Relatorio de Investigação de Acidente

IDT 00000.
0000
logo empresa RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DATA: **/**/****
Tipo: ( ) Acidente ( ) Acidente Típico ( ) Acidente de Trajeto ( ) Incidente Data do Relatório: _____/_____/______
( ) NPMG ( ) NPRJ ( ) NPSP ( ) CORPORATIVO Gerência:
Local: KM Ext Data: _____/_____/___________ Hora ____:____

Linha: Envolvidos: ( ) M.R.S. Logística S/A ( ) TERCEIROS ________________________
IDENTIFICAÇÃO EM CASO DE ACIDENTE:

( ) Lesão ou Doença ( ) Dano a propriedade ( ) Dano Ambiental
( ) Incapacitante ( ) Incêndios e/ou Explosões ( ) Ar
( ) Não-incapacitante ( ) Infra-estrutura ( ) Água
( ) Fatal ( ) Perda de Processo ( ) Solo
( ) Enfermidade ocupacional ( ) Perda de Propriedade ( ) Outros ________________
Nome do Lesionado ou envolvido no Acidente Dano a propriedade Tipo
Função Tempo na função Natureza do dano Natureza da perda
Natureza da lesão ou doença Custo Potencial Custo Potencial
Objeto que causou a lesão Dias perdidos Objeto que causou o dano Objeto relacionado
Parte do corpo atingida Custo estimado Custo Real Custo real
AVALIAÇÃO DE RISCO:
Probabilidade de Recorrência: Potencial de Gravidade: Criticidade do Risco:
( ) 2 Trivial ( ) 3 Tolerável
( ) 1 Baixo ( ) 2 Médio ( ) 3 Alto ( ) 1 Baixo ( ) 2 Médio ( ) 3 Alto ( ) 4 Moderado ( ) 5 Substancial
( ) 6 Intolerável
DESCRIÇÃO DO EVENTO:
ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS (AÇÕES OU CONDIÇÕES FORA DO PADRÃO)
ANÁLISE DAS CAUSAS BÁSICAS ( FATORES PESSOAIS OU DE TRABALHO FORA DO PADRÃO)
RELATÓRIO ELABORADO POR: RESPONSÁVEL(EIS) RELATÓRIO A SER ENVIADO PARA:
DATA: ______/_______/________ Nome:_________________ Ass. _________________ ( ) Presidente ( ) Supervisor

Nome:_________________ Ass. _________________ ( ) Diretor ( ) MASST
Nome:_________________ Ass. _________________ ( ) Superintende ( ) CIPA
ASSINATURA: Nome:_________________ Ass. _________________ ( ) Gerente ( )
PG-MSS-0001 – Comunicação, investigação e Análise de Acidentes/Incidentes.

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IDENTIFICAÇÃO EM CASO DE ACIDENTE:

Função Tempo na função Natureza do dano Natureza da perda

Natureza da lesão ou doença Custo Potencial Custo Potencial

Parte do corpo atingida Custo estimado Custo Real Custo real

ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS (AÇÕES OU CONDIÇÕES FORA DO PADRÃO)

ANÁLISE DAS CAUSAS BÁSICAS ( FATORES PESSOAIS OU DE TRABALHO FORA DO PADRÃO)

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DATA: __/_/ Nome:_ Ass. _______ ( ) Presidente ( ) Supervisor

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