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    Ficha Anamnese Efetiva

    Enviado por

    Fabby Poetsch
    Este documento fornece um modelo para médicos veterinários realizarem um raciocínio clínico completo para cada paciente, coletando informações sobre a queixa principal, histórico médico, exame físico e formulando hipóteses diagnósticas e plano de ação inicial.

    Direitos autorais:

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    Fabby Poetsch
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    Este documento fornece um modelo para médicos veterinários realizarem um raciocínio clínico completo para cada paciente, coletando informações sobre a queixa principal, histórico médico, exame físico e formulando hipóteses diagnósticas e plano de ação inicial.

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    Ficha anamnese efetiva

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    RACIOCÍNIO CLÍNICO VET

    Contruindo uma Medicina Veterinária de excelência.

    Médico Veterinário/ Aluno:

    Data da Anamnese:

    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    Nome: Raça:

    Idade:

    IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO
    Nome:

    Telefone:

    QUEIXA PRINCIPAL
    Quando aconteceu? Como aconteceu (pedir para o tutor descrever o episódio)? Utilizou
    alguma medicação? Qual? É a primeira vez que acontece? Como o animal era antes do
    evento?

    Profa. Helena - hmondardo@gmail.com - IP: 177.74.65.159


    HISTÓRICO CLÍNICO
    O animal é vacinado? Vermifugado? Antiparasitário? Regularmente ou qual foi a última vez?
    Possui acesso a rua? Tem contactantes? Como é o ambiente em que ele vive? Qual tipo de
    alimentação?

    ANAMNESE DOS SISTEMAS


    SISTEMA GRASTROINTESTINAL:
    O animal alimenta-se bem? Bebe água normalmente? Está defecando? Qual o tipo de fezes
    (duras, moles, pastosas, líquidas)? O animal apresenta vómito? Qual o aspecto do vômito?
    Horário em que aparece? Tem relação com a ingestão de alimentos? Tem alimentos não
    digeridos? Sangue? Se alimenta muito rápido? Já teve dificuldade para deglutir? Se esfrega no
    chão após ingestão de alimentos?

    SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO:
    O animal cansa fácil? Já ficou com a língua roxa? Já desmaiou? Estava acostumado a correr e já
    não o faz mais? O animal tosse? Qual a frequência? E tosse seca ou com expectoração
    (produtiva)? É frequente? Piora após exercício? Qual o aspecto da expectoração (cor, odor,
    volume)? Elimina sangue pelas narinas? Observou edema ou inchaço em alguma parte do corpo
    (época que apareceu; evolução; região que predomina)? O animal espirra? Com qual frequência?

    Profa. Helena - hmondardo@gmail.com - IP: 177.74.65.159


    SISTEMA GENITOURINÁRIO:
    O animal está urinando? Qual a frequência? Qual a coloração da urina? Qual o odor? Consegue
    mensurar a quantidade? Onde o animal urina aparecem formigas? Aparentemente o animal
    sente dor ao urinar (posição à micção, gemidos, emissão lenta e vagarosa)? O animal é castrado?
    Já pariu alguma vez? O parto foi normal? Quando foi o último cio? Percebeu alguma secreção
    vaginal ou peniana? Qual o comportamento sexual dos reprodutores? Apresentam exposição
    peniana prolongada?

    SISTEMA NERVOSO:

    dificuldade para andar? Tem dificuldade para subir escadas? Anda em círculos? Apresenta
    tropeços ou quedas quando caminha? Algum sinal de incoordenação? O animal já pressionou a
    cabeça contra parede?

    SISTEMA LOCOMOTOR:
    O animal está mancando? De qual membro? Observou pancadas ou coices? Se envolveu em
    briga com outros animais? Possui dificuldade para levantar? Já percebeu se ele morde algum
    membro?

    SISTEMA TEGUMENTAR:
    O animal coça? Muito ou pouco? O prurido é intenso? Chega a se automutilar? Apresenta
    posicição diferente de cabeça (otite)? Está apresentando queda de pêlos? Já teve alguma ferida
    ou crostas? Algum histórico de nódulos?
    Profa. Helena - hmondardo@gmail.com - IP: 177.74.65.159
    HISTÓRICO DE DOENÇAS ANTERIORES

    HISTÓRICO ANTECEDENTES FAMILIARES

    EXAME FÍSICO GERAL


    Peso: T.R ºC: Mucosas:

    F.C: F.R: T.P.C (seg):

    Linfonodos:

    Hidratação: Pulso Arterial:

    Estado Corporal: Pressão Arterial:


    Profa. Helena - hmondardo@gmail.com - IP: 177.74.65.159
    Comportamento:

    Nivel de Consciência:

    i i i i i
    oral/ palpação abmoninal/ ausculta cardiopulmonar):

    RESUMO
    Representação do caso (utilize boas palavras-chaves);

    DIAGNÓSTICOS SINDRÔMICOS
    Enfermidades que o quadro clínico se encaixa

    Profa. Helena - hmondardo@gmail.com - IP: 177.74.65.159


    HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
    Prováveis doenças/ etiologias específicas (pelo menos 3 hipóteses)

    CONDUTA INICIAL
    Quais os passos a seguir diante do meu raciocínio clínico + histórico do paciente

    ESTUDO COMPLEMENTAR
    O que eu preciso estudar para entender melhor esse caso

    Profa. Helena - hmondardo@gmail.com - IP: 177.74.65.159

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