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2 cm

FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA

NEUROLOGICA ADULTA / ENFOQUE NO
ATENDIMENTO HOSPITALAR NA UTI

PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

PULMONAR, VENTILAÇÃO INVASIVA E
DESMAME DE VENTILAÇÃO.

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SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO.......................................................................................................2
2.0 VENTILAÇÃO MECÂNICA.................................................................................... 4
3.0 PRINCÍPOIS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA.........................................................9
4.0 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA............................................................................17
5.0 DESMAME VENTILAÇÃO MECÂNICA...............................................................25
6.0 TRAQEOSTOMIA................................................................................................36
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................... ........................39

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1.0 INTRODUÇÃO

Em emergências e UTIs é frequente o uso de ventiladores mecânicos como

ferramenta indispensável em muitos casos. O conhecimento dos conceitos básicos e
ajustes iniciais são essenciais aos médicos que trabalham nestas áreas.
A ventilação mecânica (VM) substitui ou auxilia a ventilação espontânea.
Está indicada tanto em casos de insuficiência respiratória hipercápnica quanto
hipoxêmica (ex: DPOC descompensado, crise de asma grave, edema agudo de
pulmão, etc). A VM pode ser não invasiva (VNI), com uso de máscaras faciais, ou
invasiva (VMI), através de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.
A VM tem o objetivo de melhorar as trocas gasosas, diminuir trabalho respiratório
(WOB:work of breathing), aumentar os níveis de oxigenação, diminuir a hipercapnia
2 cm
e a acidose respiratória e permitir melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q)
pulmonar.
A ventilação mecânica tem representado um grande avanço no suporte respiratório
dos pacientes em anestesia ou em tratamento intensivo. O suporte ventilatório
aumenta a chance de sobrevida nos pacientes com insuficiência respiratória e/ou
grandes procedimentos cirúrgicos. O trabalho consiste em um resumo dos avanços
no suporte ventilatório, na descrição dos mecanismos fisiológicos e, principalmente,
no funcionamento dos principais modos ventilatórios. Os limites de pressão, volume,
PEEP e os conceitos de ventilação segura, estresse e cisalhamento são importantes
para o tratamento adequado. Novos modos ventilatórios, apesar de não estarem
ainda disponíveis em grande parte das unidades de saúde, também são descritos
devido à sua grande importância para a melhor sincronia e menor número de
complicações com o uso da ventilação mecânica.

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 3 cm

2.0 VENTILAÇÃO MECÂNICA

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A ventilação mecânica é o método de substituição da ventilação normal. A ventilação

mecânica pode salvar vidas e é usada na ressuscitação cardiopulmonar, medicina
de tratamento intensivo, e anestesia. Em muitas situações o organismo é incapaz de
manter o ciclo respiratório, que consiste da aspiração de ar até os pulmões onde
este ar é absorvido pelos alvéolos e transportando pelas hemácias até os tecidos,
mantendo a oxigenação tecidual. A ventilação mecânica substitui a aspiração de ar,
"empurrando" o ar pulmões adentro (neste caso, ventilação com pressão positiva). É
um método de substituição de função vital, sendo útil como um auxílio ao tratamento
de algumas doenças. Também apresenta uma série de complicações, sendo a
principal a infecção respiratória.

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 3 cm

A ventilação respiratória pode ser feita através de CPAPs, BIPAPs ou ventiladores

mecânicos. Continue lendo o post para conhecer mais sobre ventilação!
O suporte ventilatório é um método que fornece suporte no tratamento de pacientes
com insuficiência respiratória. Sendo assim, ele pode ocorrer de duas formas:
Ventilação mecânica invasiva: quando o equipamento é conectado ao paciente por
meio de tubo endotraqueal ou traqueostomia.
Ventilação mecânica não invasiva: quando o equipamento é conectado ao paciente
através de máscaras.
Os objetivos da terapia respiratória são manter ou modificar a troca gasosa
pulmonar, aumentar o volume pulmonar e reduzir o trabalho muscular respiratório.
Atualmente, os aparelhos de ventilação mecânica estão cada vez mais
desenvolvidos, aliando tecnologia de ponta para proporcionar uma terapia menos
agressiva e uma melhor experiência ao paciente.
Os2aparelhos
cm utilizados para terapia respiratória são divididos em aparelhos que se
controlam com base na pressão ou no volume.

Parâmetros Ventilatórios
Tempo inspiratório: 0.8 á 1.2 seg.
Tempo expiratório: 4 á 2 seg.
Relação: I:E = 1:2
Frequência: 12 irpm (incursões respiratórias por minuto)
Fluxo: 40 a 60 L/min
VC: 6 a 8 ml/kg corrigido (peso ideal do paciente, que é calculado pela fórmula
"altura - 1 metro" para homens e o mesmo valor para mulheres, menos 10%)
Pressão inspiratória = Ppi
Pressão expiratória = PEEP (fisiológico 5 cmH2O)
Fração inspirada de O2: FiO2 de 21 a 100%
Sensibilidade: de -0,5 a -2,0

Disparo do Ventilador
Disparo a tempo.
Disparo a pressão.
Disparo a fluxo.
Ciclagem do Ventilador

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Ciclagem a volume
Neste modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de
volume corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do
volume determinado e desliga o fluxo inspiratório. A pressão inspiratória não pode
ser controlada e depende da resistência e da complacência do sistema respiratório
do paciente, de modo que este tipo de ventilação pode provocar barotrauma. Ao
mesmo tempo, este tipo de ventilação é bastante segura uma vez que garante o
volume corrente para o paciente, principalmente para aqueles em que se deve fazer
um controle rigoroso da PaCO2, como nos pacientes portadores de hipertensão
intracraniana.

Ciclagem a pressão
A fase
2 cminspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando o
valor predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, independente
do tempo inspiratório ou do volume utilizado para se atingir esta pressão. Desta
forma, este tipo de ventilação também não garante um volume corrente adequado e
pode ser ineficaz caso haja grandes vazamentos de ar como nos casos de fístulas
bronco-pleurais. Os ventiladores ciclados a pressão são representados pela série
Bird-Mark 7, 8 e 14, possuindo como vantagens o fato de não dependerem da
eletricidade e serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de
pacientes.

Ciclagem a tempo
A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo inspiratório
predeterminado, não importando as características elástico-resistivas do sistema
respiratório do paciente. Normalmente os aparelhos ciclados a tempo são limitados a
pressão, ou seja, existe uma válvula de escape impedindo altos níveis de pressão
inspiratória. Os ventiladores infantis e aqueles com ventilação com pressão
controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de
ciclagem não garante o volume corrente, sendo este uma resultante da pressão de
escape aplicada, da complacência e do tempo inspiratório programado.

Ciclagem a fluxo
Neste tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo
inspiratório cai abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação com
pressão de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o
tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume corrente.

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 3 cm

2.1 HISTÓRIA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

1928: pulmão de aço

O pulmão de aço era uma câmara que exercia pressão negativa sobre o paciente
para expandir sua caixa torácica e forçar a entrada de ar nos pulmões. Foi criado
pelo professor Philip Drinker em 1928. O paciente ficava com o corpo todo dentro da
máquina com a cabeça do lado de fora. Médicos instalavam espelhos perto dos
pacientes, para aumentar seu campo de visão e assim diminuir a solidão durante o
tratamento. A imobilidade trazia diversas complicações. Também não era possível
controlar o fluxo ventilatório.

2 cm
1942 a 1945 Motley et al.: ventiladores automáticos ciclados a pressão Bird Mark 7.

1967: ventilação controlados eletronicamente.

1970: ventiladores controlados a pressão e a volume com limite de pressão.

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1952: a grande epidemia de Poliomielite

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Uma epidemia de poliomielite assolou Copenhagem, na Dinamarca. Milhares de

pessoas morreram com a forma paralítica respiratória da doença, já que não havia
mecanismos que substituíssem a ventilação pulmonar. O pulmão de aço foi usado
no tratamento dos pacientes, mas a quantidade de máquinas disponíveis era
limitada nos hospitais. Foi então que o anestesista Bjorn Ibsen testou uma
traqueostomia com introdução de reanimador manual para ventilar um paciente.
Provou assim a eficiência da ventilação invasiva, tornando-se o procedimento
padrão no tratamento da doença na Dinamarca.
Mais de mil estudantes de Medicina e Odontologia foram convocados à época para
se revezarem na ventilação dos pacientes, o que salvou muitas vidas. Quando a
epidemia chegou a outros pontos da Europa, ventiladores já haviam substituído o
reanimador manual na injeção de ar sob pressão nas vias aéreas. Surgiram assim
os ventiladores de pressão positiva, que se tornaram o padrão de tratamento na
insuficiência respiratória aguda.

Década de 80: a vez dos microprocessados

A criação de ventiladores microprocessados na década de 80 ampliou as

modalidades de aplicação do suporte respiratório. A evolução desses modelos
resultou nos ventiladores existentes hoje. Quanto mais se avançou nos aparelhos de
ventilação, maior se tornou o controle sobre indicadores clínicos dos pacientes
durante o suporte respiratório. E assim a ventilação mecânica ganhou segurança e
conforto, minimizando o risco de lesões pulmonares durante sua intervenção.

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 3 cm

2005: o início da caminhada para a Magnamed

2 cm

A Magnamed foi fundada em 2005 com o propósito de trazer mais tecnologia e

simplicidade aos ventiladores mecânicos, a fim de permitir um número maior de
pessoas beneficiadas e mais vidas serem salvas. Em 2011, a empresa lançou seu
primeiro produto, o Oxymag, um ventilador de transporte e emergência que também
atende recém-nascidos. Até então, era comum que ventiladores usados em
pacientes adultos não pudessem atender a neonatais. Os avanços tecnológicos
trazidos pela Magnamed modificaram esse cenário, trazendo equipamentos mais
versáteis ao mercado. Outros aparelhos foram criados desde então, sempre
trazendo inovação e recursos que representam segurança e conforto para os
pacientes submetidos à ventilação.

3.0 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA.

Princípios

A ventilação mecânica (VM) se faz através da utilização de aparelhos que,

intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume
corrente - VT). O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à
geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo,

3 cm
 3 cm

podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar

(ventilação por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal
(ventilação por pressão positiva). Devido à sua maior aplicação na prática clínica,
vão ser comentados somente os aspectos relacionados à ventilação com pressão
positiva, tanto na forma invasiva como na não invasiva. Neste ar, controla-se a
concentração de O2 (FIO2) necessária para obter-se uma taxa arterial de oxigênio
(pressão parcial de oxigênio no sangue arterial- PaO2) adequada. Controla-se ainda,
a velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório -) e também se
define a forma da onda de fluxo, por exemplo, na ventilação com volume controlado:
"descendente", "quadrada" (mantém um fluxo constante durante toda a inspiração),
"ascendente" ou "sinusoidal". O número de ciclos respiratórios que os pacientes
realizam em um minuto (frequência respiratória - f) será consequência do tempo
inspiratório (TI), que depende do fluxo, e do tempo expiratório (TE). O TE pode ser
definido tanto pelo paciente (ventilação assistida), de acordo com suas
necessidades metabólicas, como através de programação prévia do aparelho
(ventilação controlada). O produto da f pelo VT é o volume minuto (E). Dessa forma,
fica2 cm
claro o que acontece quando fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se
optarmos por ventilar um paciente em volume assistido/controlado, o que temos que
definir para o ventilador é o VT e o e, de acordo com a resistência e a complacência
do sistema respiratório do paciente, uma determinada pressão será atingida na via
aérea. Se, por outro lado, trabalharmos com um ventilador que cicla em pressão,
temos que calibrar o pico de pressão inspiratória (PPI) e o, sendo o VT uma
conseqüência dessa forma de ventilação. Esse tipo de ventilação (ciclada à pressão)
que, praticamente, não é mais aplicada está presente em ventiladores do tipo Bird
Mark 7®.

Indicações
Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os objetivos que se quer
alcançar. Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não
permite boa avaliação da função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais
importante na indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório.

As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são:

• Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;

• Hipoventilação e apnéia: A elevação na PaCO2 (com acidose respiratória) indica

que está ocorrendo hipoventilação alveolar, seja de forma aguda, como em
pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na

3 cm
 3 cm

embolia pulmonar, ou crônica nos pacientes portadores de doenças com limitação

crônica ao fluxo aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida;

• Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia.

Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão (até sua
expressão mais grave, o shunt intrapulmonar). A concentração de hemoglobina (Hb),
o débito cardíaco (DC), o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH
sangüíneo são alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o
estado de oxigenação arterial e sua influência na oxigenação tecidual;

• Falência mecânica do aparelho respiratório:

- Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia; e

2 cm

- Comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral,

intoxicação exógena e abuso de drogas).

• Prevenção de complicações respiratórias:

– Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de

grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida; e

– Parede torácica instável.

• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular. Um aumento no

volume minuto através da elevação da f, com consequente diminuição no VT, é o
mecanismo de adaptação transitório que se não for revertido levará à fadiga
muscular devido ao aumento da demanda metabólica, aumento da resistência e/ou
diminuição da complacência do sistema respiratório, fatores obstrutivos
intrabrônquicos, restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da
pressão intraabdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento do espaço
morto.

Resumindo, a VM é aplicada em várias situações clínicas em que o paciente

desenvolve insuficiência respiratória, sendo, dessa forma, incapaz de manter valores
adequados de O2 e CO2 sanguíneos, determinando um gradiente (ou diferença)
alvéolo-arterial de O2 [(PA-a)O2] e outros indicadores da eficiência das trocas

3 cm
 3 cm

gasosas (por exemplo: relação PaO2/FIO2) alterados. Hipoxemia com gradiente

aumentado indica defeito nas trocas alvéolo-capilares (insuficiência respiratória
hipoxêmica). Hipoxemia com gradiente normal é compatível com hipoxemia por
hipoventilação alveolar (insuficiência respiratória ventilatória). Sob oxigenoterapia
e/ou ventilação mecânica, a relação PaO2/FIO2 tem sido usada na quantificação da
gravidade da lesão pulmonar, na comparação evolutiva e na predição das mudanças
na PaO2 se a FIO2 for elevada. O valor normal em ar ambiente é acima de 300,
valores abaixo indicam deterioração de trocas e menor do que 200 sugerem extrema
gravidade do quadro respiratório. Na insuficiência respiratória, o suporte ventilatório
consegue contrabalançar esses defeitos, permitindo uma melhor relação
ventilação/perfusão capilar (resultando em melhor PaO2), aumenta a ventilação
alveolar (melhor pH e PaCO2), aumenta o volume pulmonar prevenindo ou tratando
as atelectasias, otimiza a capacidade residual pulmonar - CRF, reduz o trabalho
muscular respiratório com diminuição do consumo de O2 sistêmico e miocárdico,
diminui a pressão intracraniana e estabiliza a parede torácica.

2 cm
Assim, o princípio do ventilador mecânico é gerar um fluxo de gás que produza
determinada variação de volume com variação de pressão associada. As variações
possíveis para esta liberação de fluxo são enormes e, com o progresso dos
ventiladores microprocessados, as formas de visualizar e controlar o fluxo, o volume
e a pressão estão em constante aprimoramento. Cada vez mais a equipe da UTI
estará exposta a diferentes formas de apresentação e análise de parâmetros
respiratórios fornecidas pelo ventilador, sofisticando as decisões clínicas. Nosso
objetivo é apresentar e padronizar os conceitos e as modalidades ventilatórias que
serão discutidas ao longo deste Consenso.

Atualmente, a maior parte dos ventiladores artificiais apresenta telas nas quais se
podem visualizar as curvas de volume, fluxo e pressão ao longo do tempo, assim,
serão apresentadas, neste capítulo, as definições das modalidades ventilatórias
usando esquemas representativos das curvas.

O ciclo ventilatório

O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão positiva pode ser
dividido em

3 cm
 3 cm

1) Fase inspiratória: Corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a

insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema
respiratório.
2 cm Válvula inspiratória aberta;

2) Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase

expiratória;

3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e

abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório
equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador; e

4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que

termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do ventilador,
iniciando nova fase inspiratória.

3.1 Modalidades ventilatórias convencionais

Ventilação mandatória contínua

Todos os ciclos ventilatórios são disparados e/ou ciclados pelo ventilador (ciclos
mandatórios). Quando o disparo ocorre pelo tempo, o modo é apenas controlado.
Quando o disparo ocorre de acordo com pressão negativa ou fluxo positivo
realizados pelo paciente, chamamos o modo de assistido/controlado.
Nos ventiladores mecânicos mais modernos, a ventilação mandatória contínua pode
ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatórios têm como variável de controle

3 cm
 3 cm

o volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com pressão controlada (os
ciclos mandatórios têm como variável de controle a pressão, são limitados a pressão
e ciclados a tempo).

Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo controlado:

Neste modo, fixa-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo

inspiratório. O início da inspiração (disparo) ocorre de acordo com a frequência
respiratória pré-estabelecida (por exemplo, se a f for de 12 ipm, o disparo ocorrerá a
cada 5 s). O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando
sensibilidade desativado.

A transição entre a inspiração e a expiração (ciclagem) ocorre após a liberação do

2 cm corrente pré-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo.
volume

Ventilação mandatória contínua com volume controlado – modo assistido-

controlado

Nesta situação, a frequência respiratória pode variar de acordo com o disparo

decorrente do esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se fixos tanto o
volume corrente como o fluxo. Caso o paciente não atinja o valor pré-determinado
de sensibilidade para disparar o aparelho, este manterá ciclos ventilatórios de
acordo com a frequência respiratória mínima indicada pelo operador.

Ventilação mandatória contínua com pressão controlada – modo controlado

Neste modo ventilatório, fixa-se a frequência respiratória, o tempo inspiratório ou a

relação inspiração: expiração (relação TI/TE), e o limite de pressão inspiratória. O
disparo continua pré-determinado de acordo com a frequência respiratória indicada,
porém a ciclagem agora acontece de acordo com o tempo inspiratório ou com a
relação TI/TE. O volume corrente passa a depender da pressão inspiratória pré-
estabelecida, das condições de impedância do sistema respiratório e do tempo
inspiratório selecionado pelo operador.

3 cm
 3 cm

Ventilação mandatória contínua com pressão controlada – modo assistido-

controlado

No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente

ultrapasse a sensibilidade. O volume corrente obtido passa a depender também
desse esforço.

Ventilação mandatória intermitente

O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma frequência pré-determinada, porém

permite que ciclos espontâneos (ciclos ventilatórios disparados e ciclados pelo
paciente) ocorram entre eles. Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos
mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado
2 cm
pelo paciente, chamamos este modo de ventilação mandatória intermitente
sincronizada (SIMV, do inglês synchronized intermittent mandatory ventilation), que
é o modo presente em todos os ventiladores modernos.

Do mesmo modo como ocorre com a ventilação mandatória contínua, nos

ventiladores mecânicos mais modernos, a ventilação mandatória intermitente pode
ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatórios têm como variável de controle
o volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com pressão controlada (os
ciclos mandatórios têm como variável de controle a pressão, são limitados a pressão
e ciclados a tempo).

Ventilação mandatória intermitente sincronizada com volume controlado

Neste modo, fixa-se a frequência respiratória, o volume corrente e o fluxo

inspiratório, além do critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do
ventilador pelo paciente. Esta modalidade ventilatória permite que o ventilador
aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço
inspiratório do paciente. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-
determinada (de acordo com a frequência respiratória do SIMV), porém
sincronizados com o disparo do paciente. Se houver uma apnéia, o próximo ciclo
será disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.

Ocorrem três ciclos ventilatórios no período de um minuto, porém, após um período

de apnéia no segundo ciclo, ocorre um ciclo disparado a tempo no início do terceiro
ciclo. O paciente então retoma a ventilação e dispara um ciclo mandatório ainda no
terceiro período.

3 cm
 3 cm

Ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão controlada

Semelhante ao modo anterior, com a diferença que os parâmetros definidos pelo

operador passam a ser a frequência respiratória, o tempo inspiratório ou a relação
inspiração: expiração (relação TI:TE), e o limite de pressão inspiratória, além do
critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente.

Ventilação mandatória intermitente sincronizada (com volume controlado ou com

pressão controlada) associada a ventilação com pressão de suporte.

Existe aqui a combinação das ventilações mandatórias sincronizadas com

ventilações espontâneas assistidas através de pressão inspiratória pré-estabelecida
(pressão de suporte)
2 cm

Ventilação espontânea contínua

Todos os ciclos ventilatórios são espontâneos, ou seja, disparados e ciclados pelo

paciente.

A ventilação espontânea contínua pode ser assistida pelo ventilador (o ventilador

busca alcançar pressões pré-determinadas durante a inspiração - ventilação com
pressão de suporte - PSV) ou não assistida pelo ventilador (o ventilador mantém
uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, tanto da inspiração como na
expiração - pressão positiva nas vias aéreas - CPAP).

Ventilação com pressão de suporte

Este é um modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, disparado e ciclado

pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação através da manutenção de
uma pressão positiva pré-determinada durante a inspiração até que o fluxo
inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de
fluxo inspiratório atingido. Isto permite que o paciente controle a frequência
respiratória e o tempo inspiratório e, dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o
volume corrente depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-
estabelecida e da mecânica do sistema respiratório. Como desvantagem, este modo
funciona apenas quando o paciente apresenta drive respiratório.

3 cm
 3 cm

Pressão positiva contínua nas vias aéreas

O ventilador permite que o paciente ventile espontaneamente, porém fornece uma

pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração. Este é um modo de
ventilação espontânea não assistida pelo ventilador. O volume corrente depende do
esforço inspiratório do paciente e das condições da mecânica respiratória do pulmão
e da parede torácica.

Novas modalidades ventilatórias

Com a introdução e a evolução dos microprocessadores nos ventiladores

mecânicos, a possibilidade de sofisticar modos básicos de ventilação mecânica
tornou-se enorme, permitindo que novos métodos fossem desenvolvidos baseados
em2 cm
reduzir as limitações presentes e associar métodos básicos de ventilação
mecânica. Nem todos os incrementos nos modos ventilatórios são necessariamente
avanços e ainda existe pouca evidência quanto à eficácia e segurança de alguns
desses novos métodos. Buscaremos aqui listar todos os novos modos disponíveis
nos ventiladores comercializados no Brasil, informando sobre seu funcionamento,
vantagens e desvantagens demonstradas na literatura.

Modos de duplo controle

Usualmente, refere-se aos modos ventilatórios como volume-controlado (volume

constante, pressão variável) ou pressão-controlada (pressão constante, volume
variável), nos quais o ventilador é capaz de manter constante somente uma variável.
Modos desenvolvidos mais recentemente permitem que o ventilador controle uma ou
a outra variável, baseado em um mecanismo de feedback de volume corrente.
Esses modos são considerados de duplo controle, ou seja, permitem garantir o
volume corrente ao mesmo tempo em que o ventilador proporciona ciclos
controlados por pressão.

4.0 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

A ventilação não invasiva (VNI) consiste na aplicação de um suporte ventilatório sem
recorrer a métodos invasivos, evitando desta forma as complicações associadas à
entubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Esta técnica já demonstrou
ser eficaz em diversos tipos de insuficiência respiratória aguda ou crónica
agudizada. Neste artigo, os autores fazem uma revisão dos benefícios, vantagens e
limitações da VNI, interfaces utilizadas e principais indicações desta técnica na

3 cm
 3 cm

insuficiência respiratória aguda (IRA) e na insuficiência respiratória crónica

agudizada.
A ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um suporte ventilatório sem
recurso a métodos invasivos da via aérea (entubação orotraqueal – EOT – e
traqueostomia). Em crescente uso, tem um papel cada vez mais importante, quer em
patologia aguda (unidades de cuidados intensivos), quer na da doença respiratória
crónica.

Os objetivos da VNI são a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos

músculos respiratórios, a melhoria das trocas gasosas e, nos doentes com doença
pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), a diminuição a auto-Peep (positive expiratory
end pressure). Tem como principais vantagens evitar a EOT, com a consequente
diminuição dos riscos associados, nomeadamente infecções nosocomiais e lesão
traqueal, evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo endotraqueal; não sendo
necessária sedação, permite ao doente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral.
2 cm
É fácil de instituir e de retirar e pode ser efectuada fora de uma unidade de cuidados
intensivos (UCI). Acarreta, por isso, uma diminuição do tempo de internamento
hospitalar, da mortalidade e uma diminuição dos custos.
A VNI foi inicialmente aplicada na epidemia de poliomielite (1930-50), utilizando a
ventilação por pressão negativa (pulmão de aço, couraça, poncho) que consistia na
aplicação de pressão subatmosférica externa ao tórax simulando a inspiração,
ocorrendo a expiração de forma passiva.
Nos anos 40 e 50, com o desenvolvimento da VNI por pressão positiva, a VNI por
pressão negativa foi perdendo o seu lugar, mas só a partir da década de 80, com a
introdução do CPAP (continuos positive airway pressure) para tratamento da
síndroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS), esta técnica começou a ser mais
divulgada.

Como atua a VNI

Os principais modelos ventilatórios na VNI, assim como na ventilação invasiva, são a

ventilação regulada por pressão ou regulada por volume, existindo poucos estudos
comparativos entre estas duas categorias em VNI.

Habitualmente, são utilizados em VNI os ventiladores regulados por pressão, uma

vez que apresentam um menor custo, maior capacidade para compensação de
fugas, são mais portáteis e mais bem tolerados pelos doentes. Podem ser utilizados
em situações agudas ou crónicas.
Podem ser aplicados nas modalidades Assistida (o doente desencadeia todos os
movimentos ventilatórios e o ventilador auxilia insuflando volumes),

3 cm
 3 cm

Assistida/Controlada (o doente desencadeia alguns movimentos ventilatórios e o

ventilador inicia os restantes), ou controlada (o ventilador assegura todos os
movimentos ventilatórios). A maior parte dos centros recomenda a utilização do
modo assistido/controlado, ou apenas assistido em doentes que mantenham boa
drive respiratória.
Os ventiladores portáteis regulados por pressão são muitas vezes designados
BiPAP (bilevel positive airway pressure), apesar de esta ser uma denominação
errónea, dado tratar-se de uma marca comercial. O BiPAP fornece uma ventilação
por pressão positiva com dois níveis de pressão, um nível de suporte inspiratório
(IPAP – inspiratory positive airways pressure) e um nível de pressão no fim da
expiração (EPAP ou PEEP – expiratory positive airways pressure).
Existem diversas vantagens na aplicação de EPAP, como a prevenção do
rebreathing de CO2, estabilização das vias aéreas superiores durante o sono,
recrutamento de alvéolos, diminuição da formação de atelectasias e redução do
trabalho inspiratório necessário para activar o trigger inspiratório em doentes com
auto-PEEP
2 cm (PEEP intrínseca).
O CPAP aplica uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório (inspiração e
expiração), não assistindo ativamente a inspiração. Não é por isso considerado um
verdadeiro modo ventilatório, sendo a sua principal utilização no SAOS e em alguns
casos de edema agudo do pulmão.

Interfaces

A escolha da interface é um ponto crucial para o sucesso da VNI. Existem

atualmente várias interfaces disponíveis: máscaras nasais, faciais (oronasais),
faciais totais, capacete, peças bucais e almofadas nasais.

3 cm
 3 cm

As máscaras nasais são as mais utilizadas em ventilação domiciliária por serem

mais bem toleradas, permitindo ao doente a comunicação e a alimentação oral;
quando existem fugas por abertura da boca, pode ser colocado um apoio de queixo,
de modo a contornar este problema.

As máscaras faciais são preferíveis nas situações agudas quando é difícil manter o
encerramento da boca. Contudo, estas máscaras, assim como as faciais totais e o
capacete, são muitas vezes mal toleradas, devido à sensação de claustrofobia e ao
maior risco de aspiração de vómito.

As almofadas nasais são essencialmente utilizadas quando surgem lesões cutâneas

associadas ao uso das máscaras nasais, pois apresentam a desvantagem de não
permitirem a aplicação de pressões elevadas (maior probabilidade de fugas de ar).

2 cm
Efeitos adversos

Os efeitos adversos, assinalados no Quadro I, são geralmente pouco importantes,

raramente obrigando à interrupção da técnica.

Quadro I

Contraindicações ao uso de VNI

Existem algumas contraindicações ao uso de VNI (Quadro II); a mais importante a

ter em conta é a indicação para VMI (ventilação mecânica invasiva). O maior risco
na instituição deste método é o de atrasar o momento óptimo para EOT e VMI, razão
pela qual o técnico que a institui deve estar bem familiarizado com as diferentes
condicionantes de sucesso e insucesso da mesma.

3 cm
 3 cm

Quadro II - Contradições para o uso de VNI

2 cm
Onde aplicar

A VNI deve ser aplicada preferencialmente em unidades de cuidados intensivos

(UCI) e unidades de ventilação não invasiva (UVNI). Pode também ser aplicada em
unidades médicas de cuidados intermédios e enfermarias com vigilância adequada e
possibilidade de transferência rápida. Mais importante do que o local onde se realiza
a VNI é a experiência e a disponibilidade dos técnicos que a aplicam. Um estudo em
doentes com exacerbações agudas de DPOC e realizado em enfermarias gerais
demonstrou melhores resultados em doentes com pH> 7,30, sugerindo que os
doentes mais graves devem ser referenciados para unidades mais diferenciadas2.

Pode ainda ser iniciada no serviço de urgência (SU), desde que o pessoal esteja
treinado com a técnica e o doente monitorizado e vigiado, para que em caso de
falência da VNI possa ser rapidamente transferido³. Não deve nunca ser adiada a
EOT e ventilação mecânica (VM) se o doente apresentar indicação para tal em
qualquer momento (Quadro III).

Quadro III

3 cm
 3 cm

Como aplicar
Ao iniciar a técnica, deve ser explicado o procedimento ao doente. Este deve estar
confortavelmente sentado e monitorizado com oximetria de pulso, frequência
respiratória, monitorização cardíaca electrocardiográfica, tensão arterial e alarmes
de fugas de ar. Deve ser realizada periodicamente gasometria arterial.
Nas zonas de maior pressão pode ser aplicado hidrocolóide e, de seguida, colocada
a máscara selecionada, verificando se existem fugas. Habitualmente, programa-se o
ventilador com uma pressão mínima expiratória (EPAP) de 4 cm H2O e uma pressão
mínima inspiratória (IPAP) de 10 -12 cm H2O, que será ajustada de acordo com a
evolução clínica e gasimétrica, podendo atingir valores até 30 cmH2O (IPAP). Deve
administrar-se oxigénio suplementar, de modo a manter saturações periféricas de
O2 (sO2) ≥ 90%.
A monitorização de gases do sangue arterial deve ser efetuada após 30-60 minutos.
Os2fatores
cm mais importantes para o sucesso deste tipo de ventilação são a seleção
criteriosa dos doentes, o início atempado, o tipo de abordagem do doente, o
equipamento e o local apropriados, interfaces adequadas e confortáveis e,
principalmente, pessoal treinado com esta técnica.

Aplicação da VNI na insuficiência respiratória aguda (IRA)

Edema agudo do pulmão cardiogénico

A VNI (modo BiPAP ou CPAP) é atualmente aceite como uma das componentes no
tratamento do edema agudo do pulmão (EAP), com resultados comprovados na
redução da necessidade de EOT e taxa de mortalidade.

3 cm
 3 cm

Os efeitos fisiológicos do CPAP incluem o aumento da capacidade residual

funcional, a redução do trabalho respiratório, a diminuição da pressão transmural do
ventrículo esquerdo e da pós-carga e a melhoria do débito cardíaco. A associação
de EPAP torna mais eficaz o descanso dos músculos respiratórios.

Três estudos demonstraram a eficácia do CPAP no EAP cardiogénico. Os estudos

de Rusterholtz et al 8 e de Hoffman et al demonstraram a eficácia do BiPAP nestes
doentes, com diminuição da necessidade de EOT. Estes estudos revelaram um risco
de enfarte agudo de miocárdio (EAM) acrescido com a utilização de BiPAP em
doentes com EAP cardiogénico. Um estudo posterior (n= 27), comparando a
utilização de CPAP e BiPAP, concluiu que doentes tratados com BiPAP
apresentavam uma redução mais rápida da pCO2; no entanto, este estudo foi
interrompido precocemente devido a uma elevada taxa de EAM neste grupo (71%
no grupo tratado com BiPAP vs 31% no grupo tratado com CPAP). Contudo, a
análise dos dados revelou que os doentes tratados com BiPAP apresentavam níveis
de 2creatinina
cm quinase mais elevados antes do início do tratamento.

Uma metaanálise recente, incluindo 23 estudos, comparou a utilização de CPAP,

BiPAP e terapêutica médica convencional nestes doentes. O CPAP e o BiPAP
reduziram a necessidade de EOT, o CPAP comparativamente à terapêutica
convencional reduziu a mortalidade, tendência também observada com oBiPAP
(apesar de não estatisticamente significativo). Observou-se fraca evidência de
aumento da incidência de EAM com BiPAP relativamente ao CPAP.
As recomendações atuais são de que a utilização de CPAP (10-15 cm2 H2O) deve
ser considerada para os doentes com EAP e insuficiência respiratória hipoxémica
que não responde à terapêutica habitual. A ventilação não invasiva binível (BiPAP)
deve ser considerada apenas nos doentes com hipercapnia ou insuficiência
respiratória persistente após a utilização de CPAP, devendo ser evitada a sua
utilização no EAP após EAM.

3 cm
 3 cm

Doentes imunodeprimidos

Nos doentes imunodeprimidos, são várias as evidências que suportam o uso da VNI
como modalidade ventilatória de primeira linha, com redução da mortalidade e da
necessidade de EOT e das complicações infecciosas, quando comparada com a
ventilação invasiva
A diminuição da mortalidade parece ser uma consequência da diminuição da
necessidade de EOT, com menor número de complicações, como a pneumonia
associada ao ventilador, infecções nosocomiais e choque séptico.
Tais evidências são fundamentadas por diferentes estudos, que usaram como base
populações de imunodeprimidos de causas diversas, como sejam os transplantados
de órgãos sólidos, de medula óssea e os doentes com síndroma de imunodeficiência
adquirida (SIDA).

2 cm
Asma
A utilização da VNI na asma está ainda numa fase muito precoce, sendo a evidência
científica pouco clara, com base em estudos inconclusivos e alguns contraditórios.
Dois estudos que reforçam a utilização da VNI nesta patologia são o realizado por
Meduri et al 16 e o de Fernandez MM17. O primeiro 16 incluía 17 doentes com pH
médio à admissão de 7,25 e pCO2 média de 65 mmHg, que após aplicação de VNI
melhoraram rapidamente, quer os valores gasimétricos, quer o estado clínico. A
tolerância ao ventilador foi muito boa e apenas 2 dos 17 doentes tiveram evolução
desfavorável com necessidade EOT. O segundo estudo17, retrospectivo, em
doentes com mal asmático e hipercapnia, apresentou também resultados favoráveis
com instituição da VNI.
São estudos com amostras de reduzida dimensão, não controlados e não
randomizados. Em comum os doentes apresentavam cansaço muscular, refletido
pela hipercapnia, parecendo este ser um fator preditivo de sucesso para VNI. Outros
estudos são necessários para criar suporte científico evidente e clarificar o papel da
hipercapnia como condicionante de sucesso.

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

A utilização da VNI em doentes com pneumonia deve ser muito cautelosa, uma vez
que as taxas de insucesso nestes doentes, principalmente nas situações de
pneumonias graves, são muito elevadas (insucesso em cerca de 1/3 dos doentes).
Um estudo18 randomizado e controlado, em doentes com PAC, demonstrou que o
uso de VNI diminui a taxa de EOT (21% versus 50%) e o tempo de internamento em
UCI (1,8 ± 0,7 dias vs 6 ± 1,8 dias). No subgrupo dos doentes com DPOC e
pneumonia, a taxa de sobrevida aos 2 meses também melhorou (88,9% vs 37,5%).

3 cm
 3 cm

Um outro estudo19, em doentes com PAC e insuficiência respiratória hipoxémica,

comparou a utilização de VNI com oxigenoterapia, demonstrando uma diminuição na
necessidade de EOT, número de dias na UCI e melhoria da sobrevida aos 3 meses
com a utilização de VNI.
Um estudo mais recente20, em doentes com insuficiência respiratória aguda de
várias etiologias, que compara a VNI com VMI, demonstrou que no subgrupo dos
doentes com pneumonia a taxa de insucesso da VNI era elevada.
Deste modo, e na falta de evidência científica, não é recomendado o uso de VNI
como terapia ventilatória de eleição nas pneumonias. Excepção parece ser o grupo
dos doentes com DPOC e exacerbação motivada por pneumonia. Não obstante, um
pequeno ensaio com VNI poderá ser considerado nos casos de pneumonia em
doentes cooperantes, sob monitorização intensiva e com EOT e VMI prontamente
disponíveis.

2 cm

5.0 DESMAME DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. O
processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total
de ventilação mecânica. Alguns autores descrevem o desmame como a "área da
penumbra da terapia intensiva" e que, mesmo em mãos especializadas, pode ser
considerada uma mistura de arte e ciência.
Apesar disso, a literatura tem demonstrado, mais recentemente, que protocolos de
identificação sistemática de pacientes em condições de interrupção da ventilação
mecânica podem reduzir significativamente sua duração. Por outro lado, a busca por
índices fisiológicos capazes de predizer, acurada e reprodutivelmente, o sucesso do
desmame ventilatório ainda não chegou a resultados satisfatórios.

Para que esses novos conceitos fossem mais bem incorporados na prática das
unidades de terapia intensiva brasileiras, o capítulo que trata do desmame
ventilatório foi atualizado no presente Consenso.

Definições

A retirada da ventilação mecânica é uma medida importante na terapia intensiva. A

utilização de diversos termos para definir este processo pode dificultar a avaliação
de sua duração, dos diferentes modos e protocolos e do prognóstico. Por esse
motivo, é importante a definição precisa dos termos, como se segue:

3 cm
 3 cm

Desmame
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a
espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por
tempo superior a 24 h.

Interrupção da ventilação mecânica

O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram
um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para
extubação.
O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é
a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado
permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo
2 cm
endotraqueal, conectado a uma peça em forma de "T", com uma fonte enriquecida
de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5
cm H2O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O.

Extubação e decanulação

Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes

traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação.
Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a
via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos
de 48 h após a extubação (ou decanulação).

3 cm
 3 cm

Sucesso e fracasso da interrupção da ventilação mecânica

Define-se sucesso da interrupção da ventilação mecânica como um teste de

respiração espontânea bem sucedido. Os pacientes que obtiverem sucesso no teste
de respiração espontânea devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da via
aérea artificial.

Quando o paciente não tolera o teste de respiração espontânea, considera-se

fracasso na interrupção da ventilação mecânica. No caso de fracasso da interrupção
da ventilação mecânica, o paciente deverá receber suporte ventilatório que promova
repouso da musculatura. Uma revisão das possíveis causas desse fracasso deverá
ser feita pela equipe assistente, bem como o planejamento da estratégia a ser
adotada
2 cm a seguir – nova tentativa de interrupção da ventilação mecânica ou
desmame gradual.

Sucesso e fracasso do desmame

Define-se sucesso do desmame a manutenção da ventilação espontânea durante
pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial. Considera-se fracasso ou
falência do desmame, se o retorno à ventilação artificial for necessário neste
período.

Ventilação mecânica prolongada

Considera-se ventilação mecânica prolongada a dependência da assistência
ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h por dia por tempo superior a
três semanas, apesar de programas de reabilitação, correção de distúrbios
funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.

Importância de se traçar estratégias e protocolos

Identificar pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea
Recomendação: Devem-se estabelecer estratégias para identificar sistematicamente
os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea.
Grau de evidência: A
Comentário: As diversas estratégias de desmame empregadas refletem julgamentos
clínicos e estilos individualizados. Estudos randomizados e controlados comprovam
que este empirismo aplicado ao desmame prolonga o tempo de ventilação
mecânica.

3 cm
 3 cm

É prioritário implementar estratégias para identificar sistematicamente os pacientes

elegíveis para o teste de respiração espontânea. Isso reduz o tempo de ventilação
mecânica e suas complicações. No entanto, um estudo randomizado e controlado
avaliando o efeito de um protocolo de identificação sistemática de pacientes
elegíveis para interrupção de ventilação mecânica não mostrou benefício dessa
prática, ao contrário de investigações prévias. Tal discrepância foi atribuída às
características da unidade onde o estudo foi realizado, a qual dispunha de uma
equipe multiprofissional, adequada em número e treinamento, e de visitas diárias
estruturadas por checklist, em que um dos itens foi justamente a elegibilidade para
interrupção da ventilação mecânica.

Interrupção diária da sedação

Recomendação: Pacientes sob ventilação mecânica recebendo sedativos,
particularmente em infusão contínua, devem ter a sedação guiada por protocolos e
metas que incluam interrupção diária da infusão.
2 cm
Grau de evidência: A
Comentário: A administração contínua de sedativos é um preditor independente de
maior duração da ventilação mecânica, maior permanência na UTI e no hospital.
conduziram um estudo randomizado e controlado com 128 pacientes para testar o
efeito da interrupção diária da sedação na duração da ventilação mecânica, tempo
de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. Foi observada redução na
mediana de duração de ventilação mecânica em 2,4 dias (p = 0,004) e na mediana
de tempo de internação na UTI em 3,3 dias (p = 0,02) no grupo intervenção,
comparado com o grupo em que a sedação não foi interrompida.

Protocolos para desmame conduzidos por profissionais de saúde não-médicos

reduzem o tempo de desmame. Dentro destes, os protocolos para manejo de
sedação e analgesia implementados por enfermeiros. Um desses protocolos
mostrou uma redução na duração da ventilação mecânica em dois dias (p = 0,008),
redução do tempo de permanência em UTI em dois dias (p < 0,0001) e redução na
incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p = 0,04).Em
determinadas situações clínicas, como utilização de miorrelaxantes, instabilidade
hemodinâmica, fase aguda da síndrome do desconforto respiratório agudo e outras,
a interrupção dos agentes sedativos deverá ser avaliada pela equipe.

Interrupção da ventilação mecânica

Identificando pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea

3 cm
 3 cm

Recomendação: A avaliação para iniciar teste de respiração espontânea deve ser

baseada primariamente na evidência de melhora clínica, oxigenação adequada e
estabilidade hemodinâmica.
Grau de evidência: B
Comentário: Para se considerar o início do processo de desmame é necessário que
a doença que causou ou contribuiu para a descompensação respiratória encontre-se
em resolução, ou já resolvida. O paciente deve apresentar-se com estabilidade
hemodinâmica, expressa por boa perfusão tecidual, independência de
vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de insuficiência
coronariana descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica. Além
disto, deverá ter adequada troca gasosa (PaO2 > 60 mmHg com FIO2 < 0,4 e PEEP
< 5 a 8 cmH2O) e ser capaz de iniciar os esforços inspiratórios.
Uma vez bem sucedido o teste de respiração espontânea, outros fatores deverão
ser considerados antes de se proceder à extubação, tais como o nível de
consciência, o grau de colaboração do paciente e sua capacidade de eliminar
2 cm
secreções respiratórias, entre outros, que serão discutidos a seguir.

Como fazer o teste de respiração espontânea

Demonstrou-se que um teste de respiração espontânea com duração de trinta

minutos a duas horas foi útil para selecionar os pacientes prontos para extubação.
Esses mesmos estudos mostraram uma taxa de reintubação em torno de 15% a
19% nos pacientes extubados. A desconexão da ventilação mecânica deve ser
realizada oferecendo oxigênio suplementar a fim de manter taxas de saturação de
oxigênio no sangue arterial (SaO2) acima de 90%. A suplementação de oxigênio
deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, não devendo ser aumentada durante o
processo de desconexão. Outros modos podem ser tentados para o teste de
respiração espontânea, como a ventilação com pressão positiva intermitente bifásica
(BIPAP – Biphasic Positive Airway Pressure) e a ventilação proporcional assistida
(PAV - Proportional Assist ventilation). Estes modos tiveram resultados iguais ao do

3 cm
 3 cm

tubo T e PSV no teste de respiração espontânea.Recentemente, uma comparação

entre a compensação automática do tubo (ATC – Automatic Tube Compensation)
associada ao CPAP vs. CPAP isolado mostrou-se favorável ao primeiro durante o
teste de respiração espontânea. Houve maior identificação de pacientes extubados
com sucesso com o ATC (82% vs. 65%). Protocolos computadorizados de
desmame, presentes em alguns ventiladores, demonstraram abreviação do tempo
de ventilação mecânica em um número reduzido de ensaios clínicos randomizados e
devem ser testados em novos trabalhos.
Os pacientes em desmame devem ser monitorados de forma contínua quanto às
variáveis clínicas, às alterações na troca gasosa e às variáveis hemodinâmicas.

2 cm

A avaliação contínua e próxima é fundamental para identificar precocemente sinais

de intolerância e mecanismos de falência respiratória. Caso os pacientes
apresentem algum sinal de intolerância, o teste será suspenso e haverá o retorno às
condições ventilatórias prévias. Aqueles pacientes que não apresentarem sinais de
intolerância deverão ser avaliados quanto à extubação e observados (monitorados)
pelo período de 48 h, na UTI. Se, após 48 h, permanecerem com autonomia
ventilatória, o processo estará concluído, com sucesso. Se neste período
necessitarem do retorno à ventilação mecânica, serão considerados como insucesso

Conduta no paciente que não passou no teste de respiração

espontânea

A) Repouso da musculatura

3 cm
 3 cm

Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial deverão retornar à

ventilação mecânica e permanecer por 24 h em um modo ventilatório que ofereça
conforto, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas
as possíveis causas de intolerância.

Grau de evidência: A

Comentário: O principal distúrbio fisiológico existente na insuficiência respiratória

parece ser o desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a
habilidade em responder a essa demanda. Existem várias evidências para se
aguardar 24 h antes de novas tentativas de desmame, para que haja recuperação
funcional do sistema respiratório e de outras causas que possam ter levado à fadiga
muscular
2 cm respiratória, como o uso de sedativos, alterações eletrolíticas, entre outras.
Nos pacientes que desenvolvem fadiga muscular, a recuperação não ocorre em
menor período. A aplicação do teste de respiração espontânea com tubo T duas
vezes ao dia não foi benéfica em relação à sua aplicação uma vez ao dia.

B) Nova tentativa após 24 h

Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as causas de

intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser
realizado após 24 h.

Grau de evidência: A

Comentário: Há evidências de que a realização diária de teste de respiração

espontânea abrevia o tempo de ventilação mecânica, em relação aos protocolos em
que o teste não é realizado diariamente.

Conduta no paciente que passou no teste de respiração espontânea

Uma vez que o paciente passou no teste de respiração espontânea, ele pode ou não
ser elegível para extubação no mesmo dia, dependendo de outros fatores.

3 cm
 3 cm

Técnicas de desmame

Redução gradual da pressão de suporte

O modo pressão de suporte também pode ser utilizado no desmame gradual de

pacientes em ventilação mecânica. Isso pode ser feito através da redução dos
valores da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a quatro vezes ao dia,
tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7 cmH2O, níveis compatíveis
com os do teste de respiração espontânea. Esta estratégia foi estudada no
desmame gradual de pacientes em ventilação mecânica em ensaios clínicos
randomizados. No estudo de Brochard, o uso da pressão suporte resultou em menor
taxa2 cm
de falha de desmame, quando comparado ao desmame em ventilação
mandatória intermitente sincronizada e ao desmame com períodos progressivos (5 a
120 min) de respiração espontânea em tubo T. Já no estudo de Esteban, o
desmame em pressão de suporte foi inferior ao desmame em tubo T, em termos de
duração e de taxa de sucesso.

Ventilação mandatória intermitente sincronizada

Recomendação: Evitar o modo ventilação mandatória intermitente sincronizada sem

pressão de suporte (SIMV) como método de desmame ventilatório.

Grau de evidência: A

Comentário: O modo ventilatório SIMV intercala ventilações espontâneas do

paciente com períodos de ventilação assisto-controlada do ventilador mecânico. O
desmame com este método é realizado reduzindo-se progressivamente a frequência
mandatória do ventilador artificial. Em quatro estudos prospectivos,foi consenso ter
sido este o método menos adequado empregado, pois resultou em maior tempo de
ventilação mecânica. Na sua maioria, estes estudos utilizaram o método SIMV sem
suporte pressórico. No estudo de Jounieux e colaboradores,o modo SIMV foi
estudado com e sem PSV com tendência, porém sem significância estatística, a
favorecer o desmame no grupo que usou PSV associado.

3 cm
 3 cm

Outros modos

Novos modos de ventilação, como volume suporte e ventilação de suporte

adaptativa vêm sendo desenvolvidos, com vistas a facilitar e acelerar o desmame
ventilatório. Sua eficácia, no entanto, ainda não foi comprovada em investigações
amplas, quando comparado aos modos mais tradicionais de desmame.

Índices fisiológicos preditivos de fracasso de desmame e extubação

2 cm
Recomendação: Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco auxiliam na
decisão de iniciar ou não períodos de respiração espontânea, ou na redução da taxa
de suporte ventilatório. A relação frequência respiratória/volume corrente (f/VT –
índice de respiração rápida superficial) parece ser a mais acurada.

Grau de evidência: B

Comentário: Os índices fisiológicos deveriam acrescentar dados preditivos à

avaliação clínica do desmame, resultando em redução das taxas de fracasso de
desmame e extubação e menor tempo de ventilação mecânica. Além disso, a
técnica utilizada para sua obtenção deveria ser reprodutível, acurada, segura e de
fácil realização. Infelizmente, nenhum índice fisiológico tem todas essas
características.
Existem mais de 50 índices descritos, e apenas alguns auxiliam significativamente,
com mudanças em relação à tomada de decisões clínicas quanto à probabilidade de
sucesso ou fracasso de desmame.
Entre os índices mensurados durante o suporte ventilatório, apenas cinco têm
possível valor em predizer o resultado do desmame:

• Força inspiratória negativa;

• Pressão inspiratória máxima (PImax);

• Ventilação minuto (V. E);

3 cm
 3 cm

• Relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração

(P0,1) pela pressão inspiratória máxima (P0,1/PImax); e
• CROP: complacência, frequência, oxigenação, pressão.

Dos índices acima, apenas os dois últimos apresentam taxas de probabilidade

sugerindo aplicação clínica.
Entre os índices medidos durante ventilação espontânea, a acurácia é melhor em
relação aos seguintes parâmetros, quando medidos durante 1 a 3 min de respiração
espontânea: freqüência respiratória, volume corrente e relação freqüência/volume
corrente (f/VT – índice de respiração rápida superficial), sendo este último o mais
acurado. Entretanto, mesmo estes testes estão associados a mudanças pequenas
ou moderadas na probabilidade de sucesso e fracasso no desmame.

2 cm
Extubação traqueal

Uso de corticosteróides

Recomendação: O uso profilático de corticóides sistêmicos, para evitar estridor após

extubação traqueal e a necessidade de reintubação, não é recomendado para
pacientes adultos.

Grau de evidência: B

Comentário: Os estudos realizados até o momento não respaldam o uso de

corticóide sistêmico para prevenção do estridor pós-extubação e para a necessidade
de reintubação em pacientes adultos.

Teste de permeabilidade

Recomendação: O teste de permeabilidade (escape aéreo entre via aérea e cânula

traqueal após desinsuflação do balonete) pode ser usado para identificar pacientes
com maior chance de obstrução de via aérea, por edema ou granuloma, após a
extubação traqueal, especialmente após ventilação mecânica prolongada.

Grau de evidência: C

3 cm
 3 cm

Comentário: A intubação traqueal pode causar inflamação e edema laríngeo,

predispondo à obstrução da via aérea (manifesta clinicamente pelo estridor
laríngeo), tão logo o tubo endotraqueal seja retirado. Essa é uma importante causa
de fracasso na extubação. O teste de permeabilidade consiste em medir o volume
corrente expiratório através do tubo traqueal com o balonete insuflado e a seguir
desinsuflar o balonete e medir novamente o volume corrente expiratório. Se houver
escape aéreo em torno do tubo traqueal (definindo a existência de espaço entre o
tubo e a via aérea), o volume corrente expiratório será menor que o volume corrente
inspiratório, sugerindo menor chance de edema laríngeo e estridor após extubação.
Estudos mais antigos verificaram o escape aéreo de forma qualitativa. Mais
recentemente, outros estudos quantificaram-no.Miller e colaboradores estudaram
100 intubações consecutivas e observaram estridor laríngeo em 80% dos pacientes
em que a diferença entre o volume corrente inspiratório e o volume corrente
expiratório após (média de três medidas) foi < 110 mL. Já, 98% daqueles em que o
vazamento foi > 110 mL não apresentaram estridor.
2 cm
O teste de permeabilidade mostrou-se útil em identificar maior risco de estridor pós-
extubação traqueal em pacientes que permaneceram mais de 48h intubados em
UTIs gerais. Por outro lado, não foi um bom preditor de estridor pós-extubação
traqueal em pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, nos quais o tempo
médio de intubação traqueal foi de 12 h.
Uma boa higiene de vias aéreas superiores, visando à prevenção de aspiração das
secreções que podem se acumular na traquéia acima do balonete, deve ser
realizada.

Cuidados gerais pré-extubação

Recomendação: Antes de proceder à extubação, a cabeceira do paciente deve ser

elevada, mantendo-se uma angulação entre 30 e 45°. Também é indicado que se
aspire a via aérea do paciente antes de extubá-lo.

Grau de evidência: D

Comentário: O acúmulo de secreção e a incapacidade de eliminá-la através da tosse

são fatores que contribuem de maneira importante para insucesso da extubação
traqueal, mesmo após um teste de respiração espontânea bem sucedido. Nos
pacientes que apresentaram alguma dificuldade no procedimento de intubação
traqueal ou que tenham fatores de risco importantes para complicações obstrutivas
após extubação, pode-se optar por assegurar a via aérea pérvia, mantendo-se um

3 cm
 3 cm

trocador de cânula endotraqueal em posição por algumas horas, até que se tenha
maior segurança quanto ao sucesso da extubação.
Aspirar as vias aéreas antes da extubação tem como objetivos diminuir a quantidade
de secreção nas vias aéreas baixas e retirar a secreção que se acumula acima do
balonete da cânula traqueal, evitando a sua aspiração para os pulmões. A elevação
da cabeceira visa, por sua vez, a diminuir a chance do paciente aspirar conteúdo
gástrico. Dessa forma pretende-se diminuir as possibilidades de infecção
respiratória.

2 cm

Traqueostomia

Recomendação: A traqueostomia precoce (até 48 h do início da ventilação

mecânica) em pacientes com previsão de permanecer por mais de 14 dias em
ventilação mecânica reduz mortalidade, pneumonia associada à ventilação
mecânica, tempo de internação em UTI e tempo de ventilação mecânica.

Grau de evidência: B

Comentário: Durante muito tempo não foi possível definir o papel da traqueostomia
no desmame ventilatório e o momento certo de realizá-la. Não há uma regra geral
em relação ao tempo que se deve realizar a traqueostomia e este procedimento
deve ser individualizado. Embora haja alguma divergência de resultados, a
traqueostomia diminui a resistência e o trabalho ventilatório, facilitando o desmame
dos pacientes com alterações acentuadas da mecânica respiratória. A meta-análise
publicada em 1998 deixou claro que não existia, até então, uma definição quanto ao

3 cm
 3 cm

momento mais adequado para indicar a traqueostomia, uma vez que os estudos
eram discordantes, alguns não eram aleatórios na escolha dos pacientes e nenhum
era duplo cego. Entretanto, recentemente, um estudo randomizado, envolvendo
pacientes que presumivelmente permaneceriam intubados por mais que 14 dias
(pacientes com doença neurológica de progressão lenta ou irreversível e/ou doença
de via aérea superior), mostrou benefício em termos de mortalidade, incidência de
pneumonia, tempo de internação em UTI e tempo de ventilação mecânica nos
pacientes submetidos à traqueostomia precoce (nas primeiras 48 h de intubação
traqueal).
Cabe salientar, entretanto, que este trabalho não deixa claro quais foram os critérios
sugestivos de maior tempo de intubação traqueal e necessidade de ventilação
mecânica. Também é importante enfatizar que, mantendo boas práticas em relação
à insuflação do balonete, o tubo traqueal pode ser mantido por tempo superior a três
semanas sem injúria laríngea ou traqueal.

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Outros aspectos associados à interrupção da ventilação mecânica e ao desmame
ventilatório

Vários aspectos relacionados à qualidade da assistência ao paciente em

insuficiência respiratória têm efeito direto na eficiência e efetividade do desmame.
Alguns itens foram abordados nos demais capítulos do Consenso. Seguem algumas
recomendações específicas dos processos de desmame e de interrupção da
ventilação mecânica.

Dispositivos trocadores de calor

Recomendação: Deve-se estar atento à possível contribuição negativa dos

trocadores de calor nos pacientes com falência de desmame.

Grau de evidência: A

Comentário: Os umidificadores trocadores de calor vêm progressivamente

substituindo os aquecedores dos ventiladores. Dois estudos randomizados
compararam o efeito destes dispositivos sobre parâmetros fisiológicos respiratórios.
Os pacientes em uso de trocadores de calor apresentaram significante aumento de
volume minuto, freqüência respiratória, PaCO2, trabalho da respiração, produto
pressão x tempo, pressão esofágica e transdiafragmática, PEEP intrínseco, acidose
respiratória, além de maior desconforto respiratório.Os autores concluíram que a
presença de dispositivos trocadores de calor deve ser levada em conta nos

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pacientes de desmame difícil, especialmente aqueles com insuficiência ventilatória

crônica.

Hormônio do crescimento

Recomendação: Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento

como recurso para incrementar o desmame da ventilação.
Grau de evidência: B
Comentário: Estudos não controlados têm sugerido um possível efeito benéfico do
hormônio do crescimento sobre pacientes com dificuldade de desmame.Entretanto,
um estudo prospectivo randomizado, controlado, cego, foi realizado com vinte
pacientes que necessitaram ventilação mecânica por pelo menos sete dias, devido a
insuficiência respiratória aguda. O grupo intervenção usou hormônio do crescimento
2 cm
recombinante por 12 dias. Apesar da acentuada retenção de nitrogênio, observada
no grupo intervenção, isto não se refletiu em menor duração do desmame ou
melhora da força muscular.

Hemotransfusões

Recomendação: Transfusões sanguíneas não devem ser usadas rotineiramente

visando a facilitar o desmame ventilatório.
Grau de evidência: B

Comentátrio: Não há evidência de que uma estratégia liberal referente a transfusões

sanguíneas (reposição de glóbulos em pacientes com Hb < 9.0 mg/dL) tenha
reduzido o tempo de duração mecânica em uma população heterogênea.

Suporte nutricional

Recomendação: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos pode ser
benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para
redução do tempo de desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de
estudos não se recomenda o seu uso rotineiro.
Grau de evidência: B
Comentário: As dietas com elevado teor de gordura e baixo teor de carboidratos
parecem produzir efeitos favoráveis na produção de CO2, o que pode facilitar o

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desmame de pacientes com limitada reserva ventilatória, inclusive em reduzir o

tempo de desmame. O motivo da utilização das dietas de alto teor de gordura e
baixo teor de carboidrato consiste em que um menor quociente respiratório pode
melhorar a troca gasosa e facilitar o desmame da ventilação mecânica em pacientes
com reserva ventilatória limitada. Entretanto, os estudos ainda não têm força para
uma recomendação mais ampla.

10. REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS:

Porto, CC. Semiologia Médica. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p.
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historical perspectives. In: Carr JH, Shepherd RB, editors. Movement science
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