presença de
corpos cetônicos na urina pode indicar desidratação associada a cetoacidose.

Teste de pressão arterial

A queda da pressão arterial pode ocorrer com a desidratação, especialmente em

casos mais graves.

Teste de pele

Pode-se avaliar a elasticidade da pele pressionando-a e observando quanto

tempo leva para ela voltar à forma normal. A pele que demora mais para retornar à
forma original pode ser um sinal de desidratação.

Exame clínico

Os profissionais de saúde podem realizar uma avaliação clínica que inclui a

verificação dos sinais vitais, como frequência cardíaca e pressão arterial, bem como a 2996

observação de sinais e sintomas, como boca seca, olhos afundados, sonolência, tontura
e diminuição da produção de urina.

Hemograma completo

Pode indicar anemia, que é comum em casos de desnutrição.

Medição dos níveis de albumina e pré-albumina

Baixos níveis dessas proteínas podem sugerir desnutrição.

Eletrólitos e exames de função hepática e renal

Podem fornecer informações adicionais sobre o estado nutricional.

Dosagem de vitaminas e minerais

Pode incluir a medição dos níveis séricos de vitaminas como a vitamina D,
vitamina B12 e minerais como o ferro e o zinco, uma vez que deficiências destes
nutrientes podem indicar desnutrição.

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Exames de imagem

Radiografia de tórax: Pode ser usada para avaliar a presença de edema

pulmonar, que pode estar relacionado à desnutrição grave.
Ressonância magnética ou tomografia computadorizada: Podem ser realizadas
para avaliar o estado dos músculos e tecidos adiposos.
Avaliar se a contagem total de linfócitos e a albumina sérica atuam como
preditores de risco nutricional em pacientes cirúrgicos.
Os pacientes classificados de acordo com a Nutritional Risk Screening 2002
(NRS2002) como ou sem risco nutricional, terão suas preferências alimentares
estudadas para garantir a adequação da alimentação hospitalar, e assim garantir a
melhor adesão à terapia dietética. A frequência de triagem deve ser semanal. Durante
as visitas, serão realizados acompanhamentos nutricionais com avaliação clínica e
estimativa do consumo alimentar diário, com os cálculos necessários para a avaliação
alimentar. Após a classificação de risco nutricional, o especialista ou estudante deve
realizar o manejo completo do paciente, incluindo aplicação de Avaliação Subjetiva
Global (ASG), Mini-Avalição Nutriocional (MAN) e/ou Avaliação Subjetiva Global
2997
Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) e história nutricional.
O histórico será conduzido por um nutricionista registrado, devendo ser
incluído um estudo abrangente de dieta, antropometria, avaliação física e bioquímica.
Em seguida, será realizado o cálculo das necessidades nutricionais e, por fim, o plano
de cuidados nutricionais com aplicação de nutrientes específicos imunomoduladores e
acompanhados de cinco a sete dias ou até realização do procedimento cirúrgico.
Pacientes que não apresentam risco nutricional caso ingiram menos de 70% da energia
total consumida serão considerados. Se houver necessidade, haverá um reajuste da
prescrição, com o objetivo de garantir uma dieta acima de 70%.
Propõe-se auxiliar no direcionamento da terapia nutricional dos profissionais
nutricionistas, para pacientes pré e pós cirúrgicos, auxiliando assim, para uma rápida
recuperação e, portanto, reduzindo o tempo de internações, tendo ciência a respeito das
propriedades dos imuno nutrientes, que visam atuar no sistema imunológico, ajudando
na recuperação e poder de defesa do organismo e recuperação corporal, e redução dos
processos inflamatórios.
Espera-se que o presente artigo, promova um conjunto de estratégias que
proporcionem uma terapia nutricional eficaz e concreta, do ponto de vista da saúde

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como um todo, os cuidados após uma cirurgia são de extrema relevância podendo
determinar todo o tratamento do paciente.

CONCLUSÃO

O desenvolvimento deste artigo e consequentemente, a implantação de um

protocolo de terapia nutricional de imunomodulador para pacientes pré-cirúrgicos em
hospital público de referência no estado do Amazonas poderá ajudar na formação
continuada de nutricionistas atuantes na assistência em saúde hospitalar.
Contribuindo ainda na aplicação de uma terapia nutricional eficaz, e na
aplicação dos imunomoduladores na recuperação dos pacientes cirúrgicos, tendo em
vista que os estudos têm demonstrado que a terapia nutricional com os imuno
nutrientes vem sendo considerada uma opção de tratamento, pois é comprovada a sua
efetividade na redução da morbidade pós-operatória e os custos associados.

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