ACVM

PETIÇÃO Nº
PRESTAÇÃO DE CONTAS DA ACVM

(AJUDA DE CUSTO PARA PROCESSO Nº
VALORIZAÇÃO DO MAGISTÉRIO)
ATENÇÃO: PREENCHER LEGIVELMENTE TODOS OS CAMPOS, SEM RASURAS.

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME DO(A) REQUERENTE CPF
ENDEREÇO PARA NOTIFICAÇÃO NÚMERO
COMPLEMENTO (apartamento, casa, sala, loja, etc.) BAIRRO
CEP CIDADE / UF TELEFONE(S) PARA NOTIFICAÇÃO
E-MAIL (LEGÍVEL) PARA NOTIFICAÇÃO
MATRÍCULA CARGO / FUNÇÃO / ÁREA DE ATUAÇÃO
CONTRATO TEMPORÁRIO
INÍCIO: / /
EFETIVO
2. RELATÓRIO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS DA ACVM – ANO: 20______

O(A) REQUERENTE, ACIMA IDENTIFICADO(A), VEM APRESENTAR PRESTAÇÃO DE CONTAS:
JUSTIFICATIVA PARA UTILIZAÇÃO DA VERBA:
DOCUMENTO(S) EM ANEXO:
DECLARAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS

Declaro, para fins de Prestação de Contas da ACVM, que o valor recebido foi aplicado na sua TOTALIDADE, conforme informado acima, e, de acordo com
o fim a que se destina, em observância à Lei nº 10.367/2002 e ao Decreto nº 7.750/2003 e demais alterações posteriores.
Comprometo-me, também, a DEVOLVER a AJUDA DE CUSTO aos cofres públicos se, por qualquer motivo, deixar de desenvolver ou interromper o
desenvolvimento da atividade que justificou a concessão do benefício, se forem constatadas quaisquer irregularidades ou ainda se a Prestação de Contas
não for apresentada ou aprovada.
3. ASSINATURAS
DATA: ___________ / ___________ / ___________ DATA: ___________ / ___________ / ___________
QUANTIDADE DE FOLHAS ANEXADAS (INCLUINDO O FORMULÁRIO): _______________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
ASSINATURA DO(A) REQUERENTE ASSINATURA / CARIMBO DO(A) SERVIDOR(A)
4. DESPACHO (CAMPO RESERVADO À PJF)
DEFERIDO INDEFERIDO
DATA: ___________ / ___________ / ___________

Cód. - 140
____________________________________________________________________
ASSINATURA / CARIMBO DO(A) RESPONSÁVEL
* ATENÇÃO: A PRESTAÇÃO DE CONTAS PODE SER FEITA EM QUALQUER UM DOS POSTOS DO ESPAÇO CIDADÃO:
- Espaço Cidadão Centro: Av. Rio Branco, 2234 - Centro (Anexo ao Parque Halfeld)
- Espaço Cidadão Oeste: Rua Orestes Fabiano Alves, 61 e 65 - São Pedro
- Espaço Cidadão Nordeste: Rua Santa Terezinha, 172 - Santa Terezinha
- Espaço Cidadão Norte: Av. Inês Garcia, 357 - Benfica
- Espaço Cidadão Sul: Rua Porto das Flores, 270 - Santa Luzia
DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA
A. FORMULÁRIO CORRETAMENTE PREENCHIDO E ASSINADO;
B. DOCUMENTOS FISCAIS PARA COMPROVAÇÃO DO USO DA VERBA (ORIGINAIS OU CÓPIAS).
IMPORTANTE!
1) SÃO DOCUMENTOS HÁBEIS PARA COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS NA PRESTAÇÃO DE CONTAS DE UTILIZAÇÃO DA ACVM:
A. NOTA FISCAL DE VENDA A CONSUMIDOR – SÉRIE D;
B. DANFE - DOCUMENTO AUXILIAR DA NOTA FISCAL ELETRÔNICA;
C. NFS-E - NOTA FISCAL DE SERVIÇOS ELETRÔNICA;
D. CUPOM FISCAL EMITIDO POR EQUIPAMENTO EMISSOR DE CUPOM FISCAL (ECF) COM NOME E/OU CPF DO
SERVIDOR;
E. RECIBO COM ASSINATURA DO EMITENTE RECONHECIDA EM CARTÓRIO.
2) TODOS OS DOCUMENTOS DEVERÃO SER EMITIDOS EXCLUSIVAMENTE EM NOME DO(A) SERVIDOR(A);
3) EM CASO DE PARCELAMENTO DE COMPRAS SERÁ CONSIDERADO O VALOR TOTAL DA NOTA DESDE QUE A COMPRA
TENHA SIDO EFETUADA DENTRO DO PERÍODO DE UTILIZAÇÃO DA VERBA;
4) SE POSSUIR 02 (DOIS) CARGOS O(A) SERVIDOR(A) DEVERÁ PREENCHER 02 (DOIS) FORMULÁRIOS DE PRESTAÇÃO DE
CONTAS SENDO UM PARA CADA MATRÍCULA, MAS PODERÁ SOMAR OS VALORES DAS DESPESAS PARA TOTALIZAR O
SOMATÓRIO DOS BENEFÍCIOS.
Atualizado/Agosto/2020 www.pjf.mg.gov.br cidadao@pjf.mg.gov.br

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ATENÇÃO: PREENCHER LEGIVELMENTE TODOS OS CAMPOS, SEM RASURAS.

ENDEREÇO PARA NOTIFICAÇÃO NÚMERO

COMPLEMENTO (apartamento, casa, sala, loja, etc.) BAIRRO

CEP CIDADE / UF TELEFONE(S) PARA NOTIFICAÇÃO

E-MAIL (LEGÍVEL) PARA NOTIFICAÇÃO

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2. RELATÓRIO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS DA ACVM – ANO: 20______

JUSTIFICATIVA PARA UTILIZAÇÃO DA VERBA:

DECLARAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS

DATA: ___________ / ___________ / ___________ DATA: ___________ / ___________ / ___________

QUANTIDADE DE FOLHAS ANEXADAS (INCLUINDO O FORMULÁRIO): _______________

4. DESPACHO (CAMPO RESERVADO À PJF)

DATA: ___________ / ___________ / ___________

A. FORMULÁRIO CORRETAMENTE PREENCHIDO E ASSINADO;

B. DOCUMENTOS FISCAIS PARA COMPROVAÇÃO DO USO DA VERBA (ORIGINAIS OU CÓPIAS).

2) TODOS OS DOCUMENTOS DEVERÃO SER EMITIDOS EXCLUSIVAMENTE EM NOME DO(A) SERVIDOR(A);

Atualizado/Agosto/2020 www.pjf.mg.gov.br cidadao@pjf.mg.gov.br

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