UNIDADE V: MEDIDAS DE FREQUÊNCIA DE DOENÇA E INDICADORES DE

SAÚDE

1. TERMINOLOGIA
● Indicador: maior abrangência, qualquer medida ou observação classificável
(qualitativa e quantitativa);
● Índices: medidas que integram múltiplas dimensões;
● Medidas do tipo proporção: numerador contido no denominador (subconjuntos);
● Coeficientes: tipo específico de proporção em que o denominador representa o
coletivo em risco;
● Medidas do tipo taxa: ocorrência de eventos incidentes por pessoa-time.
● Medidas do tipo razão: relação entre as “coisas” da mesma dimensão em que o
numerador e denominador pertencem a categorias mutuamente exclusivas, como
homens e mulheres.
● Chances/odds: razão que expressa relação entre probabilidades complementares e
contrárias, utilizadas na análise de estudos de caso-controle.
● A qualidade dos indicadores de saúde vai depender da sua validade (capacidade
de medir o que se pretende); confiabilidade (reprodutibilidade), mensurabilidade,
relevância e custo-efetividade.
● Para que sejam efetivamente utilizados, os indicadores precisam ser
organizados, atualizados, disponibilizados e comparados com outros
indicadores. No planejamento local, podem estar voltados para o interesse
específico da unidade de saúde que vai utilizá-los. Quem melhor define os
indicadores são os profissionais de saúde, a população e os gestores
diretamente envolvidos no processo de trabalho.
● Mortalidade: é uma medida muito utilizada como indicador de saúde; é calculada
dividindo-se o número de óbitos pela população em risco. Estudaremos mais
sobre essa medida na próxima unidade.
● Letalidade: é uma medida da gravidade da doença, calculada dividindo-se o
número de óbitos por determinada doença pelo número de casos da mesma
doença. Algumas doenças apresentam letalidade nula, como, por exemplo,
escabiose; já para outras, a letalidade é igual ou próxima de 100%, como a raiva
humana.
2. CONCEITOS
● Probabilidade: número de eventos que ocorrem dentro de um número de eventos
possíveis.
● Risco à saúde: probabilidade de experimentar efeito adverso ou dano
● Taxa: medida de velocidade de mudança de fenômeno dinâmico por unidade de
população e tempo (tempo-pessoa de exposição)
3. TAXA
● Medida clássica da epidemiologia, tendo três componentes:
1. Numerador: número de indivíduos que experimentam o evento de interesse;
2. Denominador: número total de indivíduos na população de expostos ou em
risco de apresentar o efeito.
3. Período de tempo específico: durante o qual foi observada a frequência do
evento de interesse e a população que ficou exposta efetivamente.
*Esses componentes são multiplicados por constante, a qual pode ser padronizada ou não.
MEDIDAS DE MORBIDADE
 1. PREVALÊNCIA
● Proporção de uma população naquele estado e momento;
● Pode ser pontual ou período;
● Prevalência de uma doença é a proporção da população com a doença naquele
período especificado;
● São os casos/estados existentes, ou seja, “quem tem a doença”.
● A prevalência se refere ao número de casos existentes de uma doença em um dado
momento; é uma “fotografia” sobre a sua ocorrência, sendo assim uma medida
estática. Os casos existentes são daqueles que adoeceram em algum momento do
passado, somados aos casos novos dos que ainda estão vivos e doentes
(MEDRONHO, 2005, PEREIRA, 1995).

● Exemplo: Casos de tuberculose

Hipóteses:
● Atenção aos doentes e medidas de controle inadequadas;
● Medidas de busca ativa permitiram um aumento na identificação dos casos;
● Fatores socioeconômicos;
● Aumento da população local por crescimento natural ou imigração;

❖ Em 1995: 0,002 -> 20 casos por 10.000 habitantes.

❖ Em 2000: 0,016 -> 16 casos por 10.000 habitantes.

Existem três tipos de medidas de prevalência:

a. Prevalência pontual ou instantânea: Frequência de casos existentes em um dado

instante no tempo (ex.: em determinado dia, como primeiro dia ou último dia do
ano).
b. Prevalência de período: Frequência de casos existentes em um período de tempo
(ex.: durante um ano).
c. Prevalência na vida: Frequência de pessoas que apresentaram pelo menos um
episódio da doença ao longo da vida.
 Ao contrário da incidência, para medir a prevalência os indivíduos são observados
uma única vez.

Fatores que podem afetar as taxas de prevalência:

1. Aumentado devido à:
● Maior duração da doença;
● Aumento da sobrevida do paciente;
● Aumento de novos casos (incidência);
● Imigração de casos;
● Emigração de pessoas sadias;
● Imigração de pessoas suscetíveis;
● Melhora dos recursos diagnósticos.
2. Diminuído devido à:
● Menor duração da doença;
● Aumento da letalidade;
● Queda na taxa de incidência (novos casos);
● Imigração de pessoas sadias;
● Emigração de casos;
● Aumento da taxa de cura;

2. INCIDÊNCIA
● Medidas de incidência se concentram em novos eventos ou mudanças nos estados
de saúde;
● Destaque para o fator temporal (velocidade importa)
● Taxa de incidência: densidade de incidência, conceito de pessoa-time;
● A incidência diz respeito à frequência com que surgem novos casos de uma doença
num intervalo de tempo, como se fosse um “filme” sobre a ocorrência da doença, no
qual cada quadro pode conter um novo caso ou novos casos (PEREIRA, 1995). É,
assim, uma medida dinâmica.

● Incidência acumulada: é cumulativa e considera total e pessoas no tempo

3. INCIDÊNCIA X PREVALÊNCIA
● Se casos incidentes não são envolvidos e continuam por todo o tempo, eles se
tornam casos prevalentes.

● Numerador: número de casos novos durante o período de tempo x número de casos

existentes (novos e velhos) de doença em um ponto do tempo.
 ● Denominador: população em risco x população em risco.
● Distribuição proporcional: o total é uma amostra e não a população total
● Foco: se evento é novo caso, tempo de início da doença x presença ou ausência da
doença, período tempo é arbitrário.
● Utilização: expressa risco de tornar-se doente, “main” medida para doenças agudas
(pode ser usado para doenças crônicas), mais útil em estudos de causalidade X
estima probabilidade de população estar doente, útil em estudos que visam
determinar doenças crônicas e suas implicações.
● P: I x D
● Entre os principais usos das medidas de prevalência estão: o planejamento de
ações e serviços de saúde, previsão de recursos humanos, diagnósticos e
terapêuticos.
● A incidência, por outro lado, é mais utilizada em investigações etiológicas para
elucidar relações de causa e efeito, avaliar o impacto de uma política, ação ou
serviço de saúde, além de estudos de prognóstico.

FONTES DE DADOS DE MORBIDADE

● Dados de notificação compulsória: SINAM (Sistema de informações de agravo de
notificações)
● Morbidade hospitalar: SIH (Sistema de informações hospitalares)
● Registro de câncer na base populacional: INCA (Instituto nacional do câncer)
● Morbidade ambulatorial: SIA (Sistema de informação ambulatorial)

MEDIDAS DE MORTALIDADE
1. COEFICIENTE DE MORTALIDADE GERAL (CMG)
*DOC: declaração de óbito
- Em relação à população em geral.

● O coeficiente geral de mortalidade, ou taxa de mortalidade geral, refere-se a toda

população e não ao total de óbitos.
● As vantagens desse indicador são a simplicidade de seu cálculo e a facilidade de
obtenção de seus componentes. Permite comparar o nível de saúde de diferentes
regiões ao longo do tempo. Normalmente, o coeficiente geral de mortalidade se situa
entre 6 e 12 óbitos por 1.000 habitantes. Valores abaixo de 6 podem significar
sub-registro de óbitos
● Este coeficiente deve ser interpretado com cautela quando se realizam comparações
entre populações distintas, pois sofre influência da composição etária da população.
O coeficiente geral de mortalidade de uma região predominantemente jovem pode
ser menor do que outra região com elevada proporção de idosos, sem que isso
signifique melhores condições de vida na primeira.

Na tabela 1 notamos que o coeficiente geral de mortalidade de Santa Catarina é maior que
o do Acre, ainda que, em quase todos os estratos, os coeficientes específicos por idade
sejam menores. Percebemos que, embora à primeira vista, pelo coeficiente geral, a
mortalidade é maior em Santa Catarina (o que representaria, portanto, piores condições de
vida), isso não é verdadeiro, já que em quase todas as idades, especialmente nos mais
jovens, a mortalidade no Acre é maior. O coeficiente geral do Acre é menor porque depende
da composição etária da população, que difere bastante entre os estados, com maior
proporção de idosos em Santa Catarina e maior proporção de jovens no Acre.
● Portanto, não podemos comparar diretamente os coeficientes gerais de mortalidade
quando a estrutura etária das populações for diferente.
2. COEFICIENTE DE MORTALIDADE DE DOENÇA (CMD)
● É diferente da distribuição proporcional das causas de morte (% óbitos/causa)

3. COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL (CMI)

● Letalidade: relação entre o número de mortes e a quantidade de casos

diagnosticados.
● A taxa de mortalidade infantil é um dos indicadores mais consagrados
mundialmente, sendo utilizado, internacionalmente como indicador de qualidade de
vida e desenvolvimento, por expressar a situação de saúde de uma comunidade e
as desigualdades de saúde entre grupos sociais e regiões.
● Entre suas limitações, podemos citar a existência de sub-registro de óbitos de
menores de 1 ano e de nascidos vivos, erros na definição de nascido vivo e erros na
informação da idade da criança na declaração de óbito. Ou seja, em alguns casos,
 as estatísticas oficiais podem nos fornecer informações imprecisas sobre nosso
numerador e nosso denominador.
● O risco de morte não é constante ao longo do primeiro ano de vida, sendo uma
função decrescente conforme a idade avança. Por este motivo, ele é subdividido em
dois componentes, denominados neonatal e pós-neonatal.
● Conforme melhora o nível de desenvolvimento de uma região, a mortalidade
infantil diminui e os óbitos tendem a se concentrar próximos ao período neonatal
(entre 0 e 27 dias de vida). As causas da mortalidade no período neonatal se
relacionam com as condições da gestação e do parto, sendo particularmente
influenciadas pela qualidade da assistência ao pré-natal e ao parto. Quanto mais
próximas do momento do nascimento (período neonatal precoce, de 0 a 6 dias
de vida), mais forte será a influência das condições de nascimento
(especialmente peso ao nascer e idade gestacional) e da assistência neonatal
para a sobrevivência infantil (VERMELHO; LEAL; KALE, 2005).
● Já as causas da mortalidade no período pós-neonatal, cujos principais exemplos
são a diarreia e a pneumonia, relacionam-se com as condições socioeconômicas
e ambientais, sobretudo nutrição e agentes infecciosos.
4. COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNA
● É considerada como a “morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias
após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização
da gravidez, devido a qualquer causa relacionada com ou agravada pela
gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas
acidentais ou incidentais.”

● O número de nascidos vivos é utilizado no denominador da razão de mortalidade

materna como uma estimativa da população de gestantes expostas ao risco de
morte por causas maternas. Isso ocorre porque não existe no país a informação
sistematizada sobre o número total de gestantes, apenas de nascidos vivos.
Puerpério é o período que vai do nascimento até 42 dias após o parto.
● A mortalidade materna no Brasil pode ser considerada extremamente elevada e
incompatível com o grau de desenvolvimento do país. Esse indicador expressa a
desigualdade social existente em nosso país e a necessidade de melhorias nas
políticas de saúde materno-infantil.
5. ÍNDICE DE SWAPOP E UEMURA
● Em dado local/período

● A constante representa a razão de mortalidade proporcional;

● O aumento do índice está relacionado às condições de saúde e socioeconômicas.
 ● Países desenvolvidos: 80-90%
● Países em desenvolvimento: até 50%

6. CURVA DE MORTALIDADE PROPORCIONAL OU DE NELSON MORAES

MEDIDAS DE FREQUÊNCIA
Mortalidade e morbidade

O indicador utilizado no estudo da carga de doença é o DALY, e a idéia central é que,

embora muitas das pesquisas na área de saúde os indicadores sejam baseados na
mortalidade, as informações de mortalidade são insuficientes para dar um panorama da
qualidade de vida. Então o DALY procura combinar dois indicadores: mortalidade e
morbidade. O indicador, na verdade, procura medir simultaneamente tanto o efeito da
mortalidade quanto da morbidade.

Mensuração nos Estudos de Carga Global de Doença

● O indicador utilizado é o DALY ( Disability Adjusted Life Years - Anos de vida

perdidos ajustados por incapacidade).
● Mede-se, simultaneamente, o efeito da mortalidade e dos problemas de saúde que
afetam a qualidade de vida dos indivíduos.

Unidade de medida

Disability Ajusted Life Year ( DALY )

1 Daly = 1 ano de vida sadia perdido

Incorpora os conceitos de:

 ● Morte prematura
● Anos vividos com incapacidade

Morte prematura

A parcela de mortalidade é medida pelos YLL ( Years of Life Lost ) ou anos de vida
perdidos por morte prematura. Por exemplo, se eu tenho uma expectativa de vida aos
quarenta anos de viver mais trinta anos e morro aos quarenta anos, perdi trinta anos.

Anos vividos com incapacidade

A parcela de morbidade é medida pelos YLD ( Years Lived with Disability ) ou anos
vividos com incapacidade.

Para calcular a carga da incapacidade

É preciso ponderar cada momento da vida onde a saúde não seja total.

Nesse processo de ponderação da qualidade de vida é preciso utilizar pesos para

quantificar a perda de saúde.

ABORDAGEM EXPERIMENTAL E CLÍNICA

● Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença,
isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente
● Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença,
isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está ausente.
Testes sensíveis

● Para doença perigosa ou grave, mas tratável

● Para excluir doenças (rastreamento)
● Probabilidade da doença é baixa, mas o objetivo é excluir a doença – banco de
sangue, ex. periódicos
● Dá poucos Falsos Negativos

Testes específicos

● Quando um resultado FP pode ocasionar danos físicos, morais ou financeiros ao

paciente
● Quando o tratamento é requer medidas mais agressivas ou invasivas, como uma
quimioterapia ou cirurgia
● Dá poucos Falsos Positivos

VALORES PREDITIVOS

Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os

indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo
ter a doença.

Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os

indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste
negativo não ter a doença.
 ● Quanto mais sensível um teste, maior seu valor preditivo negativo (maior a
segurança do médico de que a pessoa com teste negativo não tem a doença)
● Quanto mais específico um teste, maior seu valor preditivo positivo (maior a
segurança do médico de que a pessoa com teste positivo tem a doença)

O valor preditivo depende:

● Depende de suas propriedades intrínsecas (sensibilidade e especificidade) e da
prevalência da doença na população que está sendo testada.
● Varia com a prevalência (probabilidade pré-teste) da doença
● Para um mesmo teste, quanto maior a prevalência maior o VPP e menor o VPN
● Quanto mais sensível, melhor o VPN Quanto mais específico, melhor o VPP

Balanço entre sensibilidade e especificidade: É necessário encontrar um ponto de corte que

separe normal de anormal.
● Geralmente, a sensibilidade e a especificidade são características difíceis de
conciliar. É complicado aumentar a sensibilidade e a especificidade de um teste ao
mesmo tempo.
● As curvas ROC (receiver operator characteristic curve) são uma forma de
representar a relação, normalmente antagônica, entre a sensibilidade e a
especificidade de um teste diagnóstico quantitativo, ao longo de um contínuo de
valores de "cutoff point".
*Medidas de Efeito:
● Razão de prevalência

● Risco relativo: O Risco Relativo (RR) é a probabilidade que um indivíduo do grupo

exposto desenvolver a doença relativa à probabilidade de um indivíduo do grupo
não-exposto desenvolver a mesma doença. Relaciona-se à incidência acumulada.

● Odds ratio: A Razão de Chances (odds ratio) (RC) é a chance de doença (do evento
“desenvolver a doença”) entre indivíduos expostos dividido pela chance de doença
entre não-expostos.

● Estudos Transversais: razão de prevalências ou razão de chances e os respectivos

intervalos de confiança.
● Estudos Longitudinais: usualmente risco relativo ou razão de chances e os
respectivos intervalos de confiança.
● Diferença de proporções (menos utilizado).
● Razões de taxas de incidências podem ser utilizadas em estudos longitudinais na
presença de diferentes acompanhamentos.