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    ODONTOCOMPANY

    Enviado por

    Barbara Fernandes
    Este documento é um questionário de anamnese para pacientes odontológicos. Ele coleta informações sobre o estado de saúde geral do paciente, incluindo condições médicas atuais ou passadas, uso de medicamentos, alergias e detalhes reprodutivos (para mulheres). As respostas são confidenciais de acordo com o código de ética profissional e ajudarão o cirurgião dentista a planejar o tratamento.

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    Barbara Fernandes
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    FICHA DE ANAMNESE

    O presente questionário que atende às exigências legais e terapêuticas, tem a finalidade de ajudar o cirurgião
    dentista a conhecer os aspectos de sua saúde geral que podem influir no seu tratamento odontológico ou na
    medicação a ser receitada. O que você declarar neste questionário torna-se informação confidencial, guardada por
    força de sigilo profissional (Art. 9° do Código de Ética).

    Nome do paciente:_________________________________________________Idade: _____


    Nome do responsável: _________________________________________________________

    Responda a todas às perguntas fazendo um círculo no SIM ou NÃO e complete as lacunas quando
    indicado. Qual o motivo desta consulta?

    1.Está em tratamento médico no momento?--------------------------------------------------------------------------SIM NÃO


    a)se estiver, qual a condição esta sendo tratada?___________________________________________________
    2.Quando fez seu último exame físico médico aproximadamente? _____________________________________
    3.Quando fez seu último tratamento dentário aproximadamente?_____________________________________
    4.Range os dentes à noite?------------------------------------------------------------------------------------------------SIM NÃO
    5. Aperta os dentes costumeiramente?-------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    6. Sente dificuldade em abrir a boca?----------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    7. Você fuma?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    8. Você bebe?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    9. Você tem ou teve os seguintes problemas?
    a) Febre reumática ou doença cardíaca reumática---------------------------------------------------------------SIM NÃO
    b) Anormalidades cardíacas desde o nascimento---------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    c) Doença cardiovascular(problemas cardíacos,angina,derrame,pressão sangüínea alta)?-- ---------------SIM NÃO
    d) Asma----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    e) Sinusite--------------------------------------------------------------------------------------------------------------SIM NÃO
    f) Diabetes--------------------------------------------------------------------------------------------------------------SIM NÃO
    g) Osteoporose---------------------------------------------------------------------------------------------------------SIM NÃO
    h) Anemia (incluindo anemia falciforme)----------------------------------------------------------------------------SIM NÃO
    i) Hepatite, icterícia ou doença hepática------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO
    j) Úlcera estomacal--------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    k) Tuberculose --------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    l) AIDS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    m) Hepatite------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO

    11. Você está fazendo uso de alguma droga ou medicamento? ---------------------------------------------------- SIM NÃO
    a) qual (ou quais) medicamentos e por quê? _________________________________________________

    12. Você já teve algum sangramento anormal associado com extrações prévias, cirurgia ou trauma?---------SIM NÃO

    a)Você tem hematomas com freqüência?-------------------------------------------------------------------------SIM NÃO


    b)Você já precisou de transfusão sangüínea?-------------------------------------------------------------------- SIM NÃO

    13. Já teve alguma reação com anestésicos?------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO


    14. Você já teve algum problema sério associado com qualquer tratamento dentário prévio?-----------------SIM NÃO
    a) Caso tenha respondido sim, explique:

    15. Tem alergia a algum medicamento?----------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO


    a) Caso tenha respondido SIM, qual:________________________________________________________
    16. Tem algum tipo de alergia?------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    a) Caso tenha respondido SIM, qual: ________________________________________________________

    MULHERES:
    17- Você toma anticoncepcional? Qual? ______________________________________________________
    18- Você está ou pode estar grávida?-------------------------------------------------------------------------------SIM NÃO
    19. Você está amamentando?--------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
    20. Já entrou em processo de menopausa?------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO

    Em caso de emergência, familiar ou amigo a ser contactado:


    Nome:___________________________________________________
    Tel(s):_______________________________

    Declaro que o respondido acima é verdadeiro, São Paulo,____/______/ ____

    Assinatura do paciente (se maior de 18 anos) ou do responsável.

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