PDI Centro Pop

CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEP
Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP

Fone: (19) 3404-6200
Prontuário: _____________
ETAPA 5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE METAS
Data: ______/_______/_______
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1.1 Identificação do(s) presente(s) no atendimento:

1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
2. CARACTERIZAÇÃO DO ATENDIMENTO
( ) Continuidade do atendimento/acompanhamento ( ) Demanda espontânea

( ) Busca ativa pela equipe técnica ( ) Encaminhamento da Saúde
( ) Encaminhamento pela Proteção Social Básica ( ) Encaminhado pela Defesa Civil
( ) Encaminhado pela Proteção Social Especial ( ) Emergencial/Calamidade
( ) Encaminhado pelo Poder Judiciário (MP, Defensoria, VIJ, CEJUSP)
( ) Contrarreferência. Especifique: _______________________________________________________
2.1. Descrição do motivo do atendimento:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEPROSOM
Fone: (19) 3404-6200
3.1 Breve relato do atendimento/acompanhamento realizado.

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.2 Este atendimento resultou em algum encaminhamento?

( ) Não ( ) Sim, especifique para qual órgão e pessoa de referência
( ) CRAS: ____________________________________________________________________________
( ) CREAS ____________________________________________________________________________
( ) Serviços de Saúde __________________________________________________________________
( ) Serviços de Educação ________________________________________________________________
( ) Entidades Sociais ___________________________________________________________________
( ) Defensoria Pública __________________________________________________________________
( ) Ministério Público __________________________________________________________________
( ) Delegacia _________________________________________________________________________
( ) Outros. Especifique _________________________________________________________________
3.3 Outras ações/encaminhamentos/desdobramentos desse atendimento.

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.4 O cidadão se comprometeu com novas metas? Faça breve relato e retome a tabela de metas.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.5 Tem previsão de novo atendimento? Se sim, para quando?

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEPROSOM
Fone: (19) 3404-6200
4. AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO
4.1. Avaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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4.2. Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores (suposição sobre o resultado de um processo)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Limeira, ______ de ________________ de ________.
Assinatura do indivíduo Assinatura do Técnico Responsável

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Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP

ETAPA 5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE METAS

1.1 Identificação do(s) presente(s) no atendimento:

( ) Continuidade do atendimento/acompanhamento ( ) Demanda espontânea

2.1. Descrição do motivo do atendimento:

3.1 Breve relato do atendimento/acompanhamento realizado.

3.2 Este atendimento resultou em algum encaminhamento?

3.3 Outras ações/encaminhamentos/desdobramentos desse atendimento.

3.5 Tem previsão de novo atendimento? Se sim, para quando?

4.1. Avaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento

4.2. Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores (suposição sobre o resultado de um processo)

Limeira, de __ de .

Assinatura do indivíduo Assinatura do Técnico Responsável

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