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    Anamnes e

    Enviado por

    Odonto company
    Este documento é uma ficha de anamnese para coleta de informações de saúde de um paciente. Contém perguntas sobre histórico médico, medicamentos em uso, alergias, hábitos de higiene bucal, problemas dentais e outras questões de saúde. O paciente deve assinar no final declarando que as informações prestadas são verdadeiras.

    Direitos autorais:

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    Descrição:

    Horário:

    Data: Vendedor:
    FICHA DE ANAMNESE
    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    Nome:
    RG: Cpf: Nascimento:
    Endereço:
    Complemento: Bairro: CEP: Estado:
    Telefone: Casa: Celular:
    QUESTIONÁRIO DA SAÚDE GERAL
    1- Está ou esteve recentemente em tratamento médico? Sim Não
    Por qual motivo?
    2- Está tomando algum remédio? Sim Não Quais?
    3- Está Grávida? Sim Não Qual mês?
    4- Já teve reação alérgica a algum medicamento? Sim Não
    5- Qual(is)?
    6- Já teve reação alérgica a anestesia? Sim Não
    7- Quando se machuca costuma sangrar muito? Sim Não
    8- Demora a cicatrizar? Sim Não
    9- Costuma sentir tonturas ou desmaios? Sim Não
    10- Sofre alguma destas doenças:
    Pressão Alta Problemas Cardíacos Diabetes
    Problema nos Rins Tuberculose Artrite
    Asma/Bronquite Hepatite Anemia
    Problemas Nervosos Depressão Epilepsia
    Problemas Respiratórios Febre Reumática Convulsão
    Reumatismo Sifilis/Hepatite HIV
    11- Outras doenças? Quais?
    12- Usa marcapasso ou válvula cardíaca? Sim Não
    13- Já teve trombose? Sim Não 14- Fuma? Sim Não
    15- Toma bebida alcoólica frequentemente? Sim Não
    QUESTIONÁRIO DA SAÚDE BUCAL
    16- Suas gengivas sangram facilmente? Sim Não Escova? Fio Dental?
    Outro Motivo. Qual?
    17- Tem dentes sensiveis? Sim Não Devido ao frio Ao quente
    18- Range os dentes? Sim Não Morde os lábios? Sim Não
    19- Ao abrir a boca sente dificuldade, dor ou ruído? Sim Não
    20- Respira bem pelo nariz? Sim Não Dor no ouvido ou face? Sim Não
    Existe algum outro problema de saúde geral ou saúde bucal que não foi perguntado e voce deseja falar?
    Qual?
    Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras.

    ___________, ____ de____________de_____. __________________________________


    Assinatura do (a) Paciente ou responsável

    ESPAÇO RESERVADO PARA O CIRURGIÃO DENTISTA


    Observações:

    Ficha-Anamnese.indd 1 12/08/2013 15:58:09

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