PATOLOGIA DO SISTEMA

DIGESTÓRIO
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DIGESTÓRIO

Tubo digestório: boca, cavidade oral, faringe, esôfago, intestino delgado, intestino
grosso, canal anal, ânus

Glândulas anexas: salivares, pâncreas, fígado

ESÔFAGO

Características morfofuncionais gerais

-Topografia: anterior à coluna torácica e posterior à traqueia e átrio esq., adentrando o

abdome pelo hiato diafragmático
-Revestimento interno: epitélio estratificado escamoso
-Paredes normalmente colabadas, dilatando-se à deglutição
-Não tem função digestiva, apenas condutora

ESOFAGITES
-Designam-se as inflamações agudas ou crônicas do esôfago

-Principais causas: refluxo pépticos, infecções, álcool, tabagismo, corrosivos,

medicamentos, radiação
-Manifestações clínicas variam conforme a causa específica, podendo haver dor
epigástrica / retroesternal (episódios importante podem confundir-se com evento
cardíaco), odinofagia, disfagia

ESOFAGITE PÉPTICA / ESOFAGITE DE REFLUXO

-Principal entidade inflamatória do esôfago
-Pode ser observada em qualquer idade, porém é mais comum após os 40 anos

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 1

 -Representa uma complicação possível do refluxo gastroesofágico excessivo (pirose /
regurgitação recorrentes)

Principais causas do refluxo gastriesifágico

-Relaxamento intermitente (mediado pelo n. vago) do esfíncter esofágico inferior

(distensão gástrica, ansiedade, álcool, tabaco, cafeína, gestação [progesterona],
mediamentos [antidepressivos, anti-histamínicos, contraceptivos])
→ Cafeína, álcool e tabaco, além de irritantes per se da mucosa esofágica,
promovem o relaxamento do esfíncter esofágico interior e o refluxo gastroesofágico,
também favorecido pela obesidade
-Hipotonia (perda persistente de tônus) do esfíncter esofágico inferior
-Aumento da pressão intra-abdominal (obesidade, gestação, tosse crônica)
-Hérnia hiatal
-Esvaziamento gástrico lento (refeições volumosas / gordurosas, diabetes [neuropatia
autonômica], gestação [progesterona], medicamentos [opioides, antidepressivos, beta-
bloqueadores])
-Decúbito pós-prandial

-O epitélio esofágico é sensível às secreções estomacais (lesão)

-A exposição recorrente ao conteúdo gástrico sustenta uma resposta inflamatória local,

protagonizada especialmente por linfócitos

-Cronicamente pode haver fibrose, levando à estenose esofágica

-Odinofagia mais pregressa e disfagia mais tardiamente (sugere fibrose)

-Macroscopicamente, a mucosa pode exibir-se eritematosa, com erosões de extensão

variável (pode haver ulceração em casos severos)
-Achados histopatológicos pouco específicos, remetendo o processo inflamatório de
intensidade variável (infiltrado leucocitário intra e infraepitelial, congestão capilar,
edema)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 2

 -Áreas de metaplasia colunar podem ser observadas (risco de malignização)
-Diagnóstico baseado em critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos
(corroborados por estudo pH-métrico do esôfago

ESOFAGITE EOSINOFÍLICA / ALÉRGICA

-Provocada pela exposição a alérgenos em indivíduos susceptíveis

-Pode ser observada em qualquer idade

-Em geral, há histórico de distúrbios alérgico (dermatite, rinite, asma)

-Indivíduos atópicos são maiores candidados à esofagite eosinofílica

-Patogênese parcialmente compreendida

-O contato com alérgenos (como derivados da soja e leite bovino) promove, em
indivíduos predispostos, a ativação de mastócitos, que resulta no recrutamente e
ativação de eosinófilos
-Eosinófilos ativados liberam grânulos citotóxicos, acarretando lesão ao epitélio e
fomentando resposta inflamatória adicional

-A exposição a alérgenos desencadeia uma cascata de eventos alergoinflamatórios

que culminam na esofagite eosinofílica

-Observa-se característico corrugamento do esôfago (constrições mediadas pela

histamina liberada por mastócitos ativados)
-Eosinófilos intraepiteliais são típicos e podem ser abundantes, por vezes formando
microabscessos

-Diagnóstico baseado em critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos

ESOFAGITE INFECCIOSA

Viral

-Maioria causada pelo HSV ou CMV

-Transmissão pelo contato com fluídos contaminados (em geral saliva)

-Mais comum (e mais severa) em imunodeprimidos (geralmente autolimitada em
imunocompetentes)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 3

 -Pode recorrer (latência viral, em geral imunodeprimidos)
-Quadro clínico pode incluir febre, dor (úlceras), disfagia

-Lesões orolabiais concomitantes podem ser observadas (especialmente na infecção

pelo HSV)
-Múltiplas pequenas úlceras, em geral rasas e bem delimitadas

-Alterações citopáticas típicas (multinucleação, cito/nucleomegalia, inclusões nucleares

e citoplasmáticas) podem ser observadas nas células escamosas (HSV) ou
glandulares, endoteliais e estromais (CMV)

Fúngica

-Em geral causada por Candida spp. (normalmente integra a flora bucal)

-Mais comum (e mais severa) em imunodeprimidos

-Pode suceder o uso de corticoides inalatórios ou antibióticos

-Pode ser secundária à esofagite viral

-Comprometimento orofaríngeo concomitante pode ser observado

-Mucosa eritematosa e erodida / ulcerada, recoberta por exsudato fibrinopurulento

formando grumos brancacentos

-Leveduras e pseudo-hifas podem ser observadas permeando o exsudato e as áreas

lesionadas

ACALÁSIA

-Khalasis = afrouxar

-Distúrbio crônico da motilidade esofágica, marcado por aumentoo do tônus e

diminuição da capacidade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior

-Doença com caráter inflamatório, de causa indefinida (autoimune / viral?)

-Dita secundária quando atribuível a uma doença de base, como infecção pelo
Trypanosoma cruzi (Chagas) ou diabetes (neuropatia autonômica)

-Disfagia progressiva (sólidos → pastosos → líquidos), regurgitação e perda ponderal

são típicos

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 4

 -Há destruição progressiva das células ganglionares do plexo mioentérico, em
particular do terço inferior (na doença secundária pode haver também destruição do
plexo submucoso)

-A perda da atuação neuronal inibitória sobre o esfíncter esofágico inferior leva a sua
hipertonia (disfagia), que favorece a dilatação mecânica progressiva do esôfago à
montante (megaesôfago)

-Prejuízos à peristalse corroboram com o agravamento da disfagia

-À microscopia: rarefação ou ausência de células ganglionares mioentéricas no terço
inferior (em 20% dos casos, também no terço médio)

-Infiltrado linfocítico intra / perineural é característico

-Cronicamente evolui com fibrose das vias nervosas

-Diagnóstico inicial baseado em dados radiológicos e manométricos (padrão-ouro)

ESÔFAGO DE BARRETT
-Metaplasia colunar observada no terço distal do esôfago, acima da junção
esofagogástrica

-Mais comum em homens entre 40 e 60 anos

-Observada no contexto de refluxo gastroesofágico (agressão crônica)

-Confere risco elevado para neoplasia maligna (adenocarcinoma) do esôfago (requer

tratamento do refluxo e vigilância)

-Células com fenótipo intestinal (colunares microvilosas, intercaladas por células

caliciformes), substituem o epitélio nativos

-Pode haver displasia de baixo ou alto grau associado (até 2% dos casos), a que se
associa maior risco de malignização

CARCINOMA ESCAMOCELULAR

-Neoplasia maligna mais comum do esôfago

-Maioria homens com mais de 60 anos

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 5

 -Manifestações clínicas podem ser tardias incluem disfagia progressiva, odinofagia,
perda ponderal importante, hematênese, melena

-Sobrevida geral em 5 anos menos que 20%

-Etiopatogênese parcialmente compreendida (provavelmente multifatorial)

-Exposição crônica ao tabaco e álcool associam-se a maior risco

-Dietas ricas em frutas e hortaliças (micronutrientes, antioxidantes) associam-se a

menor risco (fator protetor)

-Infecção pelo HPV tem sido implicada em alguns casos

-Macroscopicamente, em geral exibe-se como placa ulcerada circunferencial, a maioria

(60% dos casos) no terço médio do esôfago

-Invasão de órgãos vizinhos e metástases linfonodais são comuns

-Microscopicamente, blocos sólidos de células neoplásicas escamoides invadem

progressivamente a perda esofágica
-Adensamentos de células cornificadas (pérolas córneas) são típicos

ADENOCARCINOMA

-Segunda neoplasia maligna mais comum do esôfago

-Maioria homens com mais de 60 anos

-Manifestações clínicas podem ser tardias e incluem disfagia progressiva, odinofagia,

perda ponderal importante, hematêmese, melena
-Sobrevida em 5 anos menor que 25%

-Exposição crônica ao tabaco e álcool associam-se a maior risco

-Dietas ricas em frutas e hortaliças associam-se a menor risco

-Em geral (95% dos casos) há conteto de metaplasia colunar (Barrett)

-Agressão / inflamação / reparo crônicos do epitélio (refluxo gastroesofágico)
favorecem o acúmulo de mutações carcinogênicas

-Exibe-se como vegetação ou placa ulcerada no terço inferior do esôfago, em geral

estendendo-se ao cárdia

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 6

 -Pode haver infiltração profunda da parede esofágica e comprometimento de linfonodos
regionais (pior prognóstico)

-À microscopia, formações glanduloides invadem a mucosa e camadas adjacentes

(conforme o estágio da doença)
-Áreas de metaplasia colunar (Barrett) adjacentes podem ser identificadas

ESTÔMAGO

Características morfofuncionais gerais

-Topografia: hipocôndrio esq., sob a cúpula diafragmática

-Revestimento interno: epitélio simples colunar mucossecretor

-Alta taxa de renovação (3-5 dias)

-Microglândulas secretam muco, HCl, pepsinogênio, hormônios, fator intrínseco

-Ambiente hostil por sua extrema acidez (pH < 1,5)
-Muco gástrico

Barreira viscosa sintetizada pelo próprio epitélio, que assegura a integridade da

mucosa
Uma barreira de muco protege a mucosa estomacal conta a ação das suas próprias
secreções, agentes exógenos e efeitos abrasivos do atrito com o bolo alimentar
Secreção estimulada pelo aumento de H+ luminal, sob mediação da acetilcolina (n.
vago) e prostaglandinas (sintetizadas localmente)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 7

 GASTRITES

-Designam-se as inflamações agudas ou crônicas do estômago

-Principais causas: infecção, autoimunidade, isquemia, álcool, tabaco, medicamentos
(AINEs, QT), refluxo duodenogástrico (bile), corrosivos, hipersecreção ácida

-A lesão que leva à inflamação muitas vezes advém de insultos indiretos que
comprometem as defesas da mucosa, dando margem à auto agressão

-Manifestações clínicas varias conforme a gravidade, podendo incluir epigastralgia,

hematêmese e melena

GASTRITE POR ESTRESSE FISIOLÓGICO

-Doença aguda, associada ao contexto de insuficiência / instabilidade hemodinâmica
(politraumas, grandes queimaduras, distúrbios intracranianos, doenças graves)

-Observada em 75% dos pacientes criticamente doentes

-Causada pela hipóxia (isquemia / choque) imposta à mucosa gástrica e / ou disfunção
do núcleo vagal, que leva à hiperestimulação da secreção péptica

-Podem observar-se desde erosões focais até ulcerções difusas da mucosa (úlceras de
estresse), com áreas de hemorragia e possível perfuração
-Pode acompanhar-se de esofagite e duodenite pela mesma causa

GASTRITE INFECCIOSA
-Principal entidade inflamatória do estômago (>90% das gastrites) e uma das mais
comuns doenças inflamatórias conhecidas
-Doença crônica e em geral subclínica (inclusive na fase aguda)
-Associa-se a risco aumentado (de até 70%) para malignidades gástricas
(adenocarcinoma, linfoma)
-A bactéria Helicobacter pylori (presente em até 80% da população) é implicada como
agente causal

-Transmissão oral-oral ou fecal-oral, normalmente na infância

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 8

 -O H. pylori é capaz de sobreviver no hostil ambiente intragástrico

-Patogênese complexa e parcialmente compreendida

-A ação de uma urease bacteriana sobre a ureia endógena produz amônio, que atenua
a acidez local, tornando o ambiente menos inóspito ao bacilo

-O amônio provoca o enfraquecimento da barreira mucosa (menos HCO3-, lise de

mucinas), favorecendo a autogressão
-Fatores de virulência específicos (cag-A, ice-A, dentre outros) asseguram danos
adicionais ao epitélio (inclusive com potencial oncogênico)
-Acomete o antro gástrico (pode evoluir como pangastrite em longo prazo)
-A presença de neutrófilos permeando o epitélio sinaliza franca atividade inflamatória
(”agudização”)
-Atrofia glandular progressiva e metaplasia colunar (do tipo intestinal) podem ser
observadas

-Pode evoluir com ulcerações da mucosa em até 20% dos casos

-Repercussões fisiopatológicas locais complexas, variáveis conforme a extensão e
evolução da doença

-Há tendência ao aumento na produção de gastrina (células G antrais), possivelmente

em resposta à tendência de queda da acidez induzida pelo bacilo (podendo, inclusive,
haver hipercloridria)

-Na pangastrite, a destruição progressiva das glândulas do corpo / fundo favorece a

hipocloridria (mesmo se houver hipergastrinemia)
-Em longo prazo, a destruição das glândulas antrais compromete a secreção de
gastrina, provavelmente justificando os casos de hipogastrinemia

GASTRITE AUTOIMUNE

-Segundo tipo mais comum de gastrite crônica, resultando de atividade autoimune

contra as células parietais
-Evolução lenta e silenciosa: idade média ao diagnóstico é de 60 anos

-Observa-se associação com outras doenças autoimunes (Hashimoto, Graves,

Addison, diabetes mellitus tipo 1, vitiligo)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 9

 -Associa-se a risco elevado para malignidade gástrica (adenocarcinoma)
-Causa desconhecida (reação cruzada com o H. pylori?)
-Acomete o corpo / fundo (glândulas oxínticas), poupando o antro

-As células parietais sofrem agressão mediada por linfócitos T auxiliares, que leva à
progressiva destruição glandular e menor acidez da acidez gástrica, apesar de uma
hiperplasia reacional de células G (hipergastrinemia)

-Autoanticorpos contra componentes da células parietais podem ser evidenciados, mas

não parecem participar da agressão
-À microscopia, observa-se infiltrado linfocitário e notável rarefação glandular no corpo /
fundo
-Áreas de metaplasia colunar do tipo intestinal podem ser observadas
-Pode haver ulceração da mucosa

-Cronicamente pode culminar, pela deficiência imposta de fator intrínseco, com anemia
perniciosa (10-15% dos casos), além de neuropatias centrais e periféricas

GASTRITE QUÍMICA
-Doença induzida por drogas ou outros agentes químicos
-Associada principalmente ao uso de AINEs (45% dos usuários desenvolvem)

-Álcool e refluxo biliar (agressão alcalina) são causas menos frequentes

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 10

 -Idade avançada, infecção pelo H. pylori e tabaco são fatores de agravo
-Evolução aguda ou crônica, conforme o agente e grau de exposição

-Potencialmente grave / letal

-Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas, viabilizando a autoagressão péptica

(aliada à agressão tópica medicamentosa)
-A presença de células inflamatórias é tipicamente discreta

-Áreas de erosão e focos hemorrágicos podem ser observados, bem como ulcerração
da mucosa

ÚLCERA PÉPTICA
-Complicação possível (e potencialmente letal) das gastrites

-Em geral associado à gastrite por H. pylori ou uso de AINES

-Álcool e tabaco (irritantes gástricos) são fatores corroborantes
-Manifestações clínicas influem epigastralgia em queimação, tipicamente pós-prandial
ou noturna
-Em geral, solitária e localizada (70% dos casos) no antro gástrico, junto à curvatura
menor, na incisura angular

-Pode cursar com hemorragia (20% dos casos) e / ou complicar com perfuração (5%
dos casos, causa mais comum de abdome agudo perfurativo)
-O duodeno proximal também é sítio frequente

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 11

 -Lesão ovalada e escavada, de contornos bem definidos, em geral < 1 cm

-Debris necroinflamatórios, tecido de granulação e material fibroso compõem o fundo

da lesão (amostrar margens)
-Cronicamente, pode haver fibrose e estenose pilórica (prejuízos ao esvaziamento
gástrico)

PÓLIPO HIPERPLÁSICO

-Elevação nodular da mucosa, decorrente de hiperplasia do epitélio

-Formação polipoide mais comum do estômago (75% dos pólipos gástricos)
-Mais frequente em homens entre 50 e 60 anos

-Quase sempre observado no contexto de gastrite crônica (H. pylori)

-Não está associado a risco distinto de malignização
-Resulta de uma regeneração excessiva após danos à mucosa (gastrite)

-Geralmente múltiplos, comumente localizados no antro gástrico

-Aspecto séssil ou pediculado, medindo em média 1 cm

-Confirmação diagnóstica reuqer exame histopatológico

PÓLIPO ADENOMATOSO (ADENOMA)

-Proliferação neoplásica (benigna) do epitélio gástrico, intraepitelial (limitada pela

membrana basal)
-Representa 10% dos pólipos gástricos

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 12

 -Mais comum em homens entre 50 e 60 anos

-Quase sempre observado no contexto de gastrite crônica por H. pylori (em especial se
havendo metaplasia e atrofia)
-Exibe potencial variável de evolução para malignidade (adenocarcinoma)

-Nódulo solitário, séssil ou pediculado, medindo em média 1 cm

-O epitélio em geral exibe fenótipo intestinal, com atipias de grau variável
-Lesões maiores que 2 cm e / ou com displasia de alto grau associam-se a maior risco
de malignização

ADENOCARCINOMA

-Neoplasia maligna mais comum do estômago (90% dos casos)

-Quinta malignidade (não cutânea) mais comum no mundo e a quarta com maior
mortalidade

-Maioria homens entre 50 e 60 anos

-Tabagismo e sedentarismo associam-se a maior risco

-Dieta rica em frutas e hortaliças (micronutrientes antioxidantes) associam-se a menor

risco
-Manifestações clínicas podem incluir dor epigástrica, plenitude, melena, hematêmese

-Etiopatogênese complexa e multifatorial, parcialmente elucidade

-Gastrite crônica por H. pylori (em especial na vigência de metaplasia e atrofia)
predispõe à oncogênese (a maioria das gastrites, contuso, não evolui para neoplasia)
-Além da inflamação crônica, toxinas bacterianas (como a cag-4) penetram o epitélio e
interferem nas vias de proliferação celular

-Adenomas são considerados potencialmente precursores diretos

-Em geral, localizado no antro (junto à curvatura menor) ou corpo gástrico
-Aspecto tipicamente de vegetação ou úlcera com contornos irregulares, mas pode
exibir-se como placa discreta, eventualmente infiltrando difusamente a parede gástrica
(linitis plastica)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 13

 -Carcinomas difusamente infiltrativos (Borrmann IV), compostos por células pouco
coesas, por vezes com aspectos em “anel de sinete”, costumam ter pior prognóstico
(maior invasão local e disseminação regional / sistêmica)

-Metástases ao fígado e pulmões são típicas (via hematogênica ou linfática)

-No subtipo difuso, é comum também a disseminação peritoneal
-Diagnóstico muitas vezes tardio (na vigência de metástases)
-Sobrevida geral em 5 anos menor que 30%

-Pode disseminar-se agressivamente para órgãos próximos e distantes

-O nodo de Virchow (linfonodos supraclaviculares esquerdos), o nodo de Irish
(linfonodos da cadeia axilar anterior esquerda) e o nodo de Sister Mary Joseph podem
sinalizar malignidade gástrica avançada (metástases)

Subtipos histopatológicos (classificação de Laurén)

-Intestinal (arquitetura tubular / papilar - mais comum)

-Difuso (células pouco coesas - pior prognóstico)

LINFOMA

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 14

 -Surge no tecido linfático associado à mucosa (MALT), em geral derivado de linfóctios
maduros da linhagem B
-Representa 5% das neoplasias malignas gástricas (sítio mais comum de linfomas
extra-linfonodais)

Maioria em torno dos 50 anos

-Comportamento em geral de agressividade local (bom prognóstico)
-Patogênese complexa e parcialmente esclarecida, intimamente ligada à inflamação
crônica da mucosa induzida pelo H. pylori
-O estímulo crônico (infecção) à proliferação de linfócitos eventualmente leva ao
surgimento de clones autônomos (neoplásicos)

-Fatores individuais e ambientais corroborantes permanecem em investigação

-Em geral no altro, exibindo aspecto poliproide, placoide ou ulcerado (mas pode não
haver tumoração evidente)
-Densa população de células linfocitoides (imunofenótipo B), que invadem e destroem
as glândulas mucosas, podenddo estender-se à profundidade da parede estomacal
-Linfoma da zona marginal (do folículo linfático) é o principal tipo histopatológico,
seguido pelo linfoma difuso de grandes células B (agressivo)

INTESTINO DELGADO E GROSSO

Características morfofuncionais gerais do intestino delgado

-Possui pregas e vilosidades na superfície interna, que se revestem por epitélio simples
colunar microviloso, com células caliciformes
-É o principal sítio da digestão química e absorção
-Possui uma flora bacteriana abundante

Características morfofuncionais do intestino grosso

-Superfície interna revestida por epitélio simples colunar, com marcante presença de
células mucossecretoras

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 15

 -Absorve água e eletrólitos do material oriundo do intestino delgado, tornando-o
semissólido (fezes)
-Abundante flora bacteriana

ENTERITES / COLITES / RETOCOLITES

-Designam-se as inflamações agudas ou crônicas da mucosa do intestino delgado e /
ou grosso
-Principais causas: infecções, parasitoses, isquemia, autoimunidade
-Manifestações clínicas incluem dor e distensão abdominais, diarreia (aquosa,
mucopiossanguinolente, lipídica), constipação

ENTERITE VIRAL
-Classe mais comum de enterite (pode haver comprometimento cólico, em geral menos
importante)
-Norovírus (principal), rotavírus e adenovírus são agentes comuns

-Transmissão oral, com incubação de 1-3 dias

-Febre, dor abdominal, vômitos e diarreia aquosa (pode haver infecção de vias aéreas
concomitante)
-Evento tipicamente agudo e autolimitado (até 2 semanas)
-Achados morfológicos inespecíficos (linfocitose intraepitelial, infiltrado linfocitário na
lâmina própria, “achatamento” das vilosidades, hiperplasia de criptas)

ENTEROCOLITE BACTERIANA
-Campylobacter jejuni, Salmonella spp. e Shigella spp. são os agentes mais comuns,
junto a alguns subtipos de E. coli
-Transmissão fecal-oral, pelo contato direto ou indireto (carne, ovos, leite e água
contaminada) com animais domésticos ou com pessoas infectadas
-Incubação de 1 a 10 dias
-Febre alta, leucocitose, dor abdominal e diarreia aquosa / sanguinolenta

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 16

 -Em geral autolimitada (até 2 semanas), mas potencialmente letais
-Adesão bacteriana e produção de toxinas lesionam o epitélio, favorecendo a invasão
da mucosa (hemorragia)

-Achados morfológicos inespecíficos (neutrófilos infiltrando o epitélio e a lâmina própria,

sem distorção arquitetural, erosão / ulceração da mucosa)
-Diagnóstico etiológico requer cultura
-Um padrão “pseudomembranoso” pode ser observado na infecçãao por Shigella spp.
ou por algumas cepas de E. coli (embora em geral seja causado pelo Clostridium
difficile, no contexto de terapia antibiótica atual / recente, especialmente em idosos
hospitalizados)
-Criptas exibem-se dilatadas por exsudato fibrinopurulento, cuja “erupção” resulta em
placas coalescentes (pseudomembranas), aderidas à mucosa erodida
-Uma colite “pseudomembranosa” é típica por C. difficile (próprio da microbiota ou
adquirido), cuja proliferação é favorecida por desequilíbrios da flora intestinal
(antibióticos)

ENTERITE / COLITE ISQUÊMICA

-Inflamação aguda ou crônca de um segmento intestinal, decorrente de má perfusão
-Mais comum após os 70 anos
-Causas incluem aterosclerose, tromboembolismos, trombose venosa, vasculites,
insuficiência cardíaca, choque, volvos, hérnias

-Doenças que compromete a circulação mesentérica colocam os intestinos sob risco de

lesão isquêmica de proporções variáveis
-Alterações vão de atrofia e fibrose da mucosa à ulceração e necrose transmural (risco
de perfuração, peritonite, sepse)
-Manifestações clínicas incluem desconforto / dor abdominal pós-prandial e
enterorragia

No quadro agudo (alta letalidade, emergência cirúrgica), dor de instalação súbita,

podendo haver sinais de penitonite

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 17

 DOENÇA DE CROHN
-Doença inflamatória crônica que compromete especialmente o delgado, mas pode
exibir-se em qualquer segmento do tubo digestório (40% somente delgado, 30%
somente grosso e outros 30% ambos)
-Diagnóstico em geral entre 15 e 30 ou entre 60 e 80 anos)
-Dor abdominal e diarreia mucossanguinolenta são típicas
-Pode haver manifestações estra-intestinais (poliartralgia / artrite, espondilite,
sacroileíte, uveíte), inclusive prodromicamente

-Etiopatogênese complexa e parcialmente esclarecida, envolvendo agressão

imunoinflamatória fomentada pela microbiota intestinal, em indivíduos predispostos
-Defeitos na barreira epitelial favorecem a exposição a antígenos bacterianos luminais
-Células sentinela e enterócitos, então estimulados pelos antígenos bacterianos, ativam
linfócitos T
-Linfócitos T ativados produzem citocinas pró-inflamatórias que recrutam outros
leucócitos e estimulam macrofagócitos
-A interação anormal entre microbiota, enterócitos e células imunoinflamatórias (que se
estimulam mutuamente) repercute em danos teciduais e assegura a perpetuação do
processo
-Fases de doença ativa (”agudizada”) intercalam-se com períodos livres de
manifestações

-Inflamação transmural, com ulcerações alongadas e serpiginosas, dispostas

longitudinalmente, profundas e potencialmente perfurantes
-Pode haver serosite, aderências e fístulas
-Paredes intestinais espessadas (inflamação e fibrose), podendo haver estenose
significativa
-Segmentos inflamados alternam-se com áreas de aspecto normal

-O achado úlceras rasas (aftoides) sugere doença incipiente

-Estenoses, aderências, fístulas e abcessos são complicações comuns da doença de
Crohn
-Abscessos e fístulas perianais são comunss na doença de Crohn

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 18

 -À microscopia, densa infiltração linfocítica transmural
-Na doença ativa, neutrófilos infiltram o epitélio das criptas (criptote), podendo formar
microabcessos
-Distorção da microarquitetura é característica (ciclos de inflamação e reparo / fibrose,
levando à destruição / deformação das criptas)
-Granulomas são achados muito sugestivos (35% dos casos)

RETOCOLITE ULCERATIVA
-Doença inflamatória crônica que compromete o colo e reto (40-50% reto /
retossigmoide, 10-20% todo o intestino grosso)
-Diagnóstico em geral entre 15 e 30 ou entre 60 e 80 anos
-Etiopatogênese complexa, compartilhada com a doença de Crohn
-Dor abdominal e diarreia mucossanguinolenta são típicas

-Pode haver manifestações extra-intestinais (poliartralgia / artrite, espondilite,

sacroleíte, uveíte), inclusive prodromicamente
-Fases de doença ativa (”agudizada”) intercalam-se com períodos livres de
manifestações
-Inflamação restrita à mucosa / submucosa, que ulcera difusamente
-Paredes intestinais adelgaçadas pela destruição / atrofia difusa da mucosa (áreas
remanescentes formam pseudopólipos
-Não há serosite, aderências ou fístulas e não se observam trechos de aspecto normal
intercalados (Crohn)
-O achado úlceras raras (aftoides) sugere doença incipiente
-À microscopia, densa infiltração linfocítica limitada à mucosa / submucosa

-Na doença ativa, neutrófilos infiltram o epitélio das criptas (criptite), podendo formar
microabscessos
-Distorção da microarquitetura é característica (inflamação, reparo, fibrose, levando à
destruição / deformação das criptas)
-Não se observam granulomas

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 19

 PÓLIPO HIPERPLÁSICO
-Elevação nodular da mucosa decorrente de um processo desequilibrado de renovação
do epitélio
-Formação polipoide mais comum do intestino grosso
-Mais frequente após os 50 anos

-Maioria no colo descendente / sigmoide e reto

-Geralmente múltiplos, sésseis, com até 0,5 cm
-Aspecto tipicamente serrilhado à microscopia

PÓLIPO ADENOMATOSO (ADENOMA)

-Proliferação neoplásica (benigna) do epitélio cólico, intraespitelial (limitada pela

membrana basal)
-Neoplasia mais comum do intestino grosso
-Mais comum após os 50 anos

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 20

 -Exibe potencial variável de evolução para malignidade (5-10% evoluirão para
adenocarcinoma)
-Pode exibir-se em qualquer segmento do intestino grosso
-Nódulo em geral solitário, séssil ou pediculado, com até 1 cm (mas pode atingir vários
centímetros)
-Em geral exibe baixo grau de displasia / atipias

-Variantes histopatológicas: tubular, tubuloviloso, viloso e serrilhado

-Lesões múltiplas e / ou maiores que 1 cm e / ou com displasia de alto grau e / ou com
arquitetura vilosa / serrilhada têm maior risco de malignização (acompanhamento
endoscópico mais frequente < 3 anos)

POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR

-Doença autossômica dominante (mutação do gene APC) expressa por múltiplos

(>100) pólipos adenomatosos colorretais
-75% dos casos são herdados
-Em geral, manifesta-se na adolescência
-Há evolução para carcinoma colorretam em 100% dos casos até os 50 anos (maioria
até os 30 anos)

-Pode haver pólipos em outros segmentos do tubo digest[orio

-Indica retocolectomia total profilática

ADENOCARCINOMA COLORRETAL
-Neoplasia maligna mais frequente do intestino grosso

-Terceira malignidade mais comum no mundo e a segunda com maior mortalidade

-Maioria em torno dos 60 anos, predominado o sexo masculino
-Carnes vermelhas / processadas, obesidade, sedentarismo, etilismo e tabagismo são
importantes fatores de risco
-Retocolite ulcerativa e doença de Croshn associam-se a maior risco

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 21

 -Em geral subclínicos, mas pode haver obstrução intestinal (mais comum à esquerda),
hemorragia (franca ou oculta) e anemia
-80% dos casos advêm de lesão precursora (adenoma), mediante o acúmulo de
mutações malignizantes, num intervalo entre 5-10 anos
-Síndrome de Lynch (mutações dos genes MLH1, MSH2, MSH6 e / ou PMS2, de
reparo do DNA) aumenta a susceptibilidade em até 70%

-Maioria no colo sigmoide e reto (predileção pelo colo ascendente e transverso, na

síndrome de Lynch)
-Tumor polipoide / vegetante (mais comum à direita, no ceco) ou placa ulcerada, que
pode ser estenosante (mais comum à esquerda, no sigmoide / reto)

-Subtipo de células pouco coesas, em anel de sinete, é particulamente agressivo

-O comprometimento linfonodal impacta diretamente a sobrevida (importante fator
prognóstico)
-Protocolos de rastreio variam, mas em geral recomendado a partir dos 45-50 anos
(colonoscopia e pesquisa de sangue oculto fecal)
-Rastreamento precoce se houver histórico familiar (1º grau) ou diagnóstico de Crohn /
retocolite ulceratva

FÍGADO

Características morfofuncionais gerais

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 22

 -Microestrutura (clássica): hepatócitos (epiteliócitos hepácitos) organizados em lóbulos
(unidades morfofuncionais) poligonais venocentrados
-Capaz de modificar substâncias diversas
-Importante no metabolismo energético
-Sintetiza as proteínas plasmáticas (albuminas, globulinas, fatores de coagulação,
complemento), fosfolipídios e esteroides
-Produz a bile (adjuvante na digestão / absorção de lipídios
-”Fiscaliza” o sangue portal (macrofagócitos / Kupffer)
-Notável capacidade regenerativa e grande reserva funcional

HEPATITES
-Designam-se as inflamações agudas ou crônicas do fígado
-Principais causas (não raramente sobrepostas): infecções, álcool, medicamentos,
distúrbios metabólicos, autoimunidade
-Manifestações clínicas incluem icterícia, dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia
-Elevação de transaminases séricas é caracterísca

HEPATITES VIRAIS
-Doenças primárias mais comuns do fígado (centenas de milhões de casos atualmente
no mundo)
-Problema global de saúde pública

-Causadas especialmente pelos vírus “A”, “B” e “C” (EBV, CMV e HSV são agentes em
potencial)
-Confirmação do diagnóstico é laboratorial (pesquisa de antígenos e anticorpos
específicos e DNA / RNA viral)
-Além das possíveis manifestações de hepatite, pode haver sintomas “gripais”
associados (febre, mioartralgias, prostração)

-Manifestações de insuficiência hepática podem sobrevir nos casos agudos ou crônicos

severos

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 23

 -A cronificação aumenta o risco de doença maligna hepática (carcinoma hepatocelular)
-A internalização do vírus e a lesão / necrose de hepatócitos deflagra resposta
imunoinflamatória que recruta especialmente leucócitos monomorfonucleares
-A morte de hepatócitos ocorre tanto por necrose quanto por apoptose (provavelmente
mediada por linfócitos T)
-Alterações morfológicas inespecíficas e similares entre si, de severidade variável
-Na doença agudam pode observar-se, tipicamente:
Infiltrado monomorfonuclear (por vezes escasso)
Importante aumento do volume dos hepatócitos (balonização, secundária ao edema
intracelular e danos ao citoesqueleto)

Áreas de necrose e focos de apoptose de hepatócitos

Vias biliares danificadas, que podem exibir-se dilatadas pelo acúmulo de bile
(colestase intra-hepática)
Focos de regeneração de hepatócitos
-Na doença crônica, pode observar-se, em adição:

Infiltrado monomorfonuclear denso, especialmente nos espaços-porta e adjacências

(interface parenquimal-estromal)
Áreas necróticas confluentes, que tornam-se progressivamente fibróticas,
deformando a arquitetura do órgão, podendo culminar com cirrose hepática

HEPATITE A

-Causada pelo vírus “A” (HAV), um vírus hepatotrópico de RNA da família picornavírus
-Transmissão em geral fecal-oral (más condições sanitárias)
-Áreas endêmicas em todo o mundo (1,4 milhão de casos / ano) - américa latina, áfrica,
arábia, ásia
-Acomete tipicamente crianças e jovens
-Incubação média de 30 dias

-Doença aguda / subaguda, autolimitada (não cronifica) e raramente letal

-Infecção em geral é subclínica e gera imunidade (não há condição de portador)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 24

 -Disponível vacina

HEPATITE B

-Causada pelo vírus “B” (HBV), um vírus hepatotrópico de DNA da família

hepadnavírus
-Transmissão pelo sangue ou outros fluídos contaminados (saliva, esperma)
-Estima-se que um terço da população mundial já teve contato com o vírus e que 240
milhões de pessoas tenham infecção crônica pelo HBV
-Disponível vacina, mas não tratamento curativo

-Sexo, parto, procedimentos (médicos ou não) com pérfurocortantes e uso de drogas

injetáveis são possíveis meios de contaminação pelo HBV
-Incubação média de 60 dias
-A partir do contato com o vírus B:
65% dos indivíduos permanecerão assintomáticos (infecção subclínica) e eliminarão
o vírus (imunidade)

25% desenvolverão somente doença aguda, evoluindo à cura e imunidade (maioria)

ou falência hepática (<1%)
5-10% não eliminarão o vírus, evoluindo para doença crônica (maioria) ou estado de
portador assintomático (sem evidências de atividade viral)
-Observa-se que quanto mais precoce o contágio, maior a chance de cronificação (até
60% em menores de 5 anos e até 90% em neonatos)

-20-30% dos indivíduos cronicamente infectados progridem para cirrose hepática

-A doença crônica aumenta os riscos de doença maligna hepática (carcinoma
hepatocelular)
-Principais antígenos virais (clinicamente relevantes):
HBsAg: antígeno de superfície (camada externa) do vírus B

indica se há ou não presença do vírus B no corpo (se positivo por mais de 6

meses = cronicidade)
HBcAg: antígeno de cerne (camada interna) do vírus B

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 25

 indica replicação viral ativa (não utilizado na prática clínica)
HBeAg: antígeno presente entre as camadas externas e interna do vírus B
indica replicação viral ativa

Anti-HBs: indica infecção resolvida ou vacinação (imunidade ao vírus B)

Anti-HBc (IgM): indica contato recente com o vírus
Anti-HBc (IgG): indica contato prévio com o vírus, que pode ou não ter sido
eliminado
Anti-HBe: indica ocorrência prévia de replicação viral

HEPATITE C

-Causada pelo vírus “C” (HCV), um vírus hepatotrópico de RNA da família flavivírus
-Transmitido por sangue contaminado
-Estima-se que 70 milhões de pessoas, no mundo, tenham infecção crônica pelo HCV
-Não há vacina, porém, o tratamento é potencialmente curativo
-Uso de drogas injetáveis e procedimentos (médicos ou não) com pérfurocortantes são
os meios de contaminação pelo HCV
-A transmissão sexual ou vertical é possível, mas menos frequente
-Incubação média de 60 dias
-A infecção pode gerar doença aguda ou permanecer subclínica (maioria)
-80-90% dos indivíduos desenvolvem doença crônica (investigam-se as razões para tal
proporção)

-30% dos indivíduos cronicamente infectados evoluem para cirrose hepática

-A doença crônica aumenta os riscos de doença maligna hepática (carcinoma
hepatocelular)
-A presença de anticorpos (anti-HCV) indica contato com o vírus, mas não permite
definir se infecção aguda, crônica ou resolvida (necessário estudo molecularr com
pesquisa de RNA viral)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 26

 HEPATOPATIA INDUZIDA POR DROGAS OU OUTROS AGENTES QUÍMICOS
-Amplha variedade de substâncias:

-Efeitos podem ser previsíveis e dose-dependentes ou idiossincrásicos

-A combinação de substâncias pode potencializar sua toxicidade
-Evolução aguda (potencialmente “fulminante”) ou crônica
-A agressão se dá por estímulo direto ou indireto (via metabólitos) aos hepatócitos ou
pela formação de complexos antigênicos
-Sempre deve ser considerada no contexto de doença hepática

HEPATOPATIA INDUZIDA PELO PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)

-AINE amplamente utilizado na medicina
-Principal causa de intoxicação hepática aguda / falência hepática aguda
-Geralmente tentativas de suicídio ou uso em conbinação com álcool
-Risco dose-depedente, mas reportam-se casos em doses terapêuticas
-A injúria advém especialmente da formação excessiva do metabólito tóxico N-acetil-p-
benzoquinona, que se liga a proteínas mitocondriais e prejudica a cadeia respiratória

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 27

 -Em geral, observam-se necrose perivenular (que pode compremeter todo o lóbulo, nos
casos mais severos), hemorragia, congestão capilar e alguma esteatose
-O paracetamol e o álcool combinados têm seus efeitos hepatotóxicos potencializados,
de modo que sua associação não é aconselhável

HEPATOPATIA ALCOÓLICA
-Importante causa de morbidade e mortalidade no mundo
-Infecção por vírus B e / ou C agravam a doença
-Maioria homens, porém mulheres são mais susceptíveis
-Em geral, evolução crônica
-Associada a prejuízos sistêmicos e psicossociais, gerando grande impacto à saúde /
economia pública
-O consumo de 80 g de álcool no intervalo de 1-7 dias já é capaz de provocar
alterações morfológicas no fígado
-O consumo prolongado (anos) pode acarretar danos drásticos e praticamente
irreversíveis (cirrose), além de aumentar o risco de doença maligna hepática
(carcinoma hepatocelular)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 28

 -A patogênese parcialmente elucidade, envolvendo múltiplos mecanismos:
A atividade da álcool desidrogenase (etanol → acetaldeído) consome a coenzina
NAD+, cuja depleção prejudica o metabolismo de ácidos graxos, acarretando seu
acúmulo no citoplasma (esteatose) e impõe severos prejuízos ao metabolismo
energético nos hepatócitos
-O fígado esteatótico exibe-se amarelado e avolumado (podendo atingir 2-3
vezes seu peso normal) em virtude de acúmulo intracitoplasmáticos de
microgotículas lipídicas
-A abstinência alcoólica permite a gradual regressão da esteatose

A atividade concomitante da CYP2E1 (etanol → acetaldeído) e subsequente da

aldeído desidrogenase produzem radicais livres como subprodutos
O acetaldeído está implicado na imposição de danos aos hepatócitos, ao interagir
com moléculas diversas (prejuízos à membrana, transporte, atividade enzimática,
formação de complexos antigênicos)
O álcool estimula a liberação de endotelina (um vasoconstritor) pelo endotélio dos
sinusoides hepáticos, prejudicando a microcirculação do órgão
A lesão / necrose de hepatócitos, por qualquer dos mecanismos considerados,
invoca resposta inflamatória que contribui com danos colaterias ao tecido
O álcool aumento a permeabilidade intestinal a toxinas bacterinas, que induzem, no
fígado, atividade pró-inflamatória adicional de macrofagócitos
-A manutenção do consumo de álcool sustenta os mecanismos de lesão e favorece a
progressão à cirrose hepática

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 29

 -A interrupção do consumo de álcool pode resultar em remissão gradual da doença,
exceto, como regra, se houver fibrose exuberante
-A exposição ao álcool evoca padrões morfopáticos de gravidade variável, que podem
se sobrepor, caracterizando os estados de esteatose hepática, hepatite propriamente
dita e cirrose hepática

HEPATOPATIA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA

-Definida pela presença de esteatose hepática (>5%) não relacionada ao consumo de
álcool (<20 g / sem)
-Observada em 30-50% da população adulta (índices crescentes)
-Em geral, há contexto de síndrome metabólica: sobrepeso / obesidade (sobretudo
visceral), dislipidemia, hiperglicemia, hipertensão arterial
-Em geral, assintomática (contexto clínico, transaminases elevadas e alterações
radiológicas típicas favorecem o diagnóstico)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 30

 -O tecido adiposo em excesso associa-se a um aumento de citocinas pró-inflamatórias
circulantes (IL-6, TNF-alfa) e maior estresse oxidativo (aos quais o fígado esteatótico é
particularmente sensível)
-10-20% dos casos evoluem à esteato-hepatite (”NASH”), com potencial para cirrose e
risco aumentado para doença maligna hepática
-As alterações morfológicas assemelham-se às da (esteato-)hepatite alcoólica

HEPATOPATIA POR SOBRECARGA DE FERRO

-O fígado é o órgão mais precocemente afetado quando há excesso de ferro circulante
(que é tóxico aos tecidos)
-As causas do excesso podem ser genéticas ou adquiridas (transfusões repetidas,
ingesta elevada)
-A hemocromatose hereditária é a anormalidade autossômica recessiva mais comum
em humanos (1:200-400 indivíduos, principalmente homens)
-Quando clinicamente manigesta, os sinais / sintomas são tardios
-A hepcidina é a principal reguladora da absorção intestinal de ferro (mais hepcidina,
menos ferro), cuja síntese é regulada pela proteína HFE
-Mutações no gene que expressa a proteína HFE (em geral a C282Y) podem torná-la
inativa, prejudicando a síntese de hepcidina e ocasionando maior absorção intestinal
de ferro (hemocromatose hereditária

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 31

 -O acúmulo de ferro, observado em especial nos hepatócitos, favorece a formação de
radicais livres altamente reativos (lesão celular)
-O ferro em excesso potencializa mecanismos de fibrose ao estimular a atividade de
células perissunusoidais
-A interação do próprio ferro com o DNA resulta em danos e eleva os riscos (200x) de
doença maligna hepática (carcinoma hepatocelular)

-Observa-se inicialmente acúmulo de grânulos de hemossiderina nos hepatócitos

periportais, que gradualmente progride para todo o lóbulo
-Macrofagócitos e colanguócitos também acumulam ferro
-Não se observa resposta inflamatória significativa
-A persistência do estímulo leva à fibrose, que pode culminar com cirrose
-O pâncreas, o miocárdio, as membranas sinoviais e os testículos também podem
exibir efeitos de sobrecarga (fibrose e atrofia progressiva)

CIRROSE HEPÁTICA
-Complicação possível (e grave) das hepatopatias crônicas
-Associa-se principamente às hepatites alcoólica e por vírus B ou C
-Frequentemente presente no contexto de falência hepática crônica
-40% dos casos tardam a manifestar-se clinicamente
-As manifestações refletem a deterioração gradual das funções hepáticas e
complicações fisiopatológicas

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 32

 -Associa-se a risco aumentado para malignidade hepática (carcinoma hepatocelular)
-Resulta de um processo crônico, difuso e acentuado de fibrose, que se acompanha da
perda progressiva de tecido funcional
-Traves espessas de fibras colágenas se interconectam delimitando “ilhas” de
parênquima em regeneração, deformando a arquitetura do órgão e conferindo-lhe um
aspecto multinodular
-Acompanha-se da perda de leitos vasculares (destruição estromal) e deterioração da
circulação trans-hepática, o que leva à hipertensão portal
-Fenômeno teoricamente reversível (cessado o insulto), embora infrequente na prática
-Fígado cirrótico, grosseiramente multinodular, pode pesar apenas 500-600 g na
doença avançada

Hipertensão portal

-Importante repercussão fisiopatológica da cirrose (mas não exclusiva dela), definida

por um gradiente de pressão venosa (porta-cava) > 5 mmHg
-A resistência aumentada ao fluxo portal trans-hepático resulta da perda de leitos
vasculares, compressão / distorção vascular, fistulizações arteriovenosas e aumento do
tônus capilar (menos NO, mais endotelina)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 33

 -Dificulta a drenagem venosa da maioria das vísceras abdominais, congestionando sua
circulação e impondo desvios porto-sistêmicos
-Principais desdobramentos: varizes portocavais, encefalopatia hepática, ascite e
esplenomegalia congestiva

Varizes portocavais

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 34

 -A rotura de varizes esofagogástricas (hematêmese, melena) é a mais grave
complicação, sendo letal em 30-50% dos casos

Encefalopatia hepática

-Pertubação (reversível) das funções neuropsíquicas (desorientação, rebaixamento da

consciência, mudança de comportamente), no contexto de doença hepática severa
-Um dos mecanismos propostos implica o desvio porto-sistêmico de metabólitos
intestinais da rota de desintoxicação hepática, favorecendo sua distribuição a outros
tecidos
-A amônia (em especial), produzida por enterócitos e bactérias luminais, acumula-se no
cérebro, onde exerce efeitos neurotóxicos

Ascite

-Acúmulo de linfa na cavidade peritoneal, favorecida pela hipertensão portal e

corroborado por uma pressão coloidosmótica reduzida (pela produção hepática
insuficiente de proteínas plasmáticas)
-Clinicamente evidente a partir de 500 mL

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 35

 Peritonite bacteriana (”espontânea”)

-Complicação grave observada em 10-30% dos pacientes cirróticos em regime

hospitalar, sendo letal em até 40% dos casos
-Definida pela presença, no líquido ascítico, de bactérias oriundas do lúmen intestinal
(E. coli em 70% dos casos)
-A estase venosa associada a uma típica hipomotilidade (endotoxinas? disfunção
autonômica?) enfraquecem a barreira intestinal, favorecendo o supercrescimento e
translocação bacterianas
-Febre e dor abdominal levantam a suspeição

HEMANGIOMA
-Neoplasia benigna mais comum do fígado

-Observado em qualquer idade

-Tipicamente subclínico (achado incidental), mas lesões grandes podem ser
sintomáticas (compressão de órgãos vizinhos)
-Diagnóstico presuntivo por métodos de imagens (não indicada biópsia = hemorragia)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 36

 -Em geral solitário e menor que 2 cm, em situação subcapsular
-À microscopia, proliferação de vasos dilatados sustentados por um leito fibroso, com
eventuais focos de calcificação (lesões antigas)

ADENOMA
-Neoplasia benigna do parênquima hepático
-90% dos casos em mulheres jovens (20-40 anos)
-Forte associação com uso de contraceptivos hormonais (risco aumentado em 40x) e
androgênios
-Crescentemente observado no contexto de hepatopatia gordurosa não alcoólica
(obesidade)
-Risco de malignização (~5% dos casos), especialmente em homens
-Em geral subclínico, mas pode cursar com dor abdominal aguda por hemorragia
intratumoral / peritoneal (potencialmente letal)
-Mutações nos genes HNF1alfa (mais comum) ou CTNNB1 (beta-catenina) estão
implicadas (a última mais associada à transformação malligna)
-Nódulo em geral solitário e com contornos bem definidos, menor que 2 cm (podendo
ultrapassar 10 cm)
-À microscopia, as células tumorais podem exibir esteatose e graus variados de atipia

CARCINOMA HEPATOCELULAR
-Neoplasia maligna mais comum do fígado (75% dos casos)
-Sexta malignidade (não cutânea) mais comum no mundo e a terceira com maior
mortalidade
-Maioria homens (quinta mais causa de morte masculina no mundo), com diagnóstico
em geral após os 60 anos
-Etilismo, tabagismo e obesidade são importantes fatores de risco

-Frequentemente associado à hepatopatia por álcool, vírus B e / ou C, particularmente

no contexto de cirrose

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 37

 -Em geral, doença avançada ao diagnóstico (evolução insidiosa)
-Diagnóstico presuntivo baseado em achados radiológicos
-Patogênese complexa e parcialmente compreendida
-Corroborada pelos persistentes ciclos de lesão-inflamação-reparo (hepatopatias
crônicas)
-Na hepatopatia alcoólica, provavelmente favorecida pela atuação tóxica do
acetaldeído e outros subprodutos (radicais livres) do metabolismo do etanol
-Na hemocromatose, favorecida pela atuação genotóxica (direta ou indireta) do Fe2+
-No contexto de infecção crônica, teoriza-se sobre possíveis interferências diretas do
vírus no genoma
-Apresentação variável: de massa única, com grande volume, até múltiplos nódulos em
todo o órgão
-Metástases (intra ou extra-hepáticas) em geral via invasão da circulação venosa
(pulmões e ossos são sítios comuns)

VESÍCULAS E VIAS BILIARES

Características morfofuncionais gerais

-Armazena e concentra a bile (hepatócitos, 500 ml / dia), despejando-a, sob demanda,

no duodeno (ducto colédoco / papila duodenal)
-A bile transporta metabólitos hidrofóbicos (excreção intestinal) e sais biliares, que são
adjuvantes na digestão / absorção de lipídios

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 38

 LITÍASE BILIAR (COLELITÍASE)
-Associada a 95% das doenças da vesícula e vias biliares
-Acomete até 20% da população adulta (mais comum em mulheres)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 39

 -A maioria dos cálculos surge na vesícula (colecistolitíase), podendo migrar para o
colédoco (coledocolitíase) em 10-15% dos casos

-Em geral, múltiplos cálculos de tamanhos variados (maioria até 0,5 cm),
multifacetados, filmes e quebradiços, amarelados ou pigmentados
-Subclínica na maioria dos casos (achado incidental), mas pode precipitar doenças
letais

Cálculos de colesterol

-Representam 80% dos casos

-Amarelados, compostos por cristais de colesterol e quantidades variáveis de sais de
cálcio
-Litogênese associada a concentrações elevadas de colesterol na bile, hipomotilidade
vesicular e / ou hipersecreção mucosa
-Favorecidos por obesidade, síndrome metabólica, estrogênios (contraceptivos,
gestações)
-Em geral radiotransparentes

Cálculos pigmentados

-Compõem-se de sais de cálcio e bilirrubina não conjugada

-Cálculos enegrecidos associam-se a distúrbios que elevam os níveis de bilittubina não
conjugada (como anemias hemolíticas)

-Cálculos amarronzados associam-se a infecções (principalmente E. coli) das vias

biliares (a atividade bacteriana desconjuga a bilirrubina, viabilizando a formação de sais
litogênicos)
-Em geral radiopacos

COLECISTITE
-Designa-se a inflamação aguda ou crônica da vesícula biliar
-Em geral associada a colecistolitíase

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 40

 -Causa muito comum de cirurgia abdominal (urgente ou eletiva)

-Manifetações clínicas podem incluir dor no hipocôndrio direito e / ou epigástrio (em

geral após refeição gordurosa), náuseas, vômitos, febre

COLECISTITE AGUDA
-Em geral (90%), precipitada por cálculo
-A obstrução por “lama biliar” e / ou excesso de muco podem justificar a doença na
ausência de cálculos (colecistite alitiásica)
-Casos brandos podem ser autolimitados, mas em geral há dor intensa e persistente (>
6 hrs), invocando conduta cirúrgica (doença potencialmente letal)
-Cálculo (s) impactado (s) no colo ou ducto cístico provocam aumento da pressão
intraluminal, favorecendo a isquemia da mucosa
-Sais biliares concentrados (pela estase biliar) agridem o epitélio

-A lesão à mucosa (hipóxia, sais biliares) deflagra inflamação, que gera edema e
intensifica o processo

-Vesículo exibe paredes espessadas, cianóticas, com áreas hemorrágicas e necróticas,

podendo recobrir-se por exsudato fibrinopurulento
-Pode haver formação de empiema e / ou perfuração (risco de peritonite e fistulizações
[geralmente duodenais ou cólicas])

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 41

 -À microscopia, ulcerações da mucosa e infiltração maciça por neutrófilos
-Geralmente há sinais de inflamação crônica de base

COLECISTITE CRÔNICA
-Em geral assiciada à colecistolitíase
-Patogênese relacionada à agressão crônica por sais biliares concentrados e
obstruções parciais recorrentes
-A vesícula pode exibir paredes trabeculadas (hipertrofia) e / ou calcificadas (”em
porcelana”)

-Herniações intraparietais da mucosa (seios de Rokitansky-Aschoff) são comuns

aumento crônico da pressão intraluminal

ADENOCARCINOMA DA VESÍCULA BILIAR

-Neoplasia maligna mais frequente da vesícula biliar (ainda assim, relativamente
incomum)
-Maioria após os 60 anos, sendo mais comum em mulheres (2:1)
-Em geral há contexto de colecistolitíase / colecistite crônica (vesícula “em porcelana”
associa-se a risco aumentado)
-Diagnóstico geralmente tardio, com sobrevida em 5 anos menor que 10%

COLANGITE

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 42

 -Designa-se a inflamação aguda ou crônica das vias biliares (extra e / ou intra-
hepáticas)
-Principais causas: obstruções biliares (em geral por cálculo), infecções, autoimunidade
-Manifestações variam conforme a causa: dor no hipocôndrio direito e / ou epigástrio,
icterícia e outros sinais de colestase são sugestivos

COLANGITE INFECCIOSA
-Doença aguda, em geral observada no contexto de obstrução do ducto colédoco por
cálculo oriundo da vesícula biliar
-Principais agentes: E. coli (50%), Klebsiella spp. (~20%), Enterococcus spp. (~20%),
Enterobacter spp. (~10%)
-Mais comum entre 50 e 60 anos

-Diagnóstico integra achados clínicos, laboratoriais (incluindo cultura de bile) e de

imagem (cálculos, dilatações)
-A tríade clínica de Charcot, sugestiva de colangite aguda: dor no hipocôndrio direito,
febre com calafrios e icterícia
-A concomitância de hipotensão e perturbações mentais (pêntade de Reynolds) é
indicativa de especial gravidade

-A estase biliar favoreceria a colonização ductal por bactérias intestinais “ascendentes”,

impondo-se processo inflamatório tipicamente supurativo
-O aumento progressivo da pressão intraductal favorece complicação por migração
bacteriana à circulação (sepse)
-Extensão às vias intra-hepáticas pode levar à formação de abscesso hepático
-Obstrução à altura da alpola hepatopancreática favorecem pancreatite aguda
concomitante

ADENOCARCINOMA DAS VIAS BILIARES (COLANGIOCARCINOMA)

-Neoplasia maligna mais frequente das vias biliares (ainda assim, relativamente
incomum)

-Maioria após 60 anos

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 43

 -Pode comprometer ductos extra (60%) ou intra-hepático (40%)
-Inflamação crônica das vias biliares e hepatite B ou C elevam o risco
-Neoplasia intraepitelial biliar é considerada precursora
-Em geral, diagnóstico tardio, com sobrevida em 5 anos em torno de 20%

COLESTASE
-Complicação possível de diversas doenças hepatobiliares
-Fluxo disfucional ou ausente da bile, com subsequente acúmulo de bilirrubina nas vias
biliares (e à montante)
-Manifestações incluem icterícia, colúria, acolia fecal, elevação de enzimas
canaliculares e hiperbillirrubinemia (predominantemente conjugada)
-Principais causas extra-hepáticas: litíase biliar (mais comum), colangites, neoplasias
periampulares (papila duodenal, cabeça do pâncreas), parasitoses (ascaridíase),
atresia biliar (infantes), iatrogênica
-Principais causas intra-hepáticas: hepatites virais, hepatite alcoólica, hepatites
medicamentosas (contraceptivos, androgênios), neoplasias hepatobiliares, sepse

PÂNCREAS

Características morfofuncionais

-Parênquima organizado em ácinos (exócrino) e ilhotas (endócrino)

-85% da massa pancreática desempenha função exócrina (enzimas digestivas)

-As enzimas pancreáticas são liberadas no duodeno (papila), a maioria sob formas
inativas (defesa contra autodigestão)

PANCREATITE AGUDA

-Doença relativamente comum e potencialmente letal (5% dos casos)

-Principais causas são litíase biliar e / ou álcool (cada um podendo representar até 60%
dos casos, conforme a estimativa)

PATOLOGIA DO SISTEMA DIGESTÓRIO 44

 -Intoxicação medicamentosa, infecções, trauma abdominal e choque são causas
menos frequentes
-Principais manifestações: dor abdominal (irradiada para o dorso), náuseas, vômitos,
elevação sérica de enzimas pancreáticas (amilase e lipase)
-Alterações morfopatológicas vão de edema e infiltrado inflamatório discretos (casos
brandos) a necrose e hemorragia extensas (casos graves)
-Pode haver infecção secundária por bactérias intestinais (comum havendo necrose) e
formação de abscesso (infectado ou estéril)

PANCREATITE AGUDA LITIÁSICA

-Causada pela obstrução da ampola hepatopancreática por cálculos oriundos da

vesícula biliar (”lama biliar” também tem potencial obstrutivo)
-Observada em 5% dos portadores de colecistolitíase
-O acúmulo da pressãointraductal (secundário à obstrução) promove o acúmulo luminal
e intersticial de lipases e proenzimas (precursores inativos)
-A lesão decorrente da ação local das lipases deflagra uma resposta inflamatória, cujo
edema resultante tende a acentuar as pressões já elevadas

-O ingurgitamento do órgão impõe prejuízos a sua perfusão (isquemia), provocando-lhe

danos adicionais e intensificando a inflamação
-A ativação de enzimas proteolíticas (mais Ca2+ citosólico) culmina com a autólise
maciça dos ácinos pancreáticos

PANCREATITE AGUDA ALCOÓLICA

-Em geral no contexto de exposição crônica ao álcool
-O álcool estimula a contração do esfíncter da ampola hepatopancreática (Oddi),
resultando no aumento da pressão intraductal (e efeitos subsequentes)
-O álcool favorece a formação excessiva de radicais livres nas células acinares (lesões
membranares, elevação do Ca2+ citosólico, fusão de grânulos de zimogênio a
lisossomas)

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 PANCREATITE CRÔNICA
-Exposição crônica ao álcool é a principal causa
-Em geral há histórico de episódios repetidos de inflamação aguda
-Obstruções recorrentes (litíase biliar, tumor) e agressões autoimunes são menos
frequentes
-Mais comum em homens com mais de 50 anos
-Observam-se ductos ectásicos e atróficos, que podem conter concreções de material
proteico calcificado
-Progressiva fibrose impõe danos irreversíveis ao parênquima exócrino e, finalmente,
endócrino

-Disabsorção intestinal (diarreia crônica, desnutrição, falência exócrina) e diabetes

(falência endócrina) são complicações possíveis

ADENOCARCINOMA
-Principal malignidade do pâncreas, representa uma das mais letais neoplasias
conhecidas
-80% dos casos após os 60 anos
-Fatores de risco incluem tabagismo (principal), obesidade e consumo de carnes
vermelhas e processadas
-Pancreatite crõnica e diabetes associam-se a risco elevado (causalidade?)
-Doença insidiosa: ao manifestar-se (dor) em geral já á tumor ao menos localmente
avançado
-História familiar de câncer pancreático, mamário ou ovariano associa-se a maior risco
-Síncrome de Peutz-Jeghers associa-se a risco aumentado em 30%
-São frequentes as alterações do gene KRAS (até 95% dos casos), CDKN2A (até 95%
dos casos) e TP53 (até 75% dos casos)
-Em geral lesão sólida, mas pode ter aspecto cístico

-60% surgem na cabeça, 20% no corpo / cauda e 20% são difusos

-50% dos tumores da cabeça cursam com obstrução biliar (colestase)

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 -Acentuada desmoplasia (fibrose induzida pela neoplasia) é comum e pode dificultar o
diagnóstico histopatológico
-Tumor altamente invasivo (plexos nervosos, vasos, órgãos vizinhos)

-Invasão do plexo celíaco repercute em dor intensa e refratária

-Cerca de 25% dos turmores da cabeça pancreática invadem o duodeno
-Tumores de cauda podem estender-se diretamente ao baço
-No contexto de icterícia, o achado de uma vesícula palpável, distentida, porém indolor
(por vezes abaulando o quadrante superior do abdome) é sugestivo de tumor de
cabeça do pâncreas - Sinal de Courvoisier
-80% não são ressecáveis à ocasião do diagnóstico (tumor não restrito ao pâncreas),
ao qual se sucede um curso rapidamente letal da doença
-Sobrevida em 5 anos menor que 5%
-Não há métodos comprovadamente eficazes de rastreamento

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