Terapia Nutricional em Adultas

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.NTR.004 - Página 1/22

Emissão: 20/06/2018
Título do Documento: TERAPIA NUTRICIONAL EM ADULTAS
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1. AUTORES
• Saulo Leite de Paula
• Ana Cecilia Santos Martins Cláudio Mourão
• Arnaldo Aires Peixoto Júnior
• Luiz Barbosa da Silva Neto
• Gabrielle Mendes Gott
2. INTRODUÇÃO
A Assistência Nutricional é fundamentada nos protocolos apropriados para rastreamento,
avaliação e conduta, com o objetivo de evitar desnutrição intra – hospitalar, possibilitando uma intervenção
adequada de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado nutricional dos pacientes
(SOBOTKA, 2008 & CUPPARI, 2005).
A doença crítica normalmente é associada a um estado de estresse catabólico em que os
pacientes geralmente demonstram uma resposta inflamatória sistêmica. Esta resposta é associada às
complicações infecciosas, aumento de morbidade, multi-disfunções de órgãos, hospitalização prolongada
e mortalidade. O apoio nutricional à população crítica é essencial para fornecer combustíveis exógenos
para o paciente em toda a fase de estresse e preservar a massa muscular, atenuando o hipermetabolismo,
preservando lesões celulares oxidativas e modulando resposta imune (ASPEN, 2016).
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) compreende um conjunto de procedimentos terapêuticos para
a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio da ingestão controlada de
nutrientes (DAVID M. C, 2001). Essa terapia tem se difundido rápida e progressivamente graças à
precocidade na indicação de seu uso, com o intuito de oferecer nutrientes necessários a pacientes com
alto catabolismo, sendo a primeira opção de escolha na prevenção da desnutrição hospitalar, na
impossibilidade de se implementar a ingestão oral. Essa difusão está ocorrendo, em razão do
aprimoramento do arsenal utilizado para sua administração, como a formulação enteral industrializada,
cumprindo rigoroso controle no padrão microbiológico; o emprego de bombas de infusão específicas para
a Terapia Nutricional Enteral, propiciando controle adequado do volume administrado e a qualidade das
sondas para reduzir as intercorrências tanto na passagem como durante a manutenção destas (MATSUBA
C. S. T, 2003).
Embora a Terapia Nutricional (TN) não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente
em melhores condições e por mais tempo, enquanto se corrige sua causa, atuando na doença básica,
com medidas específicas. Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição prévia, a prevenção ou
atenuação da deficiência calórico-proteica que costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que
motivou a hospitalização, equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e
eletrólitos com diminuição da morbidade com a consequente redução do período de recuperação
(FISBERG et al., 2005).
A nutrição precoce favorece inúmeros benefícios ao paciente grave, como a restauração e
manutenção da função imunológica do intestino e sistêmica, além da integridade morfofuncional do
intestino, previne translocação bacteriana e hemorragia digestiva, mantém o fluxo esplâncnico e possibilita
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uma melhor tolerância na administração precoce de dieta oral convencional (DUARTE & CASTELLANI,
2003).
3. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE): CONCEITUAÇÃO

Terapia de Nutrição Enteral consiste em um conjunto de procedimentos terapêuticos baseados do
fornecimento de nutrição enteral que visa a manutenção/recuperação do estado nutricional, quando a
ingestão oral torna-se insuficiente, difícil e/ou impossível de ser estabelecida. Segundo a portaria SVS/MS
nº 337, de 14 de abril de 1999, nutrição enteral fica definida como alimento para fins especiais, com
ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada,
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada
exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos
ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
4. ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA EM TNE SEGUNDO A LEGISLAÇÃO

Baseando-se na Resolução nº63 de 06/07/2000, que revoga a Portaria nº 337, de 14/04/99, ao
Nutricionista cabe a responsabilidade de realizar todas a operações inerentes à prescrição dietética,
composição e preparação da NE. Dessa forma, são atribuições do Nutricionista:
• Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais
subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar o risco
ou a deficiência nutricional;
• Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica;
• Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu fracionamento
segundo horários e formas de apresentação;
• Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de
administração, até alta nutricional estabelecida pela equipe multidisciplinar;
• Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional
e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente;
• Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução nutricional
do paciente;
• Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à utilização da
NE prescrita para o período após a alta hospitalar;
• Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção das
características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões
recomendados (BPPNE - Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral);
• Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao
preparo da NE, bem como a NE industrializada;
• Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja
acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante;
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• Assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres

exigidos quanto ao padrão de Rotulagem e Embalagem da BPPNE;
• Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise microbiológica, segundo as
BPPNE;
• Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE;
• Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE;
• Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação;
• Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação
continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para todos os
profissionais envolvidos na preparação da NE;
• Toda nutrição enteral preparada deve apresentar rótulo com as seguintes informações:
a. Nome completo da paciente;
b. Número do leito e registro hospitalar;
c. Data e hora da manipulação da NE;
d. Composição qualitativa e quantitativa dos componentes da dieta;
e. Volume total;
f. Velocidade de administração;
g. Via de acesso;
h. Data e hora da manipulação;
i. Prazo de validade;
j. Número sequencial de controle e condições de temperatura para conservação;
k. Nome e número no conselho profissional do respectivo responsável técnico pelo
processo;
l. Identificação (nome e registro) do médico e do manipulador;
m. Prazo de validade da NE.
5. INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL

São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar, ou que não ingerem
quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrição,
estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes
criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir
a incidência de complicações infecciosas (LACEY & PRITCHETT, 2003).
A alimentação enteral deve ser iniciada precocemente nas primeiras 24 - 48 horas após a
admissão. A alimentação deve ser evoluída para o objetivo nas próximas 48 - 72 horas para se atingir >
80% das necessidades calculadas. A "janela de oportunidade" existe nas primeiras 24 - 72 horas após
admissão ou o início de um insulto hipercatabólico. Iniciado dentro deste prazo há menor permeabilidade
do intestino, diminuição de ativação e liberação de citocinas inflamatórias (por exemplo, fator de necrose
tumoral [TNF] e endotoxemia sistêmica reduzida) (ASPEN, 2009; ASPEN, 2016).
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A assistência nutricional deve evoluir de forma a atingir > 60% das necessidades energéticas do
paciente em risco nutricional baixo (NRS <3 ou NUTRIC <5) via nutrição enteral, visando alcançar o
benefício clínico da TN na primeira semana de internação. Caso não seja possível cumprir os requisitos
de energia após 7 – 10 dias pela nutrição enteral, a NPT pode ser considerada de forma suplementar,
iniciar antes de 7 – 10 dias não é recomendável e pode ser prejudicial à paciente eutrófica sem risco
nutricional. Estudos não encontraram benefícios adicionais quando pacientes receberam terapia de
nutrição parenteral suplementar antes de 48h de internação. A exceção ocorre no caso de pacientes com
alto risco nutricional (NRS ≥3 ou NUTRIC ≥5) ou severamente malnutridos, quando nutrição enteral não é
possível, sugere-se nutrição parenteral de forma exclusiva assim que possível após admissão na UTI
(ASPEN, 2016).
6. CONTRAINDICAÇÕES EM TNE
• Doença terminal (relativo);
• Obstrução intestinal mecânica ou pseudo-obstrução;
• Sangramento gastrointestinal intenso;
• Vômitos incoercíveis;
• Diarreia profusa;
• Fístulas intestinais de alto débito;
• Íleo prolongado;
• Hiperêmese gravídica.
Adaptado de WAITZBERG, 2009.
7. FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DA TNE

Existem dois métodos para a administração da TNE por sonda: o método intermitente e o contínuo
(WAITZBERG, 2009).
Intermitente: a alimentação intermitente pode ser gravitacional ou com bomba de infusão. A
gravitacional utiliza 100 a 300ml administrada por gotejamento (60 a 150ml/h) a cada 4 e 6h, precedida e
seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água potável. E a com bomba de infusão, igual
a anterior, necessitando de controle de balanço hídrico ou sondas de pequeno calibre interno.
Protocolo de início: de acordo com item 11.3. Monitorar tolerância gástrica, quando não
tolerância/risco de aspiração pulmonar utilizar posição pós-pilórica.
Contínua: Alimentação continua se dá por gotejamento gravitacional ou, de preferência, por
bomba de infusão. A alimentação continua, ministra de 25 a 125ml/h, por 24h no jejuno, duodeno ou
estômago, interrompida a cada 6-8h para irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água potável.
A alimentação cíclica é geralmente noturna, ministra de 25 a 125ml/h por 6 até 8h no jejuno,
duodeno ou estômago, interrompida a cada 6h para irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água
potável.
Protocolo de início: de acordo com item 11.4. Monitorar tolerância gástrica, quando não
tolerância/ risco de aspiração pulmonar utilizar posição pós-pilórica.
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8. AVALIAÇÃO E TRIAGEM NUTRICIONAL

A triagem nutricional deve ser realizada em até 72h da admissão do paciente. Nessa etapa, aplica-
se os instrumentos abaixo, de acordo com a idade da paciente e de acordo com a unidade de internação
(fichas em anexo):
• Protocolo Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 para pacientes da ginecologia com idade ≥ 20 anos
e < 60 anos em unidades abertas;
• Protocolo Mini-Avaliação nutricional para pacientes da ginecologia com idade ≥ 60 anos em
unidades abertas;
• Protocolo NUTRIC SCORE OU NRS 2002 (para pacientes da ginecocologia com idade ≥ 20 anos
e < 60 anos. Quando idade for ≥ 60 anos adicionar 1 ponto ao resultado) para pacientes em UTI.
Com esse resultado conclui-se se o paciente tem ou não risco nutricional, para assim definir a
conduta. No caso das pacientes puérperas deve-se realizar a avaliação nutricional diretamente, sem
necessidade de triagem nutricional.
8.1 CONDUTA
• Pacientes sem risco nutricional – Monitorar aceitação de dieta e adequação de necessidades
calórico-protéicas, modificando quando necessário;
• Avaliação nutricional em 7 dias, se permanecer internado.
• Pacientes com risco nutricional – Realizar avaliação nutricional conforme protocolo de avaliação
nutricional para paciente de risco
Monitorar aceitação de deita e adequação de necessidades calórico-protéicas, modificando
quando necessário.
Reavaliar a cada 3 dias, se permanecer internado.
• Puérperas eutróficas, com sobrepeso ou obesas – reavaliar a cada 7 dias.
• Puérperas desnutridas – reavaliar a cada 3 dias.
8.2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PARA PACIENTES DE RISCO NUTRICIONAL (GINECOLOGIA E

PUERPÉRIO)
As pacientes que apresentarem risco nutricional na triagem Nutric Score, NRS 2002 e Mini
Avaliação Nutricional (MAN), devem ser avaliados de forma mais completa, observando os seguintes
parâmetros (ficha em anexo):
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8.2.1 PARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS:
Parâmetro Método
Peso atual Pesagem direta ou peso estimado
Estatura Mensuração direta ou altura do joelho ou recumbente
Peso Habitual Relatado pela paciente ou acompanhante
Peso ideal IMC ideal (adulta: 20,8 ; Idosa 24,5) x Altura²
Adequação de peso (Peso atual x 100) / peso ideal
Peso Ajustado (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
Circunferência do Braço Realizada no ponto médio entre o acrômio e o olecrano, com
o indivíduo em pé e o braço relaxado ao longo do corpo.
Circunferência da Panturrilha Realizada na perna esquerda, que deve estar posicionada
90° , medida na parte mais protuberante.
Obs1: Peso estimado e altura do joelho serão utilizados apenas para pacientes sem possibilidades de
deambulação.
Obs 2: Utilizar peso ajustado para pacientes com adequação de peso <95% ou >115% em unidades
abertas e peso ideal para pacientes obesas em UTI.
8.2.1.1 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL:

IMC: peso corpóreo (kg)
Altura 2 (m)
World Health Organization, 1997
ADULTOS
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL PONTOS DE CORTE
Magreza <18,5kg/m2
Eutrofia ≥18,5 - <25 kg/m2
Sobrepeso ≥25 - <30 kg/m2
Obesidade I ≥30 - <35 kg/m2
Obesidade II ≥35-<40 kg/m2
Obesidade III ≥40 kg/m2
World Health Organization (WHO, 1998)
IDOSOS
IMC(kg/m2) DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
22 BAIXO PESO
22-27 ADEQUADO OU EUTRÓFICO
27 SOBREPESO
LIPSCHITZ, 1994
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8.2.1.2 ESTIMATIVA DE ALTURA PELA ALTURA DO JOELHO
NEGRA BRANCA
19-60 anos: 68,10 + [1,86 X AJ* (cm) ] - [0,06x I* 19-60 anos: 70,25 + [1,87 x AJ* (cm) ] – [0,06 x I*
(anos) ] (anos) ]
> 60 anos: 58,72 + (1,96 x AJ*) > 60 anos: 75 + (1,91 x AJ*) – (0,17 x idade)
AJ*: altura do joelho; I*: idade
8.2.1.3 ESTIMATIVA DE PESO EM PACIENTES ACAMADAS
NEGRA BRANCA
19-59 anos: (AJ x 1,24) + (CB x 2,97) - 82,48 19-59 anos: (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) - 66,04
60-80 anos: (AJ x 1,50) + (CB x 2,58) - 84,22 60-80 anos: (AJ x 1,09) + (CB x 2,86) - 65,51
CHUMLEA, 1988
8.2.1.4 ESTIMATIVA DE ALTURA (RECUMBENTE)

O indivíduo deve estar em posição supina e com leito horizontal completo. Marcar o ponto na altura da
extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito do indivíduo e medir a distância entre as duas
marcas utilizando uma fita métrica flexível (GRAY et al., 1985)
8.2.1.5 PERCENTUAL DE PERDA DE PESO DE ACORDO COM O TEMPO
TEMPO PERDA SIGNIFICATIVA (%) PERDA GRAVE %)

1 semana 1–2 >2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 >7,5
6 meses 10 >10
Adaptado de BLACKBURN & BRISTRIAN, 1977.
8.2.1.6 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
IDADE CB P50 IDADE CB P50

12 – 12,9 23,7 25 – 34,9 27,7
13 – 13,9 24,3 35 – 44,9 29
14 – 14,9 25,2 45 – 54,9 29,9
15 – 15,9 25,4 55 – 64,9 30,3
16 – 16,9 25,8 65 – 69,9 30,5
17 – 17,9 26,4 70 – 74,9 30,2
18 – 18,9 25,8 75 – 79,9 29,8
19 – 24,9 26,5 80 – 84,9 29,5
25 – 34,9 27,7
Diagnóstico Desnutrição Desnutrição Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade

Grave Moderada Leve
Adequação <70% 70 - 80% 80 - 90% 90 - 110% 110 - 120% >120%
FONTE: BLACKBURN & THORNTON, 1979
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8.2.1.7 CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA

É considerada adequada a CP igual ou superior a 31cm em idosos (BARBOSA et al., 2005)
8.3 SEMIOLOGIA NUTRICIONAL INFLAMATÓRIA EM PACIENTES EM TERAPIA DE NUTRIÇÃO

ENTERAL
Na semiologia procura-se identificar sinais, sintomas e marcadores que possam auxiliar no
diagnóstico, o mesmo acontece quando se trata de semiologia infamatória nutricional, pois nesse caso
pretende-se estudar algumas variáveis clínicas e laboratoriais que correlacionam inflamação com
desnutrição. A inflamação é positiva quando ocorre a utilização de todo arsenal inflamatório do hospedeiro
de forma protetora, isto é, para reparação de tecidos, nos quais as respostas clínicas, laboratoriais e
histológicas são desejadas, toleradas e a cicatrização ocorre. A inflamação é negativa quando o arsenal
inflamatório é usado pelo agente causal, de forma prejudicial ao hospedeiro, isto é, há desenvolvimento
de doença inflamatória local ou sistêmica, em que as respostas clínicas, laboratoriais e histológicas não
são desejadas, toleradas e a cicatrização não ocorre (DUARTE, 2007).
Os mediadores utilizados na determinação da resposta inflamatória são:

PARÂMETROS CLÍNICOS E LABORATORIAIS EM RELAÇÃO À RESPOSTA INFLAMATÓRIA
POSITIVA E NEGATIVA
PARÂMETROS INFLAMAÇÃO POSITIVA INFLAMAÇÃO NEGATIVA
Glicemia (mg/dL) 70-180 <70 ou >180

12-24 <12 ou >24
Frequência respiratória (irpm)
CPAP apenas para suporte FIO2>40%; PEEP ≥10
Temperatura axilar (°C) 36-38 <36 ou >38
Frequência cardíaca (bpm) 60-120 <60 ou >120
Pressão arterial (mmhg) 100-140 <100 ou >140
Leucometria (cel/mm3) 5000-12000 <5000 ou >12000

(Adaptado de: DUARTE, 2007).
Com relação a avaliação de cada parâmetro, quando houver mais variação acima do parâmetro
superior ou apenas uma abaixo do inferior, a resposta inflamatória será negativa e não havendo isto será
positiva. Quem tiver mais alterações terá o diagnóstico inflamatório nutricional e caso haja empate, já
que são seis marcadores, a glicemia desempatará a situação (DUARTE, 2007).
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8.4 RELAÇÃO PCR (MG/L)/ALBUMINA(G/L) E GRAUS DE RISCO DE COMPLICAÇÕES PELO

ESTRESSE INFLAMATÓRIO
A relação PCR/albumina serve como substituto para o Índice de Prognóstico Inflamatório Nutricional
(IPIN), sendo mais fácil de ser utilizada e de forma mais prática, demonstrando o mesmo poder e
sensibilidade diagnóstica dos graus de risco de complicações (CORRÊA et al., 2002).
GRAU DE RISCO DE COMPLICAÇÕES PCR/ALBUMINA*

Sem risco <0,4
Baixo risco 0,4-1,2
Médio risco 1,2-2,0
Alto risco >2,0
Risco de morte
OBS: *Não utilizar em puérperas.
8.5 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM UNIDADES ABERTAS
8.5.1 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS E NÃO

ONCOLÓGICOS
Necessidades Kcal/Kg/Dia Necessidades g/Kg/Dia Necessidades Proteicas g/Kg/Dia

Calóricas Proteicas [Função [Função Renal anormal]
Renal Normal]
Perda de Peso 20 – 25 Manutenção 0,8 – 1,0 Conservador 0,8 – 1,2
Manutenção 25 – 30 Estresse Moderado 1,3 – 1,5 Hemodiálise 1,0 – 1,4
Ganho de Peso 30 – 35 Estresse Severo 1,5 – 2,0 Diálise peritoneal 1,5 -2,5
Obs.: Usar peso atual ou peso ajustado para pacientes com adequação de peso <95% ou >115%
CUPARI, 2014.
8.5.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS E ONCOLÓGICOS EM

TRATAMENTO CLÍNICO
Obeso 20-25kcal/kg
NECESSIDADES CALÓRICAS Manutenção de peso 25-30kcal/kg
Ganho de peso 30-35kcal/kg
Sem complicação 1,0-1,2g/kg/dia
NECESSIDADES PROTEICAS Estresse moderado 1,2-1,5g/kg/dia
Estresse grave e repleção proteica 1,5-2,0g/kg/dia
RECOMENDAÇÃO HÍDRICA 30-35ml/kg ou 1 ml/kcal
Obs: Usar peso atual ou peso ajustado para pacientes com adequação de peso <95% ou >115% (INCA,
2015).
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8.5.3 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES CIRÚRGICOS E NÃO ONCOLÓGICOS
NECESSIDADES CALÓRICAS KCAL/KG/DIA NECESSIDADES PROTEICAS G/KG/DIA

Não complicados 30 - 35 Pré-operatório 1,0
Sepse 20 - 25 Pós-operatório 1,2 – 1,5
Convalescência 30 - 40
Obs.: Usar peso atual ou peso ajustado para pacientes com adequação de peso <95% ou >115%
(WAITZBERG, 2009).
8.5.4 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES CIRÚRGICOS E ONCOLÓGICOS NO PRÉ

E PÓS-OPERATÓRIO
NECESSIDADES CALÓRICAS KCAL/KG/DIA NECESSIDADES PROTEICAS G/KG/DIA

Pós operatório ou presença de 20- 25 Com estresse moderado 1,2- 1,5
sepse
Ganho e Manutenção de peso 30-35 Com estresse grave repleção 1,5 – 2,0
proteica
Recomendação hídrica 30ml/kg/peso/dia
ou 1,5 a 2,5L/dia
Usar peso atual ou peso ajustado para pacientes com adequação de peso <95% ou >115%.(INCA 2015)
9. NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS PARA PACIENTES EM UNIDADE

DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
PATOLOGIA/ NECESSIDADES CALÓRICAS NECESSIDADES PROTEICAS

COMPLICAÇÃO (KCAL/KG/DIA) (G/KG/DIA)
Síndrome do desconforto 20 a 30 IMC<30: 1,2 a 2 (P. ideal)
respiratório agudo IMC classes I e II (30 a 40): ≥2,0 (P.
(SDRA) ideal)
IMC classes III ( > 40): ≥2,5 (P. ideal)
Paciente cirúrgico crítico Pós operatório em SIRS ou Em estresse moderado: 1,2 a 1,5
Sepse: 20 a 25 Em altos níveis de estresse: até 2,0
Pancreatite aguda grave 25 a 30 1,5 a 2,0

Sepse Inicial: 20 a 25; recuperação: 25 IMC 18,5 a 24,9: 1,2 a 2,0
a 30 (eutrófica); obeso: 22 a 25 IMC 30 a 39,90: 2,0 a 2,5
(peso ideal) ou 11 a 14 (peso IMC>40: 2,5
atual)
Insuficiência hepática 25 a 40 0,8 a 1,2 (fórmulas suplementadas com
AACR e restritas em AACA)
Lesão renal aguda 20 a 30 Tratamento conservador: até 1,0
Diálise intermitente: 1,0 a 1,5
Diálise contínua: até 1,7
Traumatismo 1,2 a 1,5 (traumatismo moderado); 1,5 a
2,0 (traumatismo grave)
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9.1 RECOMENDAÇÕES ENERGÉTICAS E PROTEICAS PARA PACIENTES ADULTAS CRÍTICAS

SEGUNDO ASPEN 2016:
• Recomendações de ingestão energética média de 25 - 30kcal/kg peso/dia e proteicas entre 1,2 -
2g/kg peso/dia
• Nutrição enteral trófica inicial (10ml – 20ml/h ou 10- 20kcal/h ou 500kcal/dia), que é importante na
prevenção da atrofia da mucosa, manutenção da integridade intestinal, prevenção da
permeabilidade intestinal e melhora da imunidade e prevenção de infecções, em pacientes com
sepse, pancreatite aguda, síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS)/ lesão pulmonar
aguda e para aquelas que se esperam que ficarão em ventilação mecânica (VM) por um período
maior que 72h. É importante se atingir > 80 % da necessidades energéticas nas primeiras 48-72h
de internação.
• Na insuficiência renal aguda recomenda-se uma formulação enteral padrão, com 25-30kcal/kg/dia
e 1,2-2g/kg/dia de proteína e na presença de uma significante anormalidade eletrolítica, uma
formulação para insuficiência renal (com perfil eletrolítico apropriado) talvez seja considerada. E
para aqueles em hemodiálise deve-se haver um aumento da ingestão proteica de até 2,5g/kg/dia.
• No trauma os requerimentos energéticos estão na faixa de 20-35kcal/kg/dia dependendo da fase
do trauma e os requerimentos de proteína dentro dos valores gerais para pacientes críticos (1,2 -
2g/kg peso/dia)
• Para indivíduos obesos as necessidades energéticas são de 11-14kcal/kg/peso real/dia ou 22-
25kcal/kg/peso ideal/dia. Proteína deve ser fornecida na quantidade de 2g/kg/peso ideal/dia para
pacientes com IMC entre 30 e 40 e de 2,5g/kg/peso ideal/dia em pacientes com IMC ≥ 40.
10. NECESSIDADES HÍDRICAS

Nenhuma solução oferece água livre suficiente para atender as necessidades hídricas diárias
das pacientes, o aporte diário de água, na ausência de doença hepática, renal, cardíaca ou restrição
hídrica é de 30 a 40 ml/kg peso/dia ou 1ml/kcal (MANOLE, 1998).
Conteúdo aproximado de água em formulação de dietas enterais baseado na densidade calórica
DENSIDADE CALÓRICA (KCAL/ML) CONTEÚDO DE ÁGUA (ML) CONTEÚDO DE ÁGUA %

1,0-1,2 800-860 80-86
1,5 760-780 76-78
2,0 690-710 69-71
IDENO, 1993.
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11. PROTOCOLOS E FLUXOGRAMAS
11.1 FLUXOGRAMA DE INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

Avaliação da alimentação por via
oral: consegui atingir 60% das
necessidades nutricionais?
Sim Não
Dieta por via oral Dieta enteral
Consciência normal? Apresenta algum distúrbio

metabólico?
Sim Não
Sim Não
Dieta geral Dieta leve ou

líquida com Dieta enteral especializada Dieta enteral convencional
suplementos
Consegue
Consegue ingerir/absorver
ingerir/absorver
nutrientes intactos?
nutrientes intactos?
Sim Não Não
Sim
Dieta especializada, Dieta especializada, Dieta Dieta

pode ser polimérica preferencialmente com convencional especializada
hidrolisados ou formulação polimérica com
com módulos hidrolisados ou
elementar ou
Adaptado de:TOLEDO & CASTRO,
formulação
2015 com módulos
Paciente em UTI
TGI está intacto?
Espera-se tolerar a nutrição enteral?
Reanimado; sem fármacos vasoativos ou em doses decrescentes?
Sim* Não*
Iniciar a nutrição Paciente estável; se necessário, hidratação IV;

enteral em 24-48h *Para quaisquer das perguntas. considerar alimentação enteral trófica
(considerar nutrição parenteral se paciente
desnutrido e/ou IMC ≥25 ou ≤ 35kg/altura2 (m))
Emissão: 20/06/2018
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11.2 PROTOCOLO DE CONDUTA NA DIARREIA EM PACIENTE COM NUTRIÇÃO ENTERAL
Diarreia em pacientes com dieta enteral
-Três ou mais evacuações com fezes líquidas ou semilíquidas em moderada a

grande quantidade em 24h
Médico(a) assistente Nutricionista
Checar e intervir Checar e intervir

1º
- Causa medicamentosa* - Fórmula e vazão da administração
DIA
- Diarreia paradoxal (FECALOMA) - Acrescentar fibra solúvel (paciente
hemodinamicamente estável)
- Doença de base como causa
- Critério para probiótico (se paciente
- Causas infecciosas (pesquisa de
toxina A e B do Clotridium difficile) não crítico).
Médico(a) assistente Enfermeiro(a) assistente
- Se suspeita de causa infecciosa, - Sistema fechado: reduzir vazão da

2º DIA iniciar metronidazol 500mg por sonda dieta pela metade durante 12h
Se persistência enteral de 8/8h
de diarreia - Sistema aberto: reduzir volume das
próximas 4 dietas pela metade
Nutricionista
- Reavaliação da intervenção anterior
Enfermeiro(a) assistente Nutricionista
3º DIA - Suspender a dieta por 4 horas (ou 1 - Reavaliação da intervenção anterior

Se persistência dieta) e reiniciar com metade do
de diarreia
volume da dieta anterior
Médico(a) assistente Nutricionista

4º DIA
Se persistência - Considerar antidiarreico (se - Reavaliação da intervenção anterior
de diarreia
descartada causa infecciosa)
*Pedir apoio do FARMACÊUTICO CLÍNICO da unidade e considerar principais medicamentos associados

à diarreia: metoclopramida, bromopromida, demiticona, domperidona, xarope de cloreto de potássio,
lactulona, óleo mineral, antidiabéticos, imunobiológicos e imunossupressores.
Emissão: 20/06/2018
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11.3 PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETA ENTERAL SOB SISTEMA ABERTO
Horários padrões de infusão da dieta: 06h, 09h, 12h, 15h, 18h, 21h e 24h (pacientes que deambulam
e acamados) iniciar com 50% das necessidades energéticas da paciente e aos finais de semana e
feriados:
Volume de início: 100ml (dieta polimérica padrão normocalórica: 0,9-1,2 kcal/ml).
VAZÃO(ML/H) VAZÃO(ML/H)
VOLUME (ML) ATENÇÃO: DESCRITA NO RÓTULO ATENÇÃO: DESCRITA NO RÓTULO
Pacientes acamados Pacientes que deambulam
100 40 60
150 60 80
200 80 100
250 100 120
Observações:
a. TROCA DE EQUIPOS DE DIETA- Trocadas a cada 24 horas.

b. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR SONDA- Lavagem da sonda com 20ml de água
potável antes e após administração da medicação da via lateral da sonda.
c. RESÍDUO GÁSTRICO (checar na presença de sinais de intolerância a dieta: distensão
abdominal ou vômitos)
VOLUME DO RESÍDUO CONDUTA
<200ml Manter dieta
200 a 500ml Reavaliação clínica e avaliar prescrição de procinético
>500ml Suspensão da dieta e reavaliação clínica
d. SINAIS DE INTOLERÂNCIA À DIETA- Pausar a dieta, reavaliação clínica, avaliar prescrição de
procinético e reinício da infusão da dieta com metade do volume após 1 hora. SUSPENDER A
DIETA ENTERAL, apenas se CONTRA-INDICAÇÃO CLÍNICA de suporte nutricional enteral.
11.4 PROTOCOLO DE INFUSÃO DA DIETA ENTERAL SISTEMA FECHADO
Iniciar com 50% das necessidades energéticas da paciente e aos finais de semana e feriados:
Tempo de infusão da dieta: 22 horas

PROGRESSÃO DA INFUSÃO VAZÃO DE INFUSÃO
Primeiras 24 horas 30 ml/h
24 a 48 horas 60ml/h
Após 48 horas Definido pela EMTN (Vazão no rótulo da bolsa de enteral)
Emissão: 20/06/2018
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Observações:
a. NÃO DESCONECTAR O EQUIPO DE DIETA DA SONDA DURANTE INFUSÃO (caso

necessário, apenas pausar a infusão da dieta).
b. TROCA DE EQUIPOS DE DIETA- Trocados a cada instalação de nova bolsa de dieta enteral
c. APÓS PROCEDIMENTOS E EXAMES- Reiniciar a infusão da dieta enteral na mesma vazão
anterior ao exame.
d. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR SONDA- Lavagem da sonda com 20ml de água
potável antes e após administração da medicação na via lateral da sonda.
e. VALIDADE DA BOLSA DE DIETA- Virá descriminado na etiqueta da bolsa de dieta enteral as
seguintes informações: nome do paciente, leito, vazão da infusão e validade da bolsa após
instalação no paciente. A data e horário da instalação devem ser registrados no rótulo pela
ENFERMEIRA.
f. RESÍDUO GÁSTRICO (checar na presença de intolerância a dieta: distensão abdominal ou
vômitos)
VOLUME DO RESÍDUO CONDUTA
<200ml Manter dieta
200 a 500ml Reavaliação clínica e avaliar prescrição de procinético
>500ml Suspensão da dieta e reavaliação clínica
Sinais de intolerância à dieta - Pausar a dieta, reavaliação clínica, avaliar prescrição de

procinético e reinício da infusão da dieta com metade da vazão após 1 horas. SUSPENDER A
DIETA ENTERAL apenas se CONTRA-INDICAÇÃO CLÍNICA de suporte enteral.
Emissão: 20/06/2018
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12. MAPA DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL – UTI MATERNA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
UTI PRONTUÁR ADMISSÃ IDAD
NOME: 0 0 DN 0
360 IO: O: E(a)
DIAGNÓST
0
ICO:
Circun
Data Peso Altura do Altura ferênci Diagnósti IMC PCR/
Altura Peso Ideal PCR Albumin Classificaçã
(av. nut. Estimad Joelho Estimad a do co Nut. Ideal albumin
(m) (kg) (mg/dl): a (g/L): o:
Inicial) o (kg) (cm) a (m) Braço %CB (kg/m2) a:
(cm)
-66,04 0,00 0 70,25 0 0,00 0 #DIV/0!
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
PTN PTN %
Volum ADE
Volume e Adeq. Q.
Kcal Kcal/kg/di Adeq. Nutr
Kcal Prescrit Recebi Kcal/kg/di de PTNs CAL
Planejad a de (kcal) icio
Data Dieta (Rece o do a g/kg/dia g/kg/dia (g) ÓRI
o; (Recebido infundid nist
bida) (enteral) (enter (Prescrito) (Prescrit (Recebi infundid CA
Prescrito ) as (%) a
(mL) al) o) do) as (%) REC
(mL) EBID
O
0 0,00 0 0 0 0,00 0 0,00 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

Emissão: 20/06/2018
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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CRITICAL CARE MEDICINE. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
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3. BARBOSA, J. M.; NEVES, C. M. A. F.; ARAÚJO, L.M.; SILVA, E. M.C. Guia Ambulatorial de
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10. CORRÊA, C. R.; ANGELELI, A. Y. O; CAMARGO, N. R.; BARBOSA, L.; BURINI, R. C.
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12. CUPPARI, L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-Epm. 2ª ed. Manole, 2005.
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14. DUARTE, A. C.; CASTELLANI, F. R. Semiologia nutricional. 1. ed. Rio de Janeiro: Axcel Books,
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15. FISBERG, R. M.; SLATER, B.; MARCHIONI, D. M. L.; MARTINI, L. A. Inquéritos alimentares,
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Emissão: 20/06/2018
Revisão Nº: -
17. IDENO, K. T. Enteral nutrition. In: GOTTSSCHILICH, M.M.; MATARESE, L; SHORONTS, E.P..
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20. MARTINS, C.; CARDOSO, S. P. Terapia Nutricional Enteral e Parenteral: Manual de Rotina
Técnica. Curitiba: Nutroclínica, 2000.
21. MCCLAVE, S. A..; TAYLOR, B, E.; MARTINDALE, R. G.;WARREN, M. M. Guidelines for the
Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). JPEN; v. 40, n. 2, p. 2-53, July, 2016.
22. ROSA, M.; HEYLAND, D. K.; FERNANDES, D.; RABITO, E. I.; OLVEIRA, M. L.; MARCADENTI,
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adaptation of the NUTRIC Score to identify critically ill patients who benefic the most from nutrition
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25. TOLEDO, D; CASTRO, M. Terapia Nutricional em Uti. 1 ed. Rio de janeiro: Rubio, 2015.
26. WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3ª ed. São Paulo:
Atheneu, 2006.
27. WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª ed. São Paulo:
Atheneu, 2009.
28. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
29. WHO Technical Report Series, Geneva, jun, 1997.
30. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
31. WHO Technical Report Series, Geneva, n. 894, 1998 (Technical Report Series, n. 894).
Emissão: 20/06/2018
Revisão Nº: -
ANEXO 1
Emissão: 20/06/2018
Revisão Nº: -
ANEXO 2
Emissão: 20/06/2018
Revisão Nº: -
ANEXO 3
Tabela 1: Variáveis do Nutric Score

Variável Intervalo Ponto
<50 0
Idade 50 - <75 1
≥75 2
<15 0
15 - <20 1
APACHE II
20 – 28 2
≥28 3
<6 0
SOFA 6 - <10 1
≥10 2
0–1 0
Número de comorbidades
≥2 1
Dias de internação hospitalar até 0 - <1 0
entrada na UTI ≥1 1
0 - <400 0
IL - 6
≥400 1
Tabela 2: Sistema de pontuação do NUTRIC Score: se IL-6 estiver disponível
Sem soma de pontos Categoria Explicação
6 - 10 Escore altoAssociada a piores desfechos clínicos (mortalidade,

ventilação).
Estes pacientes são os que mais provavelmente se
beneficiariam com uma terapia nutricional agressiva.
0-5 Escore baixo Estes paciente apresentam baixo risco de desnutrição
Tabela 3: Sistema de pontuação do NUTRIC Score: se IL-6 não estiver disponível*
Sem soma de pontos Categoria Explicação
5-9 Escore alto Associada a piores desfechos clínicos (mortalidade,

ventilação).
Estes pacientes são os que mais provavelmente se
beneficiariam com uma terapia nutricional agressiva.
0-4 Escore baixo Estes paciente apresentam baixo risco de desnutrição
M. Rosa et al./Clinical Nutrition ESPEN 14 (2016) 31 - 36
*É aceitável não incluir dados de IL-9 quando esses não estiverem rotineiramente disponível:
demonstrou-se que sua contribuição é muito pequena para predição global do NUTRIC score.
Resultado NUTRIC Score: _________________________
___________________________________
Nutricionista
Emissão: 20/06/2018
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SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.NTR.004 - Página 1/22

3. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE): CONCEITUAÇÃO

4. ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA EM TNE SEGUNDO A LEGISLAÇÃO

• Assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres

5. INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL

7. FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DA TNE

8. AVALIAÇÃO E TRIAGEM NUTRICIONAL

8.2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PARA PACIENTES DE RISCO NUTRICIONAL (GINECOLOGIA E

8.2.1 PARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS:

8.2.1.1 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL:

8.2.1.2 ESTIMATIVA DE ALTURA PELA ALTURA DO JOELHO

AJ*: altura do joelho; I*: idade

8.2.1.3 ESTIMATIVA DE PESO EM PACIENTES ACAMADAS

8.2.1.4 ESTIMATIVA DE ALTURA (RECUMBENTE)

8.2.1.5 PERCENTUAL DE PERDA DE PESO DE ACORDO COM O TEMPO

TEMPO PERDA SIGNIFICATIVA (%) PERDA GRAVE %)

8.2.1.6 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO

IDADE CB P50 IDADE CB P50

Diagnóstico Desnutrição Desnutrição Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade

8.2.1.7 CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA

8.3 SEMIOLOGIA NUTRICIONAL INFLAMATÓRIA EM PACIENTES EM TERAPIA DE NUTRIÇÃO

Os mediadores utilizados na determinação da resposta inflamatória são:

Glicemia (mg/dL) 70-180 <70 ou >180

Frequência cardíaca (bpm) 60-120 <60 ou >120

Pressão arterial (mmhg) 100-140 <100 ou >140

Leucometria (cel/mm3) 5000-12000 <5000 ou >12000

8.4 RELAÇÃO PCR (MG/L)/ALBUMINA(G/L) E GRAUS DE RISCO DE COMPLICAÇÕES PELO

GRAU DE RISCO DE COMPLICAÇÕES PCR/ALBUMINA*

8.5 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM UNIDADES ABERTAS

8.5.1 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS E NÃO

Necessidades Kcal/Kg/Dia Necessidades g/Kg/Dia Necessidades Proteicas g/Kg/Dia

Perda de Peso 20 – 25 Manutenção 0,8 – 1,0 Conservador 0,8 – 1,2

Manutenção 25 – 30 Estresse Moderado 1,3 – 1,5 Hemodiálise 1,0 – 1,4

8.5.2 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES NÃO CIRÚRGICOS E ONCOLÓGICOS EM

8.5.3 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES CIRÚRGICOS E NÃO ONCOLÓGICOS

NECESSIDADES CALÓRICAS KCAL/KG/DIA NECESSIDADES PROTEICAS G/KG/DIA

8.5.4 NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM PACIENTES CIRÚRGICOS E ONCOLÓGICOS NO PRÉ

NECESSIDADES CALÓRICAS KCAL/KG/DIA NECESSIDADES PROTEICAS G/KG/DIA

9. NECESSIDADES NUTRICIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS PARA PACIENTES EM UNIDADE

PATOLOGIA/ NECESSIDADES CALÓRICAS NECESSIDADES PROTEICAS

Pancreatite aguda grave 25 a 30 1,5 a 2,0

9.1 RECOMENDAÇÕES ENERGÉTICAS E PROTEICAS PARA PACIENTES ADULTAS CRÍTICAS

10. NECESSIDADES HÍDRICAS

DENSIDADE CALÓRICA (KCAL/ML) CONTEÚDO DE ÁGUA (ML) CONTEÚDO DE ÁGUA %

11. PROTOCOLOS E FLUXOGRAMAS

11.1 FLUXOGRAMA DE INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

Dieta por via oral Dieta enteral

Consciência normal? Apresenta algum distúrbio

Dieta geral Dieta leve ou

Dieta especializada, Dieta especializada, Dieta Dieta

TGI está intacto?

Espera-se tolerar a nutrição enteral?

Reanimado; sem fármacos vasoativos ou em doses decrescentes?

Iniciar a nutrição Paciente estável; se necessário, hidratação IV;

11.2 PROTOCOLO DE CONDUTA NA DIARREIA EM PACIENTE COM NUTRIÇÃO ENTERAL

Diarreia em pacientes com dieta enteral

-Três ou mais evacuações com fezes líquidas ou semilíquidas em moderada a

Médico(a) assistente Nutricionista

AJ: altura do joelho; I: idade