COMUNICAÇÃO OFICIAL – ASSOBRAFIR

COVID-19
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NA INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA AGUDA – IRpA

ESTRATÉGIAS DE MOBILIZAÇÃO E EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS PRECOCES

PARA PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA POR INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA AGUDA SECUNDÁRIA À COVID-19*†

As estratégias de mobilização e exercícios terapêuticos precoces destinadas aos pacientes

internados, especialmente sob cuidados intensivos, fazem parte da rotina dos melhores hospitais
do Brasil e do Mundo. Não resta dúvidas que essas estratégias são necessárias e benéficas para a
maioria dos pacientes, o que, provavelmente, não deve diferir em se tratando dos pacientes com
COVID-19, em virtude do alto risco para desenvolvimento da fraqueza muscular adquirida na
unidade de terapia intensiva (FMA-UTI) e potencial declínio funcional, fruto das comorbidades
associadas, processo inflamatório, tempo prolongado de internamento e ventilação mecânica,
além de todos os fatores de risco comuns aos pacientes críticos.

Um ponto fundamental a ser destacado no contexto da COVID-19 é a ocorrência simultânea de um

grande número de casos, aumentando o risco de colapso do sistema de saúde, levando à
sobrecarga de trabalho das equipes de Fisioterapia em Terapia Intensiva, as quais frequentemente
já estão inadequadamente dimensionadas. Nesse contexto de situação de calamidade, deve-se
destacar que haverá grande necessidade de atuação da Fisioterapia em Terapia Intensiva na
manutenção da ventilação, oxigenação e suporte à vida, em unidades possivelmente lotadas.

Recomendar que a instituição de protocolos de mobilização e/ou exercícios terapêuticos precoces

seja direcionada para todos os pacientes sob ventilação mecânica, com diagnóstico de
insuficiência respiratória aguda (IRpA) secundária à COVID-19, como procedimento de rotina,
incluindo a definição de um número mínimo de atendimentos/dia, pode impor uma demanda de
trabalho extra, não compatível com a capacidade da maioria das equipes de fisioterapia – muitas

*AUTORIA: Bruno Prata Martinez, Flávio Maciel Dias de Andrade

†COLABORAÇÃO E ANUÊNCIA: Marlus Karsten, Darlan Laurício Matte, Luiz Alberto Forgiarini Junior, Jocimar Avelar Martins

1
vezes sobrecarregadas, e que sabidamente serão mais requisitadas durante o manejo ventilatório
neste momento de alta demanda.

Nesse sentido, os fisioterapeutas devem buscar a implementação desses protocolos, realizando-os

sempre que houver recursos humanos disponíveis, condições clínicas satisfatórias e recursos
adequados, incluindo os equipamentos de proteção individual (EPIs). Havendo viabilidade para
realização desses protocolos, os EPIs recomendados deverão ser utilizados para proteção dos
fisioterapeutas, dos pacientes e dos demais profissionais das unidades de terapia intensiva.

O que é um protocolo sistemático de mobilização e/ou exercícios terapêuticos precoces para

pacientes críticos?

Compreende todos os exercícios e estratégias de mobilização realizadas por Fisioterapeutas,

destinados aos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). Dentre as
intervenções estão a cinesioterapia (passiva, assistida, ativa livre, resistida), alongamento
muscular, eletroestimulação elétrica neuromuscular (EENM), treino de sedestação e controle de
tronco, treino de mobilidade para transferências no leito, cicloergometria em membros superiores
e inferiores (MMSS e MMII), ortostatismo - em prancha ortostática ou assistida, e marcha1.

Por que é importante realizar um protocolo sistemático de mobilização e/ou exercícios

terapêuticos precoces?

O paciente crítico é exposto a diversos fatores de risco para FMA-UTI e declínio funcional
(sedação, inatividade, desnutrição, comorbidades, medicações etc) que levam a perda progressiva
da sua mobilidade, impactando diretamente na sua qualidade de vida pós alta da UTI e
aumentando seu risco de óbito no primeiro ano após a alta hospitalar2. Neste sentido, esses
protocolos são empregados para minimizar essas perdas ao longo da hospitalização, para que no
momento da alta hospitalar, o nível de funcionalidade do indivíduo esteja o mais próximo possível
da condição pré-internação3. Uma recente revisão sistemática com metanálise mostrou que
protocolos de mobilização ou exercícios terapêuticos precoces, realizados em pacientes
internados em UTI, parecem diminuir a incidência de FMA-UTI, melhorar a capacidade funcional,
aumentar o número de dias sem ventilação mecânica e a taxa de alta para casa4.

2
A figura a seguir ilustra dois comportamentos distintos do nível de mobilidade ao longo da
internação hospitalar, de acordo com a aplicação ou não de protocolos sistematizados de
mobilização e/ou exercícios terapêuticos precoces na UTI. Esta trajetória pode ser observada em
pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) de diversas etiologias e
espera-se que sejam observados também em pacientes com COVID-19.

Quais critérios são utilizados para a prescrição um protocolo sistemático de mobilização e/ou
exercícios terapêuticos precoces1,3?

• Nível de mobilidade prévio e atual;

• Reserva cardiovascular (pressão arterial - PA, frequência cardíaca - FC, saturação de pulso de
oxigênio - SpO2, índice de percepção de esforço (IPE) mensurado na escala de Borg);
• Reserva respiratória (SpO2, relação entre pressão parcial de oxigênio no sangue arterial -
PaO2 e fração inspirada de oxigênio - FiO2 (PaO2/FiO2), dispneia ao repouso ou aos esforços,
frequência respiratória - FR e outros parâmetros quando necessários;
• Presença de restrição clínica;
• Grau de força muscular (FM).

Além destes critérios, caberá ao fisioterapeuta o entendimento do momento atual, da história

clínica e das comorbidades, bem como do diagnóstico fisioterapêutico, para que a prescrição do
protocolo seja adequada ao estado atual do(a) paciente. Isso é bastante importante, pois um
protocolo muito intenso pode gerar impactos negativos pela sobrecarga excessiva, enquanto um
protocolo muito leve poderá não atingir os limites necessários para as respostas fisiológicas
desejadas.

3
Quais são os objetivos de um protocolo sistemático de mobilização e/ou exercícios terapêuticos
precoces na fase aguda da doença crítica?

Prevenir e/ou minimizar as perdas:

• de amplitude de movimento articular;
• de força e massa muscular periférica;
• de mobilidade para realização de transferências no leito e para fora dele;
• de condicionamento cardiorrespiratório; e
• da independência funcional para os domínios que envolvem o movimento corporal.

Após a fase aguda da COVID-19 e na presença de estabilidade

cardiorrespiratória e metabólica (preferencialmente nas primeiras 72 horas da
doença crítica), o fisioterapeuta estabelecerá o plano terapêutico para
preservar o estado funcional e/ou iniciar o processo de reabilitação com foco
em ganho, a depender do diagnóstico e do prognóstico fisioterapêutico
existente.

Contraindicações

Para definir possíveis critérios para realizar a progressão do protocolo, bem como para
contraindicar a sua realização, um consenso de especialistas desenvolveu um guia prático para
identificar esses critérios3. Nesse guia prático, foram utilizadas cores para auxiliar na tomada de
decisão:

VERDE → indica baixo risco de eventos adversos.

AMARELO → identifica que a mobilização é possível, desde que seja discutida com a equipe
multidisciplinar e a equipe aprove a realização da mobilização.

VERMELHO → indica alto risco de eventos adversos para mobilização precoce.

A presença de alterações cardiovasculares e/ou respiratórias descritas nas figuras a seguir nesse
guia, durante o protocolo de mobilização e exercícios terapêuticos precoces, podem ser utilizadas
para interrupção ou substituição das intervenções por uma de menor intensidade.

4
Considerações respiratórias avaliadas antes do protocolo de mobilização e exercícios
terapêuticos precoces:

EXERCÍCIOS NO EXERCÍCIOS
CONSIDERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
LEITO FORA DO LEITO
Tubo Orotraqueal

Cânula Endotraqueal

FiO2 < 0,6

FiO2 > 0,6

SpO2 > 90%

SpO2 < 90%

FR < 30 ipm

FR > 30 ipm

PEEP < 10 cmH20

PEEP > 10 cmH2O

Assincronia Paciente-Ventilador

Posição Prona

Óxido Nítrico
FiO2 = fração inspirada de oxigênio; SpO2 = saturação de pulso de oxigênio; FR = frequência respiratória;
PEEP = pressão positiva expiratória final; ipm = incursões por minuto; cmH20 = centímetros de H2O3.

Considerações cardiovasculares antes do protocolo de mobilização e exercícios terapêuticos

precoces:

EXERCÍCIOS NO EXERCÍCIOS
CONSIDERAÇÕES CARDIOVASCULARES
LEITO FORA DO LEITO
Terapia anti-hipertensiva em emergência hipertensiva

PAM abaixo do valor sugerido, causando sintomas

PAM abaixo do valor sugerido, com drogas vasoativas

PAM maior que o limite inferior sugerido, com baixa
dose de drogas
PAM maior que o limite inferior sugerido, com
moderada dose de drogas

5
 EXERCÍCIOS NO EXERCÍCIOS
CONSIDERAÇÕES CARDIOVASCULARES (continuação)
LEITO FORA DO LEITO
PAM maior que o limite inferior sugerido, com alta
dose de drogas
Hipertensão Pulmonar Grave

Bradicardia aguardando colocação de marcapasso (MP)

Bradicardia que não necessita de colocação de MP

MP transvenoso ou epicárdico ritmo dependente

MP transvenoso ou epicárdico ritmo não dependente
estável
Taquiarritmia ventricular (FC > 150 bpm)

Taquiarritmia ventricular (FC entre 120 e 150 bpm)

Taquiarritmia ventricular (FC < 120 bpm)

Balão intra aórtico femoral

Membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO)
femoral ou subclávia
ECMO bicaval ou em vaso central

Dispositivo assistência ventricular

Cateter de Swan-Ganz

Lactato > 4 mmol

Estenose aórtica (suspeita ou já diagnosticada)

Isquemia cardíaca com ou sem dor torácica típica

PAM = pressão arterial média; FC = frequência cardíaca; MP = marcapasso; bpm = batimentos por minuto;
ECMO = oxigenação por membrana extracorpórea; mmol = milimol3.

Considerações neurológicas antes do protocolo de mobilização e exercícios terapêuticos

precoces:

EXERCÍCIOS NO EXERCÍCIOS
CONSIDERAÇÕES NEUROLÓGICAS
LEITO FORA DO LEITO
Paciente sonolento, calmo e em repouso

Paciente levemente agitado ou sedado

Paciente muito sedado (RASS < -2)

6
 EXERCÍCIOS NO EXERCÍCIOS
CONSIDERAÇÕES NEUROLÓGICAS (continuação)
LEITO FORA DO LEITO
Paciente agitado ou combativo

Hipertensão intracraniana fora do valor alvo desejado

Paciente com monitorização da pressão intracraniana

Craniectomia

Dreno lombar aberto não clampeado

Dreno subgaleal

Lesão da coluna sem devida fixação

Hemorragia subaracnóide com aneurisma não
clampeado
Vasoespasmo após clipagem de aneurisma

Tonturas e síncopes não controladas

RASS = Escala de Sedação e Agitação de Richmond.

Considerações médicas e clínicas antes do protocolo de mobilização e exercícios terapêuticos

precoces:

EXERCÍCIOS NO EXERCÍCIOS
CONSIDERAÇÕES MÉDICAS E CLÍNICAS
LEITO FORA DO LEITO
Fratura instável de pelve, ossos longos do membro
inferior e coluna
Grande ferida cirúrgica aberta

Sangramento ativo não controlado

Suspeita ou risco de sangramento ativo

Paciente febril

Fraqueza muscular adquirida na UTI

Cateter femoral arterial ou venoso

Cateter dialítico
Outros tipos de drenos e cateteres (dreno torácico,
sonda nasoenteral ou gástrica, sonda vesical, dreno
intercostal, dreno de ferida extensa)
UTI = unidade de terapia intensiva.

7
Principais Intervenções fisioterapêuticas para um protocolo sistemático de mobilização e/ou
exercícios terapêuticos precoces:

• Cinesioterapia: compreende os movimentos realizados nos membros superiores e

inferiores, os quais podem ser passivos, assistidos, ativos e resistidos, conforme colaboração
e estado clínico-funcional;

• Eletroestimulação elétrica neuromuscular (EENM): estimulação elétrica de músculos

periféricos, para evitar perda de massa e preservar a FM de pacientes sedados, e para
potencializar a contração muscular para realização de alguma atividade, nos pacientes
colaborativos. É necessário que o indivíduo esteja sem uso de drogas vasoativas e sem
desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio para que haja indicação;

• Treino de sedestação e controle de tronco: visa a colocação do indivíduo na posição sentada

para estímulo ao estresse gravitacional, à manutenção do corpo na linha média, contração
dos músculos abdominais e extensores de tronco;

• Treino de mobilidade para transferências no leito: corresponde aos treinos de rolar no leito
e de deitado para sentado, os quais são movimentos essenciais para o dia-a-dia;

• Ortostatismo: consiste na colocação do indivíduo na posição em pé, a qual pode ser

efetuada de forma passiva, com uso da mesa ou prancha ortostática, ou de forma assistida,
com auxílio profissional ou de dispositivos específicos. Recomenda-se que o indivíduo tenha
FM de quadríceps maior que três (3) na escala de avaliação manual de força, para que a
forma assistida seja avaliada;

• Marcha: corresponde ao treino de realização da marcha com ou sem auxílio;

• Cicloergometria em MMSS e MMII: mobilização passiva ou assistida dos membros com uso
de cicloergômetro eletrônico.

As intervenções que gerem maior consumo energético devem ser indicadas

de forma criteriosa, para não aumentar ainda mais o desequilíbrio entre
oferta e consumo de oxigênio. Por isso, o volume (séries e repetições) e a
frequência diária, deverão ser avaliados de forma individualizada,
respeitando os critérios de segurança.

8
Instrumentos de avaliação funcional:

• Escala de FM periférica → Escore de força muscular proposto pelo Medical Research Council
(MRC)5;

• Escalas de mobilidade para transferências e locomoção → Escala de estado funcional em UTI

(FSS-ICU, do inglês, functional status score for intensive care unit)6;

• Escalas para avaliação do maior nível de mobilidade → Escala de mobilidade em UTI (IMS, do
inglês, intensive care unit mobility scale)7;

• Escalas não específicas → Escala de Perme (Perme Score)7 e CPAx (Chelsea critical care
physical assessment)8.

Proposta adaptada de um protocolo sistemático de mobilização e/ou exercícios terapêuticos

precoces9:

Fase 1 – Paciente sedado e com drogas vasoativas

• Cinesioterapia passiva em MMSS e MMII;
• Posicionamento com tórax entre 30 e 45o;
• Mudança de decúbito de dorsal para lateral durante os atendimentos.

Fase 2 – Paciente sedado, sem drogas vasoativas ou com estas em redução:

• Cinesioterapia assistida em MMSS e MMII;
• Posicionamento com tórax entre 30 e 45o;
• Mudança de decúbito de dorsal para lateral durante os atendimentos;
• Avaliar critérios para EENM em quadríceps (1 x/dia);
• Cicloergometria de MMII (1x/dia);
• Nos pacientes cooperativos, avaliar possibilidade de treino de rolar no leito e sedestação.

Fase 3 – Paciente contactante e sem drogas vasoativas:

• Cinesioterapia assistida, ativa ou resistida em MMSS e MMII, conforme nível de FM;
• Posicionamento com tórax entre 30 e 45o, se ainda estiver em ventilação mecânica;
• Cicloergometria de MMII (1x/dia);
• Treino de rolar no leito e de deitado para sentado;
• Manuseio de tronco na posição sentada.

9
Fase 4– Paciente contactante, com bom desempenho em sedestação e FM de quadríceps > 3:
• Cinesioterapia assistida, ativa ou resistida em MMSS e MMII, conforme FM;
• Treino de transferência de deitado para sentado e controle do tronco;
• Treino de ortostatismo assistido e marcha assistida.

Algumas intervenções podem não ser realizadas, caso o profissional julgue que não há
critérios de segurança e/ou com base na avaliação funcional.

Considerações Finais:

O protocolo sistemático de mobilização e/ou exercícios terapêuticos precoces é um aspecto

importante do tratamento dos pacientes com COVID-19, que não pode ser negligenciado. O
pequeno número de informações disponíveis e a ausência de estudos científicos que envolvam a
COVID-19, faz com que as presentes recomendações sejam baseadas no conhecimento prévio,
advindo do tratamento de pacientes com SDRA por outras causas.

Porém, considerando-se as características de uma pandemia, acredita-se que na fase crítica da

doença e na presença de UTIs possivelmente lotadas, grande parte da força de trabalho dos
fisioterapeutas intensivistas possivelmente estará ligada à assistência ventilatória. Entretanto, na
presença de sinais de estabilidade do quadro de IRpA, na ausência de contra-indicações, havendo
disponibilidade de recursos humanos e condições adequadas para realização das condutas
(incluindo recursos apropriados e EPIs), o protocolo sistemático de mobilização e/ou exercícios
terapêuticos precoces deverá fazer parte do processo de tratamento e reabilitação do paciente
com COVID-19.

Sempre que for possível, esses protocolos deverão ser instituídos em caráter progressivo e serem
continuados mesmo após a alta do paciente da UTI e hospitalar. Diversos recursos com essa
finalidade poderão ser ofertados aos pacientes, seja no ambiente hospitalar, domiciliar ou
ambulatorial, até a recuperação da sua capacidade funcional. Sempre que forem utilizados
materiais específicos ou equipamentos, deve-se providenciar o adequado descarte, ou
encaminhamento para esterilização, de acordo com as recomendações de biossegurança vigentes.

Portanto, a ASSOBRAFIR posiciona-se no sentido de recomendar que, sempre que houver

viabilidade clínica e recursos humanos e técnicos disponíveis, um protocolo sistemático de
mobilização e/ou exercícios terapêuticos precoces seja aplicado ao paciente com COVID-19. Essa

10
estratégia deve ser individualizada, respeitando-se os princípios da cinesioterapia e da fisiologia do
exercício. Além disso, os fisioterapeutas devem utilizar todos os EPIs para sua segurança, dos
pacientes e da equipe. A instituição precoce desses protocolos contribuirá para redução dos
efeitos deletérios da doença crítica, especialmente sobre a função neuro-músculo-esquelética,
cardiopulmonar e funcionalidade.

Este é o posicionamento da ASSOBRAFIR em relação às estratégias de mobilização e/ou exercícios

terapêuticos precoce em pacientes em ventilação mecânica por IRpA secundária à COVID-19.
Esperamos, com isso, contribuir para a orientação e esclarecimento dos fisioterapeutas neste
momento de incertezas. A ASSOBRAFIR está atenta à evolução dos acontecimentos e sempre que
identificar necessidade emitirá nova comunicação.

Atualizado em 1° de abril de 2020.

Referências
1. Miranda Rocha AR, Martinez BP, Maldaner da Silva VZ, Forgiarini Junior LA. Early mobilization: Why,
what for and how? Med Intensiva. 2017 Oct;41(7):429-436. doi: 10.1016/j.medin.2016.10.003
2. Rydingsward JE, Horkan CM, Mogensen KM, Quraishi SA, Amrein K, Christopher KB. Functional Status
in ICU Survivors and Out of Hospital Outcomes: A Cohort Study. Crit Care Med. 2016 May;44(5):869-7.
3. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria
for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care 2014; 18:658.
4. Zhang L, Hu W, Cai Z, et al. Early mobilization of critically ill patients in the intensive care unit: A
systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(10):e0223185. Published 2019 Oct 3.
doi:10.1371/journal.pone.0223185.
5. Hermans G, Clerckx B, Vanhullebusch T, et al. Interobserver agreement of Medical Research Council
sum-score and handgrip strength in the intensive care unit. Muscle Nerve. 2012 Jan;45(1):18-25.
6. Silva VZM, JAA Neto, Cipriano Jr G, et al. Versão brasileira da Escala de Estado Funcional em UTI:
tradução e adaptação transcultural. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(1):34-38
7. Kawaguchi YMF, Nawa RK, Figueiredo TB, Martins L, Pires-Neto RC. Perme Intensive Care Unit Mobility
Score e ICU Mobility Scale: tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil. J
Bras Pneumol. 2016;42(6):429-34.
8. Corner EJ, Wood H, Englebretsen C, et al. The Chelsea critical care physical assessment tool (CPAx):
validation of na innovative new tool to measure physical morbidity in the general adult critical care
population; an observational proof-of-concept pilot study. Physiotherapy. 2013;99:33–41.
9. Schujmann DS, Teixeira Gomes T, Lunardi AC, Lamano MZ, Fragoso A, Pimentel M. Impact of a
Progressive Mobility Program on the Functional Status, Respiratory and Muscular Systems of ICU
Patients: A Randomized and Controlled Trial. Crit Care Med. 2019 Dec 19. doi:
10.1097/CCM.0000000000004181.

11