CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA MOTRICIDADE ORAL

GRADE OU ESPORO? UMA COMPARAO ENTRE OS PONTOS DE VISTA ENTRE ORTODONTISTAS DE BELO HORIZONTE

ANA MARIA PARIZZI

BELO HORIZONTE 1999

Resumo

Observando existir escassa bibliografia e consequentemente escasso conhecimento, entre ns fonoaudilogos, sobre o uso da Grade Lingual e do Esporo, seus objetivos e sobre a nossa atuao nestes casos, resolvemos ento pesquisar os pontos de vista entre trs ortodontistas de Belo Horizonte, na utilizao de um ou outro aparato. Como espervamos, existem divergncias nas condutas destes profissionais, mas cada ortodontista diz obter sucesso com sua linha de tratamento. Ambas as linhas , entretanto, concordam que a terapia fonoaudiolgica, quando necessria, s deve ser iniciada aps o fechamento da mordida.

Grade ou Esporo ? Uma comparao entre os pontos de vista entre ortodontistas de Belo Horizonte

Percebendo existir algumas divergncias quanto ao uso da grade lingual e do esporo entre ortodontistas e ainda um grande desconhecimento por parte da fonoaudiologia, propomos neste trabalho uma breve reviso terica sobre o

assunto e estabelecer uma comparao das opinies entre estes profissionais, atravs de entrevistas.

Tentaremos aqui, responder s seguintes questes: Qual o objetivo do ortodontista quando opta pelo uso da grade ou do esporo? Qual seria a eficcia destes aparatos? A grade deve ser removvel ou fixa?

 Existe estabilidade do tratamento sem terapia miofuncional? Quando o ortodontista trabalha junto ao fonoaudilogo que critrios usa para indicar a mioterapia nos casos de mordida aberta anterior? O fonoaudilogo participa quando da deciso pelo uso da grade ou esporo?

Para a realizao desta pesquisa, entrevistamos trs profissionais da ortodontia, sabidamente competentes e atuantes h bastante tempo em Belo Horizonte, cada qual em sua rea de atuao.

preciso que se tenha conhecimento sobre a especialidade com a qual se trabalha - fonoaudiologia/ortodontia - alm daquele conhecimento bsico da anatomia e fisiologia do sistema estomatogntico e crescimento crnio facial. tempo de se repensar as terapias. O trabalho realizado o esperado pelo paciente? O paciente entende aquilo que trabalhado com ele ou apenas repete exerccios e usa aparelho? Sua queixa principal levada em considerao? Porque tantas recidivas? O paciente foi recebido e entendido como um todo? Em meia a tantas indagaes, o paciente acaba sendo prejudicado e muitas vezes culpado pelo fracasso do tratamento. preciso que se compreenda forma e funo. preciso que fonoaudiologia e ortodontia utilizem uma mesma linguagem, visando uma compreenso do indivduo com o qual iro trabalhar, respetindo-o.

Acreditamos existir divergentes opinies entre ortodontistas quanto ao uso da grade lingual e do esporo e sua eficcia. Alm disso, cremos no existir trabalho em equipe com o fonoaudilogo, visando um resultado melhor de tratamento.

Vamos ento tentar compreender e correlacionar crescimento crnio facial e tipologia facial com o uso da grade lingual e do esporo. Baseamo-nos principalmente nos autores Irene Marchesan e C. R. Douglas; alm de outros e dos especialistas entrevistados, Marlia Ins Figueiredo, Tarcsio Junqueira e Jos Eymard Bicalho, todos de Belo Horizonte. Comearemos definido cada aparelho. A Grade lingual um aparelho intra oral, fixo ou removvel, no arco palatal superior e anteriormente, que pretende no permitir o posicionamento da lngua entre os dentes, assim como impedir um mau hbito como a suco digital. O Esporo um aparelho fixo, no arco lingual onde so soldados quatro prolongamentos pontiagudos para cada incisivo, cujas pontas so evertidas no sentido lingual. O objetivo segundo Jos Eymard Bicalho reverter o mau hbito, pela produo de um reflexo mais adequado.

Entende-se por crescimento as mudanas normais na quantidade de substncia viva. Este crescimento, definido geneticamente, recebe interferncias de fatores scio econmicos como a nutrio, enfermidades, exerccios fsicos, aspectos psicolgicos e de hbitos parafuncionais. Os ossos so muito dinmicos, se desenvolvendo por fatores internos onde eles se empurram, fatores externos como a respirao e pela musculatura. Alis, os msculos so os maiores responsveis pelo crescimento. Sua trao provoca o crescimento ou o impede pela oposio e reabsoro ssea. Os fenmenos genticos, neurolgicos e hormonais coexistem

provavelmente sob a influncia da funo, pois desde que ela alterada, o crescimento tambm o por via de consequncia. Se a forma est inadequada no adianta adaptar a funo. Da a importncia de se analisar o indivduo em sua globalidade e se estabelecer um trabalho em equipe.

Existem os surtos de crescimento que acontecem quando se inicia a troca de dentio decdua para permanente. O maior crescimento se d no final do nascimento dos dentes definitivos, dos dez aos quatorze anos - surto puberal. Observamos ento a necessidade de uma interveno precoce para um resultado final adequado.

A determinao gentica do padro de crescimento nos fornece o tipo facial: o face mdia apresenta crescimento tanto no sentido horizontal como no vertical. O face curta apresenta crescimento preponderantemente horizontal. J o face longa apresenta prevalncia do crescimento vertical. Este indivduo poder ter dificuldade no selamento labial. O crescimento excessivo do tero inferior da face promove uma dificuldade no tecido mole em acompanh-lo. comum que apresente mordida aberta anterior e respirao bucal. A lngua se encontra mais anteriorizada e no soalho bucal ou entre os dentes.

Tanto ortodontistas como fonoaudilogos trabalham na cavidade oral do indivduo. Ela o espao limitado pelos lbios e bochechas anterior e lateralmente, pelo palato acima e pelo assoalho abaixo. Dentro dos arcos dentrios est contida a lngua, que mvel e inserida no assoalho. Consideramos de grande importncia descrever a lngua anatmica e funcionalmente visto que o uso da Grade lingual e do Esporo determinado por ela.

Sicher ( 1991) nos fala que a lngua o mais gil, verstil e competente apndice do corpo humano, sendo essencial s funes do Sistema Estomatogntico ( SEG ) e ao paladar. Ela no possui base ssea interna. Sua massa muscular fornece sua prpria base esqueltica. Seus movimentos partem de um esqueleto hidrosttico. Mantm seu volume constante apesar de variaes bruscas na forma.
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O tecido muscular composto primeiramente por um lquido aquoso, e portanto incompressivo ( propriedade fsica da gua ) . A musculatura intrnseca da lngua um arranjo de fibras musculares colocados nos trs planos do espao: longitudinal, transverso e vertical. A atividade local controlada das fibras acima, permite ondular, rodar, dobrar, enrolar, protruir e retrair a lngua enquanto seu volume mantido o mesmo. Finalmente a lngua presa ao osso hiide, que puxa essa massa para trs e para frente na cavidade oral.

Douglas ( 1994 ) caracteriza muito bem a importncia da lngua no posicionamento dentrio: O dente se posiciona entre dois grupos musculares ativos: a lngua por um lado e os msculos das bochechas e dos lbios por outro. A posio do dente ser estvel se ambos os grupos estiverem em equilbrio. Por outro lado, a forma do arco dentrio, que se mantm constante durante a vida, devida ao suporte estabilizador sseo dependente do equilbrio das foras musculares que agem sobre o dente, de modo que a maioria das foras normais est dentro de uma variao tolerada pelo osso ou contrabalanada por outras foras que atuam contra os dentes. Pode-se perturbar este sistema de estabilizao pela interposio da lngua, suco digital ou aparelhagem ortodntica que provoque movimentos do dente e deformao do processo alveolar. Pode-se novamente alcanar o equilbrio atravs da nova estabilizao das foras que agem sobre os dentes. Caberia , neste momento, escolher entre o uso do esporo ou da grade lingual.

Moyers ( 1991 ) nos permite afirmar que os efeitos contnuos da postura anormal da lngua produzem mais mordidas abertas que as mais bvias interposies linguais. A postura adquirida da lngua protruda geralmente resultado da faringite crnica, amigdalite ou outro distrbio naso-respiratrio, ou
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do hbito de suco digital. Enquanto a causa estiver presente, a lngua se coloca para frente e qualquer posicionamento ou tratamento ortodntico dos incisivos pode ser instvel. Por isso , a atuao de um otorrinolaringologista e do fonoaudilogo neste caso essencial na retirada desta causa. Ele sugere a eliminao do hbito e se persistir a protruso, induzi-la a mudar pelo uso de espores. Sabe-se que as presses exercidas pela postura da lngua e do lbios, quando no participam funcionalmente, so mais significativas e atuantes no desenvolvimento das deformidades oclusivas do que seus movimentos rpidos realizados na mastigao, deglutio e fonao pela sua curta durao. Ento, na presena de m ocluso, a correo da postura da lngua torna-se mais importante do que a correo da interposio durante a deglutio. O tamanho exagerado da lngua em relao arcada mandibular, faz com que os incisivos recebam constantemente foras e sejam projetados para frente dando origem mordida aberta.

No passado, pensava-se que a lngua ao realizar o movimento de deglutir causava mordida aberta anterior, mas na verdade a lngua que se projeta ao deglutir apenas uma adaptao `a mordida aberta do que a causa dela. Isso confirmado por Petrelli ( 1992 ) que observou existir uma relao morfolgica anormal nesse caso e , portanto, um fenmeno de adaptao. Assim, s h melhora da projeo da lngua quando a mordida j est quase fechada. Ao contrrio, fica difcil a automatizao do posicionamento correto da lngua em ausncia de movimento ou durante a fonao. Pode haver at um controle da postura em situao voluntria, mas no h automatizao do padro.

Sabendo que a lngua tem a propriedade de ocupar um espao limitado, desde que a mordida esteja aberta, ela ocupar o espao entre os dentes, Proffit (

1995 ) nos alerta que a terapia miofuncional para a lngua que faz presso ineficaz e no mais recomendada.

Seria ento neste caso indicado o uso de um aparato mecnico.

Petrelli sugere a grade palatina como um meio eficaz e tradicional de lembrar a lngua do local onde ela deve se posicionar.

Jos Eymard Bicalho e Tarcsio Junqueira ( 1997 ) acreditam ser o esporo lingual o melhor reeducador pelo seu prprio funcionamento de arco reflexo 1. H elevao da ponta e posteriorizao da lngua mantendo a funo. Produz-se um reflexo mais adequado, revertendo o hbito deletrio. O paciente automatiza a postura correta da lngua com mais rapidez, com conseqente fechamento, tambm mais rpido, da mordida.

Nelly Sanseverino ( 1996 ) critica as grades removveis por no prenderem a lngua e permitir a sua retirada a qualquer momento. Refora que, se a forma est alterada, no adianta adaptar a funo. E uma vez adaptada a forma, a funo deve adaptar-se ou podem haver recidivas. Ela utiliza o esporo de Nakajima at o fechamento da mordida e encaminha para o trabalho funcional caso o hbito persista. Tm a mesma conduta Jos Eymard Bicalho e Tarcsio Junqueira.

As recidivas nos casos de mordida aberta, com o uso do esporo lingual, so quase inexistentes. Quando ocorre, esto relacionadas ao tipo facial, crescimento, gentica e aos pacientes que apresentam problemas

Na atividade reflexa, para ter uma resposta qualquer, precisa-se de uma srie de eventos cujo conjunto denomina-se arco reflexo. ( Douglas, R. - Tratado de fisiologia aplicada s cincias da sade - 1994. )

neuromotores. Estes necessitam de maior tempo de uso do esporo lingual, acredita Jos Eymard Bicalho.

Frederico Tenti ( 1993 ) aponta o uso da grade lingual em aparelhos removveis como meio de impedir a suco digital embora seja ineficiente na limitao dos movimentos linguais.

Por aqui j pudemos perceber como as divergncias entre os ortodontistas ocorrem.

E a terapia miofuncinal? sabido que a interveno fonoaudiolgica obter melhores resultados quando a mordida j estiver fechada. Pelo que vimos, a lngua tende a se projetar em funo do espao vazio causado pela abertura dental, impedindo a automatizao do seu padro postural correto.

O ideal que se consiga estabelecer um diagnstico correto dentro do que se conhece terica e praticamente levando-se em considerao as caractersticas morfofuncionais do paciente, suas limitaes e suas queixas, discutindo interprofissionalmente qual a melhor teraputica e assim traar o plano de tratamento ideal a cada paciente.

E, cada paciente, deve sempre compreender o percurso que ser realizado. A conscientizao fundamental, sendo necessrio que se utilize uma linguagem com termos compreensveis por ele. E esta linguagem deve estar em sintonia com a do ortodontista.

Antes de tratar qualquer hbito, Moyers alerta sobre o papel de toda musculatura no desenvolvimento normal da ocluso e de hbitos na etiologia da

m ocluso. Conscientiza o paciente da nova forma de deglutir, transfere o controle do novo padro de deglutio ao subconsciente e refora esse novo reflexo. Esse reforo, sempre necessrio, feito atravs da colocao de afiados e pequenos espores em um arco lingual superior. O autor nos diz que o tratamento dos problemas clnicos que tm seu lugar etiolgico primrio no sistema neuromuscular e, portanto, na rea de atuao fonoaudiolgica, deve envolver o condicionamento de reflexos para produzir condies funcionais mais favorveis para o crescimento esqueltico crnio facial e o desenvolvimento da ocluso.

Nakajima ( 1985 ) aconselha bandar os caninos inferiores e inserir em um arco lingual espores, em forma de U, sem polir os cravos para no perder a eficcia.

Discorda Petrelli, que considera os espores aparelhos agressivos, sendo um mtodo obsoleto e preocupando-se com o emocional do paciente.

Utilizando o esporo lingual sobre os incisivos inferiores e superiores, Tenti explica ao paciente que o aparelho no constitui uma punio, mas apenas um recurso para lembr-lo a manter a lngua no palato durante a fonao e deglutio. Ensina a deglutio correta alguns dias antes. Exerccios para corrigir a

deglutio, geralmente so descritos para serem realizados regularmente; como o paciente em geral, no segue esta recomendao, aplica-se o esporo.

Marlia Ins Figueiredo ( 1997 ), utiliza nos casos de mordida aberta com interposio lingual, a grade no arco superior, assim como para a eliminao de maus hbitos como suco digital e chupeta. Ela considera que a eficcia deste aparato a mesma do esporo ( alm de ser esteticamente melhor e no machucar ) sendo colocada o mais cedo possvel, por volta dos cinco a seis anos, durante seis a oito meses, e alm disso, teria uma aceitao melhor pelos pais e pelos prprios pacientes.
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Nega recidivas em casos de maus hbitos habituais ( faz uso da grade ou de qualquer outro aparato que impea o hbito, como o quadrihlix ) , pois estes so corrigidos principalmente em crianas. Diz ainda que a musculatura oral geralmente se adequa na criana, dependente da funo bucal. No caso do respirador bucal necessrio restabelecer a funo, A indicao para mioterapia se limita ao fechamento da mordida com permanncia da interposio lingual e/ou alguma alterao na fala.

Tarcsio Junqueira e Jos Eymard Bicalho utilizam o esporo lingual no arco inferior. Os prolongamentos pontiagudos no encostam nos incisivos para no impedir a movimentao dos dentes e da boa higiene. Este aparelho utilizado nos casos de mordida aberta anterior por hbito inadequado da lngua, uso de chupeta ou suco digital mais freqentemente. Junqueira utiliza ainda o esporo lingual em pacientes com mordida aberta lateral. Ambos concordam que a idade ideal o mais cedo possvel, em torno dos quatro ou cinco anos. Bicalho no v contra-indicao para utilizar o esporo lingual em criana, adulto ou adolescente e, at mesmo, em casos de deficincia mental. Ressalta a colaborao do paciente. Relatam ainda que a aceitao dos pacientes, geralmente, positiva, dependendo do emocional dos mesmos. Antes de colocar o esporo lingual h uma orientao aos pais e pacientes sobre a conduta do uso do aparelho, como feito, para que utilizado e seus benefcios. Sendo feita uma boa orientao o aparato bem aceito. Sua eficcia excelente, acredita Jos Eymard Bicalho, desde que bem indicado: bom diagnstico, bom planejamento, bom uso. Sendo este um aparato reeducador, a lngua no produz mais seu efeito deletrio. O tempo de adaptao do aparelho de uma semana. No incio espeta a lngua forando o paciente a retra-la, promovendo seu direcionamento correto, elevando sua ponta. Dessa forma h manuteno adequada das funes de fala e deglutio, sendo este o objetivo do aparelho.

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Ele mantido at que se feche a mordida, em tempo mnimo de seis meses. Aps o fechamento, tem-se a opo de retir-lo ou no, de acordo com o andamento do trabalho ortodntico. Os ortodontistas reforam que as recidivas so reduzidas, salvo os casos j relatados: tipo facial, gentica, crescimento. Tarcsio Junqueira ao observ-las, recoloca o esporo. O encaminhamento ao fonoaudilogo ocorre aps o fechamento da mordida se o hbito persistir.

Justus ( 1976 ) afirma que o melhor mtodo para o tratamento da mordida aberta associada ao hbito de projeo lingual o esporo lingual. Com a colocao deste aparato, cria-se um novo ambiente bucal, a lngua fica impedida de tocar no esporo e nos dentes, consequentemente estes irrompem sem problemas. Desta forma, ocorre uma modificao na alimentao sensorial do crebro permitindo uma nova resposta motora ( funo e posio normal da lngua ). Esta resposta pode ficar impressa no crebro se os espores ficarem por tempo adequado, no mnimo um ano, evitando assim as recidivas. Para ele, a terapia fonoaudiolgica s funcionaria se houvesse mais conhecimento por parte do profissional, colaborao do paciente e dos pais na realizao dos exerccios dirios e principalmente se no fosse to difcil modificar voluntariamente uma atividade reflexa fundamental, como o caso da deglutio. Considera como contra indicao a imaturidade do paciente para compreender o sistema do aparato ( menos de quatro anos ) e no estiver motivado a eliminar o hbito. No indicado para pacientes que estejam passando por problemas emocionais, que se encontrem com inflamao aguda de amgdalas e adenide, em tratamento de fala e/ou linguagem ( recomenda-se que se termine o programa ou pedir que cancele e retorne aps a retirada do esporo ) e portadores de macroglossia.

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Por muito tempo a lngua levou a culpa de abrir e manter aberta uma mordida. E os fonoaudilogos se esforavam para retir-la da posio interdental e da sua projeo durante a fala e deglutio. Alguns casos se resolviam, outros no. Se torna cada vez mais clara a definio de diagnsticos e a obteno de resultados rpidos e melhores, principalmente quando se trata de problemas relacionados ocluso dentria e musculatura oro-facial os quais s sero solucionados quando os profissionais afins perceberem a importncia de escutar e questionar, adquirindo conhecimentos atualizados de reas correlatas.

De acordo com o que ouvimos, a grade , para Proffit, funciona como uma ajuda ao paciente e um aparato efetivo em 85% a 90% dos casos em crianas, se for fixa, pois de pende da colaborao delas. Concorda com ele, Petrelli, da linha tradicional dizendo que a grade lembra o paciente do local onde a lngua deve se posicionar. Assim como eles, trabalha com este aparelho, e com sucesso, a ortodontista Marlia Ins Figueiredo. J Tenti diz que a grade impede a suco digital, mas ineficiente na limitao dos movimentos linguais.

O esporo considerado punitivo por alguns, mas Nelly Sanseverino , Tarcsio Junqueira e Jos Eymard Bicalho o utilizam com igual ou melhor sucesso grade. Nelly critica o uso das grades, pois elas no prenderiam a lngua permitindo a sua retirada a qualquer momento. Funcionando como um arco reflexo o esporo seria na verdade um reeducador, sendo mais eficaz, mais rpido no fechamento da mordida e usado por menos tempo que a grade ( T. Junqueira ).

As divergncias existem e sempre existiro. A escolha pelo melhor aparato e terapia depender da opo de cada profissional para uma BOA indicao, seja para o uso da GRADE ou do ESPORO, variando sempre o caso especfico de cada paciente.

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Cabe ns, fonoaudilogos, termos conhecimentos sobre o que so estes aparatos e seus objetivos para discutirmos cada caso com o ortodontista, e em equipe decidirmos o que ser o ideal para o paciente, deixando a TERAPIA MIOFUNCIONAL, quando necessria, para depois do fechamento da mordida. Certamente desta forma, ambos os tratamentos tero sucesso.

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Bibliografia

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9- Sanseverino, Nelly T. 1996 - Anotaes em sala de aula de especializao do curso de Motricidade Oral - CEFAC B.H,;

10- Petrelli, Eros 1992 - Ortodontia para fonoaudiologia. P.R., Lovise;

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12- Sicher & Dubrul 1991 - Anatomia Oral. S.P., Artes Mdicas;

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