Renata Carolline Brito Ribeiro

Psicóloga CRP: 05/54402

Anamnese TEA

Nome:___________________________________________________________________________________

D.N.: ___/___/______ Idade: ____ anos Sexo: ___ Entrevistado: ( ) Mãe. ( ) Pai. ( )
Endereço:________________________________________________________________________________

Pai: ________________________________________________Idade:___Ocupação: ____________________

Mãe: _______________________________________________Idade:___Ocupação: ____________________

Responsável: ________________________________________Idade:___Ocupação: ____________________

Grau de parentesco: __________________________Obs.:__________________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Nome / Idade / Sexo / Grau de Parentesco__________________________________________

QUEIXA OU MOTIVO DO ATENDIMENTO:_________________________________________________

____________________________________________________________________________________

IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O TEA ______ Providências tomadas na ocasião: ____________________________
___________________________________________Apresenta dificuldades motoras e orientação espacial visíveis?_____
______________________________ANTECEDENTES: A gestação foi planejada? ________________________________

Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):_______________________________________________

GESTAÇÃO: Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)__________________________

Fez tratamento pré-natal? _____________________________________________________________________________

Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual foi a parte do corpo afetada? _________________________

Teve doenças durante a gestação? _____ Quais? __________________________________________________________

Tirou radiografias durante a gestação? _________________________________Que medicamento usou? (vitaminas,

comprimidos, calmantes) ________________________________Tomou vacinas durante a gestação? ____ Quais?
____________________________________________ Teve ameaça de aborto? ________________ Fez transfusão de
sangue na gestação?_______________ NASCIMENTO: Parto a Termo (Parto dentro do prazo normal de 37 a 40 semanas):
_________________( ) Hospital ( ) Casa ( ) Com Médico ( ) Parteira. Por quê? __________________Parto normal? ______-
__

( ) Fórceps ( ) Cesariana ( ) Por quê? _______________________________ Tipo de anestesia: ( ) Geral ( ) Raquidiana ( )

Peridural ( ) Não Lembra ( ) Nenhuma. Descrição do parto: _______________________ Duração do parto: __________
Posição do Bebê: ( ) Cabeça ( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas ( ) Outra _____________________Houve algum problema
com o bebê logo que nasceu? ( ) Não. ( ) Sim. Qual? __________ __________Precisou de oxigênio? ( ) Não. ( ) Sim. Nasceu
cianótico? ( ) Não. ( ) Sim. Chorou logo? ( ) Não. ( ) Sim. Qual foi o peso? _________ kg. Qual foi o tamanho? ________ cm.

Teve Icterícia? ( ) Não. ( ) Sim. Como foi tratado? _________________________________

 Renata Carolline Brito Ribeiro
Psicóloga CRP: 05/54402
DESENVOLVIMENTO - Alimentação: Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame?__________________

E as reações à introdução de outros tipos de alimentação?___ _________________________Teve ou tem problemas para

mastigar e/ou engolir?_________ ______________________Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o
que come, o que prefere, come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer):____________________________________

Desenvolvimento psicomotor– Idade em que sustentou a cabeça? ___________Quando sentou sozinha? _____________
Engatinhou?_____Quando?_________Quando andou?____________Anda adequadamente?__________Quando controlou
os esfíncteres?____________ Anal: Diurno____________Noturno__________Vesical (xixi):
Diurno__________Noturno____________Onde ficava a criança quando bebê?_________________________

Se a criança sair sozinha é capaz de voltar?________________Perde-se com facilidade? _________ Caia muito quando
pequena? ______________________________

Linguagem – Em que idade se deu o balbucio? __________ Quando falou as primeiras palavras? ______

E as primeiras frases? ______________ Apresenta algum problema de linguagem? _________________ Apresenta

gagueira? ________________ tem boa compreensão do que falam? ____________________

A criança foi estimulada a falar__________________Quem conversa mais com a criança?_________________________

Contava histórias? ___________________ Teve acesso a livrinhos? _________________ Quando a criança falava errado,
qual a reação dos pais? ( ) Corrigia ( ) Achava bonito ( ) engraçado ( ) Outro ________________Alguém da família apresenta
dificuldade de linguagem? _________________

A criança gosta de ler? _____________Sono – Como é o sono? ( ) Calmo ( ) Sua quando dorme ( ) Sonambulismo ( ) Agitado
( ) Fala dormindo ( ) Range os dentes ( ) Baba quando dorme ( ) Outro: ___________A que horas costuma dormir a noite?
______ Apresenta problemas quando deve ir dormir? __________________________________________Dorme durante o
dia? ________________________ Tem algum hábito diferente antes de dormir?___________________________ Dorme em
quarto só seu? _____ Divide com quem? ______________________ Dorme em cama separada? ____________

SAÚDE – Consulta o Médico: ( ) regularmente ou ( ) somente quando necessário? Obs.:______________ A criança teve:( )
convulsões? ( ) Não ( ) Sim. Quando? _______. ( ) Desmaios? ( ) Não ( ) Sim. Quando? ______. Teve: ( ) Sarampo – idade:
_______ ( ) Coqueluche – idade: _______ ( ) Febre alta – idade:____ ( ) Asma – idade: _______ ( ) Vermes - idade: _______
( ) Caxumba - idade: _______ ( )Traumatismo - idade: _______ ( ) Alergia - idade: ______ ( ) Varicela - idade: ______ ( )
Bronquite - idade: ______ ( ) Outras doenças ______________________________________________________________

Vacinas – ( ) Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras:__________________ Reações:

________________ Fez cirurgias? ____ Quais? ____________ _________________________ Em que idade? ________
Hospitalização (motivo, idade e duração): ________________________________________________________

Atendimento atual e medicamentos em uso: _________________________________________________

Visão – Inclina a cabeça para olhar ____________________Aproxima objetos__________Afasta os olhos_____________

________________________________________Franze a testa para diminuir o campo visual _______________________
 Renata Carolline Brito Ribeiro
Psicóloga CRP: 05/54402
Lacrimejamento excessivo dos olhos ________ Vermelhidão constante dos olhos _______Coceira excessiva e constante nos
olhos ________Reclama constantemente que a visão é turva __________ Assiste TV a menos de 1,5m de distância______
Movimento excessivo dos olhos ______________________ Reclama de dores de cabeças constantes, principalmente na
região fronto-temporal? ______________ Garganta: ____________________ Audição: ____________________ Defeito
físico: ________________________________________Exames – Já realizados, têm resultados: ( ) Fezes ( ) Urina ( )
Sangue ( ) Visão ( ) Ouvido ( ) Garganta ( ) Coração ( ) Eletroencefalograma ( ) Ressonância magnética do crânio ( ) BERA ( )
Outros _________________ Manipulação e Hábitos – ( ) Usou chupeta? Até quando? _____________ Ainda usa? ________
( ) Chupou o dedo? Até quando? ___________ Ainda chupa? ______ ( ) Roeu unhas? Até quando? _______ Ainda roí?
_____ ( ) Puxa a orelha? ( ) Puxa os cabelos? ( ) Morde os lábios? ( ) Teve ou tem tiques? Quais?___________________
_________________________________Sexualidade – Já demonstrou curiosidade Sexual? _________________________

( ) Masturbação? Em que idade? _______________ Com que frequência? ________________________

Jogo sexual com outras crianças? ___________________________________Atitude da família em relação à sexualidade:

_______________________________________Dificuldades nesta área (inclusive da família): _______________________

Sociabilidade – O que faz quando não está na escola? ________________________________________

Tem amigos? ______________________________A criança prefere brincar sozinha ou acompanhada? _________É retraída
ou extrovertida? ____________________Faz amizades facilmente? ____________ Briga facilmente?__________________
Como reage às brincadeiras feitas com ela? _____________________________________________Prefere companheiros
mais novos ou mais velhos? _____________________________Que tipos de brincadeiras prefere?__________________
_____________________________Demonstra ciúmes em relação a algum amigo? ________________________________

Fala sozinha? __________________________Brinca de faz de contas? __________________________ Imita animais?

_________________________Imita Pessoas? __________________________________

Quando tem algum problema, como reage?: ________________________________________________

Vestuário e Higiene / Organização (dificuldades) – A criança veste-se sozinha? _____________________

Toma banho sozinha? _____Lava as mãos sozinha _________Penteia-se sozinha? _________________

Calça as meias e sapatos adequadamente? ______Faz nós e laços? _________Como organiza os seus brinquedos?
_____________________ ____________________Ajuda nas tarefas em casa? _________ Arruma os materiais escolares?
________ Todos ajudam?________________ Quem é mais organizado em casa? __________________________Costuma
colecionar alguma coisa?_____________________
____________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES (Relativos aos familiares até avós tios-avôs) – Deficiência Física:____________________

Deficiência Mental: __________________Outro transtorno ____________________________Alguém nervoso na família?

______Quem?________ Qual é a reação quando nervoso? _____________________________________________
 Renata Carolline Brito Ribeiro
Psicóloga CRP: 05/54402
Alcoolismo _______________________Asma_____________________“Ataques”____________ Suicídio_______________
Alergia __________________________________________

Dificuldade Escolar ______________________Morte não elaborada pela criança_________________________________

____________________RELACIONAMENTO FAMILIAR – ( ) Existem conflitos? Quais?___________________________

A criança é protegida por quem? _______________________________ ( ) É rejeitada? Por quem? _________________

____________________Com quem a criança fica quando os pais (ou responsáveis) saem? ______________________
Relacionamento entre os pais:_______________________________________Entre a mãe e a criança:______________
_______________________Entre o pai e a criança: ___________________________Entre irmãos:__________________

Há outro parente (ou outra pessoa) vivendo na casa? ____Quem? _________________________Quem conversa mais com
a criança? ________________________ A criança mostra-se dependente de alguém da família? ( ) Não. ( ) Sim. De quem?
___________________________A criança é comparada com algum irmão ou parente? ( ) Não. ( ) Sim. Com quem?
___________________________ Os pais costumam realizar atividades juntamente com a criança? (brincar, estudar, criar,
trabalhar, assistir TV, jogar etc.) ( ) Não. ( ) Sim. Quais?_______________________________________

A criança é responsável por atividades em casa? ( ) Não. ( ) Sim. O que faz?_______________________ Prefere estar( ) em
grupos? ou ( ) isolada? Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? ( ) Sim ( ) Não. Neste caso,ela
desvia a atenção para os seus próprios pensamentos? ( ) Sim ( ) Não. Quando isto acontece?
__________________________________Na hora da lição a criança quer tomar lanche? ( ) Sim ( ) Não. Demonstra
comportamento de fuga? ( ) Sim ( ) Não. Quando?__________

ESCOLARIDADE - Série Atual: _____________________A Escola tem Professor de Apoio ou Mediador? ( ) Sim ( ) Não.
Escolas que frequentou: ____________________________A criança reclama de ir para a escola?( ) Sim ( ) Não. Queixa
principal da escola em relação à criança: __________________________

Queixa principal da família em relação à escola: _____________________________________________

A criança gosta de estudar? Reclama de ir para a escola? ( ) Sim ( ) Não. Gosta da professora? Reclama de ir para a
escola?( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todas as tarefas na sala de aula? ( ) Sim ( ) Não. Tem tempo para fazer as tarefas de
casa? ( ) Sim ( ) Não. Consegue fazer todos os deveres de casa? ( ) Sim ( ) Não. Quem ajuda a criança nas tarefas de casa?
_____________________________ O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?
_______________________________________________

Qual é a maior dificuldade apresentada pela criança na escola? _________________________________ Como a criança se
comporta na sala de aula? _______________________________________________

O que a família pensa da escola? _________________________________________________________

O que a família pensa da professora? _____________________________________________________

A criança organiza frases? _______________________ Demora a entender as coisas?______________ Interage com outras
crianças na escola? _____________________Conta como foi o dia na escola? ( ) Sim ( ) Não. Como se expressa?
__________________________________________________________
 Renata Carolline Brito Ribeiro
Psicóloga CRP: 05/54402
OUTRAS INFORMAÇÕES - ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________Entrevistador:
Psicólogo(a):______________________________________________________________ Data: ___/___/______ CRP:
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Assinatura