Ferramentas para

identificação da
Sarcopenia em idosos
Dra Thais Ioshimoto
Agenda
01 Ferramentas Clínicas
Recomendações do consenso Europeu

02 Exames para avaliação massa muscular

Bioimpedância
Densitometria corpo total
TC, RNM e USG

03 Pros e Contras
Qual é o melhor exame?

04 Como fazer na prática?

Experiência pessoal
RELEMBRANDO…
SARCOPENIA
Definição pelo consenso Europeu

1 Perda da força muscular

2 Redução da massa muscular ou da qualidade do músculo

3 Baixa performance física

Critério 1: provável
Critério 1 + 2: Diagnóstico confirmado
Critério 1 + 2 + 3: Sarcopenia severa
Sarcopenia: revised
European consensus on
definition and diagnosis
Definição da medida de massa muscular

Capacidade do exame de
identificar os indivíduos
que tem Sarcopenia

Sensibilidade Especificidade
Capacidade do exame de
identificar os individuos que
não tem Sarcopenia
Estudo de validação do SARC-F na população
brasileira

Sensibilidade de 33,3% para detecção de sarcopenia

e especificidade 84,2%

SARC F + medida de panturrilha (SARC F CC)

Imagem cedida pelo Blog Prodiet 2018
 Sensibilidade
33,3% 66,7%
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA
Metodologia
• Paciente sentado
• Panturrilha direita
• Duas medidas com fita métrica inelástica
• Local de maior circunferência
• Média entre as duas medidas
FORÇA DE PREENSÃO PALMAR
Metodologia
FORÇA DE PREENSÃO PALMAR
Metodologia

Utilizar a melhor medida

de força obtida
TESTE SENTAR E LEVANTAR (5 vezes)
Metodologia

https://www.youtube.com/w
atch?v=_jPl- IuRJ5A
METODOS DIAGNÓSTICOS

BIOIMPEDANCIA

DENSITOMETRIA
.
TOMOGRAFIA
RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA
ULTRASSOM
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Multicompartimental
BIOIMPEDÂNCIA
Recomendação para prática clínica
BIOIMPEDÂNCIA
Aspectos gerais
Resistencia dos tecidos à passagem da corrente elétrica

Agua contem eletrólitos que conduzem a corrente elétrica

Impedância = capacitância das membranas celulares + resistência dos

fluidos extra e intracelulares

É possível estimar a massa muscular esquelética apendicular

(ASM)
 Músculos Gordura e Ossos

Altamente condutores
(contem grande quantidade de agua e Maus condutores
eletrolitos) (contem pequena quantidade de fluidos e
75% de água eletrolitos)

Baixa resistência elétrica Alta resistência elétrica

BIOIMPEDÂNCIA
Aparelhos Utilizados
 FREQUENCIA ÚNICA MULTIFREQUENCIAL

50 kHz 5 a 1.000 kHz

Estima massa livre de gordura e agua extra- Melhor correlação com DEXA do que a
celular frequência única
Melhor do que a frequência única para medir
Não detecta alterações na agua intra-celular
agua extra-celular

Não é válida para condições de hidratação Avalia massa livre de gordura, agua corporal
alterada total, agua intra e extra celular
BIOIMPEDÂNCIA
Equações utilizadas para o cálculo

Utilização da Bioimpedância para avaliação da massa corpórea- Projeto Diretrizes 2009

BIOMPEDÂNCIA
Equações

Recomendação do “European Working Group on

Sarcopenia in Older People (EWGSOP)” é a utilização da
equação descrita por Sergi et al.
BIOMPEDÂNCIA
Exemplos
Sarcopenic Index
BIOMPEDÂNCIA
Pode ser utilizada para seguimento longitudinal da massa magra (porém cuidado com o
estado de hidratação do paciente)

Por ser um método impreciso, variações menores que 1,5-2,0 kg não podem ser detectados

As equações utilizadas devem ser validadas para a população estudada (inclusive com ajuste
para a população idosa)

Em pacientes com IMC < 16 ou > 34, há maior chance de erros. Porém pode ser usada para
seguimento longitudinal.

Não há validação do uso em pacientes neurológicos (hemiplegias por exemplo)

Em pacientes com edema visível, a BIA pé –mão não é valida

BIOMPEDÂNCIA
Orientações para a Realização do Exame
Os pacientes devem ter peso e altura aferidos

Devem permanecer em repouso por 10 minutos antes do exame (pacientes ambulatoriais

devem permanecer em pé)

Retirar todos os objetos de metal (brincos, anéis). Pacientes com marcapassos e

desfibriladores devem ser monitorados.

Suspender uso de diuréticos 24h antes do exame

Deve ser preferencialmente realizado com jejum de 4hs (não obrigatório- variação de 3%)
e com a bexiga vazia

Deve-se evitar pratica de exercícios 8h antes do exame (variação de 8%)

DENSITOMETRIA CORPO TOTAL
Recomendação para prática clínica
DENSITOMETRIA DE CORPO TOTAL
Visão Geral

Dupla emissão de Raios X (DEXA)- 40 e 70 KeV

Visualização e analise indireta (software) dos diferentes

tecidos (osso, gordura e massa magra)

Duração: 5 a 20 minutos

Avaliação Segmentar da massa magra

Método preferencial para estimativa da massa muscular

Porém não é o GOLD Standard
DENSITOMETRIA DE CORPO TOTAL
Contras

Não é uma medida direta dos diferentes tecidos

Medida depende do aparelho utilizado (diferentes aparelhos

emitem diferentes medidas)

Limitação da largura nos aparelhos antigos (geralmente 60cm

Limitação de peso nos aparelhos antigos (geralmente 120-

130kg)

Estado de hidratação pode afetar os resultados

 DENSITOMETRIA DE CORPO TOTAL

A massa muscular apendicular

(MMA) é calculada pela razão da
quantidade de massa magra em
braços e pernas, em gramas, e a
altura do indivíduo ao quadrado, em
metros
MMA (g/m2) = massa magra dos
braços (g) + massa magra das
pernas (g)/altura2 (m)
Sarcopenia Associada ao Envelhecimento: Aspectos Etiológicos e Opções Terapeuticas. Rev Bras
Reumatol, v. 46, n.6, p. 391-397, nov/dez, 2006
DENSITOMETRIA DE CORPO TOTAL

Corresponde à massa magra

dos braços e pernas, sem
Appendicular lean incluir o tronco (exclui
mass (ALM) vísceras), e representa a
melhor medida da musculatura
Massa apendicular
magra
Funciona como auxiliar na
Índice de massa avaliação da sarcopenia, sendo
magra, ou índice indicativo de baixa massa
de Baumgartner muscular quando ≤ 7,26
(ALM /altura2) kg/m 2para homens e ≤ 5,5
kg/m2 para mulheres
http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/revista-
medica/materias/Pages/composicao-corporal-por-densitometria-tem-laudo-
diferenciado.aspx
Caso Clínico - Exemplo
o Paciente sexo masculino, 92 anos

o Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica,

Insuficiência cardíaca congestiva com FE 30%,
insuficiência renal crônica, diabetes mellitus.

o Semi dependente para atividades de vida diária

o 9 internações hospitalares no ultimo ano por Insuficiência

cardíaca descompensada e Infecções pulmonares

o Pedido densitometria de corpo total para avaliação da

composição corporal e avaliação de prognostico
DENSITOMETRIA DE CORPO TOTAL
DENSITOMETRIA DE CORPO TOTAL
Caso Clínico - Exemplo

o Paciente sexo masculino, 74 anos

o Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica,

Fibrilação atrial em anticoagulação, Dislipidemia.

o Em uso de: Anlodipino 10mg ao dia, Rivaroxabana 15mg

ao dia, Rosuvastatina 20mg ao dia.

o Acompanha com clínico que orientou perda de peso

o Pedido densitometria de corpo total para avaliação da

composição corporal e seguimento do paciente
SEGUIMENTO LONGITUDINAL DO PACIENTE
Reavaliação com exames seriados
SEGUIMENTO LONGITUDINAL DO PACIENTE
Reavaliação com exames seriados
TOMOGRAFIA E RESSONÂNCIA
Recomendação para prática clínica
 TOMOGRAFIA
Visão geral
Método preciso para avaliação da massa muscular (validação com
estudos em cadáveres)

Permite a reconstrução dos volumes musculares.

Volume muscular = soma a área do corte transversal x espessura

do corte (ex. 2-5 cm)

Massa muscular = Volume muscular x densidade

Densidade é uma constante 1,04kg/l.

Alteração da densidade muscular decorrente da idade não é

corrigida

European Journal of Clinical Nutrition (2014) 68, 1220-1227

 TOMOGRAFIA
Visão geral
Alto custo se comparado com DEXA e BIA

Exposição a radiação ionizante.

Corte transversal de uma determinada área x TC de corpo total

Medida do meio da Coxa

Medida do corte no nível L3

European Journal of Clinical Nutrition (2014) 68, 1220-1227

EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO IONIZANTE
Comparação entre os exames

https://www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=safety-xray
 TOMOGRAFIA
Visão geral
Alto custo se comparado com DEXA e BIA

Exposição a radiação ionizante.

Corte transversal de uma determinada área x TC de corpo total

Medida do meio da Coxa

Medida do corte no nível L3

European Journal of Clinical Nutrition (2014) 68, 1220-1227

Objetivo Metodologia
Definir percentis de massa muscular • Estudo restrospectivo
esquelética para uma população • 420 participantes
caucasiana, ajustado para sexo. • idade entre 20 a 82 anos
• IMC 17.5–40.7 kg/m2
 • Corte de tomografia
computadorizada

• Vertebra lombar (L3)

• Cross-sectional skeletal
muscle area (SMA, cm2)

• Skeletal muscle index

(SMI, cm2/m2)

• Área do corte transversal

da musculatura teve boa
correlação com a massa
muscular do corpo total

European Journal of Clinical Nutrition (2018) 72:288–296

Laudo de TC de abdome Pontos de corte propostos pelo estudo
SMA (cm2) SMI (cm2/m2)
Skeletal Skeletal Muscle
Muscle Area Index
Homens 134,0 41,6

Mulheres 89,2 32,0

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Ressonância Magnética
Visão geral
Qualidade da imagem facilita a distinção entre os diferentes
tecidos

Não usa radiação ionizante

Avaliação mais precisa do volume muscular.

Avalia a qualidade muscular: presença de lesões, infiltração de

gordura no musculo, fibrose e edema

Protocolos para avaliação da gordura abdominal (corte abdominal

da altura L1-L5)

Diferentes protocolos para medida da Musculatura

Esquelética.
Medida do Corpo inteiro é o ”state of the art”
 • A RNM proporciona imagens com
distinção entre água e gordura
obtendo uma medida precisa do
volume da massa muscular.

• Avaliação da qualidade do músculo

através do nível de infiltração
gordurosa.

Quant Imaging Med Surg 2018;8(1):86-99

Ressonância Magnética
Pros e Contras
Alto custo e tempo de realização

Exame disponível apenas nos grandes centros

Novos softwares são excelentes para detecção da infiltração de

gordura no musculo .

Excelente método para seguimento longitudinal

Método seguro para as diferentes faixas etárias

Utilizado apenas para pesquisa

 RNM x DEXA
Precisão das medidas de massa
DEXA
1. Tecido adiposo
2. Massa magra
3. Massa óssea

RNM
1. Tecido adiposo subcutâneo
2. Tecido adiposo visceral
3. Tecido adiposo intramuscular
4. Musculo esquelético
5. Massa óssea
6. Massa residual (órgãos e tecidos
remanescentes após subtração da Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 38 Number 8 November 2014
940–953
musculatura esquelética, ossos e
tecido adiposo)
• Avaliar se o corte transversal na altura da metade da coxa se
correlaciona com o volume total de gordura subcutanea,
massa muscular e gordura intramuscular em idosos
sarcopenicos

• 200 idosos da comunidade

• Idade media 69,7 anos
• Diagnóstico de sarcopenia por critérios clínicos + DEXA
RESSONANCIA MAGNETICA
Local do corte transversal
RESULTADOS

Houve uma boa correlação entre o volume total do quadril e o volume

medido pelo corte transversal do quadril
RNM em único corte segmentar Vantagens
Houve uma boa correlação entre o Duração do exame (2 minutos)
volume total do quadril e o volume Processamento da imagem é mais rápida
medido pelo corte transversal do quadril Não utiliza radiação
Não utiliza contraste
ULTRASSOM
Principal vantagem é ser portátil, de fácil manuseio, baixo custo,
rápido e não utilizar radiação ionizante

Ultrassom é um bom método para medida da espessura muscular

(quadril ou múltiplos locais)

Ferramenta útil para uso nos idosos hospitalizados DEXA não está
disponível em todos os hospitais e BIA depende do estado de
hidratação dos pacientes
Permite uma medida qualitativa do musculo (ângulo de penetração,
comprimento do fascículo, intensidade do eco, vascularização )

Porém a medida da espessura depende da pressão exercida sobre o

transdutor

Perda de massa muscular nos idosos não é uniforme.

Qual seria o melhor local para medida de USG?

A. Ticinesi et al. / JAMDA 18 (2017) 290e300

REVISÃO SISTEMÁTICA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Incluiu estudos até 2016 Estudos que analisaram a
confiabilidade, validade e viabilidade
do USG para avaliação da massa
muscular em pessoas ≥ 60 anos
Confiabilidade
Medidas utilizadas: volume muscular (1), área do
corte transversal (3), espessura muscular (9)

Confiabilidade intra-avaliador
Medidas seriadas: minutos a 14 dias
Locais com melhor desempenho foram: vasto
lateral, reto femoral, braço anterior, tronco

Confiabilidade inter-avaliadores
Estimativas variaram de 0,88 a 0,998.
Validação frente a outros
métodos
Estudos utilizaram DEXA, RM,
TC e USG para comparação

Todos os estudos utilizaram

transdutor linear e o musculo
da coxa

Medidas: espessura muscular

ou a área do corte transversal

Todos os estudos acharam que

o USG é um método válido
para medida da musculatura
em idosos
Predição da Massa Muscular
2 estudos avaliaram a validade do USG para
predição da massa muscular comparada com
DEXA

1º estudo: equação incluiu a soma de 4

espessuras musculares (coxa anterior e
posterior, perna anterior e posterior)
Houve boa correlação da medida do USG
com a massa muscular da perna medida por
DEXA

2º estudo: equação incluiu a soma de 4

espessuras musculares (braço anterior, coxa
anterior e posterior, perna anterior e
posterior)
Houve boa correlação com DEXA
RESULTADOS CONCLUSÃO
O USG é um método confiável para quantificação do Faltam estudos para a validação das equações para
tamanho e volume muscular nos idosos. estimativa da massa muscular através do USG em
idosos
Porém somente dois estudos utilizaram equações para
estimativa da massa muscular em idosos, não sendo
possível a validação dessas equações.
REVISÃO SISTEMÁTICA CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Avaliar se a medida do quadriceps por USG Impossibilidade de realizar USG
a beira do leito é um preditor de Impossiblidade de realizar hand grip
rehospitalizações, declinio funcional e
VARIÁVEIS ESTUDADAS
morte 3 meses após alta hospitalar
Motivo da internação e AGA
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Numero de medicações
Idosos 65 anos ou mais AVD (Barthel) e AIVD (Lawton)
Hospitalizados de junho a setembro Mini Mental e Charlson comorbidity index
de 2016 Panturrilha, velocidade de marcha, hand
grip e TUGT
METODOLOGIA
Medida do quadril anterior pelo USG

Medida realizada a 2/3 entre a distancia entre a crista ilíaca antero-superior e

a parte superior da patela. Perna dominante e em repouso
ULTRASSOM
Seguimento Longitudinal dos pacientes hospitalizados

Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(4):476-480

RESULTADOS
• 100 idosos avaliados

• Contractile index= (espessura do mm/

espessura anterior da perna) x100

• Houve correlação entre espessura do

quadriceps com rehospitalização e mortes

• Nos pacientes acamados taxa de

rehospitalizações ou morte foi 30% maior
quando espessura do quadril <1,2cm
CONCLUSÃO
USG pode ser um método útil para avaliação do risco de re-hospitalização e
declínio funcional.
Os pacientes acamados, que não conseguem realizar testes funcionais, são
um grupo de especial interesse para a avaliação com USG
 Comparativo entre os exames
PROS CONTRAS
Bioimpedância Baixo custo Baixa acurácia para detectar mudanças na gordura corporal
Portátil Necessita de outras variáveis (peso, altura)
Rápido Fatores como desidratação, status da bexiga, temperatura,
Boa acurácia para estimar agua corporal assimetria da gordura, posicionamento dos braços, etc

Densitometria Precisa Exposição a radiação (baixa)

Boa acurácia Não portátil
Rápido
Informações sobre a gordura total e segmentar
USG Baixo custo Operador dependente
Não invasivo Ausência de padrão para o procedimento e medida
Rápido Artefatos

Tomografia Alta acurácia Exposição a radiação

Avaliação de massa magra segmentar Não pode ser realizada a beira do leito
Avaliação da gordura visceral e subcutânea Alto custo
Necessário software especifico para medida da massa magra

Ressonância Alta precisão Altíssimo custo

Melhor resolução para diferenciação da massa Tempo elevado para aquisição das imagens
corporal Precisa software especifico
Não há exposição a radiação
 CUSTO DOS EXAMES

BIOIMPEDÂNCIA DENSITOMETRIA ULTRASSOM TOMOGRAFIA RESSONÂNCIA

Ainda não acessivel

Exame Acessivel em todos os Exame acessivel
TC de abdome RNM Abdome
“Baixo” Custo hospitais Custo intermediário
Custo intermediário

R$ 214,16 R$ 705,74 R$ 731,86 R$ 1.934,83 R$ 5.010,26

E agora?
O que fazer na prática?
Como escolher o EXAME IDEAL?
TAKE HOME O exame padrão ouro é
MESSAGES a RNM de corpo total
Na prática, os
exames ajudam na Nos pacientes
avaliação e submetidos a TC
seguimento dos de abdome, é
pacientes mas possível realizar a
medida no nível
não são
L3
imprescindíveis
para o diagnóstico
de sarcopenia DEXA é o método preferencial para
diagnóstico e seguimento mas ainda
com acesso limitado.

USG é um método promissor,

principalmente para os acamados.
Obrigada