APOSTILA

ATENDIMENTO AO
PACIENTE CRÍTICO

ÁGUAS LINDAS -
GO 2020

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INTRODUÇÃO

A enfermagem, enquanto profissão teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho de
Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos
cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854-l856). Nessa
época, também com Florence Nightingale, surgiu a idéia de classificar os doentes de acordo com
o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves
ficassem próximos à área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e melhor
atendimento.

Com o avanço dos procedimentos cirúrgicos, a necessidade de maiores cuidados ao paciente,

durante o período pós-operatório imediato, levou ao desenvolvimento das unidades especiais de
terapia. Inicialmente o tratamento era realizado em salas especiais, adjacentes às salas de
cirurgias, sendo o acompanhamento conduzido pelo cirurgião e, posteriormente, pelo anestesista.
Com o passar do tempo, foi atribuído a enfermeiros e à equipe a responsabilidade direta pela
observação e tratamento clínico dos pacientes de risco.

As unidades de terapia intensiva evoluíram com a criação das salas de recuperação na década
de 20, para assistência a pacientes de neurocirurgia, no Hospital "Johns Hopkins", na década de
30 em Teubingen, na Alemanha, com a assistência intensiva pós-operatória2. Na década de 40,
surgiram salas de recuperação cirúrgica em Rochester, Minnesota e Nova York e em Nova
Orleans no "Ochsner Clinic".

Durante a epidemia de poliomielite nos anos 50 sobrecarregou os hospitais e forçou a criação de

centros regionais para o atendimento dos pacientes. Estes centros de pólio levaram o impacto da
tecnologia e as modernas técnicas de ventilação mecânica prolongada, evoluíram fora das salas
de cirurgia, o que fez com que as enfermeiras lidassem, pela primeira vez, com equipamento que
as separava de seus pacientes e aprendessem a combinar manipulação de instrumentos com os
cuidados manuais.

No final da década de 50 em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque e foi
introduzida a monitorização cardiovascular invasiva dos pacientes em estado crítico e com
traumatismo.
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Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City, a primeira unidade de vigilância a pacientes vítimas de
Infarto Agudo do Miocárdio, precursora das atuais Unidades Coronarianas. Aos poucos foram
surgindo unidades especiais para pacientes cirúrgicos, neurológicos, vítimas de queimaduras,
portadores de crises respiratórias, renais, metabólicas agudas e outras. Mais tarde definiu-se a
terapia intensiva especializada das áreas de obstetrícia, pediatria e neonatologia.

As enfermeiras enfrentaram muitos desafios durante os anos de fundação das unidades

intensivas e coronárias. A pesquisa e as aplicações clínicas aconteciam tão próximas que não
havia tempo para o desenvolvimento de novas equipes de enfermagem. Além do crescimento da
necessidade de atendimento aos pacientes, o equipamento também exigia boa parte de atenção
da enfermeira.

Apesar da transformação e rápido desenvolvimento destas unidades, o alto risco dos pacientes
internados, as enfermeiras praticavam a humanização no ambiente de terapia intensiva, visando
um melhor atendimento ao paciente, bem como aos seus familiares e redução do stress
vivenciado pelo profissional que faz o cuidado integral a este paciente.

No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (U.T.I.), teve início na década de 70,
atualmente é uma unidade presente dentro do contexto hospitalar.

O surgimento da prática em U.T.I. Marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais de
nosso século, visto que, antes dela, o cuidado ao doente grave realizava-se nas próprias
enfermarias, faltando, assim, área física adequada, recursos materiais e humanos para melhor
qualidade desse cuidado.

1-Unidade de Terapia Intensiva: Conceito, história e estrutura.

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é conceituada como uma “Unidade complexa dotada de
sistema de monitorização contínua que admite pacientes potencialmente graves ou com
descompensação de um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos
tenham possibilidade de se recuperar” (CREMESP, 1995).

Assim UTI tem como objetivo prestar assistência a pacientes graves e de risco que exijam
assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamento e recursos humanos
especializados.

As Unidades de Tratamento Intensivo deve assegurar um funcionamento que atenda a um

parâmetro de qualidade assegurando a cada paciente o direito à sobrevida, assim como a
garantia, dentro dos recursos tecnológicos existentes, da manutenção da estabilidade de seus
parâmetros vitais; o direito a uma assistência humanizada; uma exposição mínima aos riscos
decorrentes dos métodos propedêuticos e do próprio tratamento em relação aos benefícios
obtidos e o monitoramento permanente da evolução do tratamento assim como de seus efeitos
adversos.

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São várias doenças que podem levar a UTI e isso torna muito difícil a compreensão de todas elas,
porém, os mecanismos de morte são poucos e comuns a todas as doenças. É atuando
diretamente nos ditos mecanismos de morte que a equipe intensivista proporciona a saída do
paciente de um estado crítico de saúde com perigo iminente de morte, para uma condição que
possibilite a continuidade do tratamento da doença que o levou a tal estado.

Diagrama 1: Atividade e diferença na UTI, Semi-Intensiva e Intensivo Móvel

As UTI’s podem ser classificadas da seguinte forma:

Neonatal - atendem pacientes de 0 a 28 dias;

Pediátrico - atendem pacientes de 28 dias a 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas
hospitalares internas;
Adulto - atendem pacientes maiores de 14 ou 18 anos de acordo com as rotinas hospitalares
internas; Especializada - voltada para pacientes atendidos por determinada especialidade ou
pertencentes a um grupo específico de doenças.

Pacientes na faixa etária de 14 a 18 anos incompletos podem ser

atendidos nos Serviços de Tratamento Intensivo Adulto ou Pediátrico, de
acordo com o manual de rotinas do Serviço.

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A estrutura física da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é dividida em três tipos de recursos:

Diagrama 2: Recursos para estruturar uma UTI

 Recursos Físicos (Planta física): Que traz informações de como deve ser a estrutura física da
UTI;
 Recursos materiais: São materiais utilizados para assegurar a assistência prestada ao
paciente;
 Recursos Humanos: São os profissionais que tem por responsabilidade presta
uma assistência ao paciente seja de maneira direta.

2-Planta Física UTI

Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos
agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva, que estão familiarizados
com as necessidades específicas da população de pacientes. Revisões periódicas devem ser
consideradas na medida em que a prática da terapia intensiva evolui. O projeto deve ser
abordado pôr um grupo multidisciplinar composto de diretor médico, enfermeiro chefe da UTI,
arquiteto principal, administrador hospitalar e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda
esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos
critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação. É necessário análise dos recursos
médicos, pessoal de suporte (enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente
social) e pela disponibilidade dos serviços de apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros).

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Planejamento da área de uma UTI

O Planejamento e projeto devem ser baseados em padrões de admissão de paciente, fluxo de

visitantes e funcionários, e na necessidade de instalações de apoio (posto de enfermagem,
armazenamento, parte burocrática, exigências administrativas e educacionais) e serviços que são
peculiares à instituição individual em questão. Segundo normas para projetos físicos de
Estabelecimentos Assistenciais de Saúde4(E.A.S.), 1995, a organização física funcional de
internação de paciente em regime de terapia intensiva deve: proporcionar condições de internar
pacientes críticos em ambientes individuais e ou coletivos conforme grau de risco, faixa etária,
patologia e requisitos de privacidade; executar e registrar assistência médica e de enfermagem
intensiva; prestar apoio diagnóstico-laboratorial, de imagem e terapêutico 24 horas; manter
condições de monitoramento e assistência respiratória contínua; prestar assistência nutricional e
distribuir alimentos aos pacientes; manter pacientes com morte encefálica, nas condições de
permitir a retirada de órgãos para transplantes, quando consentida.

Localização
Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando possível, com acesso
controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua localização deve ter acesso direto e ser
próxima de elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala recuperação pós-anestésica,
unidades intermediárias de terapia e serviço de laboratório e radiologia.

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Número de Leitos

Os leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para pacientes
gravemente doentes num hospital, dependem da população do hospital, quantidade de cirurgias,
grau do compromisso de cuidados intensivos pela administração do hospital, pelos médicos e
enfermeiros, e dos recursos institucionais. Um método empírico frequentemente relatado é que
um hospital geral deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Uma UTI deve existir
com no mínimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalação
com menos de cinco leitos torna-se impraticável e extremamente onerosa, com rendimento
insatisfatório em termos de atendimento. Estabelecimentos especializados em cirurgia, cardiologia
e em emergência devem fazer cálculo específico.

Forma da Unidade
A disposição dos leitos de UTI pode ser em área comum (tipo vigilância), quartos fechados ou
mistos. A área comum proporciona observação contínua do paciente, é indicada a separação dos
leitos pôr divisórias laváveis que proporcionam uma relativa privacidade dos pacientes. As
unidades com leitos dispostos em quartos fechados devem ser dotadas de painéis de vidro para
facilitar a observação dos pacientes. Nesta forma de unidade é necessária uma central de
monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiógrafa e frequência
cardíaca. Unidades com quartos fechados proporcionam maior privacidade aos pacientes,
redução do nível de ruído e possibilidade de isolamento dos pacientes infectados e
imunossuprimidos. A unidade mista combina os dois tipos de forma e tem sido adotada com bons
resultados.

Sala de isolamento é recomendável e cada instalação de saúde deve considerar a necessidade

de salas de isolamento compressão positiva e negativa nestas salas. Esta necessidade vai
depender, principalmente da população de pacientes e dos requisitos do Departamento de Saúde
Pública.

ÁREA DE INTERNAÇÃO

Área de Pacientes
Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta ou indireta, seja possível
durante todo o tempo, permitindo a monitorização do estado dos pacientes, sob as circunstâncias
de rotina e de emergência. O projeto preferencial é aquele que permite uma linha direta de visão,
entre o paciente e o posto de enfermagem. Os sinais dos sistemas de chamada dos pacientes, os
alarmes dos equipamentos de monitorização e telefones se somam à sobrecarga auditiva nas
U.T.Is. Devem ser utilizados pisos que absorvam os sons, levando- se em consideração os
aspectos de manter o controle das infecções hospitalares, da manutenção e movimentação dos
equipamentos. As paredes e os tetos devem ser construídos de materiais com alta capacidade de
absorção acústica. Atenuadores e defletores nos tetos podem ajudar a reduzir a reverberação dos
sons. As aberturas das portas devem ser defasadas para reduzir a transmissão dos sons.

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Posto de Enfermagem

O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mínimo um para cada doze leitos e prover uma
área confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de trabalho,
com dimensões mínimas de 8m2. Cada posto deve ser servido pôr uma área de serviços
destinada ao preparo de medicação, com dimensão mínima de 8m 2 e ser localizada anexo ao
posto de enfermagem. Deve haver iluminação adequada de teto para tarefas específicas, energia
de emergência, instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de
medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede devem estar presentes. Espaço
adequado para terminais de computador e impressoras é essencial quando forem utilizados
sistemas informatizados. Deve ser previsto espaço adequado para se colocar os gráficos de
registros médicos e de enfermagem. Os formulários de registro médicos e impressos devem estar
armazenados em prateleiras ou armários de modo que possa ser facilmente acessados pôr todas
as pessoas que requeiram o seu uso.

Sala de Utensílios Limpos e Sujos

As salas de utensílios limpos e sujos devem ser separadas e que não estejam interligadas. Os
pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junções, para facilitar a limpeza.

Banheiro de Pacientes
Localizado na área de internação da unidade (geral) ou anexo ao quarto (isolamento). Todos os
banheiros e sanitários de pacientes internados devem ter duchas higiênicas e chuveiro.

Sala de Serviços Gerais

Sala destinada à guarda de materiais e soluções utilizadas na limpeza e desinfecção da Unidade.
Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas.

Armazenamento de Equipamentos
Uma área para guardar os equipamentos que não estão em uso ativo, deve ser planejada. A
localização deve ser de fácil acesso e espaço adequado para pronta localização e remoção do
equipamento desejado. Deve ser previsto, tomadas elétricas aterradas em número suficiente para
permitir a recarga dos equipamentos operados à bateria.

Laboratório
Todas as U.T.Is. Devem ter serviço de laboratório clínico disponível vinte e quatro horas pôr dia.
Quando o laboratório central do hospital não puder atender as necessidades da UTI, um
laboratório satélite dentro da, ou adjacente à UTI deve ser capaz de fornecer os testes químicos e
hematológicos mínimos, incluindo análises de gases do sangue arterial.

Sala de Reuniões
Uma área distinta ou separada próxima de cada U.T.I. ou de cada grupo de U.T.Is., deve ser
projetada para observar e armazenar as radiografias, estudar e discutir os casos dos pacientes.
Um megascópio ou carrossel de tamanho adequado deve estar presente para permitir a
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observação simultânea de uma série de radiografias.

Área de Descanso dos Funcionários

Uma sala de descanso deve ser prevista em cada U.T.I. ou grupamento de U.T.Is, para prover um
local privado, confortável e com ambiente descontraído. Devem existir sanitários masculinos e
femininos dotados de chuveiro e armários. Uma copa com instalações adequadas para
armazenamento e preparo de alimentos, incluindo uma geladeira, um fogão elétrico e ou forno
micro-ondas. A sala de descanso precisa estar ligada à U.T.I. por um sistema de
intercomunicação.
Conforto Médico
Deve ser próximo à área de internação, de fácil acesso, com instalações sanitárias e chuveiro. A
sala deve ser ligada à U.T.I. por telefone e ou sistema de intercomunicação.

Recepção da U.T.I.
Cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is. deve ter uma área para controlar o acesso de visitantes.
Sua localização deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes de entrar.
Pôr ser uma unidade de acesso restrito é desejável que a entrada para os profissionais de saúde,
seja separada dos visitantes e um sistema de intercomunicação com as áreas da U.T.I. Efetivo.

Sala de Espera de Visitantes

Área indispensável, deve ser localizada próximo de cada U.T.I. ou agrupamento de U.T.Is.,
destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informações ou são preparados para
visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepção. Um bebedouro e
sanitários devem ser localizados dentro da área ou próximos a ela. São desejáveis para este
ambiente cores vivas, carpete, janelas, iluminação indireta e suave. Deve ser previsto telefones
públicos, sofás, cadeiras retas e reclináveis, terminais de circuito interno de TV e materiais
educativos.

3-Rota de Transporte de Pacientes

Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados dos utilizados pelos
visitantes. O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade preservada. Quando
necessário o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e separado
do acesso público.

Módulo de Pacientes
Os módulos dos pacientes devem ser projetados para apoiar todas as funções necessárias de
saúde. A área de cada leito deve ser suficiente para conter todos os equipamentos e permitir livre
movimentação da equipe par atender às necessidades de terapia do paciente. Cada módulo de
U.T.I. deve ter um alarme de parada cardíaca interligado no posto de enfermagem, sala de
reuniões, sala de descanso dos funcionários e demais salas com chamada.

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No projeto da U.T.I. um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve ser
planejado, incluindo iluminação natural e vista externa. As janelas são aspectos importantes de
orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas para indicação de
dia/noite. Para controlar o nível de iluminação podem utilizar cortinas, toldos externos, vidros
pintados ou reflexivos. Outros recursos para melhorar a orientação sensorial dos pacientes pode
incluir a provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal telefônico. A instalação de T.V.
deve ficar fora do alcance dos pacientes e operados pôr controle remoto.

As considerações de conforto devem incluir métodos para estabelecer a privacidade dos

pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controlam o contato do paciente com a
área ao redor. Uma poltrona deve estar disponível a beira do leito para visita de familiares. A
escolha das cores das paredes proporciona descanso e propicia ambiente tranquilo.

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4-EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E INTERDISCIPLINAR

Os profissionais que prestam assistências na Unidade de Terapia Intensiva são nomeados como
intensivistas. A equipe de atendimento é multiprofissional e interdisciplinar, constituída por
diversas profissões: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes
sociais e técnicos de enfermagem, dentre outros.

É fundamental tanto para o paciente como para afamília compreender a UTI como etapa
essencial para a superação da doença, porém, tão importante é aliviar e proporcionar conforto
independente do prognóstico. A equipe está orientada no respeito à dignidade e
autodeterminação de cada pessoa internada, estabelecendo e divulgando a humanização nos
seus trabalhos, buscando amenizar os momentos vivenciados através do paciente e família.

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5-CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E ALTA DE PACIENTES NA UTI

Para criar critérios para admissão objetivos, o Ministério da Saúde publicou em 31 de março do
ano passado a portaria Nº 895 que institui parâmetros de elegibilidade para admissão e alta de
UTIs dentro do SUS. Em 2016, o CFM já havia seguido por caminho semelhante, ao publicar a
resolução Nº 2.156, que determina critérios para admissão e alta que devem ser seguidos por
médicos de todo o país. A resolução do CFM destaca seis níveis de prioridade de internação em
UTI:

CRITÉRIOS DE ADMISSÃO NA U.T.I.:

Definir qual paciente deve ser admitido numa U.T.I. certamente não é tarefa fácil em razão da alta
demanda de pacientes e da pouca oferta de vagas existente nas diferentes regiões do país. Muito
frequentemente a definição de "quem vai para U.T.I." é feita com grande carga de subjetivismo
por parte do médico solicitante, baseado apenas na impressão de gravidade que se tem do
paciente. Não poucas vezes, o exagero da gravidade do diagnóstico ou do prognóstico quando se
trata de pacientes de convênios e particulares torna-se indicação de internação desnecessária na
U.T.I. Finalmente, a judicialização da indicação de admissão na U.T.I. tem se tornado um
problema crescente no país.

Em agosto de 2016 a Sociedade Americana de Cuidados Críticos (SCCM) atualizou suas

diretrizes para admissão, alta e triagem da UTI de 1999 cuja estratégia admissional era baseada
em três modelos: modelo de priorização, modelo de diagnóstico e modelo de parâmetros
objetivos. Entretanto, essa Sociedade aponta que todos esses modelos têm limitações, e nenhum
foi validado corretamente, não havendo estudos conclusivos que mostrem critérios abrangentes e
definitivos para internações na UTI. Sugere, portanto, que as admissões da UTI sejam feitas com
base numa combinação de elementos a ponderar: necessidades específicas do paciente que só
podem ser atendidas dentro do ambiente da UTI (exemplo: terapias de suporte de vida);
experiência clínica disponível; priorização de acordo com a condição do paciente; diagnóstico;
disponibilidade de leito; parâmetros objetivos no momento do encaminhamento (como a
frequência respiratória); potencialidade para o paciente se beneficiar das intervenções na UTI e
prognóstico.

Pouco depois, em novembro de 2016, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a

Resolução nº 2156/2016, que estabelece os critérios de admissão e alta em unidade de terapia
intensiva. Por se tratar de uma norma vinculante para todos os médicos do Brasil, incluindo
diretores médicos das instituições de saúde, sua observância e obediência torna-se obrigatória.

Dentre outras determinações, a Resolução estabelece que as admissões em unidade de

tratamento intensivo (UTI) devem ser baseadas levando em consideração (artigo 1º):

I) diagnóstico e necessidade do paciente;

II) serviços médicos disponíveis na instituição;
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III) priorização de acordo com a condição do paciente;
IV) disponibilidade de leitos;
V) potencial benefício para o paciente com as intervenções terapêuticas e o prognóstico.

A seguir, nos seus dispositivos traz uma série de orientações que devem ser seguias para definir
não só a indicação do tipo de paciente que deve ser internado numa UTI, mas a sua priorização
quando uma vaga de UTI seja solicitada para mais de um paciente. Nesse sentido e, para melhor
entendermos o que a norma estabelece, mister se faz antes, refletir sobre alguns conceitos:

6- Paciente Grave:

paciente que apresenta instabilidade definida pela presença de 1 ou mais disfunções orgânicas
agudas, agudizadas ou descompensadas capazes de colocar o paciente em risco de morte
(disfunção orgânica ameaçadora da vida), necessitando, portanto, de assistência imediata e
contínua composta de monitoração intensiva e intervenções de suporte de vida. Essa
necessidade de intervenções de suporte de vida é, portanto, real, ou seja, de fato necessária
nesse momento. Necessário também distinguir do paciente portador de disfunções orgânicas
crônicas, decorrentes de doenças também crônicas, mas estabilizadas ou compensadas (paciente
com doença renal crônica, plaquetopenia crônica, anemia crônica, hepatopatia crônica, etc.).

Paciente Crítico:

paciente grave cujo risco de morte é iminente, isto é, está prestes a acontecer pelo que as
medidas a serem adotadas devem visar também efeitos imediatos ou em curto prazo (minutos ou
horas). Tratar-se-ia de uma forma de paciente grave, muito embora na literatura encontre-se por
vezes que os termos “paciente grave” e “paciente crítico” sejam usados indistintamente.

Paciente em Risco de Gravidade (potencialmente grave): paciente que, na avaliação médica,

possua alguma condição potencialmente determinante de instabilidade ou alguma disfunção
orgânica não ameaçadora da vida. Estes pacientes necessitam de monitorização ou vigilância
intensiva por ter uma necessidade potencial de intervenções de suporte de vida e/ou de algumas
terapias de uso não exclusivo na UTI (por exemplo, ventilação não invasiva). Pacientes de pós-
operatórios de alto risco ou pacientes com insuficiência respiratória tolerando a ventilação não
invasiva intermitente são exemplos.

Monitorização intensiva (vigilância intensiva): todos os pacientes graves e/ou críticos em

regra, necessitam de monitorização intensiva clínica ou não invasiva e de forma contínua de tipo
neurológica, renal, respiratória ou hemodinâmica (neurocheck, oximetria de pulso, controle de
PANI, controle de diurese etc).

Intervenções de suporte de vida: incluem procedimentos que somente podem ser realizados na
UTI como ventilação mecânica invasiva, hemodiálise, uso de drogas vasoativas, suporte
circulatório mecânico (balão intra-aórtico, ECMO), manobras de reanimação cardiopulmonar e/ou
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uma monitorização intensiva invasiva (monitorização de PIC, PAI, PIA, PAP com cateter de Swan
Ganz, etc.).

Probabilidade de recuperação: refere-se à chance de o paciente poder retornar ao estado

prévio no qual se encontrava antes de adoecer (doença aguda ou agudizada). Variáveis como
diagnóstico da localização, grau e extensão da lesão e estado prévio de comorbidades, são
fatores determinantes para estabelecer o prognóstico e a probabilidade de recuperação.

Limitação do suporte terapêutico: refere-se às limitações impostas ao tratamento indicado em

razão das condições inerentes do próprio paciente (intolerância, alergia, contraindicação, análise
de risco/beneficio, escolha do paciente ou do seu responsável legal, etc.) ou decorrente de
limitações nos serviços médicos disponíveis na instituição (vide art. 1º, II da Resolução nº
2156/2016).

Unidade de Cuidados Intermediários (UCI) ou Semi-intensiva: Unidade destinada

precipuamente a pacientes com risco de gravidade e/ou com baixa probabilidade de recuperação
e/ou que possuem limitações terapêuticas. Trata-se de Unidade destinada a pacientes com
Prioridade 2 e 4.

Unidade de Cuidados Paliativos (UCP): Unidade destinada a pacientes com doença irreversível,
com indicação de cuidados paliativos proporcionais ou em fase de terminalidade. Trata-se de
Unidade destinada a pacientes com Prioridade 5. Destaque-se que em regra, todo paciente
terminal deve ser internado numa UCP, mas as UCP não são exclusivas para pacientes terminais,
podendo também nela ser internados pacientes em cuidados paliativos proporcionais. Exemplo:
lesões cerebrais irreversíveis grave, disfunção múltiplos órgãos irreversível, câncer metastático
que não responde à quimioterapia e / ou terapia de radiação (a menos que o paciente esteja em
um protocolo de tratamento específico), pacientes com capacidade de tomada de decisões que
recusam tratamento intensivo e / ou monitorização invasiva e que recebem apenas cuidados
paliativos, morte cerebral em paciente não doador, pacientes em estado vegetativo persistente, os
pacientes que estão permanentemente inconscientes, etc.

Paciente crítico crônico: tem se denominado assim, àquele paciente que segue uma evolução
subaguda após sobreviverem ao primeiro insulto, sem conseguir uma recuperação completa,
mantendo algum tipo de disfunção orgânica, tornando-se dependentes por um longo período de
tempo de algum tipo de suporte para a manutenção da vida. Tem sido mais frequentemente
relacionada à ventilação mecânica (VM) prolongada e a necessidade de traqueotomia por VM
prolongada. Estes pacientes geralmente apresentam estados de desnutrição, hiperglicemia,
doença metabólica óssea, depressão, úlceras de pressão e disfunção do eixo neuroendócrino,
com aumento no período de internação e geração de gastos excessivos durante e após a
hospitalização. Esses pacientes tendem a ter infecções recorrentes, fraqueza profunda e delírio.
Pelo menos metade falecem dentro de 1 ano. Entre os que sobrevivem, as taxas de readmissão
são altas, a maioria permanece institucionalizada e menos de 12% estão em casa e
funcionalmente independentes 1 ano após a doença aguda.
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7-DISFUNÇÃO ORGÂNICA AMEAÇADORA DA VIDA:

A definição de “paciente grave” está intimamente ligada ao de disfunção de órgãos e sistemas que coloca
o paciente em risco de morrer (disfunção ameaçadora da vida). A seguir, elencam-se apenas uma
lista dos diagnósticos mais frequentes, não se esgotando nela, toda vez que cabe ao médico
avaliador estabelecer outros diagnósticos que caracterizem gravidade no paciente e que não
estejam listados na presente relação.

A. Sistema Cardiovascular:
a. Infarto agudo do miocárdio com complicação.
b. Choque cardiogênico.
c. Arritmias complexas necessitando monitorização e intervenção.
d. Insuficiência cardíaca congestiva com insuficiência respiratória e/ou necessidade de suporte
hemodinâmico.
e. Emergências hipertensivas.
f. Angina instável, particularmente se associada com arritmia, instabilidade hemodinâmica, ou dor
torácica persistente.
g. Parada cardíaca e/ou respiratória.
h. Tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica.
i. Aneurisma dissecante da aorta.
j. Bloqueio cardíaco completo.
k. Pacientes em uso de drogas vasoativas e/ou inotrópicas.
l. Pacientes com monitorização hemodinâmica invasiva.
m. Pacientes que receberam transfusão maciça.
B. Sistema Respiratório:
a. Insuficiência respiratória aguda necessitando de ventilação mecânica continua.
b. Embolia pulmonar com insuficiência respiratória.
c. Pacientes em unidade intermediária com deterioração da condição respiratória.
d. Necessidade de cuidado respiratório ou de enfermagem não disponível em outro setor.
e. Hemoptise maciça.
f. Insuficiência respiratória com intubação iminente.
g. Obstrução aguda de vias aéreas.

C.Sistema neurológico:
a. Acidente vascular cerebral com alteração do nível de consciência.
b. Coma
c. Hemorragia intracraniana com potencial de herniação.
d. Hemorragia subaracnóidea aguda.
e. Meningite com alteração da consciência ou comprometimento respiratório.
f. Doença neuromuscular ou do sistema nervoso central com deterioração neurológica ou
comprometimento respiratório.
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g. Estado de Mal Epiléptico.
h. Morte cerebral em paciente doador de órgãos.
i. Vasoespasmo cerebral
j. Trauma Cranioencefálico grave.
k. Monitorização invasiva da Pressão Intracraniana e da Pressão de Perfusão Cerebral.

D. Sistema Renal:
a. Insuficiência renal aguda ou crônica agudizada com necessidade de hemodiálise de urgência.

E.Sistema gastrintestinal:
a. Hemorragia digestiva com hipotensão, angina, não controlada, ou com comorbidades.
b. Falência hepática fulminante.
c. Pancreatite aguda grave.
d. Perfuração esofágica, com ou sem mediastinite.

F. Sistema endócrino/metabólico/ácido-base:
a. Cetoacidose diabética complicada por instabilidade hemodinâmica, alteração da consciência,
insuficiência respiratória ou acidose grave.
b. Tempestade tiroidiana ou mixedema com instabilidade hemodinâmica.
c. Estado hiperosmolar com coma e/ou instabilidade hemodinâmica.
d. Crise adrenal com instabilidade hemodinâmica.
e. Hipercalcemia grave com alteração da consciência, necessitando monitorização hemodinâmica.
f. Hipo ou hipernatremia com alteração da consciência, necessitando de monitorização
hemodinâmica.Hipo ou hipermagnesemia com alteração hemodinâmica ou arritmia.
g. Hipo ou hipercalemia com arritmia ou fraqueza muscular.
h. Hipofosfatemia com fraqueza muscular.
J. Distúrbio ácido-base grave com instabilidade clínica e/ou hemodinâmica.
k. Insuficiência suprarrenal aguda.

G. Cirúrgicos:
a. Pós-operatório com necessidade de monitorização hemodinâmica, suporte ventilatório ou
enfermagem intensiva.
b. Trauma múltiplo grave.
c. Abdome agudo com instabilidade hemodinâmica.

H. Intoxicação exógena.
a. Em pacientes hemodinamicamente instáveis.
b. Com alteração da consciência ou proteção inadequada da via aérea.
c. Com convulsão.

H. Miscelânea:
a. Choque distributivo (inflamatório, séptico, neurogênico e anafilático), hipovolêmico, neurogênico,
b. Monitorização hemodinâmica continua
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 c. Condição clínica com necessidade de enfermagem de terapia intensiva.
d. Lesões ambientais.

8-SISTEMA DE PRIORIZAÇÃO DE PACIENTES PARA ADMISSÃO NA UTI DE ACORDO

COM RESOLUÇÃO CFM Nº 2156/2016.

O conceito de que “todo paciente grave deve ser admitido numa UTI” tem mudando nos últimos
tempos, para o de “todo paciente grave pode ser admitido na UTI”. Gravidade é critério de admissão,
entretanto não absoluto, mas relativo. Isto porque diante da escassez do recurso “vaga de UTI”, deve-se
“priorizar” a admissão de pacientes que além se ser graves/críticos, cumpram 3 critérios de
priorização indispensáveis:

1º Deve necessitar de intervenções de suporte de vida (e não apenas de

monitorização intensiva) 2º Deve ter alta probabilidade de recuperação e,
3º Não deve ter nenhuma limitação de suporte terapêutico, quer por parte dele, quer por
parte da instituição onde ele esteja sendo atendido.

Estando ausente um ou mais desses critérios o paciente não terá prioridade 1 para ser admitido
na UTI, podendo ainda ser admitido (dependendo da prioridade estabelecida) preferencialmente
numa Unidade de Cuidados Intermediários-UCI ou Semi-intensiva (prioridades 2 e 4) ou numa
Unidade de Cuidados Paliativos-UCP (prioridade 5). Entretanto, na ausência dessas unidades o
paciente poderia ser admitido numa UTI respeitada a ordem de prioridade. Ainda, pacientes com
doença incurável e/ou em fase terminal que usualmente não se beneficiam do tratamento em UTI,
podem ser tratados com dignidade em outras unidades de internação (enfermaria, apartamentos,
unidades intermediárias), desde que lhe sejam garantidas todas as medidas de conforto e
preservando, sempre que possível, a autonomia do paciente ou do seu responsável legal.

Parte-se, portanto, do princípio de contar idealmente com uma estrutura composta de UTI, UCI e
UCP. Entretanto, na ausência de UCI ou de UCP os pacientes poderão permanecer na UTI
conforme uma escala de priorização.

Uma vez feito o diagnóstico de paciente grave/crítico, deve se definir a necessidade de

monitorização e/ou suporte intensivo, sua probabilidade de recuperação e a existência ou não de
limitações terapêuticas. Uma sistematização baseada em perguntas aqui é proposta:

1. É grave? ( ) SIM ( ) NÃO

2. Necessita de intervenções de suporte de vida? ( )SIM ( )NÃO
3. Necessita de Monitorização Intensiva? ( ) SIM ( )NÃO
4. A probabilidade de recuperação é alta? ( )SIM ( ) NÃO
5. Existe limitação terapêutica por parte do paciente? ( )SIM ( )NÃO
6. Existe limitação terapêutica por parte do hospital? ( )SIM ( ) NÃO
7. O estado da doença é avançado e irreversível, com prognóstico de morte iminente e
inevitável? ( )SIM ( )NÃO
17
Dependendo das respostas a tais quesitos resultará a PRIORIZAÇÃO:

PRIORIDADE 1 – Pacientes que necessitam de intervenções de suporte de vida, com alta

probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte terapêutico. São pacientes
com indicação absoluta que sempre devem ser internados na UTI.

PRIORIDADE 2 – Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de

precisarem de intervenção imediata de suporte de vida (necessidade potencial), e sem nenhuma
limitação de suporte terapêutico. São pacientes devem ser internados na UCI e somente na
ausência dessa unidade ou na falta de leito nela poderão ser admitidos na UTI e desde que não
existam pacientes com prioridade 1 aguardando por essa mesma vaga.

PRIORIDADE 3 - Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa

probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica. São pacientes podem
ser internados na UTI, porém, desde que ausentes pacientes com prioridade 1 ou 2 aguardando
vaga respectiva. Ainda, caso defina-se sua condição de radiatividade ou terminalidade poderiam
ser internados na UCP.

PRIORIDADE 4 – Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de

precisarem de intervenção imediata de suporte de vida, mas com limitação de intervenção
terapêutica. São pacientes que pela sua condição previa e/ou atual também tem baixa
probabilidade de recuperação ou limitação terapêutica, mas a necessidade de intervenções de
suporte de vida é potencial. São pacientes devem ser internados na UCI e somente na ausência
dessa unidade ou na falta de leito nela poderão ser admitidos na UTI, desde que ausentes
pacientes com prioridade 1, 2 ou 3 aguardando vaga respectiva.

PRIORIDADE 5 – Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem

possibilidade de recuperação. Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na
UTI (exceto se forem potenciais doadores de órgãos) e deveriam ser internados numa Unidade de
Cuidados Paliativos (UCP) para receber apenas cuidados paliativos básicos ou estritos. No
entanto, seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional, considerando as peculiaridades
do caso e condicionado ao critério do médico intensivista.

9-CRITÉRIOS DE ALTA DA UTI.

O estado do paciente deve ser revisado constantemente para identificar os pacientes que não
mais tem indicação de permanecer na UTI.

CRITÉRIOS GERAIS DE ALTA:

A. Quando o estado clínico/hemodinâmico do paciente estiver estabilizado e as intervenções de
suporte de vida e de monitorização intensiva não sejam mais necessárias. Define-se a alta para
UCI, UCP, enfermaria ou até para o domicilio dependendo do caso especifico. O paciente não
18
necessita mais de cuidados intensivos.

B. Quando o estado clínico/hemodinâmico do paciente sofrer deterioração, evoluindo para um

estado de irreversibilidade, esgotando-se as opções terapêuticas ou tornando-se não mais
benéficas ou até maléficas. Neste momento deve ser oferecida a opção de cuidados paliativos
com transferência para a UCP ou eventualmente para enfermaria ou até para casa de acordo com
a vontade do paciente ou do seu responsável legal. O paciente não se beneficia mais de cuidados
intensivos.

CRITÉRIOS ESPECIFICOS DE ALTA:

• Ausência das condições que levaram ao diagnóstico de gravidade.
• Desnecessidade de intervenções de suporte de vida
• Redução importante da probabilidade de recuperação
• Aparição de limitações terapêuticas
• Definição de cuidados paliativos proporcionais
• Estado de terminalidade
• Transferência Inter hospitalar
• Vontade do paciente ou do seu responsável legal

AVALIAÇÃO DO RISCO DE READMISSÃO:

Para todo paciente de alta da UTI deverá ser estimado o RISCO DE READMISSÃO pelo uso da
Escala SWIFT (Stability and Workload Index for Transfer), de maneira objetiva, para orientar as
estratégias de cuidado pós alta. Sabe-se que as readmissões precoces (< 48 horas) e as mortes
inesperadas após a alta (< 7 dias) são eventos ainda frequentes, apesar da melhora na qualidade
assistencial, e que quase 10% dos pacientes de CTI estão em risco de readmissão.

10-ATUAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

Rotina de admissão
 Receber o paciente e identificar-se;
 Identificar a equipe e o profissional que ficarão em contato direto com o paciente;
 Conferir o prontuário quanto ao número do leito, registro e o nome do paciente;
 Orientar o paciente quanto à rotina da unidade, se houver condições;
 Proceder a admissão: monitorização cardíaca, sinais vitais, controle de Venóclise, PVC
(Pressão Venosa Central), drenos, PAM (Pressão Arterial Média), PIC (Pressão Intracraniana)
e outros;
 Realizar as anotações de enfermagem;
 Anotar a admissão no livro de registros;
 Verificar exames e procedimentos que necessitam ser realizados;
 Organizar prontuário;
 Orientar a família quanto às rotinas da UTI.

19
Rotina de Alta da Unidade de Terapia Intensiva;
 Verificar se alta está prescrita na prescrição médica;
 Anotar em livro de registro;
 Orientar paciente sobre a alta (destino);
 Organizar o prontuário;
 Confirmar a liberação da vaga com o enfermeiro da unidade;
 Providenciar a limpeza terminal do box;
 Recompor a unidade com vidro deaspiração, macronebulização, inspirador, materiais;
 Testar equipamentos;
 Arrumar o leito.

Rotina de Montagem do Leito

 Arrumar o leito com roupas de cama de acordo com a técnica mencionada em módulos
anteriores;
 Disponibilizar à beira do leito uma bandeja ou, se houver gavetas, armazenar nelas luvas de
procedimentos e máscaras, cateter de oxigênio, água estéril, sonda de aspiração e material
para coleta de exames laboratoriais e punção venosa;
 Disponibilizar para cada leito um ambú com extensão e máscara em boas condições de uso;
 Verificar e conferir a régua da cabeceira do leito;
 Verificar se estão conectadas as válvulas de saídas de oxigênio, ar comprimido;
 Instalar o fluxômetro com água estéril até a marca indicada com sua extensão para a conexão
do cateter de oxigênio, ou instalar um fluxômetro com água estéril até a marca indicada com
sua extensão para conexão de máscara para nebulização contínua;
 Conectar os eletrodos nas conexões do monitor cardíaco;
 Nos casos de monitor multiparâmetro, conectar o manguito de pressão não invasiva e oxímetro;
 Testar o monitor simples ou multiparâmetro;
 Conectar o respirador às saídas de oxigênio e ar comprimido, ou somente oxigênio, de acordo
com o modelo, e testá-lo.

11-INFECÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

A tecnologia aplicada à assistência hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) viabiliza o

prolongamento da sobrevida do paciente em situações muito adversas. Este fenômeno altamente
positivo por um lado, por outro, é um dos fatores determinantes do aumento do risco de Infecção
Hospitalar (IH) em pacientes críticos. Na UTI concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais
graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de suas funções vitais. Este tipo de
clientela apresenta doenças ou condições clínicas predisponentes a infecções. Muitos deles já se
encontram infectados ao serem admitidos na unidade e, a absoluta maioria, é submetida a
procedimentos invasivos ou imunossupressivos com finalidades diagnostica e terapêutica.

A associação de doenças e fatores iatrogênicos faz com que os pacientes sejam mais
susceptíveis à aquisição de infecções. A resposta imunológica do paciente em terapia intensiva
frente ao processo infeccioso é deficiente. Os seus mecanismos de defesa estão comprometidos
20
tanto pela doença motivadora da hospitalização quanto pelas intervenções necessárias para o
diagnóstico e tratamento. Embora, os leitos destinados para terapia intensiva representem menos
de 2% dos leitos hospitalares disponíveis no Brasil, eles contribuem com mais de 25% das
infecções hospitalares, com significativo impacto nos índices de morbidade e mortalidade. Em
muitos serviços as taxas chegam a ser 5 - 10 vezes maior neste grupo de pacientes.

Prevenção e controle
A enorme importância deste tipo de intervenção está patente no fato de que cerca de 50% de
infecções nosocomiais que podem ser prevenidas, a grande maioria são as que resultam
diretamente de cuidados prestados aos doentes. É dever de todos os profissionais de Saúde
promover um ambiente biologicamente seguro.

Infecção respiratória
- Promover uma boa higiene orotraqueal, especialmente nos doentes com sondas nasogástricas
(os microorganismos proliferam com grande facilidade num meio descuidado);
- Cumprir um correto esquema de hidratação, tendo em conta o tipo de doente e suas
características (especialmente em doentes com a sua capacidade motora diminuída, pois
facilmente aparece estase de secreções e a consequente infecção das vias respiratórias);
- Proporcionar uma mobilidade ao doente, que apresente esta capacidade diminuída, através de
alterações de decúbitos (vai contribuir para uma melhor ventilação e facilitando assim o
impedimento de estase de secreções e, por conseguinte uma inflamação dos alvéolos);
- Vigilância e despiste de sinais e sintomas (tosse excessiva, febre que não regride, dor torácica a
agravar e hemoptises);
- Utilizar técnica asséptica aquando a aspiração de secreções e individualizar todo o material que
o doente necessite (evitando assim as infecções cruzadas);
- Sempre que possível, tendo em conta as características da instituição, isolar o doente.

Infecção por cateter

- Usar cateteres adequados à veia a puncionar e à finalidade a que se destinam (tendo em conta
a medicação a fazer e a duração do respectivo tratamento);
- Explicar ao doente a necessidade do cateter e que o seu manuseamento deve ser delicado
(evitando traumatismos desnecessários);
- Efetuar uma correta fixação do cateter, evitando a colocação de adesiva em redor deste, pois
com o passar do tempo (mesmo apenas 24 horas) vai existir uma acumulação de
microorganismos devido à cola do adesivo;
- Evitar a manipulação da borracha dos sistemas e tentar utilizar as torneiras de três vias,
procedendo-se, sempre que possível, à mudança do sistema ao fim de 24 horas devido ao seu
manuseamento;
- Pode-se fazer uma pequena tricotomia da área a puncionar e evitar ao máximo a manipulação
destes;
- Cateteres colocados em situação de urgência devem ser retirados assim que possível e
substituídos por outro (devido a possível uso incorreto de assepsia devido à situação de
urgência).
21
Infecção urinária
- Utilizar cateter vesical adequado e apenas em última situação (pode-se optar por um cateterismo
intermitente em caso de pós-operatório);
- Proceder a uma higiene perineal correta e mantê-la enquanto o cateterismo for necessário;

- Evitar manipulações desnecessárias do cateter e utilizar sacos coletores de urina esterilizados;

- Se a instituição assim o disponibilizar deve-se utilizar os kits de cateterismo;
- Proceder a uma hidratação adequada em conformidade com o doente (cerca de 1,5 litros por dia);
- Vigiar a integridade da mucosa.

Infecção da sutura
- Manter a integridade da zona da sutura (de forma a evitar a sua contaminação);
- Evitar utilizar produtos químicos aquando a desinfecção das paredes para a realização da sutura;
- Isolar o doente que assim o necessite, de forma a evitar a contaminação de outros.

Estes procedimentos são apenas uma pequena parte do que se deve efetuar. Todos os
profissionais de Saúde são responsáveis por um pequeno contributo, desde o seu vestuário até a
manutenção do ambiente.

12-HUMANIZAÇÃO EM UTI
Segundo a AMIB – Associação Médica Intensiva Brasileira (2004), humanizar a UTI significa
cuidar do paciente como um todo, englobando o contexto familiar e social. Esta prática deve
incorporar os valores, as esperanças, os aspectos culturais e as preocupações de cada um. É um
conjunto de medidas que engloba o ambiente físico, o cuidado dos pacientes e seus familiares e
as relações entre a equipe de saúde. Estas intervenções visam sobretudo tornar efetiva a
assistência ao indivíduo criticamente doente, considerando-o como um todo bio-psico-sócio-
espiritual.

De acordo com Malik (2000) apud Nunes, humanização é um ato ou efeito de humanizar, não
uma técnica, não é uma arte ou artifício, é um processo vivencial que permeia toda atividade de
um local e das pessoas que ali trabalham, dando ao paciente o tratamento que merece como
pessoa humana, dentro das circunstâncias peculiares que cada um se encontra no momento de
sua internação.

A essência da enfermagem intensivista não está no ambiente ou nos equipamentos especiais,

mas no processo de tomada de decisões, baseado na sólida compreensão das condições
fisiológicas e psicológicas do paciente.

22
Para que haja humanização total em uma UTI, três diferentes aspectos devem ser considerados
(AMIB, 2004):

O ambiente físico
✓ O cuidado com o paciente e seus familiares;
✓ A atenção ao profissional da equipe.

O Ambiente Físico na UTI

✓ Cores leves nas paredes e portas tornam o ambiente mais tranquilo;
✓ Proporcionar ambiente calmo e silencioso, minimizando ao máximo os ruídos dos
equipamentos e da equipe;
✓ Presença de janelas, que permitam ver o azul do céu, a luz do sol e o verde das árvores.
O Ambiente Físico na UTI
✓ Garantir bom espaço entre os leitos, para facilitar o trabalho dos profissionais, além de maior
privacidade para o paciente;
✓ Separar pacientes mais graves para que os conscientes não vejam ou ouçam as intervenções
que se processam ao seu redor, gerando menos ansiedade.

O cuidado com o paciente e família

✓ O envolvimento com o paciente e a família é um pré-requisito essencial para humanizar.

Adotar comportamento de compaixão, solidariedade e ajuda, no sentido de promover o bem,

visando o bem-estar do paciente, à sua integridade moral e à sua dignidade como pessoa. É a
atitude de conversar, ouvir, tocar o paciente, identificá-lo pelo nome. Reconhecê-lo como uma
pessoa que está passando por uma fase difícil de doença, necessitando de cuidados, além dos
técnicos, com uma dose de sentimento.

O cuidado com o paciente e família

Oferecer cadeira para acompanhantes, para que possam permanecer o mais tempo possível com
o paciente, evitando sentimentos como abandono e solidão. Oferecer informações e
23
conscientização dos familiares sobre a doença e o tratamento ao qual o paciente está sendo
submetido, avaliando suas necessidades e o grau de satisfação em relação aos cuidados
prestados.

13-Atenção ao profissional da equipe

A equipe de enfermagem está, provavelmente, exposta a um nível maior de estresse que
qualquer outra do hospital, porque deve lidar não somente com a assistência a seus pacientes e
familiares, mas também com suas próprias emoções e conflitos.

Por isso, “deve-se cuidar de quem cuida”, evitando as manifestações do estresse, como fadiga física e
emocional, tensão e ansiedade, geradas comumente em uma UTI e como condição necessária
para aumentar a qualidade do cuidado prestado. Uma remuneração justa, sala de descanso para
os plantonistas, atendimento psicológico e palestras educativas aos profissionais.
A solução para a humanização está na equipe de saúde, que deve mostrar seu lado humano a
cada procedimento e acima de tudo mostrar que têm sentimentos, que são conscientes dos
desafios a serem enfrentados e dos limites a serem transpostos.

A humanização deve fazer parte da filosofia da enfermagem. O ambiente físico, recursos

materiais e tecnológicos são importantes, porém não mais significativos do que a essência
humana. Esta sim irá conduzir o pensamento e as ações da equipe, tornando-os capazes de
criticar e construir uma realidade mais humana, menos agressiva e hostil para os que diariamente
vivenciam a UTI.

14-HIGIENE, CONFORTO E SEGURANÇA DO PACIENTE NA UTI

O processo de cuidar do técnico de enfermagem abrange a assistência no âmbito da higiene,
conforto e segurança do paciente em situações de cuidado crítico. Essas ações necessitam ter
uma atenção e destreza nas ações planejadas, com objetivo de evitar agravar ao paciente. Assi m
torna-se importante rever alguns conceitos e procedimentos que serão desenvolvidos na
assistência direta ao paciente em cuidados críticos.

São eles:

Higiene corporal
O processo do banho é uma prática de higiene em que são utilizados água e sabão. Embora a
restauração da limpeza seja o principal objetivo do banho, há outros:

 Eliminação de odores desagradáveis do organismo

 Redução do potencial de infecções
 Estimulação da circulação e glândulas
 Oferecimento de uma sensação refrescante e relaxante
 Melhora da autoimagem
 Movimentar articulações
 Exercitar músculos
24
 Auxiliar no exame físico (o profissional deve observar: a pele, estado motor, nutricional e
respiratório).

Banho no leito
O banho no leito é a higienização total ou parcial do corpo executada pela equipe de enfermagem
em pacientes acamados, impossibilitados de saírem do leito.

Higiene Oral
A higiene oral é a limpeza da cavidade oral, ou seja, dentes, gengiva e língua e é realizada a fim
de evitar infecções bucais, cardíacas, digestivas e respiratórias.
É importante que a higiene oral do paciente inconsciente seja pelo menos de 4/4hs. Contudo,
compete ao enfermeiro determinar através do diagnóstico de enfermagem o plano terapêutico e
supervisionar sua realização.
Durante o cuidado bucal o profissional deve examinar a boca do paciente e documentar qualquer
condição anormal.

Cuidados com prótese dentária

As próteses dentárias são dentes artificiais que substituem o conjunto de dentes inferiores e ou
superiores de uma pessoa. Pode ser de plástico ou vulcanite.
Uma ponte é um recurso dentário que substitui um dente ou vários deles. Pode ser fixo a outros
dentes, permanente, não podendo ser retirada, ou presa por um gancho, o que permite ser retirada
da boca.
No caso de pacientes que não podem retirar a própria dentadura ela deve ser feita pela equipe de
enfermagem.

Realização da técnica
• Usar luvas de procedimento e pano seco ou gaze;
• Para remover uma dentadura superior completa, segurar as superfícies frontal e palatal da
dentadura com os dedos polegar e indicador;
• Posicionar o dedo indicador de sua mão oposta sobre a borda superior da dentadura e
pressionar, para romper a selagem existente;
• Para remover uma dentadura inferior completa, segurara as superfícies frontal e lingual da
dentadura com os dedos polegar e indicador e, cuidado, tentar erguer;
• Para remover pontes móveis, exercer pressões equivalentes sobre as bordas de cada um dos
lados da prótese. Evitar erguer os ressaltos metálicos;
• Após a remoção deve colocá-las em uma cuba rim com água fria ou morna;
• Escovar a dentadura com solução dentifrícia após a higiene oral do paciente;
• Preocupar-se de proteger a cuba e ao redor da pia para que caso a dentadura caia não
danifique;
• Lavar a prótese
• Recolocar no paciente ou protegê-la e colocar em recipiente próprio e seguro.

25
Lavagem dos cabelos

Esta técnica tem por finalidade manter a limpeza e a integridade do couro cabeludo, estimular a
sensação de conforto e autoestima. Engloba a escovação e lavagem do cabelo do paciente.

Higiene íntima
É a lavagem da região genital e perianal, proporciona conforto, previne infecções e auxilia o
tratamento de infecções.
Deve ser realizada durante o banho, após a eliminação vesical e intestinal e segundo necessidade.

Mudança de decúbito
O apoio adequado e mudança frequente de posição facilitam o repouso, pois proporcionam
relaxamento alternado dos diversos grupos de músculos do organismo.
Previne úlceras de pressão, que aparecem devido à compressão e maceração de tecidos moles
presentes nas saliências ósseas.
Para manter um alinhamento correto do corpo e, diminuir a fadiga muscular são necessários
camas e colchões adequados, além de dispositivos como almofadas ou travesseiros, suporte para
os pés, sacos de areia, rolos de pano, dentre outros.

Massagem de conforto
A massagem de conforto deve ser realizada durante o banho ou mudança de decúbito. Tem como
finalidade estimular a circulação local, prevenir úlceras de pressão, proporcionar confortos e bem-
estar e possibilitar o relaxamento muscular.

26
 Fonte: ftp://ftp.unilins.edu.br/.pdf
_ _ _

15-CONTENÇÃO DO PACIENTE AO LEITO

As medidas de segurança visam principalmente evitar a queda de pacientes do leito.
Pacientes graves, crianças, idosos, inconscientes e agitados devem ser colocados em camas com
grades e, muitas vezes, há necessidade de restringir os movimentos por meio de ataduras,
lençóis em diagonal, dentre outros.
A restrição também conhecida como imobilização em algumas literaturas é utilizada para manter o
paciente imobilizado ou um membro.
Esse cuidado tem como objetivo limitar a atividade dos clientes confusos e agressivos, evitar ou
diminuir os riscos de queda, quando desassistidos, dente outros.

27
Cuidados com a contenção
 Observar cianose, edema, queixa de dor ou formigamento;
 A restrição deve ser aplicada com cuidado para evitar complicações;
 Remover a restrição duas vezes ao dia e fazer a higiene com água e sabão. Massagear,
proteger e restringir novamente, se necessário.

16-ALIMENTAÇÃO E ELIMINAÇÃO DE PACIENTE GRAVE

A terapia nutricional é compreendida por ações que visem à recuperação e manutenção

nutricional do indivíduo por meio de uma nutrição enteral, parenteral ou via oral.
A nutrição enteral (NE) é o método de escolha para oferecer suporte nutricional a pacientes que
têm trato gastrointestinal funcionante, mas não conseguem manter ingestão oral adequada. Pode
ser administrada por sonda ou por via oral.

A nutrição parenteral (NP) é classicamente indicada quando há contraindicação absoluta para o

uso do trato gastrointestinal, mas é também utilizada como complemento para pacientes que não
podem receber todo o aporte nutricional necessário pela via enteral.

28
Ações de Enfermagem em Nutrição Enteral
O paciente e a família devem ser orientados quanto à terapia, seus riscos e benefícios. A equipe
de enfermagem desenvolve um papel importante fornecendo suporte emocional direcionado a
minimizar receios e apreensões, bem como favorecer a participação do paciente e da família.

Conforme via utilizada (via oral, sonda nasogástrica ou pós-pilórica, gastrostomia ou

jejunostomia), são necessários cuidados específicos, tanto locais (fixação, higienização, curativo)
como gerais (movimentação, adequação do volume e da velocidade de infusão).

Com uma manutenção adequada, as sondas para nutrição enteral têm uma durabilidade de
aproximadamente 30 a 60 dias (poliuretano) e seis meses (silicone).

Em caso de retirada acidental da SNE, esta poderá ser repassada, no mesmo paciente, depois de
lavada com água e sabão. Utilizar uma seringa para lavagem interna. Verificar a integridade da
sonda: caso apresente sinais como rigidez, rachaduras, furos ou secreções aderidas, deverão ser
desprezadas.

Para fixação da sonda, utilizar fita adesiva hipoalergênica. Desengordurar a região da face para
melhorar a aderência. Essa fixação deve ser trocada quando necessário, modificando a sua
posição em caso de irritação ou lesão cutânea.

Em caso de sonda oro enteral, evitar que o paciente morda a SNE, colocando uma cânula de
Guedell, se necessário.

É importante lembrar-se de realizar a higiene das narinas com cotonetes embebidos de água,
soro fisiológico ou loção de ácidos graxos essenciais (AGE). Além de lavar a SNE e hidratar o
paciente, utilizar água filtrada, encaminhada pelo setor de nutrição em frascos individuais
identificados.

O processo de excreção é tão importante quanto o processo de ingestão, pois para uma boa
saúde o nosso corpo tem que está em pleno equilíbrio, com relação à ingestão e eliminação dos
líquidos. Assim o nosso corpo possui os seguintes mecanismos de excreção:

RINS: O volume urinário diário usual no adulto é de 1 a 2l.

PELE: A perspiração sensível refere-se à perda visível de água e eletrolíticos através da pele. A
perda hídrica contínua por evaporação e de 600 ml/dia.
PULMÕES: Normalmente eliminam o vapor d’água em uma taxa de aproximadamente 400 ml a
cada
dia.
TRATO GASTROINTESTINAL: A perda usual através do tratograstrointestinal é de 100 a 200
ml diário.

29
17-CUIDADO DE ENFERMAGEM AO PACIENTE GRAVE

É grande o número de pacientes que exigem cuidados intensivos que nem sempre este estão
restritos nas unidades intensivas e sim em outros setores dos hospitais, como: emergências,
enfermarias e ambulatórios.

A assistência ao ser humano unidade bio, pisco, social, espiritual, com suas necessidades
básicas em seu ciclo saúde-doença-cuidado é objetivo essencial da Assistência de Enfermagem.

Os profissionais de Enfermagem devem estar preparados e aptos para manuseios e

funcionamento de equipamentos e qualificados cientificamente sob o ponto de vista cognitivo e de
habilidades para atender a um cliente crítico. Não podemos prever quando e como irá acontecer o
agravamento de uma condição clínica de um paciente e esta necessidade de atendimento deverá
ser prestada de imediato evitando disfunção de órgão vital, iatrogenias e até mesmo a morte.

O conselho Federal de Enfermagem normatiza em âmbito Nacional, a obrigatoriedade de haver

Enfermeiros em todas as unidades de serviços que desenvolvam ações de enfermagem que
envolva procedimentos de alta complexidade, comum na assistência a pacientes
críticos/potencialmente críticos. É responsabilidade privativa do Enfermeiro, cuidados diretos de
Enfermagem a pacientes graves com risco de vida os cuidados que exijam conhecimentos
científicos e tomadas de decisões imediatas e como integrante da equipe de saúde. Compete ao
Enfermeiro dirigir, coordenar planejar, prescrever, delegar, supervisionar e avaliar as ações de
Enfermagem de acordo com a necessidade e dependência do paciente. O paciente grave será
adequadamente assistido se for avaliado, reconhecido e priorizados.

A equipe de Enfermagem deve ter base de conhecimentos que facilite a capacidade de perceber
uma grande variedade de questões, bem como informações altamente definidas e especificas,
pois o profissional atual deve ser o mais auto realizado possível: físico, emocional e espiritual a
fim de atender os desafios de cuidar daqueles gravemente enfermos.

O objetivo da Assistência de Enfermagem é sempre promover equilíbrio fisiológico e emocional ao

paciente. A estrutura e equipamentos de atendimento ao paciente crítico/potencialmente crítico
deverá constar da interdisciplinaridade e da humanização, com enfoque nas necessidades do
usuário, na integralidade assistencial e no respeito à participação efetiva dos diferentes
profissionais envolvidos na atenção a paciente crítico/potencialmente crítico. (Ministério da Saúde
Portaria 1071 de 04/07/2005).

30
18-MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

A monitorização hemodinâmica é utilizada para diagnóstico, terapêutica, e até mesmo fazer

prognóstico com os dados obtidos. A finalidade é reconhecer e avaliar as possíveis complicações
do estado hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia adequada, prevenindo
maiores complicações.

A monitorização hemodinâmica não invasiva vem aumentando nas unidades de cuidados críticos
e centro cirúrgico. O objetivo principal de utilizar a técnica não invasiva é reduzir as complicações
associadas às técnicas de monitorização hemodinâmica invasiva.

A escolha do sistema de monitorização hemodinâmica não invasiva dá-se por ser uma técnica
menos invasiva, com facilidade no manuseio, de menor custo e que em estados clínicos
duvidosos pode ser confirmada por exames complementares. Assim, asseguramos ao paciente a
uma monitorização eficaz, menos invasiva e prevenindo até mesmo uma infecção.

A monitorização hemodinâmica não invasiva consiste em:

- Pressão arterial não invasiva: que é a verificação da Pressão Arterial, através do método
escutatório, com esfigmomanômetro e estetoscópio, ou através do método automatizado que tem
como base a medida da pressão arterial através de curvas de medidas, realizada por software
validado para tal fim.

Frequência cardíaca: que é a verificação dos batimentos cardíacos, representada pelo número
de vezes que o coração bate por minuto.

31
- Temperatura: mensuração da temperatura corporal através dos termômetros. Essa pode ser
mensurada de três maneiras: a temperatura retal e neste caso o valor obtido é um grau Celsius
acima da temperatura axilar; a temperatura central, que pode ser obtida com termômetro
esofágico, cateter de pressão intracraniana com dispositivo de temperatura e também com cateter
de artéria pulmonar através da termodiluição.

- Frequência respiratória: é mensurada através da observação da expansão torácica contando

o número de inspirações por um minuto.

- Oximetria de pulso: é a mensuração da saturação de oxigênio da hemoglobina arterial e o

pulso cardíaco. Vem otimizando os cuidados com o paciente e minimizando o potencial de
episódios de hipóxia.

32
Como monitorização hemodinâmica não invasiva específica temos:
-
- Capnografia: é o registro do gás carbônico no final da expiração. Os capnógrafos analisam e
registram a pressão parcial de CO2 durante o ciclo respiratório por um sensor aplicado nas vias
áreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar nas vias aéreas processada por um
sensor.

- Monitorização eletrocardiográfica: através do eletrocardiograma, para detecção de arritmias

e outras complicações, tais como: isquemias, alterações do marca-passo e distúrbios eletrolíticos
graves.

33
A monitorização hemodinâmica invasiva consiste em: pressão arterial invasiva, pressão venosa
central, pressão da artéria pulmonar, débito cardíaco, saturação venosa mista e outros
parâmetros derivados do cateter de Swan Ganz. Essas fornecem informações qualitativas e
quantitativas das pressões intravasculares.

- Pressão arterial invasiva: A pressão por este método é medida através de um cateter
introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna liquida. A medida da pressão é obtida
através do transdutor de pressão que faz a leitura; é obtida pressão sistólica, diastólica e média.
-

- Pressão Venosa Central (PVC): mensura à pré-carga do ventrículo direito (VD), ou seja, a
capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole. Para a mensuração da PVC, é
necessário o posicionamento de um cateter em veia central (veia cava superior), comumente
utilizando-se de punção percutânea de veia subclávia ou veia jugular interna. É checado
radiologicamente para certificar-se que o cateter esteja bem posicionado e não esteja dentro do
átrio direito. Pode-se utilizar para a mensuração da PVC, um manômetro de água graduado em
cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja oscilação da coluna
d'água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente valores
normais:
- 6 a 10 cm de água ;
- 3 a 6 mmHg
34
-

-
Pressão Artéria Pulmonar (PAP): O tratamento do paciente crítico envolve a monitorização e a
avaliação hemodinâmica. O cateter de Swan-Ganz, ou cateter de artéria pulmonar, 1960, Dr.
Swan criou um cateter que permitia aferir as pressões cardíacas direita e esquerda, porém houve
muita dificuldade na passagem do cateter até a artéria pulmonar, causando algumas
complicações nos pacientes como arritmia e até perfuração do miocárdio. Algum tempo depois,
Dr. Swan teve a ideia de colocar um balonete na ponta, diminuindo a densidade do cateter e
melhorando sua passagem, alcançando a artéria pulmonar. Após mais alguns anos, Dr. Ganz
sugeriu a ideia de um termostato na ponta do cateter permitindo a mensuração do débito
cardíaco, tornando-se o cateter que utilizamos atualmente.

✓ Os principais objetivos da monitorização da artéria pulmonar são:

- Avaliar a função ventricular direita ou esquerda.
- Monitorizar as mudanças do estado hemodinâmico.
- Orientar a terapêutica com agentes farmacológicos e não farmacológicos e fornecer dados
indicativos de prognóstico.

Parâmetros que o Cateter de Swan-Ganz avalia:

✓ Pressão do Átrio Direito (PAD) 2 a 8 mmHg

Valores menores que 2 mmHg, podem estar associados à hipovolemia, vasodilatação periférica
ou aumento da contratilidade miocárdica. Pressões elevadas do AD podem indicar aumento do
volume sanguíneo causado por vasoconstrição periférica ou sobrecarga de volume, falência do
ventrículo direito (VD), insuficiência tricúspide, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar e
doença obstrutiva crônica (DPOC).

✓ Pressão do Ventrículo Direito (PVD)

Sistólica: 15 a 30 mmHg Diastólica: 2 a 8 mmHg

Aumentada por hipoxemia, síndrome da angustia respiratória aguda (SARA), embolia pulmonar,
doença obstrutiva crônica (DPOC), sobrecarga pulmonar secundária à disfunção do ventrículo
35
esquerdo.

✓ Pressão da Artéria Pulmonar (PAP)

Sistólica: 15 a 30 mmHg Diastólica: 4 a 12 mmHg Média: 7 a 18 mmHg

A queda da PAP pode indicar hipovolemia. Um aumento da PAPS indica aumento do fluxo
sanguíneo, ou aumento da resistência ao fluxo sanguíneo, causado por pericardite, doença da
valva mitral, hipoxemia, falência de VE. Um aumento da PAPD é observado em pacientes com
doença do parênquima pulmonar, embolia pulmonar e taquicardia.

✓ Pressão de Artéria Pulmonar Ocluída (POAP) ou Pressão de Capilar Pulmonar (CAP) 8 a

12 mmHg
✓
A diminuição da PAOP indica hipovolemia. Pressões elevadas são causadas por sobrecarga de
volume, falência do VE, estenose ou insuficiência mitral, tamponamento cardíaco ou derrame
pericárdico.
Assistência de enfermagem cateter de Swan-Ganz
✓ Preparar kit de instalação
✓ Materiais e soluções para antissepsia
✓ Anestésico local
✓ Posicionar o paciente em DDH
✓ Observar permeabilidade do cateter
✓ Observar presença de sinais floguísticos
✓ Atentar para fixação do cateter
✓ Anotar os valores obtidos em impresso próprio
✓ Comunicar ao enfermeiro alterações nos valores

36
Após a punção do sítio de inserção, o médico procede da mesma forma que um cateter central,
diferenciando apenas pela colocação de um introdutor que irá proteger o cateter; o balonete do
cateter é insuflado e começa a ser inserido dentro do introdutor, vamos acompanhar a introdução
do cateter pelo monitor, onde visualizamos a morfologia da curva de pressão, cada câmara
cardíaca tem uma curva específica, permitindo identificar a localização do cateter.

ABP:
pressão arterial sistêmica
CVP: pressão venosa central
PAP: pressão na artéria pulmonar
PCWP: pressão de oclusão da artéria pulmonar

19-RECONHECENDO E ATUANDO NOS AGRAVOS CARDIOVASCULARES

Insuficiência Cardíaca Congestiva

A principal causa de insuficiência cardíaca é a isquemia cardíaca ou o infarto do miocárdio. Logo,

quanto mais extenso for o infarto, mais músculo morrerá, consequentemente, mais fraco fica o
coração. Se o infarto necrosar uma grande área, o paciente morre por falência da bomba
cardíaca. Outra causa comum de insuficiência cardíaca é a hipertensão não tratada. Quando o
paciente apresenta uma pressão arterial elevada, o coração precisa fazer mais força para vencer
essa resistência e distribuir o sangue pelo corpo. Como todo músculo quando exposto a um
estresse, a parede dos ventrículos começa a crescer e ficar mais forte. É a hipertrofia cardíaca. O
que parece algo bom, na verdade é a fase precoce de uma insuficiência cardíaca. A hipertrofia do
coração que ocorre na hipertensão é diferente daquela que ocorre nos atletas que possuem o
coração mais forte.

37
Reparem na figura abaixo que o coração hipertrofiado pela hipertensão apresenta as paredes
mais grossas e consequentemente menos espaço para o ventrículo se encher de sangue. Apesar
de estar mais musculoso, o coração se enche menos e por isso bombeia menos sangue a cada
batida (sístole). Essa é a fase de insuficiência cardíaca diastólica, ou seja, o coração não
consegue se encher na diástole, período de relaxamento do coração que ocorre entre as sístoles

(contrações cardíacas).

Se a hipertensão não for tratada, o coração continua a sofrer até o ponto em que não consegue
mais se hipertrofiar. Depois de muito tempo sofrendo estresse o músculo cardíaco começa a se
estirar e o coração fica dilatado assim o músculo que tem pouca capacidade de contração e um
coração que já não consegue bombear o sangue adequadamente. O órgão se torna grande e
insuficiente.

38
Nas radiografias abaixo, podemos ver um coração normal à esquerda e um coração insuficiente e
dilatado à direita.

Existem várias outras doenças que causam insuficiência cardíaca, quase todas se encaixam em
um dos exemplos acima de isquemia/lesão muscular/estresse cardíaco, como tabagismo,
diabetes, obesidade, alcoolismo e doenças pulmonares;

Sinais e sintomas
Os sintomas da insuficiência cardíaca dependem da câmara mais afetada e da gravidade do
quadro. A insuficiência do ventrículo esquerdo se manifesta com sintomas de baixo débito de
sangue para o corpo. O principal é a fraqueza e o cansaço aos esforços. Nas fases avançadas da
insuficiência cardíaca, o paciente pode se cansar com tarefas simples como tomar banho e
pentear o cabelo. Outro sintoma típico é a falta de ar ao deitar. A incapacidade de bombear o
sangue para os tecidos causa um acúmulo do mesmo nos pulmões. O sangue que sai dos
pulmões não consegue chegar eficientemente ao coração porque esse não consegue bombear o
sangue que já se encontra dentro dele. Essa lentidão no fluxo pulmonar causa extravasamento
chamado de congestão pulmonar. Em casos graves desenvolve-se o edema pulmonar o edema
do pulmão é uma urgência médica. Se houver uma insuficiência do coração direito associado,
esses edemas são ainda maiores, pois além do excesso de água, o ventrículo direito não
consegue fazer com que o sangue das pernas chegue aos pulmões. Ocorre então um grande
represamento de sangue nos membros inferiores e grandes inchaços. Dependendo do grau de
disfunção cardíaca, pode haver edemas até a barriga, chamado de ascite. A imagem típica da
insuficiência cardíaca grave é a do doente com inchaços nas pernas, cansado mesmo em
repouso, com tosse e expectoração esbranquiçada (congestão pulmonar) e intolerância ao
decúbito (não consegue deitar).

Tratamento
O tratamento é feito com restrição de sal e água, diuréticos, anti-hipertensivos e medicamentos
que aumentam a força cardíaca como a digoxina. Obesos devem emagrecer fumantes têm que
largar o cigarro, álcool deve ser evitado e exercícios supervisionados para reabilitação cardíaca
são indicados. A pressão arterial deve ser controlada com rigor. Nos casos terminais a única
solução é o transplante cardíaco. Por isso, o melhor tratamento ainda é a prevenção.
39
Cuidados de enfermagem
✓ Monitorizar a ingesta e a excreta a cada 2 horas;
✓ Manter a posição de Fowler para facilitar a respiração;
✓ Avaliar a distensão venosa jugular, edema periférico;
✓ Promover restrição hídrica.
✓ Estimular e supervisionar a respiração profunda;
✓ Executar exercícios ativos e passivos com os MMII;
✓ Pesar o paciente diariamente;
✓ Realizar balanço hídrico;
✓ Oferecer dieta leve, fracionada, hipossódica, hipolipídicas.

Doenças coronarianas
São assim classificadas todas aquelas doenças que se relacionam ao coração. Dentre elas, as
mais comuns e principais causas de morte no mundo são a angina pectoris (angina do peito) e o
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). A cardiopatia Isquêmica, também conhecida como
coronariopatia é o nome dado a um conjunto de doenças do coração que estão intimamente
relacionadas. Dependendo da velocidade de desenvolvimento e intensidade da isquemia (falta de
oxigenação no tecido cardíaco), pode ocorrer à manifestação de quatro diferentes doenças, que
são:

✓ Angina Pectoris;
✓ Infarto Agudo do Miocárdio;
✓ Cardiopatia Isquêmica Crônica;
✓ Morte Súbita Cardíaca.

O termo cardiopatia ou coronariopatia isquêmica resulta quando o problema se relaciona com a

morte de células do tecido cardíaca, por deficiência ou falta de oxigenação correta da região. Isto
ocorre principalmente pela redução do diâmetro das artérias coronarianas (vasos sanguíneos que
irrigam o músculo cardíaco). Essa obstrução, na maioria dos casos se dá devido à arteriosclerose.

Angina pectoris
Caracterizada por dor ou desconforto torácico (no peito) causada por isquemia do miocárdio. Esta
condição pode levar ao Infarto Agudo do Miocárdio ou a morte súbita cardíaca. Pode se
apresentar em três diferentes padrões:

✓ Angina estável ou típica, provocada por esforço, estresse emocional e taquicardia, é aliviada
por repouso.
✓ Angina de Prinzmetal ou variante. Este padrão pode ocorrer mesmo em repouso e é aliviado
por vasodilatadores.
✓ Angina instável é a forma mais grave com a dor mais intensa e prolongada, também chamada
de "angina pré-infarto".

40
Infarto agudo do miocárdio (IAM)
Responsável pela maioria das mortes dentro das cardiopatias isquêmicas mata mais do que todas
as formas de câncer que existem. A incidência do IAM aumenta com a idade, sendo mais comum
entre 45 e 54 anos. A principal causa de IAM é a aterosclerose coronariana (mais de 90% dos
casos). O IAM pode ocorrer em um período bem variável, de alguns minutos à horas.
Tipicamente, o início é súbito, com dor precordial intensa que pode se irradiar para o ombro
esquerdo, braço ou mandíbula. A dor é geralmente acompanhada por sudorese, náuseas, vômitos
ou dispnéia.

Cardiopatia isquêmica crônica

Também conhecida como "cardiomiopatia isquêmica" e "cardiomiopatia coronariana". Esta

doença ocorre geralmente em idosos e é o resultado do desgaste lento do músculo cardíaco por
isquemia prolongada. O paciente geralmente apresenta quadro anterior de angina ou infarto do
miocárdio.

41
Morte súbita cardíaca

É a morte inesperada provocada por diferentes formas de cardiopatia, no período de 1 a 24 horas

após o início dos sintomas agudos (alguns autores defendem um período de até 1 hora).
Aproximadamente 80% das vítimas apresentam quadro de arteriosclerose estenosante
(estreitamento do vaso sanguíneo provocada por depósitos de gordura na parede do mesmo).

Fatores de risco
✓ Tabagismo
✓ Álcool
✓ Sedentarismo (falta de exercícios físicos)
✓ Hipertensão
✓ Diabetes
✓ Hipercolesterolemia (pessoas que possuem altos níveis de colesterol no sangue)
✓ Stress físico e emocional.

Prevenção
✓ Prática de exercícios físicos regularmente
✓ Não fumar, não beber com exagero.
✓ Controlar doenças como a hipertensão, o diabetes, a hipercolesterolemia.

42
✓ Buscar combater o estresse físico e emocional.
✓ Fazer exames médicos pelo menos uma vez ao ano, principalmente se você faz parte do grupo
de risco ou é de meia idade.

Assistência de enfermagem:
✓ Proporcionar um ambiente adequado para o repouso físico e mental;
✓ Fornecer oxigênio e administrar opiáceos (analgésico e sedativo) e ansiolíticos prescritos para
alívio da dor e diminuição da ansiedade;
✓ Prevenir complicações, observando sinais vitais, estado de consciência, alimentação
adequada, eliminações urinária e intestinal e administração de trombolíticos prescritos;
✓ Auxiliar nos exames complementares, como eletrocardiograma, dosagem das enzimas no
sangue, ecocardiograma, dentre outros;
✓ Atuar na reabilitação, fornecendo informações para que o cliente possa dar continuidade ao
uso dos medicamentos, controlar os fatores de risco, facilitando, assim, o ajuste interpessoal,
minimizando seus medos e ansiedades;
✓ Repassar tais informações também à família.

Arritmias Cardíacas
A arritmia significa uma alteração do ritmo normal do coração, produzindo frequências cardíacas
rápidas, lentas e/ou irregulares. Também é conhecida como disritmia ou ritmo cardíaco irregular.
Há diversas causas como doenças das artérias coronárias, doenças do músculo cardíaco
(miocardiopatias ou insuficiência cardíaca), doenças valvares, doenças infecciosas (doença de
chagas), alterações nas concentrações de eletrólitos (sódio, potássio e cálcio) no corpo, pós-
cirurgia cardíaca ou congênita (defeito presente desde o nascimento).

As arritmias dividem-se em dois tipos, de acordo com a frequência:

1) Taquicardias: A frequência cardíaca é maior que 100 batimentos por minuto. Podem ser
decorrentes de ansiedade, medicações ou exercício. A frequência cardíaca é considerada
anormal quando ocorre um

43
aumento súbito, desproporcional ao esforço realizado, e podem ocorrer em diversas
circunstâncias (repouso, sono, atividades diárias ou exercício).

2) Bradicardias: A frequência cardíaca é menor que 60 batimentos por minuto, podendo ser
normal durante o repouso, pelo uso de medicações ou em atletas.

Quanto ao local de origem subdividem-se em:

Arritmias Supraventriculares: aquelas relacionadas à parte superior do coração (átrios) e ao
nódulo atrioventricular.

Arritmias Ventriculares: aquelas arritmias relacionadas aos ventrículos (câmaras inferiores do

coração).

Tipos de Taquicardias
Taquicardia Atrial: é um ritmo rápido do coração que se origina nos átrios.

Flutter Atrial: é uma arritmia causada por circuitos elétricos de condução lenta que se originam
nos átrios e promovem um ritmo rápido e regular do coração.

44
Fibrilação atrial: impulsos elétricos extras originados nos átrios que desencadeiam batimentos
rápidos, desorganizados e irregulares.

Extrassístole ventricular: impulso elétrico extra originado no ventrículo que promove batimento
antes do tempo.

Taquicardia Ventricular: impulso elétrico originado nos ventrículos que promove um ritmo rápido
e potencialmente ameaçador da vida. Geralmente, é uma emergência médica.

Fibrilação Ventricular: é um ritmo rápido, desorganizado e errático, que não produz contração
ventricular que causa morte súbita e necessita de imediata ressuscitação cardiopulmonar e
desfibrilação (choque elétrico).

Tipos de Bradicardias

45
Existem 3 tipos básicos de bradicardias, dependendo do local onde ocorre o bloqueio do sistema
elétrico do coração. Quando bloqueio ocorre no nódulo sinusal, que é o marcapasso natural do
coração, chama-se de disfunção do nódulo sinusal. Além disso, o bloqueio do impulso elétrico

pode ocorrer no nódulo atrioventricular ou nos ramos direito ou esquerdo do sistema elétrico
do coração. O importante é que todos esses tipos de bloqueio podem levar à diminuição do
número de batimentos cardíacos e causar sintomas como tonturas e desmaios. Dependendo do
tipo de bloqueio, e dos sintomas que ele esteja causando, pode haver necessidade de implantar
um marcapasso artificial.

Sintomas

Os sintomas das arritmias são bastante variáveis, podendo ser silenciosa (não apresentar
sintomas). Elas podem ser diagnosticadas pelo médico durante exame cardiológico (exame do
pulso e ausculta do coração com aparelho específico).

O sintoma mais comum é a palpitação. Podem ocorrer também desmaios (recuperação rápida,
espontânea e sem alterações motoras), tonteiras, falta de ar, mal-estar, sensação de peso no
peito, fraqueza, fadiga, dor no peito, entre outros. Os sintomas que indicam gravidade são
confusão mental, pressão baixa, dor no peito e desmaios. Caso ocorra algum desses sintomas, é
necessário realizar atendimento médico de urgência para evitar morte do paciente.

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
O trabalho cardíaco produz sinais elétricos que passam para os tecidos vizinhos e chegam à pele.

46
Assim, com a colocação de eletrodos no peito, podemos gravar as variações de ondas elétricas
emitidas pelas contrações do coração. O registro dessas ondas pode ser feito numa tira de papel
ou num monitor e é chamado de eletrocardiograma (ECG). No coração normal, um ciclo completo
é representado por ondas P, Q, R, S, T, com duração total menor do que 0,8 segundos.
Neste gráfico se distingue uma onda P que corresponde à contração das aurículas, e um
consecutivo complexo QRS determinado pela contração dos ventrículos. Conclui o ciclo uma onda
T. Muitas alterações cardíacas determinam uma modificação da onda eletrocardiográfica normal,
de modo que o eletrocardiograma representa um precioso meio de diagnóstico.

CATETERISMO CARDÍACO
Cateterismo cardíaco, também conhecido como coronariografia ou angiografia coronariana é uma
angiografia, um exame radiológico onde podemos analisar os vasos sanguíneos. A teoria do
exame é simples:
1 - O médico escolhe um vaso a ser estudado, por exemplo, as artérias coronárias.
2 - Através de uma punção da artéria femoral (que fica na coxa), ou na artéria radial (no braço), é
introduzido um longo cateter pela artéria aorta até chegar ao coração, no ponto onde nascem as
artérias coronárias.
3 - Através deste cateter administra-se seguidamente pequenos volumes de contraste venoso
radiopaco fazendo com que o mesmo, ao passar pelas coronárias, de modo a torná-las visíveis
através de um exame de raio-x. Ao invés de uma radiografia simples, na coronariografia, obtemos
várias imagens seguidas, fazendo um filme de toda a passagem do contraste pelas artérias.

Se uma das artérias estiver com seu interior preenchido por placas de colesterol que obstruam a
passagem de sangue, elas também estarão obstruindo a passagem do contraste, sendo isto
facilmente perceptível durante a angiografia. A coronariografia é atualmente o melhor método
para o diagnóstico das obstruções das artérias coronárias.

ANGIOPLASTIA

A angioplastia é um procedimento não cirúrgico no qual é possível desobstruir artérias com

deficiente fluxo de sangue causado por placas de colesterol em sua parede. A angioplastia pode
ser feita em várias artérias do corpo. A angioplastia é realizada imediatamente após a
coronariografia. Uma vez identificada à artéria obstruída, um balão especial para angioplastia é
47
inserido desinflado pelo cateter que agora está localizado dentro da artéria coronária doente. Ao
chegar ao local da placa, este balão é inflado até uma pressão de 20 atmosferas, tornando-o
inacreditavelmente duro, capaz de literalmente esmagar a placa de gordura, abrindo novamente a
luz da artéria e permitindo que o fluxo de sangue retorne ao normal.

Angioplastia com Stent

O stent é uma prótese metálica expansível, em forma cilíndrica, que é implantada logo após a
angioplastia pelo balão com o intuito de diminuir a chance da artéria coronária ficar novamente
obstruída por aterosclerose com o passar do tempo. O processo de implantação do stent é igual
ao da angioplastia. A angioplastia com stent é um procedimento razoavelmente simples e o
paciente costuma ter alta no dia seguinte, ficando internado durante a noite apenas para
observação.

Ao final do procedimento, o cateter é removido e o paciente deve ficar deitado por algumas horas
com compressão sobre a artéria femoral para evitar a formação de hematomas no local da
inserção do cateter. O paciente com stent normalmente precisa tomar medicamentos que inibam
a ação das plaquetas para inibir a formação de coágulos e a trombose do stent. Quando aplicável,
o controle do diabetes, da hipertensão, do colesterol, a perda de peso e parar de fumar são
fatores essenciais para impedir a trombose do stent.

Complicações do cateterismo e da angioplastia com stent

Não existe procedimento médico invasivo sem riscos. As complicações do cateterismo cardíaco
são incomuns se tomadas todas as devidas precauções, mas sempre existe um pequeno risco de
surgirem problemas. Entre as possíveis complicações, podemos citar:
- Alergia ao contrate venoso
- Hematomas e sangramentos no local da punção
- Embolização de fragmentos do trombo após a angioplastia
- AVC
- Infarto agudo do miocárdio
- Rotura da artéria coronária
- Arritmia cardíaca

Cuidados pré-angioplastia coronária:

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✓ Orientar paciente sobre o procedimento;
✓ Jejum de 05 horas;
✓ Tricotomia
✓ Venóclise em MSE, para manter veia;
✓ Administrar tranquilizante VO, 01 hora antes do exame;
✓ Verificar SSVV;
✓ Retirar prótese dentária;
✓ Não retirar aparelho auditivo, se houver;
✓ Retirar anéis, pulseiras, brincos, correntes, todos os tipos de adornos;
✓ Estimular micção;
✓ Providenciar ECG recente;
✓ Pesquisar alergias;
✓ Verificar se cateterismo prévio;
✓ Encaminhar com prontuário completo.

São necessários também:

✓ Reservar leito na UTI;
✓ Reservar sala cirúrgica;
✓ Checar disponibilidade de equipe cirúrgica;
✓ Reservar bolsa de sangue do mesmo tipo do paciente;
✓ Seguir protocolo médico de medicações.

Cuidados pós-angioplastia coronária:

Após a angioplastia coronária o paciente é mantido com anticoagulação plena por 12 a 24 horas.
A bainha do introdutor é retirada depois deste período quando a coagulação estiver normal.
✓ Repouso absoluto;
✓ Posição de Fowler;
✓ Controlar bomba de infusão de Nitroglicerina e Heparina;
✓ Controlar PA e P cada meia hora (4 vezes), depois de hora em hora;
✓ Verificar curativo na região inguinal a cada hora;
✓ Dieta leve;
✓ Retirar bainha do introdutor após normalização de coagulação sanguínea, se necessário
anestesiar o local.
✓ Proceder a cuidados pós-cateterismo diagnóstico por punção femoral.

MARCAPASSO
O equipamento de marcapasso cardíaco é um dispositivo eletrônico utilizado para iniciar o
batimento, quando o sistema intrínseco do coração é incapaz de gerar uma frequência cardíaca
adequada à manutenção do débito cardíaco. Ele emite um estímulo elétrico ao coração
determinando sua

49
despolarização e a consequente contração do miocárdio. Existem vários tipos de marcapasso,
dentre eles os mais utilizados em terapia intensiva são:
1. Marcapasso Transvenoso
2. Marcapasso Transcutâneo
3. Marcapasso Definitivo

Marcapasso Transvenoso
Composto por uma bateria externa, o coração é estimulado por meio de impulsos elétricos
gerados por um cabo- eletrodo, colocado geralmente dentro do ventrículo direito, onde é inserido
por um acesso venoso central (subclávia ou jugular).

Marcapasso Transcutâneo
Também chamados de marcapasso transtorácico, compõe-se de duas pás de eletrodos
descartáveis e adesivas que são fixadas no tórax e dorso do paciente e conectadas a um
aparelho de desfibrilador ajustado no modo de marcapasso. Muito utilizado nas emergências que
envolvem as bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares com repercussão hemodinâmica que
não respondem adequadamente as drogas.

Marcapasso Definitivo
É um equipamento totalmente implantado, onde a bateria se localiza no subcutâneo e os fios
bicamerais são posicionados no átrio e no ventrículo. Necessita ser colocado através de
50
procedimento cirúrgico.

Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Transcutâneo

Tem a aplicação simples e fácil, devendo ser utilizado até que um marcapasso transvenoso ou
definitivo sejam providenciados.
✓ Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado.
✓ Conectar os eletrodos (pás adesivas) do marcapasso ao cabo e ao aparelho (desfibrilador)
✓ Realizar se necessário à tricotomia do tórax para que as pás fiquem bem aderidas
✓ Limpar a região da pele com álcool ou água e sabão para retirar a camada de gordura da pele
✓ Se necessário, utilizar gel condutor.
✓ Coloque uma pá posicionadas no tórax do paciente (lado superior direito) e a outra pá no tórax
inferior esquerdo
✓ Ligar o desfibrilador, selecionando a frequência de demanda e a corrente indicadas pelo médico
✓ Auxiliar o médico no uso de analgésicos ou sedação se necessário, pois é um procedimento
incômodo para o paciente por produzir estímulos elétricos e sensação de choque.
✓ Manter o paciente constantemente monitorado (FC, FR, Oximetria).
✓ Ficar atento para sinais de baixo débito cardíaco, queda na perfusão periférica, palidez cutânea.
✓ Manter o paciente com o marcapasso transcutâneo até sua estabilização e o implante de um
marcapasso transvenoso ou definitivo.

Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Transvenoso

O implante do marcapasso transvenoso é realizado também em situações de emergência, em
casos de bradiarritmias e bloqueios atrioventriculares, com a introdução de um eletrodo em
contato físico com o endocárdio através de um acesso vascular central. Sua passagem é
semelhante à passagem de um acesso venoso central (intracath, por exemplo).
✓ Antes de se iniciar a passagem, cheque se a bateria do equipamento está funcionando
adequadamente e certifique-se de que ajam pilhas reservas.
✓ Oriente o paciente sobre o procedimento
✓ Mantenha o paciente em monitorização constante
✓ Auxilie o médico no ato da passagem do marcapasso transvenoso
✓ Durante o implante, fique atento a possíveis arritmias.

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✓ Adapte o cabo do marcapasso aos terminais do eletrodo no gerador de pulso, respeitando os
polos positivo e negativo (geralmente por cores Vermelho é positivo e Preto é negativo).
✓ Realize o curativo da inserção conforme protocolo do CCIH
✓ Registre em prontuário os parâmetros selecionados pelo médico (frequência cardíaca,
amplitude de pulso).
✓ Caso necessite desfibrilação, o gerador deve ser desligado.
✓ Fixe o gerador de preferência no tórax do paciente para evitar que o eletrodo se desloque.

Cuidados de Enfermagem com Marcapasso Definitivo

O implante do MPD é realizado no centro cirúrgico ou na sala de hemodinâmica, com o paciente
sob anestesia local ou geral. Na UTI, quando temos um paciente que irá ser submetido ao
implante de um MPD, devemos nos certificar que este paciente se encontra em jejum, realizar a
tricotomia local (geralmente na região do tórax superior) e encaminhá-lo ao setor para a
realização do implante. O pós- operatório é simples, os curativos diários deverão ser realizados
conforme protocolo já estabelecido e o cartão de identificação do paciente, relatando que ele é
portador de um MPD deve ser entregue à alguém da família orientando-os da importância de ter o
cartão sempre junto consigo.

20-RECONHECENDO E ATUANDO NOS AGRAVOS RESPIRATÓRIOS

As doenças respiratórias são as que afetam o trato e os órgãos do sistema respiratório. Os

Principais fatores de risco: o tabagismo, a poluição, a exposição profissional a poluentes
atmosféricos, as condições alérgicas e doenças do sistema imunitário, entre outros.

Broncopatias: doenças dos brônquios, como a asma, a bronquiectasia e a bronquite.

Pneumopatias: grupo de doenças pulmonares, entre as quais se destacam a atelectasia,

neoplasias pulmonares, tuberculose pulmonar, hipertensão pulmonar, pneumopatias obstrutivas,
pneumonia, pneumopatias fúngicas, pneumopatias parasitárias, síndrome do desconforto
respiratório do recém- nascido.

Transtornos respiratórios: são assim designadas as doenças respiratórias em geral ou aquelas

que não são uma doença específica. Neste grupo incluem-se a apneia, síndrome do desconforto
respiratório do recém- nascido, dispnéia, insuficiência respiratória, hiperventilação, etc. A tosse, a
rouquidão, a aspiração de mecônio, respiração bucal, laringismo, síndrome do desconforto
respiratório do adulto, também são considerados transtornos respiratórios.

Doenças torácicas: doenças que afetam o tórax.

Doenças nasais: doenças do nariz em geral ou não especificadas. Exemplos de doenças nasais
são as neoplasias nasais, doenças dos seios paranasais e a rinite. A epistaxe (derramamento de
sangue pelas

52
fossas nasais), a obstrução nasal, as deformidades adquiridas nasais, a rinoscleroma (infecção) e
os pólipos nasais (tumores) integram-se também nas doenças nasais.

Infecções respiratórias: infecções do trato respiratório superior. Resultam dessas infecções as

seguintes doenças: empiema pleural, bronquite, laringite, pneumopatias fúngicas, pneumopatias
parasitárias, pleurisia, pneumonia, rinite, sinusite, tonsilite, tuberculose pleural, tuberculose
pulmonar, coqueluche, resfriado comum, influenza, abcesso pulmonar, faringite, rinoscleroma,
síndrome respiratória aguda grave, traqueíte (inflamação da traqueia) e tuberculose laríngea.

Doenças da traqueia: incluem neoplasias da traqueia, estenose traqueal (estreitamento

patológico da traqueia), traqueíte, fístula traqueoesofágica.

Doenças da laringe ou laringopatias: doenças da laringe em geral ou não especificadas, entre

as quais se contam a laringite, os distúrbios da voz, o edema laríngeo, as neoplasias laríngeas, a
laringoestenose, a tuberculose laríngea, a paralisia das cordas vocais. Estas doenças relacionam-
se também com as otorrinolaringopatias.

Doenças pleurais: empiema pleural, hemotórax (derrame de sangue no tórax), derrame pleural,
neoplasias pleurais, pleurisia e tuberculose pleural, bem como quilotórax (derrame de quilo na
cavidade pleural), hemopneumotórax, hidropneumotórax, hidrotórax e pneumotórax.

Neoplasias do trato respiratório: neoplasias pulmonares, pleurais e nasais.

Insuficiência respiratória: É uma alteração na função do sistema respiratório, que faz com que
a PO2 caia abaixo de 50 mmHg (hipoxemia) ou a PCO2 se eleve acima de 50 mmHg
(hipercapnia), conforme determinado na gasometria arterial.

53
Classificação

1- Insuficiência Respiratória AGUDA: caracterizada por hipoxemia ou hipercapnia e acidemia

(pH inferior a 7,35; ocorrendo rapidamente, em geral dura dias ou horas;

2- Insuficiência Respiratória CRÔNICA: caracterizada por hipoxemia ou hipercapnia e pH

normal (7,35- 7,45): ocorrendo em período de meses ou anos > mecanismos compensatórios;

Síndrome de Angústia Respiratória do Adulto (SARA): É uma síndrome clínica, chamada de

edema pulmonar não cardiogênico, em que o paciente apresenta hipoxemia grave e
complacência diminuída dos pulmões, levando ao quadro de Insuficiência Respiratória;

Pneumonia: É um processo inflamatório que envolve as vias aéreas terminais e os alvéolos

pulmonares, causados por agentes infecciosos.

Tuberculose (TB): É uma infecção causada por uma bactéria (Mycobacterium tuberculosis),
normalmente de uma pessoa a outra através do ar. Em geral, infecta o pulmão, mas pode ocorrer
em quase todos os locais do corpo;

Derrame pleural: É uma coleção de líquido no espaço pleural, sendo quas

e sempre secundário a outras doenças.

54
Bronquiectasia: É a dilatação e distorção irreversível dos brônquios em decorrência da
destruição dos componentes elástico e muscular de sua parede.

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: é uma doença crônica, progressiva e irreversível
que acomete os pulmões e tem como principais características a destruição de muitos alvéolos e
o comprometimento dos restantes. As patologias que constituem a DPOC são bronquite crônica,
enfisema pulmonar e asma.

55
Bronquite Crônica: A bronquite crônica é definida como uma inflamação dos brônquios.
Geralmente, surge depois de 20 a 30 anos de exposição dos brônquios a fatores irritantes, como
o tabaco, poluição do ar, entre outras fontes. Sua ocorrência é mais comum em mulheres do que
em homens.

Enfisema Pulmonar: Esta é uma doença crônica, na qual ocorre destruição gradativa dos tecidos
pulmonares, passando estes a ficarem hiperinsuflados. Normalmente sua etiologia reside na
exposição prolongada ao tabaco ou produtos químicos tóxicos.

Asma: A asma, também conhecida como asma brônquica ou bronquite asmática, é uma afecção
pulmonar caracterizada pela inflamação das vias aéreas, que leva à diminuição ou até mesmo
obstrução do fluxo de ar. Sua fisiopatologia está ligada a fatores genéticos e ambientais,
manifestando-se por meio de crises de falta de ar.

As patologias respiratórias são diagnosticadas através da observação clínica, através de técnicas

e meios complementares de diagnóstico, entre os quais: testes da função respiratória, testes de
sons respiratórios, broncografia, broncoscopia, laringoscopia, radiografia pulmonar de massa,
testes de provocação nasal. Cada doença tem sintomas específicos, que só o médico pode
avaliar. Contudo, a tosse, a rouquidão, congestão nasal, dores no peito, dores de garganta,
garganta irritada, dificuldade em respirar quando não está a fazer esforço (a subir escadas, a
andar, a fazer exercício), dispneia, entre outros, são sintomas de doença respiratória.

56
Assistência de enfermagem
✓
✓ Avaliar nível de consciência e capacidade de tolerar o aumento do trabalho respiratório;
✓ Avaliar sinais de hipoxemia e hipercapnia
✓ Observar aspecto da secreção
✓ Observar sinais de ansiedade, rubor facial, respiração superficial, confusão mental e
desorientação.
✓ Tapotagem e vibração > Fisioterapia Respiratória
✓ Monitoração para complicações
✓ Determinar o estado hemodinâmico e comparar com valores prévios;
✓ Analisar a gasometria e comparar com valores prévios;
✓ Melhorar a troca gasosa: Med. ATB, cardiotônicos, diuréticos, administrar O2, balanço hídrico,
promover a expansão torácica, realizar gasometria arterial e comparar com valores prévios;
✓ Mantendo a via aérea pérvia: Nebulização com vasodilatadores, hidratação, aspirar, auxiliar na
intubação;
✓ Educação p/ manutenção da saúde: Ingesta medicamentosa, atentar aos riscos ambientais e
climáticos, retornos ambulatoriais;
✓ Evitar exposição a irritantes respiratórios;
✓ Notificar ao médico complicações.

21-DRENAGEM TORÁCICA
Consiste no esvaziamento de conteúdo líquido ou gasoso patologicamente retido na cavidade
pleural. A colocação de um dreno torácico é um procedimento corrente que pode ser realizado
com segurança numa Unidade de Cuidados Intensivos.

Indicações
Pneumotórax: ocorre pneumotórax quando há acumulação de ar na cavidade pleural,
eliminando a pressão negativa normal e fazendo com que o pulmão perca contato com a parede
torácica e colapse.

Hemotórax: é a acumulação de sangue no espaço pleural

Empiema: é uma coleção de líquido infectado, purulento no espaço pleural.

Quilotórax: é o acúmulo de linfa no espaço pleural. É uma causa pouco frequente, mas importante
de derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil.

Trauma: um doente politraumatizado com lesão torácica, dificuldade respiratória e enfisema

subcutâneo tem quase seguramente indicação para drenagem torácica urgente mesmo sem outra
avaliação prévia.

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Material necessário para colocação de uma drenagem torácica
- Mesa auxiliar
- Foco auxiliar
- Caixa pequena cirurgia padronizada pela instituição
- Drenos tórax compatível com a finalidade
- Gazes estéreis
- Fios de sutura
- Seringas e agulhas
- Solução antisséptica
- Luvas estéreis
- Capote
- Gorro cirúrgico
- Máscaras
- Anestésico local a 2% sem vasoconstritor
- Lâmina de bisturi de acordo com cabo de bisturi
- Frascos de sistema de drenagem
- Soro fisiológico para preenchimento do frasco ou frascos
- Fita adesiva
- Recipiente para lixo

22- Posição do paciente

Como os drenos intercostais são quase invariavelmente colocados na linha axilar anterior, o
doente deve estar posicionado em decúbito dorsal, com o hemitórax a drenar ligeiramente
elevado com uma almofada, e o membro superior fletido sob a cabeça e preso para que
mantenha sempre a mesma posição.

O material necessário deve estar sempre acessível na Unidade de Cuidados Intensivos. A

escolha do tubo de drenagem depende do material a drenar. O tubo é de plástico transparente
com múltiplos orifícios laterais no seu terço distal e uma linha rádio opaca ao longo de todo o
comprimento, para identificar facilmente a sua localização na cavidade pleural.

58
Cuidados de enfermagem na Assistência a Drenagem Torácica

✓ Lavar as mãos, reunir material e levar para beira leito.

✓ Dispor material sobre mesa auxiliar
✓ Auxiliar o médico no posicionamento do tórax a ser drenado; elevar acima da cabeça e
restringir o braço no lado a ser drenado.
✓ Colocar sobre campo estéril, fio de sutura, lâmina de bisturi e cateter de drenagem.
✓ Segurar anestésico para que o médico possa aspirar o conteúdo sem contaminar
✓ Despejar solução antisséptica na cuba rim
✓ Ajustar foco luz
✓ Atender paciente e o médico durante procedimento
✓ Preencher o frasco de drenagem com SF 0,9% conforme orientação médico
✓ Após introdução dreno, auxiliar na conexão deste á extremidade distal do sistema sem
contaminar.
✓ Após termino do procedimento, descartar material perfuro cortante em recipiente especial
(descarpack) e os demais no lixo hospitalar.
✓ Fazer curativo no local da inserção
✓ Registrar todo material utilizado, deixar paciente e a unidade em ordem.
✓ Identificar curativo com data, hora, nome do realizador e anotar no prontuário.
✓ Lavar mãos
✓ Ligar para o setor de raio-x para realização de raio-x de tórax. (confirmar posicionamento
do dreno tórax)

Cuidados Intensivos de Enfermagem

✓ Lavar as mãos, secar e fazer antissepsia com álcool 70% (ou seguir protocolo de cada
instituição)
✓ Preencher o selo d´água com 300 ml de soro fisiológico 0,9%, ou 500 ml da mesma solução.
(ou seguir protocolo da sua instituição)
✓ Após-instalação do dreno, a mensuração dos débitos dos drenos deverá ser feita a cada 6
hora ou intervalos menores caso haja registros de débitos superiores a 100 ml/hora. (casos de
conteúdo liquido)
✓ A mensuração deverá ser feita colocando uma fita adesiva ao lado da graduação do frasco,
onde o técnico de enfermagem deverá marcar com uma caneta o volume drenado marcando
também a hora da conferência
✓ A troca do selo d´água deverá ser feita a cada 12h
✓ Clampear o dreno para que não haja entrada de ar para a cavidade torácica e após a
troca, lembrar sempre que o dreno deve ser desclampeado
✓ Os curativos na inserção dos drenos devem ser trocados diariamente utilizando os
produtos preconizados pelo Serviço de Infecção Hospitalar de cada instituição
✓ Colocar frasco de drenagem no piso, dentro de suporte, próximo ao leito do paciente, ou
dependurá-lo na parte inferior do leito, evitando-se desconexões acidentais ou tombamento do
frasco
✓ Nunca elevar frasco de drenagem acima do tórax sem ser clampeado
59
✓ Lavar as mãos, conforme após procedimento e sempre que houver necessidade de
"ordenhar" tubulação.
23- INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

A intubação traqueal é a passagem de um tubo através da boca ou do nariz até a traquéia. Está
indicada nos casos em que se deseja manter as vias aéreas eficientes, a aspiração de secreções
traqueobrônquicas, a ventilação assistida e/ou controlada com pressão positiva, evitar aspiração
de conteúdo gástrico e diminuir o espaço morto anatômico e o trabalho respiratório. Ela pode ser
realizada através das narinas (via nasotraqueal), boca (via oratraqueal) ou abertura na parede da
traquéia (transtraqueal).

Indicações
• Incapacidade de proteger a via aérea do paciente (coma, arreflexia ou parada cardíaca).
• Paciente grave com problema grave de oxigenação, que necessita de administração de altas
concentrações de oxigênio.
• Paciente com problema ventilatório sério que necessita de ventilação assistida.
• Incapacidade do socorrista em ventilar o paciente inconsciente com métodos convencionais.

Contraindicações
• Falta de treinamento na técnica.
• Falta de indicação precisa.
• Proximidade do hospital de
destino (contraindicação relativa).
• Sangramento profuso na cavidade oral.
• Lesão cervical.

Material
Os componentes–padrão de um kit de
intubação incluem:
• Laringoscópio com lâminas retas e curvas de tamanhos infantil e adulto
• Pilhas extras e lâmpadas de reserva
• Equipamento de aspiração
• Cânulas traqueais de vários tamanhos, infantil e adulto
• Fio guia
• Seringa de 10 ml
• Lubrificante hidrossolúvel
• Pinça de Magill
• Dispositivo de detecção de dióxido de carbono no ar expirado
• Material para fixar o tubo

Após a checagem de todo o equipamento, selecione o tamanho adequado do tubo. Os tamanhos

apropriados de tubos para mulheres são 7,0 a 8,0 mm d.i., e para homens 8,0 a 8,5 mm d.i.
Entretanto, em uma emergência, um tamanho adequado de tubo tanto para mulher como para
60
homem é 7,5 mm d.i.

Alterações anatômicas e funcionais que dificultem a intubação endotraqueal:

- Congênitas: encefalocele occipital, lábio leporino ou fenda palatina, deformidades craniofaciais;

- Traumáticas: fraturas dos ossos da face, lacerações da face, queimaduras da face e retrações
cicatriciais do pescoço;

- Neoplásicas: tumores benignos e malignos das mais diversas origens como o higroma cístico,
hemangionas de língua e lábios e tumores infiltrativos de face;

- Inflamatórias e infecciosas: abscessos e epiglotites;

- Metabólicas: obesidade, acromegalia, diabete mellito e hipotireoidismo;

- Outras: alterações musculoesqueléticas e presença de corpos estranhos nas vias aéreas.

Complicações da intubação endotraqueal:

A intubação endotraqueal pode ser acompanhada de uma série de complicações. Elas podem ser
desencadeadas pelo ato em si, pela presença do tubo na traquéia, pelo tempo de permanência do
tubo na traquéia e após a extubação, como sequela das complicações anteriores.

- Complicações devidas ao ato da intubação endotraqueal: lesões de partes moles, fraturas

de dentes, lesões de cordas vocais, deslocamento de mandíbula, aspiração pulmonar, intubação
brônquica seletiva, intubação esofágica, complicações sistêmicas (broncoespasmo, bradicardia ou
taquicardia, hipertensão ou hipotensão e arritmias cardíacas), lesão de mucosa, aumento da
produção de secreção e colapso pulmonar.

- Complicações devidas à permanência do tubo traqueal: com a compressão das estruturas

das vias aéreas haverá edema, ulceração, e com a cicatrização, granulomas e fibroses. Os
balonetes de baixo

61
volume residual e alta pressão pode causar isquemia, necrose e dilatação da parede traqueal.
Pode ocorre extubação acidental e sinusite.

24-TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia é uma das operações mais antigas e era indicada quase que exclusivamente em
situações de emergência, devido à obstrução da via respiratória causada pela difteria. Nos dias
atuais, embora esta indicação quase inexista, persistem outras condições para sua realização.
Atualmente é um procedimento com os objetivos de aliviar obstruções das vias aéreas superiores,
oferecer suporte ventilatório prolongado, reduzir o espaço morto, facilitar a limpeza brônquica por
aspiração, permitir um desmame mais rápido, diminuir o risco de lesões laríngeas e diminuir o
risco de sequelas estenóticas da traquéia.

A traqueostomia é uma técnica cirúrgica que inclui abertura da pele e planos musculares do
pescoço, estabelecendo uma abertura na traquéia. É indicada para obstruções da laringe, em
pacientes com grande quantidade de secreção na árvore brônquica e que necessita aspirações
frequentes e também naqueles que precisam de assistência ventilatória acima de 10 dias, quando
a canulação orotraqueal é substituída pela traqueostomia. Pelo orifício estabelecido se introduz a
cânula de traqueostomia.

A cânula traqueal pode ser confeccionada em metal ou material plástico, usado para a
manutenção da comunicação entre a luz traqueal e o exterior, é um pequeno tubo cilíndrico,
ligeiramente curvo e de calibre variável, correspondente a luz traqueal.

A cânula metálica é formada por um conjunto de três peças:

1) A peça externa que é a cânula propriamente dita, é a parte que é introduzida diretamente na
luz traqueal, tem na sua extremidade externa um pequeno pavilhão perfurado, por onde é
passado um cadarço para sua fixação ao pescoço;

2) A peça interna, de calibre um pouco inferior ao da externa é a porção que funciona introduzida
na luz da cânula externa, é por ela que passa o ar e são eliminadas as secreções, por isso que
deve ser retirada frequentemente para limpeza;

3) A última peça é o mandril, que é um pouco mais longo que as duas cânulas e tem uma
extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cânula externa, como um condutor na
colocação na luz traqueal.

62
A cânula de material plástico consta de uma única peça, com o mesmo formato que a cânula
metálica e também de calibres diversos, apresentando uma diferença que é um pequeno balão
pneumático, tipo cuff, para ser insuflado apões sua introdução na traquéia. O material de
construção desta cânula retém menos secreção na sua luz.

Para realização da técnica operatória deve-se usar anestesia local de preferência, coloca-se o
paciente em decúbito dorsal com coxim sob os ombros para hiperextensão do pescoço. A incisão
é feita transversal ou longitudinal localizada no meio da distância entre a cartilagem cricóide e a
fúrcula esternal, numa extensão de 4-5 cm, com abertura da pele e tela subcutânea, é feito
pinçamento e ligadura ou cauterização dos vasos que sangrarem. Nos casos de grande urgência
é preferível a incisão vertical sobre a linha mediana do pescoço, porque há menor sangramento,
pois não secciona os vasos calibrosos. A abertura da rafe mediana com afastamento lateral do
músculos pré-tireoidianos, deixam expostos os primeiro anéis traqueais, é seccionado um ou dois
anéis da traquéia, em geral o segundo e terceiro, a secção é realizada com bisturi especial de
ponta curva, deve-se usar aspirador neste tempo operatório, para se evitar penetração de sangue
na árvore brônquica. A cânula traqueal é introduzida com cuidado, observando-se sua curvatura e
o bom funcionamento da respiração. O fechamento da pele e subcutâneo é feito com pontos
separados, de maneira a deixar abertura para a cânula, que é amarrada pelo cadarço ao redor do
pescoço.

A traqueostomia pode causar complicações graves precoces e tardias:

- Complicações precoces: pneumomediastino e pneumotórax, embolia gasosa, fístula
traqueoesofágica, posição inadequada da cânula podem provocar perfuração das paredes laterais
e posteriores da traquéia.

- Complicações tardias: obstrução devido a tampão mucoso (rolha), traqueobronquite pneumonia

aspirativa, tecido de granulação, estenose traqueal, hemorragia tardia, fístula traqueoesofágica,
fístula traqueocutânea e cicatriz hipertrófica.

Para manterem limpa e livre de infecções a pele e o tubo traqueal, você precisa seguir as
orientações:

✓ Retire a subcânula de metal; Lave com água e detergente líquido, escovando-a por dentro para
retirar toda secreção acumulada;
63
✓ Recoloque a subcânula de metal dentro da cânula que estará em seu pescoço;
✓ Troque as gazes que estão entre a sua pele e o tubo traqueal;
✓ Coloque duas gazes dobradas entre o tubo traqueal e a pele de seu pescoço;
✓ Faça a limpeza no seu pescoço e ao redor do tubo traqueal, utilizando uma gaze umedecida
com água potável ou soro fisiológico 0,9%;
✓ Realize este cuidado cinco vezes ao dia ou sempre que necessário.

Cuidados com a Fixação da Cânula

✓ Ao colocar o cadarço, certifique-se que a cânula não se desloque solicitar a ajuda de outra
pessoa para firmar a cânula enquanto o cadarço estiver sendo posto.
✓ Realizar a troca do cadarço sempre que tiver sujo ou úmido.
✓ Uso de avental, máscara e óculos.
✓ Atenda o portador de traqueostomia colocando-se ao seu lado, evite deixar seu rosto à frente
do estoma, o cliente pode apresentar episódio de tosse inesperado.
✓ Oriente-o quanto aos cuidados durante a tosse.
✓ Mantenha toalhas ou lenços de papel ao alcance do cliente e também um recipiente ou saco
descartável para receber lenços ou toalhas utilizados.

25-ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS

Material
- Sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de
conector Y; luva estéril;
- Aparelho de sucção; frasco com água (500 ml) de SF 0.9% para
limpeza do circuito após a utilização; gaze estéril; máscara de
proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF
s/n; saco de lixo.

Procedimento:
✓ colocar água e sabão no frasco coletor;
✓ testar o aspirador;
✓ elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la;
✓ abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;
✓ manter o restante da sonda na embalagem;
✓ colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e
a outra não);
✓ introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória, abrindo o Y;
✓ aspire e retire a sonda com a mão estéril;
✓ desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção, instalando 2 ml de
SF);
✓ aspirar à boca e nariz com nova sonda;
✓ lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;
✓ trocar todo circuito às 24hs.
64
Anotar
✓ data e hora;
✓ quantidade;
✓ característica das secreções;
✓ reações do paciente;
✓ Aspirar durante 10 a 15 seg. e dar intervalos de 30 segundos a 1 minuto.

26- VENTILAÇÃO MECÂNICA

A respiração é a principal necessidade do ser humano, pois sem oxigênio o corpo não realiza
suas funções normais. A ventilação mecânica é utilizada como suporte de vida, em todos os
hospitais do mundo quando a respiração não se processa satisfatoriamente, o ventilador
mecânico é um aparelho capaz de administrar oxigênio em pacientes impossibilitados de respirar
ou quando essa atividade é realizada de forma exaustiva pelo mesmo. A ventilação mecânica
(VM) é um método usual em unidade de terapia intensiva (UTI) sendo utilizada em pacientes com
insuficiência respiratória ou qualquer etiologia, dando suporte ao tratamento da patologia-base
pelo tempo que for necessário para reversão do quadro, portanto não constitui um procedimento
curativo. O uso da ventilação mecânica teve início com ventiladores por pressão negativa,
conhecidos por “pulmão de aço”. A introdução de ventiladores por pressão positiva se deu em 1955 em
meio a uma epidemia de poliomielite. Na época, voluntários ventilavam manualmente os pulmões
das pessoas contaminadas pela doença.

Tipos de ventiladores mecânicos

Os ventiladores mecânicos são classificados em ventiladores por pressão negativa e por pressão
positiva, sendo este último o mais utilizado.

a. Ventiladores por pressão negativa.

Sustentam a ventilação semelhante à espontânea. Agem exercendo uma pressão negativa
externamente no tórax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume torácico.
Estes ventiladores estão indicados em pacientes com insuficiência respiratória crônica associada
às patologias neuromusculares. O pulmão de ferro, envoltório corporal e couraça torácica, são
exemplos de ventiladores mecânicos que funcionam por pressão positiva.

Ventiladores
por pressão
negativa -

65
b. Ventilação por pressão positiva.
Em virtude da pressão positiva exercida pelo ventilador nas vias aéreas do paciente, os alvéolos
ampliam- se no momento da inspiração. Uma das maiores vantagens da ventilação mecânica por
pressão positiva, além da substituição da atividade mecânica da respiração espontânea é a
possibilidade de permitir uma oxigenoterapia com frações de O2 variáveis. A mistura de gases
inalados pode ser composta de forma que mais atenda às necessidades do paciente e que mais
se adeque as condições terapêuticas. Os ventiladores ciclados por pressão, tempo, volume e
fluxo são os tipos de ventiladores por pressão positiva. Eles diferem um do outro pela forma como
finalizam a etapa inspiratória da respiração.

Ventilação por pressão positiva

Modalidades de ventilação mecânica

A escolha de uma modalidade de ventilação mecânica determina como o ventilador e o paciente
vão interagir. Inicialmente e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação deve permitir
o controle máximo da ventilação. As modalidades com pressão positiva mais usadas serão
descritas sucintamente a seguir:

Ventilação controlada ou CMV: o volume corrente (VC), frequência (FR) e fluxo são
predeterminados no ventilador mecânico. Esta modalidade é usada para pacientes em apnéia
devido à patologia ou a drogas;

Ventilação assistida/ controlada: A FR é controlada pelo paciente (o ciclo respiratório é iniciado

quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um valor imposto pelo mecanismo de
sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo são predeterminados. Se não houver o
esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR mínima determinada;

Ventilação mandatória intermitente ou IMV: O ventilador mecânico permite a combinação de

ciclos controlados, fornecidos a uma frequência predeterminada com períodos de respiração
espontânea;

Ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontâneos com

66
um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, portanto sincronizados com o esforço
respiratório do paciente;
Ventilação com pressão de suporte ou PSV: Os esforços inspiratórios espontâneos do paciente
são assistidos com uma pressão positiva nas vias aéreas. O fluxo de gás é livre durante toda a
fase inspiratória que termina quando o fluxo inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O
paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratório a e relação I: E. O paciente deve ter um
estímulo respiratório íntegro e necessidades ventilatórias relativamente estáveis;

Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou CPAP: O paciente respira espontaneamente
dentro do circuito pressurizado após ventilador mecânico. Uma pressão positiva predeterminada é
mantida praticamente constante durante o ciclo respiratório.

Todas outras modalidades derivam da A/C.

FiO2: A Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) deve ser controlada e mantida em níveis entre 40%
a 60%. Frações superiores a 60% são deletérias e estão na dependência do tempo e níveis mais
elevados. A FiO2 a 100% é permitida em período curto, 30 minutos, após início da ventilação,
onde gradativamente a cada 5 a 10 minutos, reduzi-la até manutenção de PaO2 e saturação
favoráveis para idade, o que em geral ocorre em 40%. A redução abaixo de 40% só deverá ser
efetuada em retentores de CO2.

PEEP: Designada de Pressão Expiratória Final Positiva é responsável para manutenção da

distensão alveolar no final da expiração, evitando o colabamento e atelectasias. A PEEP ideal
fisiológica não é consensual, trabalhos recentes demonstram níveis médios entre 5 a 8 cm/h2O. É
consensual a utilização de 5cm/H2O. Distúrbio hemodinâmicos podem ocorrer com níveis de
PEEP maiores que 12 cm/H2O ou menos.

67
Pressão de Suporte: A PS é pressão auxiliar para utilização nas ventilações exclusivamente
assistidas. Inicialmente utilizada para romper a Resistência dos Circuitos e Válvulas, hoje é
amplamente empregada em desmames difíceis, possibilitando a adaptação do paciente ao
ventilador, objetivando principalmente a manutenção do drive ventilatório neurológico e com
consequente manutenção do comando do paciente. Níveis iniciais preconizados: 10 cm/H2O.

Frequência Respiratória e Sensibilidade: Deve ser mantida entre 10 a 14 ciclos por minuto.
Para manutenção, o controle da sedação e analgesia é fundamental, evitando-se retenções ou
altas liberações de CO2 da corrente sanguínea. Frequências altas podem também gerar o auto-
peep. A sensibilidade é medida em valores de pressão negativa, ou seja, na pressão necessária
efetuada pelo paciente na inspiração para disparo do ciclo ventilatório. O valor médio deve ser
mantido em torno de - 2cm/H2O (2 cm/H2O no display).

Cuidados de enfermagem relacionados com ventiladores mecânicos

✓ A enfermagem controlará a existência de conexão entre o ventilador e a rede de gás, bem
como os pontos do circuito e tubo endotraqueal ou cânulas de traqueostomia;
✓ Manter o carro de urgência e o material de oxigenação próximos ao paciente em uso de
ventilação mecânica;
✓ Cuidados ao mobilizar o paciente, não realizando manobras bruscas para evitar pinçamento do
circuito e desconexões do ventilador o que causaria danos ao estado clínico do doente;
✓ As traqueias do circuito devem está livres de água ou qualquer outra substância para evitar
infecções respiratórias;
✓ Observar se os parâmetros programados estão de acordo com os prescritos e condizentes com
o quadro clínico do paciente;
✓ Estar atento aos alarmes sempre que ocorram. Manter ajustados os limites máximo e mínimo
programados para os alarmes, observando com frequência os avisos ópticos e evitando confusão
face a indicadores simultâneos;
✓ Avaliar nível de consciência, estado de agitação, relaxantes musculares para conseguir uma
adequada ventilação.
✓ Aspiração de secreções: as secreções traqueais devem ser aspiradas somente quando
necessário, pois a aspiração expõe o paciente a riscos como hipóxia, lesões da mucosa traqueal,
atelectasia e infecção. Para detectar a presença de secreções, é necessário auscultar o paciente
com frequência. Observar antes e durante a aspiração, ritmo cardíaco, a saturação de oxigênio no
68
oxímetro e a PIC quando monitorada. Cada sucção deve durar menos de 5 segundos. Aspirar
duas ou três vezes se necessário, permitindo que o paciente ventile e descanse entre as sucções.
A prevenção da oclusão do tubo traqueal consiste na umidificação dos gases inspirados e
adequada hidratação do paciente.
✓ Mobilização do paciente em VMI e cuidados com a pele e mucosas: o posicionamento
adequado e a mobilização constante no leito favorecem a uma maior expansão pulmonar além de
prevenir lesões de pele (Úlceras por Pressão), atelectasia, pneumonia e melhoram a higiene
brônquica do paciente acamado e em uso de VMI. A pele e as mucosas (olhos, cavidade
nasal e bucal) também requerem uma atenção especial de maneira a evitar ressecamento,
ulcerações, traumas (córneas) e infecções (cavidade orofaríngea abundantes bactérias saprófitas).

27- GASOMETRIA ARTERIAL

A gasometria arterial é um exame feito com sangue colhido numa artéria, com o objetivo de
verificar os valores dos gases no sangue, nomeadamente o oxigênio e o carbono. Também
permite determinar outros valores como o pH, sódio, potássio, bicarbonato e cálcio. Os pulmões e
rins permitem a manutenção do equilíbrio metabólico e respiratório, ou seja, equilíbrio ácido-base
do nosso organismo. As alterações ácido- base que podem ocorrer são: acidose ou alcalose
metabólica e acidose ou alcalose respiratória. São avaliadas pelos valores da gasometria,
nomeadamente pelo pH, pCO2, bicarbonato e saturação de oxigênio. Estas alterações resultam
da alteração da concentração do bicarbonato ou do pCO2, mas também pode ser uma reação
secundária compensatória do organismo. Tipicamente, os valores gasométricos são obtidos
quando o quadro clínico do paciente sugere uma anormalidade na oxigenação, na ventilação e no
estado acidobásico.
Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho, mas também poderá ser
coletada pela artéria braquial ou femoral. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório
pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do
sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.

69
pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH
normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio acidobásico, dependendo do grau
de compensação.
O desequilíbrio acidobásico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou
metabólico.

PaO2 => A PaO2 exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares
pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade de
difusão pulmonar desse gás, da existência de Shunt anatômicos e da reação ventilação / perfusão
pulmonar. Alterações desses fatores constituem causas de variações de PaO2.

PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação alveolar,
sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste gás. Seus
valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg.
Se a PaCO2 estiver menor que 35 mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH estiver
maior que 7,45, ele está em Alcalose Respiratória.
Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando, e se o pH estiver menor
que 7,35, ele está em Acidose Respiratória.

HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear

desequilíbrios acidobásicos por distúrbios metabólicos.
Se o HCO3- estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em Alcalose
Metabólica. Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está
em Acidose Metabólica.

Acidose Respiratória (Aumento da PCO2)

Qualquer fator que reduza a ventilação pulmonar aumenta a concentração de CO2 (aumenta H+ e
diminui pH) resultando em acidose respiratória.

70
Hipoventilação - Hipercapnia (PCO2 > 45mmHg) - Acidose respiratória

Causas de Acidose Respiratória:

- Lesão no Centro Respiratório (AVE, TCE, tumor);
- Depressão no Centro Respiratório (intoxicações, anestésicos, sedativos, lesões, narcóticos);
- Obstrução de Vias Aéreas (Asma, DPOC, secreção, corpo estranho);
- Infecções agudas (Pneumonias);
- Edema Pulmonar;
- SDRA, Atelectasias, Pneumotórax, Fibrose Pulmonar;
- Trauma torácico, deformidades torácicas severas;
- P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias;
- Distensão abdominal severa;
- Doenças Neuromusculares (Poliomielite);
- Tromboembolia Pulmonar;
- Fadiga e falência da musculatura respiratória.

Segue abaixo, um exemplo de uma acidose respiratória: pH = 7.30

PaO2 = 140
PaCO2 = 50
HCO3 = 24
BE = -6
SatO2 = 99%

Alcalose Respiratória (diminuição da PCO2)

Quando a ventilação alveolar está aumentada a PCO2 alveolar diminui, consequentemente,
haverá diminuição da PCO2 arterial menor que 35mmHg, caracterizando uma alcalose
respiratória (diminuição de H+, aumento do pH).

Hipoventilação Hipocapnia - (PCO2 < 35mmHg) - Alcalose respiratória

Causas de Alcalose Respiratória:

- Hiperventilação por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, grandes altitudes;
- Hiperventilação por VM;
- Lesões do SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana;
- Salicilatos e sulfonamidas;
- Alcalose pós-acidose.

Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose respiratória: pH = 7.58

PaO2 = 50
PaCO2 = 23
HCO3 = 22
BE = +5
SatO2 = 87%
71
Acidose e Alcalose Metabólica
São anormalidades na concentração de HCO3- (Bic) que podem alterar o pH
do sangue. HCO3- = 22-28 mEq/L
BE = +2 à –2 mEq/L

Causas de Acidose Metabólica:

- Insuficiência Renal;
- Cetoacidose diabética;
- Ingestão excessiva de ácidos;
- Perdas excessivas de bases (diarreias);
- Hipóxia (insuficiência respiratória, choque circulatório);
- Hipertermia, doenças infecciosas, anorexia.

Segue abaixo, um exemplo de uma acidose metabólica: pH = 7.32

PaO2 = 89
PaCO2 = 38
HCO3 = 15
BE = -7
SatO2 = 97%

Alcalose Metabólica (aumento de HCO3-)

Causas de Alcalose Metabólica:

- Oferta excessiva de bicarbonato;
- Perda de suco gástrico por vômitos ou aspirações de sondas gástricas;
- Uso abusivo de diuréticos e corticosteróides;
- Insuficiência respiratória crônica (retentores crônicos de CO2).

Segue abaixo, um exemplo de uma alcalose metabólica: pH = 7.50

PaO2 = 93
PaCO2 = 43
HCO3 = 31
BE = +3
SatO2 = 96%

72
TÉCNICA DE COLETA DE GASOMETRIA ARTERIAL

Material utilizado: - Seringa de vidro 5 ml; - 02 agulhas descartáveis 25x7; - Heparina; - Uma
tampa pequena de borracha; - Par de luvas de procedimento; - Algodão com álcool; - Cuba rim.

Descrição da técnica:
- Reunir o material;
- Lavar as mãos;
- Explicar o procedimento ao paciente;
- Calçar luvas;
- Montar a seringa com a agulha;
- Fazer antissepsia do frasco de heparina com algodão embebido em álcool;
- Aspirar 0,1 ml do frasco de heparina, puxando o êmbolo da seringa até o final da mesma para
heparinizá-la corretamente;
- Trocar a agulha, retirar todo o ar da seringa e proteger a nova agulha;
- Identificar a seringa com o nome do paciente, leito, número do registro, horário e data da coleta;
- Escolher o local da punção, palpar e sentir a pulsação (artérias braquial, radial, pediosa,
femoral);
- Fazer a antissepsia da pele com algodão embebido em álcool;
- Fixar a artéria entre os dedos indicador e médio;
- Posicionar a agulha e a seringa corretamente (ângulo de 90º para artéria femoral, 30º para
artéria radial e pediosa, 45º para artéria braquial);
- Puncionar a artéria introduzindo a agulha lentamente, com o bisel voltado para cima;
- Deixar o êmbolo da seringa subir normalmente logo que o sangue se torne visível;
- Colher aproximadamente 2 ml de sangue arterial;
- Retirar todo o ar da seringa, fixando o seu êmbolo através da ponta da agulha espetada numa
tampa de borracha;
- Pressionar firmemente a artéria por cerca de 5 a 10 minutos, assegurando-se da ausência de
sangramento;
- Encaminhar o material para o laboratório.

28- RECONHECENDO E ATUANDO NOS AGRAVOS ENDÓCRINOS

Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM) é uma doença caracterizada por hiperglicemia crônica, acompanhada dos
distúrbios de carboidratos, proteínas e gordura; como resultados de defeitos da secreção e/ou
ação da insulina.

A longo prazo, a doença leva à disfunção e falência de vários órgãos, como rins, olhos, nervos,
coração e vasos sanguíneos. Ser o diabético mellitus tipo I resulta na destruição das células b-
pancreáticas, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina.

O diabetes mellitus tipo II é caracterizado pela diminuição da secreção pancreática de insulina

73
e/ou resistência periférica à insulina (acentuada redução da sensibilidade dos tecidos alvo aos
efeitos metabólicos da insulina).

A produção hepática de glicose aumentada também pode ser uma característica de DM tipo II,
entretanto, é considerada secundária aos dois primeiros fatores, considerando que geralmente os
pacientes com este tipo de diabetes, apresentam excesso de peso e possuem idade superior a 40
anos, sua etiologia é portanto, a obesidade (principalmente a central ou visceral); o modo de vida
sedentário e uma dieta rica em gorduras; além do processo de envelhecimento, especialmente
em indivíduos geneticamente suscetíveis. As complicações da hiperglicemia a longo prazo que
podem se desenvolver em pacientes com DM tipo II e incluem: doença macrovascular (doença
arterial coronariana; doença vascular periférica e doença cerebrovascular); doença microvascular
(retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas; disfunção sexual), além do transtorno do pé
diabético.
Complicações

Neuropatia diabética
Neuropatia diabética é uma complicação do diabetes que afeta os nervos cujo tipo mais comum
afeta os nervos periféricos. É chamado de neuropatia periférica. Os nervos periféricos são os
nervos que saem do cérebro e coluna vertebral para os músculos, pele, órgãos internos e
glândulas. A neuropatia periférica faz com que os nervos motores e sensoriais não trabalhem
corretamente, também pode afetar os nervos que regulam as funções vitais inconscientes, como o
batimento cardíaco e a digestão. Estes nervos completam o sistema nervoso autônomo e este
tipo de problema é chamado de neuropatia do autônomo.

Os sintomas da neuropatia periférica incluem:

✓ Imobilização ou perda da sensação (normalmente primeiro nos pés ou mãos).
✓ Reflexos lentos
✓ Dor variando de pequenos desconfortos ou sensação de formigamento nos dedos das mãos e
dos pés até dores fortes. A dor pode ser aguda ou passageira, profunda e pele sensível que reage

74
ao mais leve toque.
✓ Músculos fracos.

Os sintomas da neuropatia do autônomo incluem:

✓ Pressão baixa do sangue e tonteira ao levantar-se rápido.
✓ Batimentos cardíacos rápidos ou irregulares.
✓ Problema para ter ereção.
✓ Náusea ou vômito.
✓ Dificuldade para engolir.
✓ Constipação ou diarreia.

Infecções
Se o Diabetes não for devidamente controlado, há uma diminuição da habilidade dos glóbulos
brancos de lutarem contra a infecção. Como resultado, pessoas com diabetes podem ter
infecções mais facilmente. Diabéticos tem grande risco de pegar os seguintes tipos de infecção:
infecção de bexiga ou rim, doença da gengiva, e outras infecções bucais, infecções por fungo,
infecções da vagina, infecções em ferimento e infecções do pé. Mesmo um pequeno corte no pé,
por exemplo, pode não ser curado totalmente e desenvolver-se como um problema em potencial
de ameaça à vida.

Retinopatia diabética
Retinopatia diabética é um problema do olho causado pelo diabetes que afeta a retina. A retina é
uma membrana que alinha o lado interno da parte de trás do olho e que atua como um filme numa
câmera. Retinopatia causa sangramento do olho e pode resultar em perda parcial da visão e até a
cegueira. Retinopatia diabética tem início antes de qualquer sintoma. Quando os problemas se
tornam piores, os sintomas são:

✓ Piora da visão
✓ Cegueira temporária ou permanente.

Úlceras no pé
Úlceras no pé (feridas) e infecções são os problemas que o diabetes pode causar. A gravidade do
problema pode alcançar desde ferimentos menores a sérios danos do tecido do pé. Quando a
75
pessoa tem diabetes, a circulação do sangue nos seus pés não é tão boa quanto deveria ser e
fica, portanto, mais difícil para o corpo lutar contra as infecções e curar-se por si só. Como
resultado, qualquer infecção e ferimentos no pé podem tornar-se sérios. Sem tratamento,
infecções graves podem fazer os tecidos do pé morrer (necrose). Por causa do desenlace dos
danos do nervo, pode não sentir dor ao machucar o pé ou durante infecções o que pode dificultar
a constatação da necessidade de tratamento médico.

Os sintomas iniciais são inchaço, vermelhidão ou dor. Feridas podem aparecer na sola do pé e
depois de curadas podem retornar no mesmo lugar posteriormente. Se as feridas não forem
tratadas, pode haver morte tecidual no local e a pele tornar-se escura.

Orientações e cuidados de enfermagem na prevenção das complicações diabéticas do pé

✓ Verificar o pé com ao final de cada dia para certificar-se de não ter áreas avermelhadas, cortes,
ou arranhões que podem sofrer infecções.
✓
✓ Lavar os seus pés todos os dias com sabão e água morna. Depois seque o seu pé
cuidadosamente, especialmente entre os dedos. Aplique lanolina após seus pés estarem secos
para manter a pele macia e livre de calos.
✓ Não tratar de calos por conta própria. Não use produtos que estão à disposição nas prateleiras
de farmácias a não ser que o seu médico permita.
✓ Informar seu médico assim que desenvolver calo.
✓ Cortar as unhas do pé cuidadosamente, retas, ou seja, não corte as laterais ou as cutículas.
✓ Limpar as unhas cuidadosamente.
✓ Vestir meias de algodão ao ir dormir caso precise de aquecimento extra para os pés. Evite usar
bolsas de água quente ou aquecedores elétricos, pois pode não ter a exata sensação de quente e
frio nos pés podendo queimar-se acidentalmente e desenvolver uma infecção.
✓ Evitar pôr os pés onde podem ser queimados acidentalmente: por exemplo, na areia quente da
praia, em banheiras quentes ou banheiras de hidromassagem, ou perto de lareiras.
✓ Usar couro macio e que modelem adequadamente.
✓ Perguntar ao médico a respeito de sapatos feitos sob encomenda, especialmente se tiver

76
problemas nos pés.
✓ Evitar calçar sapatos novos por mais de uma hora por dia até que eles estejam amaciados.
✓ Evitar sentar de pernas cruzadas.
✓ Vestir meias limpas e troque-as pelo menos uma vez ao dia.

Hipoglicemia
Pessoas com diabetes podem ter hipoglicemia se utilizarem insulina demais ou outros
medicamentos hipoglicemiantes. Se tiver muita medicação no sangue, os níveis de açúcar ficarão
muito baixos. Outras causas de açúcar anormalmente baixo no sangue são: exercício mais que o
usual, ausência de refeições ou não comer nos horários certos das refeições, diarreia e vômitos.

Os sintomas de níveis baixos de açúcar no sangue variam de leves a severos:

✓ Sintomas leves: tonteira, irritabilidade, fome, mas sem sede, fraqueza, sudorese, palpitações
no coração.
✓ Sintomas moderados: confusão, dor de cabeça, falta de coordenação, sintomas graves,
inconsciência, convulsão.

Cetoacidose diabética

A cetoacidose diabética consiste em uma complicação do diabetes mellitus ocorrendo,

principalmente, nos pacientes portadores do diabetes tipo l. De forma geral, pode-se entendê-la
como uma falta de insulina para uma determinada necessidade. Por exemplo, se um paciente
vem sendo, habitualmente, controlado com uso diário de 50 UI de insulina e reduz a dosagem
sem orientação médica, poderá apresentar cetoacidose. Outro exemplo relaciona-se com a
presença de infecções quando o metabolismo orgânico aumenta, ocorrendo a necessidade de
doses maiores de insulina. Concomitantemente ocorre acúmulo a glicose sanguínea que não está
sendo aproveitada pelas células elevando a taxa da glicemia a níveis muito altos. A acidose
sanguínea e a hiperglicemia conduzem aos sintomas típicos da cetoacidose, tais como sede
excessiva, volume urinário elevado, mal-estar, desidratação, náuseas e vômitos, respiração
acelerada e dores abdominais. Se não tratada pode evoluir para um quadro comatoso, chamado
de coma diabético.

É importante ressaltar que níveis elevados de glicemia sem acidose sanguínea não caracterizam
o quadro de cetoacidose. Pacientes mal controlados, utilizando doses insuficientes de insulina,
podem apresentar níveis elevados de glicemia, mas com insulina bastante para evitar a instalação
da acidose. Portadores de diabetes do tipo 2 apresentam eventualmente cetoacidose quando
acometidos de infeções graves ou traumas.

As causas mais frequentes de cetoacidose em diabéticos do tipo 1 são as infecções, (urinárias,

pulmonares, dentárias, entre outras) o uso inadequado ou em doses insuficientes de insulina, ou
ainda a omissão de aplicação da insulina. É comum o diagnóstico de diabetes do tipo I ocorrer em
indivíduos que não tinham conhecimento de sua condição de portadores de diabetes e
77
apresentando quadro de cetoacidose.

A cetoacidose caracteriza-se clinicamente por desidratação, respiração acidótica e alteração do

sensório; e laboratorialmente por:
- Hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl);
- Acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 15 mEq/l);
- Cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e cetonúria.

Alguns pacientes podem estar em cetoacidose e ter uma glicemia normal caso tenham usado
insulina pouco tempo antes de virem para a Unidade de Emergência. Outros podem ter glicemia >
250 mg/dl e não estarem em cetoacidose caso não preencham os demais requisitos para o seu
diagnóstico. Atualmente, são disponíveis no mercado uma variedade de fitas que detectam a
presença dos corpos cetônicos, urinários e sanguíneos. O paciente usuário de insulina, ao sentir
dor abdominal, odor de acetona no hálito e taxas de glicemia persistentemente elevadas (acima
de 250 mg/dl) a enfermagem deve verificar a presença de corpos cetônicos, na urina ou no
sangue. O médico avaliará a presença de infecção, necessidade de aumento de dose de insulina
e hidratação orientando o tratamento da cetoacidose.

Coma diabético
Coma diabético é uma emergência médica em que uma pessoa com diabetes mellitus está em
coma (inconsciente) por causa de uma das complicações agudas da diabetes:
1. Hipoglicemia diabética severa
2. Cetoacidose diabética avançada o suficiente para resultar em inconsciência de uma
combinação de hiperglicemia grave, desidratação e choque, e exaustão.
3. Coma não-cetótico em que a hiperglicemia extrema e desidratação são suficientes para causar
inconsciência.

Os sinais e sintomas de coma diabético ocorrem quando o nível de glicose no sangue aumenta,
78
os sintomas de coma diabético são diferentes do que o que é visto quando diminui o nível de
açúcar no sangue. Se o nível de glicose de sangue é extremamente elevado, significa que o
paciente diabético está sofrendo de hiperglicemia e seus sintomas são como segue.
1. Micção frequente
2. Falta de ar
3. Aumentou sede
4. Boca seca
5. Vômitos
6. Náusea

Na maioria dos contextos médicos, o coma diabético termo refere-se ao dilema diagnóstica
colocados quando um médico é confrontado com um paciente inconsciente sobre os quais nada
se sabe, exceto que ele tem diabetes.

Pancreatite
A pancreatite é inflamação do pâncreas. Pancreatite aguda ocorre de forma súbita, dura período
curto de tempo, e normalmente é resolvida. Já a pancreatite crônica não se resolve por si mesma
e resulta da destruição lenta do pâncreas. Se a lesão no pâncreas persistir, pode-se desenvolver
pancreatite crônica, que ocorre quando as enzimas digestivas atacam e destroem o pâncreas e
tecidos próximos causando cicatrizes e dor. Os casos mais comuns de pancreatite crônica são
resultado de muitos anos de abuso da ingestão de álcool, porém a forma crônica também pode
ser resultado de um único ataque de pancreatite aguda, especialmente se os dutos pancreáticos
forem danificados. Os dutos danificados fazem o pâncreas ficar inflamado, com tecidos destruídos
e cicatrizes.

Causas da pancreatite
Embora comum, alcoolismo não é a única causa de pancreatite crônica. As principais causas são:
✓ Alcoolismo.
✓ Duto pancreático bloqueado ou estreitado devido a trauma ou formação de pseudocistos.
✓ Hereditariedade.
✓ Causa desconhecida (idopático).

79
Outras causas de pancreatite são:
✓ Condições congênitas.
✓ Fibrose cística.
✓ Altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia).
✓ Altos níveis de gordura no sangue (hiperlipidemia ou hipertrigliceridemia).
✓ Algumas condições autoimunes.

Sintomas da pancreatite crônica

A maioria das pessoas com pancreatite crônica tem dor abdominal, embora alguns não sofram
dor nenhuma. A dor pode ficar pior quando a pessoa come ou bebe, espalhando-se para as
costas ou ficando constante e desabilitante. Em certos casos a dor abdominal vai embora à
medida que a pancreatite progride, provavelmente porque o pâncreas não está mais fazendo
enzimas digestivas. Outros sintomas incluem náusea, vômito, perda de peso e fezes gordurosas.
Pessoas com pancreatite crônica geralmente perdem peso, até quando seu apetite e hábitos
alimentares estão normais. A perda de peso acontece porque o corpo não secreta enzimas
pancreáticas suficientes para quebrar os alimentos, então os nutrientes não são absorvidos
normalmente. Digestão ruim ocasiona excreção de gordura, proteína e açúcar nas fezes. Se as
células produtoras de insulina do pâncreas forem danificadas, pode-se também desenvolver
diabetes nesse estágio.

Sintomas da pancreatite aguda

A pancreatite aguda geralmente começa com dor no abdômen superior que dura por alguns dias.
A dor pode ser severa e tornar-se constante -- somente no abdômen -- ou alcançar as costas e
outras áreas. Ela pode ser súbita e intensa, ou começar com uma dor leve que fica pior quando se
come alimentos. Pessoas com pancreatite aguda geralmente parecem e sentem- se muito
doentes.

Outros sintomas incluem:

✓ Abdômen inchado e macio.
✓ Náusea.
✓ Vômito.
✓ Febre.
✓ Pulso rápido.

Casos severos podem causar desidratação e pressão baixa. Pode haver insuficiência cardíaca,
pulmonar ou renal. Se ocorrer sangramento no pâncreas, pode acontecer estado de choque ou
até morte.

Diagnóstico da pancreatite
O diagnóstico pode ser difícil, mas algumas técnicas podem ajudar. Os testes da função
pancreática ajudam o médico a decidir se o pâncreas ainda está produzindo enzimas digestivas
suficientes. Utilizando ultrassom, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, e tomografia
80
computadorizada, o médico pode ver problemas indicando pancreatite crônica. Tais problemas
incluem calcificação do pâncreas, no qual o tecido é endurecido devido a depósitos de sais de
cálcio insolúveis, o médico pode usar alguns testes de sangue, urina e fezes para ajudar a
diagnosticar a pancreatite crônica e monitorar sua progressão.

Tratamento da pancreatite crônica

O primeiro passo no tratamento da pancreatite crônica é aliviar a dor. O seguinte passo é planejar
uma dieta rica em carboidratos e com pouca gordura. O médico pode receitar enzimas
pancreáticas para serem tomadas com as refeições se o pâncreas não for capaz de secretá-las
em quantidades suficientes. As enzimas devem ser tomadas com cada refeição para ajudar o
corpo a digerir o alimento e recuperar algum peso. Algumas vezes insulina ou outros
medicamentos são necessários para controlar a glicose no sangue. Em alguns casos, cirurgia é
necessária para aliviar a dor. A cirurgia pode envolver o dreno e alargamento do duto pancreático,
ou remoção de parte do pâncreas. Para diminuir a quantidade e severidade dos ataques de
pancreatite, o paciente deve parar de beber álcool, seguir a dieta prescrita, e tomar a medicação
apropriada.

Tratamento da pancreatite aguda

O tratamento depende da gravidade do ataque de pancreatite aguda. Se não ocorrer nenhuma
complicação aos rins e pulmões, a pancreatite aguda geralmente melhora por si mesma.
Geralmente o tratamento é elaborado para dar suporte às funções vitais do organismo e prevenir
complicações. É preciso uma estada no hospital, de modo que os fluidos possam ser repostos
intravenosamente. Se houver pseudocisto pancreático grande o suficiente para interferir na
recuperação do pâncreas, o médico pode drená-lo ou removê-lo cirurgicamente.
A menos que o duto pancreático ou biliar seja bloqueado por cálculo biliar, um ataque agudo
geralmente dura apenas alguns dias. Em casos severos, a pessoas pode precisar de alimentação
intravenosa de 3 a 6 semanas à medida que o pâncreas sara lentamente. Esse processo é
chamado nutrição parenteral total. Porém, para casos leves da doença, nutrição parenteral não
oferece benefícios. Antes de deixar o hospital, a pessoa é aconselhada a não beber álcool e não
comer grandes refeições. Depois que todos os sintomas da pancreatite aguda forem embora, o
médico tentará descobrir o que a causou para prevenir futuros ataques.

Cuidados de enfermagem
✓ Avaliar o estado nutricional diariamente, os padrões dietéticos nutricionais e investigar os
fatores que geram alteração nutricional como diarreia e constipação.
✓ O auxílio psicológico, esclarecimento de dúvidas e fornecimento de informações sobre a
patologia, diminui o sentimento de apreensão relacionado ao diagnóstico da pancreatite aguda e
suas possíveis complicações.
O déficit de conhecimento relacionado à falta de informações sobre o estado de saúde do cliente
pode ser amenizado pelo fornecimento de explicações em relação aos procedimentos realizados,
assim como das possíveis causas e complicações da doença.
✓ Sendo a dor e o desconforto um processo subjetivo em que o indivíduo tem uma experiência
sensorial e emocional desagradável, deve-se avaliar o nível da dor, ajudar o cliente a ter uma
81
posição de conforto e administrar analgésicos.
✓ Devido à soroterapia contínua para manutenção do volume de líquidos e do equilíbrio
eletrolítico, controla-se o gotejamento, utiliza-se técnica asséptica, troca-se equipo a cada 36
horas e se mantém acesso venoso.
✓ Necessidade de constante controle de glicemia devido ao risco de Diabetes.
✓ Apoio nutricional suficiente, higiene corporal diária, monitorização de sinais de pressão
excessiva sobre a pele e a prescrição de mudança de decúbito afasta o risco de prejuízo da
integridade da pele.
✓ A utilização de sonda nasogástrica, sonda vesical de demora e jejunostomia requer um cuidado
minucioso pela possibilidade de ocorrência de infecção e lesão da pele.
✓ Estimular a movimentação ativa e/ou passiva do cliente orienta-se os familiares quanto à
utilização destas técnicas para a manutenção da mobilidade física que se encontra prejudicada,
devido à incapacidade de deambulação. A avaliação das condições respiratórias (frequência,
ritmo, qualidade), posição de semi-fowler e administração de oxigênio se necessário, auxiliam no
restabelecimento do padrão respiratório eficaz.

29-RECONHECENDO E ATUANDO NOS AGRAVOS RENAIS

Distúrbios hidroeletrolíticos
Os distúrbios hidroeletrolíticos distribuem-se em dois grupos principais: as variações de volume
(hipo e hipervolemia) e as variações de concentração (hiper e hipoosmolaridade). Para
compreender esses distúrbios, são necessárias algumas noções básicas sobre a distribuição da
água corporal e fundamentos do metabolismo hidroeletrolítico.

A água corporal total (ACT) corresponde a aproximadamente 60% do peso corporal,

consequentemente, ela encontra-se em menor volume nas mulheres, nos indivíduos obesos e na
senectude. A ACT encontra-se distribuída, principalmente, nos compartimentos Intracelular (IC) e
extracelular (EC). Este último, por sua vez, subdivide-se nos compartimentos intersticial e
intravascular. Do ponto de vista de importância clínica, são considerados apenas estes dois
compartimentos (IC e EC).

Um terceiro compartimento, chamado de Transecular, é representado pelo trato gastrintestinal,

pelas serosidades (p.ex.: pleura, peritônio) e pelo líquido cefalorraquidiano. Este “Terceiro Espaço”
não possui relevância na reserva líquida, mas torna-se importante nos casos de sequestro hídrico,
acumulando líquidos, eletrólitos e proteínas, situação que pode ser observada nos pacientes com
obstrução intestinal, peritonite, queimaduras e traumas de partes moles.
Apesar da neutralidade entre os diversos compartimentos, no IC predominam os cátions potássio
e magnésio e os ânions fosfato, sulfato e proteínas, enquanto que no EC o cátion predominante é
o sódio e os ânions são representados principalmente pelo cloreto e bicarbonato.

82
 Eletrólitos do Espaço
Extracelular (EC)
Eletrólitos Valores
Normais
Sódio 135 –145
Potássio 3.5 – 4.5
Cloro 100 –106
Bicarbonat 22 - 26
o
Cálcio 4.5 - 5.5
Magnésio 1.5 - 2.5
Fósforo 2.5 - 4.0

O organismo está permanentemente em busca da Homeostase Hidroeletrolítica. O Balanço

Hídrico corporal representa esta tentativa em se manter o equilíbrio entre a água ingerida e a
eliminada. A água livre na dieta e aquela presente nos alimentos sólidos representam cerca de
90% do aporte hídrico diário do organismo. Por outro lado, a Água Endógena corresponde àquela
produzida pela combustão dos alimentos e responde por apenas 10% do aporte hídrico, mas, nos
estados hipercatabólicos, pode chegar a
1.200 ml por dia. A eliminação da água é controlada principalmente pelo hormônio antidiurético
(ADH) e este, por sua vez, é estimulado pela hiperosmolaridade. O controle da natremia é feito
pelos rins, via aldosterona-que se encontra aumentada nas situações de hipovolemia.
Balanço Hídrico
Diário
Ganho Perda
s s
Água endógena 300 ml Urina 1.500 ml
Líquidos livres na dieta 1.200 ml Fezes 100
ml
Líquidos em alimentos 1.000 ml Perdas Insensíveis 900
sólidos ml

Hipovolemia
Este é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum e caracteriza-se por um estado de hipovolemia e
normosmolaridade decorrente da perda de sangue ou secreções corporais isotônicas. O paciente
hipovolêmico apresenta-se adinâmico, com hipotonia muscular, hiporreflexia, Pressão Venosa
Central (PVC) baixa, taquicardia e hipotensão postural ou de decúbito. Os sinais periféricos de
desidratação tendem a se instalar apenas tardiamente, mas pode-se observar oligúria mesmo nos
casos mais brandos. O nível de torpor varia de acordo com a intensidade da hipovolemia e o
Choque instala-se quando as perdas alcançam 30-40% da volemia. Laboratorialmente, observa-
se aumento do hematócrito, hipocalemia e aumento da relação uréia / creatinina (valor normal =
10:1).

83
Causas de Hipovolemia

- Vômitos
- Diarreia
- Fístulas digestivas
- Aspiração contínua por sonda nasogástrica (SNG)
- Peritonite - Obstrução intestinal
- Hemorragias agudas
- Uso de diuréticos
- Diabetes Mellito
- Queimaduras extensas

No tratamento do paciente hipovolêmico, recomenda-se iniciar a reposição com sangue caso o

hematócrito seja inferior a 32%. Nas demais situações, podem ser utilizadas solução salina a
0,9% ou ringer lactato. Existem diversas fórmulas para calcular o volume hídrico necessário, mas
sem dúvida alguma o dado mais seguro para orientar o volume e a velocidade da reposição é o
exame frequente do paciente. A diurese é um dos melhores parâmetros clínicos para avaliar o
andamento da reposição, mas não é útil nos casos de choque hiperdinâmico (nestes pacientes, a
hiperosmolaridade provoca vasodilatação renal com oligúria tardia). Nos pacientes mais graves,
recomenda-se monitorização invasiva por cateter de Swan- Ganz.

Hipervolemia
Em geral, a hipervolemia é iatrogênica (super-hidratação), mas pode ocorrer em pacientes
submetidos à reposição volêmica, porém com dificuldade para eliminar a sobrecarga hídrica.

Causas de Hipervolemia
-
- Infusão excessiva de líquidos
- Insuficiência renal
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência hepática
- Insuficiência pulmonar
- Desnutrição

O ganho ponderal é a manifestação clínica mais precoce. Também podem ser observados
alterações cardiopulmonares, taquicardia com tendência à hipotensão arterial, aumento da PVC,
queda do hematócrito e hipoproteinemia. A natremia em geral encontra-se dentro da normalidade.
A abordagem terapêutica da Hipervolemia baseia-se na correção do distúrbio de base (p.ex.:
suspender a infusão de soluções endovenosas, corrigir a insuficiência cardíaca congestiva, etc.).

Hiperosmolaridade
Este estado também costuma ser denominado Hipertonicidade ou Hipernatremia e decorre:
(a) da perda excessiva de água em relação à perda de sódio;
84
(b) do aumento de solutos em relação ao ganho de água;
(c) do aumento de solutos associado à perda de água.

O cenário clínico mais comum da Hiperosmolaridade é a Desidratação Verdadeira, mas esta

alteração hidroeletrolítica também pode ser encontrada em paciente com diabetes insipidus ou
sobrecarga de solutos.

Causas de Hiperosmolaridade
- Privação hídrica
- Febre alta e prolongada
- Outros estados de sudorese profusa
- Diabetes mellitus
- Diabetes insípidus
- Outros estados de diminuição dos níveis de ADH
- Reposição hídrica insuficiente
- Superdosagem de diurético osmótico
- Nutrição parenteral total
- Hiperfunção da adrenal
- Síndrome de Cushing
- Hiperaldosteronismo
- Taquipnéia

As manifestações mais frequentes da hiperosmolaridade são sede intensa, febre, confusão

mental (podendo evoluir para coma), perda ponderal, pele seca e quente, língua geográfica,
densidade urinária reduzida e hemoconcentração.
O tratamento é feito com solução glicosada a 5%. Nos pacientes com hiperglicemia, recomenda-
se solução salina a 0,45%. Deve-se infundir metade do valor encontrado nas primeiras 24h e o
restante nas 48h seguintes, sempre respeitando o limite de 100 ml/Kg/dia. Havendo hipernatremia
sem sinais de desidratação, deve-se diminuir a oferta de sódio por via oral ou parenteral.
Pacientes com Diabetes Insipidus devem receber reposição de ADH (p.ex.: 01 a 02 gotas
instiladas por via nasal de 8/8h).

Hipoosmolaridade
Este estado também costuma ser denominado Hipotonicidade ou Hiponatremia e, na maioria dos
casos, resulta de uma sobrecarga hídrica associada a um distúrbio de excreção. Boa parte dos
pacientes com hiponatremia (sódio plasmático abaixo de 134 mmol/L) não possui deficiência de
sódio, mas excesso de líquidos (hiponatremia dilucional).

Causas de Hipoosmolaridade
- Hiponatremia dilucional (é a mais comum)
- Insuficiência hepática
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência renal
85
- Desnutrição
- Síndrome de secreção inapropriada do ADH
- Pneumopatia aguda
- Hemorragias graves
- Uso de diuréticos sem restrição hídrica
- Cirrose Hepática
- Neoplasias
- Hiperglicemia
- Diarréia
- Uso de drogas que aumentam a excreção de ADH (p.ex.: meperidina, indometacina,
ciclofosfamida, carbamazepina).

A Hipoosmolaridade costuma ser oligo ou mesmo assintomática, com manifestações clínicas

ocorrendo apenas nos casos de hiponatremia severa de instalação abrupta. Mesmo assim este é
um diagnóstico difícil e exige um alto índice de suspeição por parte do médico assistente. Podem
ser observados cefaléia, irritabilidade, distúrbios da personalidade, delírios, alucinações, ataxia,
hipo/hiperreflexia, afasia, midríase paralítica, convulsões, vômitos, bradicardia, apnéia, edema,
oligúria e aumento do peso corporal. A presença de insuficiência renal sugere um prognóstico
sombrio.

Nos pacientes com Hiponatremia Hipoosmolar deve-se inicialmente procurar corrigir o distúrbio de
base (p.ex.: ressuscitação volêmica com soluções salinas isotônicas para o choque hipovolêmico,
tratamento da diarreia, etc.). Nos casos suspeitos de SIADH, indica-se reposição de sódio via
SNG em doses fracionadas – a infusão endovenosa pode acentuar a poliúria e agravar o quadro.
A tetraciclina pode ser empregada para bloquear o ADH.

Alterações do Potássio
O potássio é o principal cátion do compartimento intracelular. No compartimento extracelular sua
concentração é baixa variando normalmente entre 3,5 e 4,5 mEq/l.

Hipocalemia
As causas da hipopotassemia é a entrada insuficiente (geralmente por hidratação parenteral
inadequada) ou perdas excessivas por poliúria (período poliúrico da insuficiência renal aguda ou
por ação de diuréticos) ou por diarreia e fístulas digestivas; doença de Cushing, síndrome de Cron
e desvio iônico (alcalose) também podem levar à queda do K+ plasmático. A fibra muscular é a
mais afetada pela carência de K+; a hipocalemia origina hipotonia da musculatura lisa e estriada.

O quadro clínico, dependente principalmente da hipotonia muscular, caracteriza se por astenia,

fraqueza muscular, parestesias, paralisias, íleo adinâmico, irritabilidade, letargia, com arritmias
cardíacas tipo bigeminismo e/ou trigeminismo, e risco de parada cardíaca em sístole.

O miocárdio pode apresentar alterações de repolarização, que se manifestam no traçado

eletrocardiográfico sob a forma de prolongamento e depressão do espaço QT e diminuição da
86
amplitude da onda T, que se achata com base mais ampla, chegando eventualmente a se
inverter.

A hipocalemia é leve quando a concentração de K+ plasmático está entre 3,5 e 3 mEq/l,

moderada entre 3 e 2,5 mEq/l e grave abaixo de 2,5 mEq/l. O tratamento é a administração de K+,
por via oral (KCI xarope ou drágeas, ascorbato de K+ em comprimidos efervescentes) ou por via
endovenosa (aumentando se a concentração de K+ nas soluções eletrolíticas usuais ou na forma
de solução polarizante). Na compensação do déficit de K+ deve se considerar que sua
distribuição não é homogênea, existindo em proporção muito maior no espaço intracelular, e que
as variações do K+ extracelular devem estar sujeitas a limites muito estreitos.

Embora a reposição intracelular do K+ possa requerer grandes quantidades, o K+ deve ser

administrado lenta e cuidadosamente, para não produzir concentração excessiva no sangue que
possa determinar parada cardíaca. A reposição do K+ faz se de maneira empírica, sendo um
esquema usual a administração de 40 a 60rnEq/l por via endovenosa a velocidades não maiores
que 30 a 40 mEq/hora.

Hipercalemia
A insuficiência renal é a causa mais frequente da hipercalemia. Quando a insuficiência renal
ocorre simultaneamente com a administração de potássio, a hipercalemia é obviamente mais
acentuada. Doença de Addison, desvio iônico na acidose, transfusões e hemólise, lesões por
esmagamento, grandes queimaduras, grandes traumatismos e outras causas de degradação de
proteínas aumentam o K+ no plasma se a função renal for insuficiente.

As manifestações clínicas são tardias e incluem principalmente alterações sensoriais como

parestesias (face, língua, pés e mãos), paralisia flácida, arritmias cardíacas; o maior risco,
contudo, é a morte súbita por parada cardíaca em diástole. As manifestações eletrocardiográficas
são caracterizadas por ondas T elevadas, pontiagudas, prolongamento do intervalo PR e do QRS
e ondas S profundas.

A hipercalemia é considerada leve quando a concentração do K+ plasmático está entre 4,5 e 5

mEq/l, moderada entre 5 e 6 mEq/l e grave entre 6 e 7 mEq/l; acima de 7 mEq/l é muito grave e
requer tratamento urgente. O tratamento preferencial da hiperpotassemia é a diálise, porém,
medidas outras podem ser usadas quando essa não é possível.

As medidas terapêuticas possíveis são:

Supressão da entrada de potássio

Ação antagônica do cálcio: o cálcio pode ser administrado lentamente por via venosa na forma
de cloreto ou gluconato de cálcio 10%, na dose de 10 ml, para neutralizar a ação do K+ sobre o
músculo cardíaco.

87
Bicarbonato de sódio: pode ser administrado nos pacientes com acidose metabólica para
favorecer a entrada do K+ para o espaço intracelular e reduzir a ação do K+ no músculo cardíaco.

Redistribuição do potássio: a administração de solução polarizante (glicose e insulina) sem K+

favorece a redistribuição do K+ forçando a migração do íon do compartimento extracelular para o
intracelular.

Extração do K+ das secreções intestinais: resinas de trocas iônicas (Na+ ou Ca++ por K+), por
via oral ou, preferencialmente por via retal, na forma de enema de retenção, retiram K+ a partir de
secreções digestivas.

Extração do K+ do líquido extracelular: mediante diálise peritoneal ou extracorpórea

(hemodiálise) com rim artificial.

Insuficiência renal aguda

Insuficiência renal aguda é a perda rápida das funções renais devido a danos nos rins. Isso
resulta na retenção de resíduos de nitrogênio (uréia e creatinina) e não-nitrogênio que
normalmente seriam eliminados pelos rins. Dependendo da gravidade e duração da disfunção
renal, a acumulação é acompanhada de distúrbios metabólicos, como acidose metabólica
(acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no equilíbrio de
fluidos, e efeitos em muitos outros órgãos do corpo. A insuficiência renal aguda é uma doença
séria, tratada como emergência médica.

Causas da insuficiência renal aguda

A causa da insuficiência renal, seja crônica ou aguda, é geralmente categorizada como pré- renal,
renal e pós-renal:
✓ Pré-renal (causas no suprimento de sangue):
Hipotensão (diminuição no suprimento de sangue), geralmente por choque, ataque cardíaco, ou
desidratação e perda de fluidos.
Problemas vasculares
✓ Renal (danos no próprio rim):
 Infecção.
 Toxinas ou medicamentos.
 Rabdomiólise (rompimento do tecido muscular) - a liberação resultante de mioglobina no
sangue afeta os rins.
 Hemólise (rompimentos de hemácia).
 Mieloma múltiplo.
 Hiperparatiroidismo primário.

Tratamento da insuficiência renal aguda

Insuficiência renal aguda é geralmente reversível, se tratada imediatamente e de forma
apropriada. As intervenções principais são monitorar o melhor possível à ingestão e eliminação de
88
fluidos; um cateter urinário é inserido. Tipicamente, a administração intravenosa de fluidos é o
primeiro passo para melhorar a função renal. A diálise não é rotineiramente usada em
insuficiência renal aguda. Porém, alguns pacientes podem não recuperar as funções renais e
precisar de diálise ou transplante de rim.

Insuficiência renal crônica

A doença renal crônica ocorre quando os rins não conseguem mais remover os dejetos e água
extra do sangue como deveriam. Doença renal crônica é mais frequentemente ocasionada por
diabetes ou pressão alta. Cada rim contém em torno de um milhão de pequenos filtros feitos de
vasos sanguíneos. A diabetes e pressão alta podem danificar esses vasos sanguíneos, de modo
que os rins não conseguem mais filtrar o sangue tão bem quanto deveriam. Geralmente esses
danos acontecem lentamente, ao longo de muitos anos. À medida que mais e mais filtros são
danificados, os rins eventualmente param de funcionar.

A doença renal no começo não apresenta sintomas. Testes de sangue e urina são as únicas
formas de saber que a pessoa tem doença renal inicial. As pessoas com diabetes ou pressão alta
deve fazer testes para doença renal. A doença renal crônica pode progredir para insuficiência
renal, estágio no qual há necessidade de diálise ou transplante de rim. Doença renal também está
relacionada à doença cardiovascular. Tratamento apropriado pode ajudar a prevenir mais danos
aos rins e diminuir a progressão da doença renal. Diabetes e pressão alta são as duas principais
causas de doença renal. Tanto diabetes quanto pressão alta danifica os pequenos vasos
sanguíneos nos rins, e podem ocasionar doença renal crônica sem a pessoa sentir isso. Há
também vários outros fatores de risco para doença renal crônica. Um desses fatores de risco para
doença renal é doença cardiovascular. Outro fator de risco é o histórico familiar: a pessoa que tem
pai, mãe, irmão ou irmã com doença renal, possui risco maior.

Hemodiálise
A hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue. Através da hemodiálise são retiradas do
sangue substâncias que quando em excesso trazem prejuízos ao corpo, como a uréia, potássio,
sódio e água. A hemodiálise é feita com a ajuda de um dialisador (capilar ou filtro). O dialisador é
formado por um conjunto de pequenos tubos. Durante a diálise, parte do sangue é retirado, passa
através da linha arterial do dialisador onde o sangue é filtrado e retorna ao paciente pela linha
venosa. Atualmente, tem havido um grande progresso em relação à segurança e a eficácia das
máquinas de diálise, tornando o tratamento bastante seguro. Existem alarmes que indicam
qualquer alteração que ocorra no sistema (detectores de bolhas, alteração de temperatura e do
fluxo do sangue, etc.). Em geral, a hemodiálise é feita três vezes por semana, com duração de
quatro horas. Podem existir variações neste tempo de acordo com o tamanho e a idade do
paciente. Crianças e adultos de grande porte podem necessitar de um tempo maior.

89
Problemas que podem surgir durante a hemodiálise
É bastante comum sentir cãibras musculares e queda rápida da pressão arterial (hipotensão)
durante a sessão de hemodiálise. Estes problemas acontecem, principalmente, em consequência
das mudanças rápidas no equilíbrio dos líquidos e do sódio. A hipotensão pode fazer com que o
paciente sinta fraqueza, tonturas, enjoos ou mesmo vômitos. O início do tratamento dialítico pode
ser um pouco mais difícil, pois, nesta fase, o corpo está adaptando- se a uma nova forma de
tratamento.

Fístula arteriovenosa
Um fácil acesso à corrente sanguínea é essencial para que o sangue possa circular até o
dialisador e para que retorne ao corpo. A fístula arteriovenosa usada para a diálise é uma ligação
entre uma artéria e uma veia, feita através de uma pequena cirurgia. A alteração no fluxo do
sangue deixa a veia mais larga e com as paredes mais fortes e resistentes, permitindo então um
fluxo de sangue rápido e a realização de várias punções, sem que a veia "estoure". Para que a
veia da fístula esteja em boas condições de punção, para que a fístula amadureça, são
necessárias algumas semanas. Por isso, mais recomendado é que se faça esta pequena cirurgia
alguns meses antes de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessária, a fístula estará
pronta para ser puncionada.

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Cuidados e orientações de enfermagem
✓ Mantenha o braço da fístula bem limpo, lavando sempre com água e sabonete.
✓ Qualquer sinal de inchaço e/ou vermelhidão deve ser comunicado imediatamente ao médico ou
a enfermeiras.
✓ Orientar e estimular exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula, isto faz com
que os músculos do braço ajudem no amadurecimento da fístula.
✓ Orientar o paciente a evite carregar pesos ou dormir sobre o braço onde está a fístula, pois a
pressão sobre ela pode interromper seu fluxo.
✓ Não verificar pressão no braço onde está localizada a fístula, pois o fluxo de sangue pode ser
interrompido.
✓ Não retirar de sangue ou o uso de medicamentos nas veias do braço da fístula, a não ser que
seu médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de sangue podem criar coágulos no interior do
vaso de sangue e interromper seu fluxo e os medicamentos podem irritar as paredes das veias.
✓ Caso aconteçam hematomas (manchas roxas) após uma punção, use compressas de gelo, no
dia e água quente nos dias seguintes, conforme a recomendação médica ou da enfermeira.
✓ É sempre bom evitar as punções repetidas em um mesmo local da fístula, para que não se
formem cicatrizes que dificultam as próximas punções.

Quando a fístula não é possível

O braço é o local mais comum para a confecção da fístula. Quando este local não pode ser
usado, as veias da virilha ou da perna podem ser uma alternativa. O cateter de duplo lúmen
permite a retirada e a devolução do sangue, sendo utilizado quando há necessidade de se iniciar
o tratamento de hemodiálise, mas não houve tempo para a realização da fístula, se ela não
amadureceu o suficiente ou ainda se existe algum problema com a fístula.

91
Filtro: No centro fica o sangue cheio de toxinas e em volta o líquido da diálise (chamado de
banho de diálise) sem nenhuma toxina. Eles ficam separados por uma membrana porosa que
permite a troca de moléculas. O sangue rico em toxinas, através da membrana do filtro, passa
estas substâncias para o banho de diálise que não contém toxina nenhuma. Se este fosse um
processo estático, depois de um tempo aquele sangue em contato com o banho se equilibraria e
não haveria mais trocas. Mas o processo é dinâmico, com o sangue correndo em direção
contrária ao banho. Como eles estão em circulação, à diferença de concentração é sempre
grande, e não ocorre equilíbrio nunca, pois há sempre sangue saturado de toxinas chegando de
um lado e líquido de diálise limpo chegando do outro.
Após as trocas, o sangue limpo retorna ao paciente e o banho cheio de toxinas é desprezado.

Diálise peritoneal
A diálise peritoneal é outro tipo de tratamento que substitui as funções dos rins. O objetivo é o
mesmo da hemodiálise, tirar o excesso de água e as substâncias que não são mais
aproveitadas pelo corpo e que deveriam ser eliminadas através da urina. Este tipo de diálise
aproveita o revestimento interior do abdômen, chamado membrana peritoneal, para filtrar o
sangue. A membrana peritoneal tem muitos

92
vasos sanguíneos. O sangue que circula na membrana peritoneal, assim como o sangue de todo
o corpo, está com excesso de potássio, uréia e outras substâncias que devem ser eliminadas.
Na diálise peritoneal, um líquido especial, chamado solução para diálise, entra no abdômen por
meio de um tubo mole (cateter). As substâncias tóxicas passarão, aos poucos, através das
paredes dos vasos sanguíneos da membrana peritoneal para a solução de diálise. Depois de
algumas horas, a solução é drenada do abdômen e a seguir volta-se a encher o abdômen com
uma nova solução de diálise para que o processo de purificação seja repetido. Alguns dias antes
da primeira diálise, o cateter que permite a entrada e a salda da solução de diálise da cavidade
abdominal é colocado através de uma pequena cirurgia feita por um cirurgião. O cateter fica
instalado permanentemente.

Tipos de Diálise Peritoneal

Diálise Peritoneal Ambulatorial Continua (CAPD)

A Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua é também conhecida como CAPD ou DPAC é a
forma mais comum de diálise peritoneal e especialmente indicada para pacientes idosos,
crianças ou aqueles para os quais a hemodiálise não é conveniente ou possível. Este tipo de
diálise, não precisa de máquina. Geralmente, é realizada em casa, em um local limpo e bem
iluminado. O próprio paciente pode fazer a infusão e a retirada (drenagem) da solução de diálise
no abdômen ou pode ser auxiliado por uma outra pessoa especialmente treinada para fazer
estas trocas de bolsas de solução. O sangue durante a CAPD está sendo depurado o tempo
todo.

A solução de diálise vai de uma bolsa de plástico através do cateter até a cavidade abdominal e
ali permanece por várias horas. A solução é então drenada e uma nova solução volta a encher o
abdômen, recomeçando o processo de depuração. No caso da CAPD, a solução de diálise fica
no abdômen durante 4 horas. O processo de drenar o dialisado e substitui-lo por uma solução
nova leva de 30 a 40 minutos. A maioria das pessoas troca a solução quatro vezes por dia.

93
Complicações da diálise peritoneal

A infeção do peritônio ou peritonite é a principal complicação da diálise peritoneal. Muitas vezes

o início da infeção acontece no orifício pelo qual o cateter sai do corpo. Esta infeção se não for
tratada rápida e corretamente pode espalhar-se e infectar o peritônio determinando a peritonite.
A peritonite também poderá se desenvolver se houver dificuldades em conectar ou desconectar
o cateter das bolsas. Um dos primeiros sinais de peritonite é a mudança da cor e aspecto do
liquido drenado que deve ser claro e fluido, com a peritonite torna-se turvo e espesso. A
peritonite poderá também se manifestar por febre, dor no abdômen, mal-estar, enjoos, vômitos e
diminuição do apetite.
Cuidados de enfermagem

✓ Siga o procedimento com o máximo de rigor vigie o aparecimento de vermelhidão ou inchaço

ao redor do cateter. Observe atentamente o aspecto da solução de diálise drenada.
✓ Saiba reconhecer os primeiros sinais da peritonite.
✓ Outra complicação comum na diálise peritoneal é a dificuldade para infundir ou drenar o
líquido no abdômen, que pode acontecer por entupimento do cateter. Nesta situação, não tente
medidas milagrosas para desentupir o cateter, comunique o médico ou a enfermeira.

Diálise peritoneal cíclica continua

A Diálise Peritoneal Cíclica Contínua ou CCPD é parecida com a CAPD, porém nesta deve- se
conectar o cateter a uma máquina que enche o abdômen e drena a solução de diálise
automaticamente. Este método é geralmente realizado durante a noite, enquanto o paciente
dorme, permitindo maior liberdade ao paciente durante o dia. É um método ainda pouco utilizado
no Brasil, pois a máquina deve ser comprada ou alugada pelo paciente para ser usada em casa,
o que aumenta muito o custo do tratamento.

Diálise peritoneal intermitente

Também conhecida como DPI, pode empregar o mesmo tipo de máquina usado na CAPD para
a infusão e drenagem da solução de diálise. Normalmente a DPI é feita em hospital, sendo este
método uma opção de tratamento para pacientes que não podem realizar outras formas de
diálise.

30-RECONHECENDO E ATUANDO NOS AGRAVOS DIGESTIVOS

Hemorragia Digestiva Baixa ou Alta

A presença de sangue nas fezes, seja vivo ou digerido, sempre causa grande apreensão ao
paciente e seus familiares. Existem várias causas para hemorragia digestiva e vários tipos de
apresentação para fezes com sangue.
- Hemorragia digestiva alta: Todo sangramento que ocorre no trato gastrointestinal acima do
duodeno, ou seja, esôfago, estômago e o próprio duodeno.
- Hemorragia digestiva baixa: Todo sangramento que ocorre no trato gastrointestinal após o
94
duodeno, ou seja, intestino delgado, grosso, reto e ânus.
A presença de sangue nas fezes pode se apresentar de várias maneiras. Fezes com sangue
vivo normalmente indicam hemorragia digestiva baixa, enquanto que fezes escuras, com sangue
digerido, são em geral, devido à hemorragia digestiva alta. Fezes com sangue digerido recebem
o nome de melena. São negras, pastosas e com odor muito forte. Às vezes apresentam raias de
sangue não digerido ao redor. A hemorragia digestiva pode ser óbvia ou oculta. Muitas vezes a
quantidade de sangue perdido é pequena e se mistura com as fezes, passando despercebida
pelo paciente.

Apesar do volume ser pequeno, o fato de ser constante leva à anemia, que muitas vezes é a
única pista de um sangramento digestivo. A presença de sangue nas fezes, perceptível ou não,
pode significar uma gama de patologias, das mais simples como hemorroidas, até as mais
graves como câncer de intestino. Vamos falar das mais comuns:

1. Úlcera gástrica ou duodenal

As úlceras gástricas ou duodenais são causadas principalmente pelo uso crônico de anti-
inflamatórios. Como ocorrem na parte alta do trato digestivo, costumam se apresentar como
melena. Porém, a quantidade de sangue perdido pode ser tão grande que não há tempo para
digeri-lo, levando a evacuação de sangue vivo. O sangramento por uma úlcera pode ser
pequeno o suficiente para o doente não reparar alterações nas fezes, caindo naquele grupo que
apresenta anemia sem sangramento evidente. Pode também se apresentar com sangramento
vultuoso, inclusive com vômitos sanguinolentos.

2. Diverticulose
Divertículo é uma protusão da parede do intestino. São
pequenos sacos, semelhantes a dedos de luvas, que ocorrem
principalmente na parede do cólon por enfraquecimento da
musculatura do mesmo. É muito comum após os 60 anos e
normalmente são múltiplos ao longo do intestino grosso. São
lesões benignas, mas que podem sangrar ou inflamar se
ficarem obstruídos por fezes. Os divertículos costumam causar
sangramentos indolores, vivos e volumosos. É das principais
causas de sangramento vultuoso em idosos.
95
3. Câncer do intestino
Aproximadamente 10% das hemorragias digestivas em pessoas acima dos 50 anos são
secundárias a tumores do intestino. Os sangramentos tumorais costumam ser de pequena
quantidade e também podem passar despercebidos. Alguns sinais podem indicar um maior risco
de sangramento neoplásico: fezes em fita, ou seja, com diâmetro pequeno, alterações dos
hábitos intestinais como constipação intestinal de início recente, emagrecimento associado à
anemia em doentes idosos.

4. Inflamação intestinal
Qualquer doença que cause inflamação nos intestinos pode levar a sangramento nas fezes. Isto
vale desde intoxicações alimentares com diarreia sanguinolenta até as chamadas doenças
inflamatórias intestinais que compreendem a Doença de Crohn e a Retocolite Ulcerativa. Nestes
casos o sangramento normalmente vem acompanhado de diarreia de grande intensidade e
febre.

5. Angiodisplasia
São dilatações e enfraquecimento da parede dos vasos da mucosa do intestino, que por ficarem
mais expostos e mais frágeis, rompem-se com mais facilidade. A angiodisplasia é mais comum
após os 60 anos e pode causar desde sangramentos volumosos até um quadro assintomático,
onde o paciente não apresenta nenhuma perda sanguínea e sequer suspeita que possua
alguma alteração.

6. Sangramentos retais de pequena quantidade

Pequenas quantidades de sangue nas fezes ou mesmo sangramentos detectáveis somente a
passagem do papel higiênico são muito comuns. Em 90% dos casos, a etiologia é benigna.
As principais causas são:
✓ Hemorróidas
✓ Fissuras anais
✓ Pólipos intestinais
✓ Proctites
✓ Úlceras no reto
✓ Câncer
✓ Endometriose intestinal

As 2 mais comuns são Hemorróidas e fissuras anais. A primeira se manifesta como

sangramentos de pequena quantidade que envolvem o final das fezes, através de pingos de
sangue que ocorrem após a evacuação ou manchas de sangue no papel higiênico após a
limpeza do ânus. A hemorroida quando grande pode ser facilmente vista pelo próprio paciente. A
fissura anal normalmente causa sangramentos associado à evacuação, que costuma ser
bastante dolorosa. A distinção entre hemorroidas e fissura é facilmente feita pelo exame físico.
Apesar do pequeno volume, esses pequenos sangramentos retais quando ocorrem de forma
crônica podem levar a anemia.

96
A investigação das hemorragias digestivas é normalmente feita com um método endoscópico. A
colonoscopia para sangramentos no cólon e a endoscopia digestiva alta para sangramentos no
esôfago, estômago e duodeno. Infecções intestinais também são causas de sangue nas fezes,
porém não costumam cursar com sangramento abundante. São comuns outros sinais e sintomas
associados, principalmente febre, diarreia e vômitos. As parasitoses intestinais podem
ocasionalmente se apresentar com sangue misturado às fazes.

Tratamento – HDA E HDB

A) Medidas gerais:
✓ Internamento hospitalar
✓ Dieta zero
✓ SNG
✓ 02 nasal
✓ Acesso venoso
✓ Sonda vesical
✓ Amostras sanguíneas
✓ Cirurgião geral

B) Reposição de fluidos:
✓ SF 0,9%
✓ Ringer lactato
✓ Expansores plasmáticos coloidal

C) Hemotransfusão:
Melhora da condição hemodinâmica

D) Medicamentos:
✓ Bloqueadores dos receptores de Histamina, a fim evitar a vasodilatação capilar (cimetidina,
ranitidina e famotidina).
✓ Protetores Gástricos (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol)
✓ Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide)
✓ Vitamina K

E) Balão esofágico - Sonda de Sengstaken-Blakemore:

É uma sonda utilizada especificamente para o tratamento de sangramentos de varizes
esofageanas, possuindo três luzes com dois balões, sendo uma luz para insuflar o balão gástrico
e outra para o balão esofageano.
✓ Indicações: - HDA maciças
✓ Manter o paciente em DLE

97
✓ Encher o Balão gástrico: 100-300 ml de ar ou o balão esofágico: 30-40 mmHg
✓ Complicações:
- Migração do balão gástrico
- Aspiração
- Hiperenchimento
- Necrose nasal, oral ou labial
- Ressangramento
- Lesões superficiais da mucosagástrica

Cuidados com a Sonda Sengstaken-Blakemore

✓ Manter bem fixada na narina do paciente
✓ Controlar volume e aspecto do débito
✓ Monitorar a pressão dos balões com manômetro, não deixando baixar a pressão
✓ Trocar fixação, quando necessária
✓ Avaliação neurológica
✓ Jejum absoluto

Assistência de enfermagem
Os procedimentos terapêuticos são técnicas que permitem cauterização de lesões internas,
injeção de substâncias para esclerose de esôfago ou proceder hemostasia das hemorragias
internas, retirada de corpos estranhos, remoção de tumores do estômago ou intestino.
O serviço de enfermagem deve ser treinado, especialmente para esse tipo de trabalho.
São necessários conhecimentos específicos de acidentes e complicações dos procedimentos.

98
Contamos atualmente, com centenas de tipos de acessórios para dezenas de aparelhos diferentes.
É necessário saber manusear, identificar cada item do equipamento, desmontá-lo quando
necessário e providenciar reparos e ajustes.

A assistência de enfermagem consiste em:

✓ Monitorização cardíaca
✓ Avaliação Neurológica
✓ Controle dos Sinais Vitais
✓ Controle Hídrico
✓ Controle do débito da sonda gástrica
✓ Observar episódios de hematêmese, melena, enterorragia ou hematoquezia.
✓ Realização de enema e/ou enteroclismas
✓ Medidas gerais de higiene
✓ Preparo para exames radiológicos e endoscópicos
✓ Preparo para cirurgias

Além da assistência de enfermagem ao paciente no setor de endoscopia, é função do

enfermeiro saber manusear e fazer a desinfecção do fibroendoscópio e das pinças de biópsias
utilizadas durante o procedimento endoscópico.

31-RECONHECENDO E ATUANDO NOS AGRAVOS NEUROLÓGICOS

Pressão Intracraniana (PIC)

Pressão intracraniana (PIC) é aquela encontrada no interior da caixa craniana, tendo como
referência a pressão atmosférica. A PIC tem uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg e reflete a
relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido cefalorraquidiano e sangue) e o
volume do crânio, que pode ser considerado constante (Doutrina de Monroe- Kellie). A alteração
do volume de um desses conteúdos pode causar a hipertensão intracraniana (HIC).
Monitorização da PIC: Caracteriza-se pela introdução de um cateter no nível do espaço epidural
subaracnóideo, intraventricular adaptado a um tradutor de pressão.
Valores da PIC
PIC < 15 mmHg - valor normal
PIC entre 15 e 20 mmHg - levemente elevada
PIC entre 21 e 40 mmHg - moderadamente elevada PIC > 41mmHg -

gravemente elevada A ocorrência de aumento da PIC é indicativa de disfunções

cerebrais.

99
 Causas da hipertensão intracraniana
A)Lesões expansivas localizadas, como hematomas, hemorragias, abscessos e tumores podem
aumentar o volume de um hemisfério cerebral. Geralmente o efeito de massa da lesão é
amplificado pelo edema cerebral em torno da mesma.
B)Fatores que atuam difusamente, como anóxia sistêmica ou processos inflamatórios
(meningites e encefalites) podem causar edema cerebral difuso e, portanto, aumento global do
volume do encéfalo.

Existem três formas de monitorizar a PIC:

1. Com um cateter intraventricular (cateter dentro dos ventrículos do cérebro)

2. Com um parafuso ou pino subaracnóideo (parafuso ou pino colocado através do cérebro no
espaço entre a aracnóide e o córtex cerebral)
3. Com um sensor epidural (sensor colocado no espaço epidural abaixo do crânio)

A pressão intracraniana pode ser medida e monitorizada através de um cateter ventricular

acoplado a um transdutor de pressão externo. Para inserir o cateter intraventricular, perfura-se
um orifício no crânio e o cateter é inserido através da massa cerebral no ventrículo lateral (um

100
 dos espaços abertos no cérebro).Um transdutor é um dispositivo que converte um sinal
mecânico (pressão, temperatura, entre outros) e o converte num sinal elétrico. Um cateter é um
pequeno tubo que pode ser inserido em um ducto ou vaso (cateter vascular), em uma cavidade
corpórea natural ou em uma cavidade cística ou de abcesso, possibilitando a drenagem ou
injeção de fluidos ou o acesso a instrumentos cirúrgicos. Para finalizar a obtenção de sinal da
pressão intracraniana existe um amplificador que detecta os sinais do transdutor e envia-os para
um sistema de registo, um osciloscópio, por exemplo.

Monitorização da Pressão Intracraniana

Complicações da monitorização
✓ Infecção intracraniana clinicamente significativa, associada com sistemas de monitorização da
PIC, é rara.
✓ Hemorragias ocorrem em torno de 1,4% dos casos, sendo que apenas 0,5% necessitam de
cirurgia, para drenagem do hematoma.
✓ A recolocação de cateteres ventriculares por mau funcionamento ou obstrução ocorre em
apenas 3% dos casos. Em vigência de PIC >50 mmHg, há aumento no risco de obstrução e perda
do sinal.
É importante que ao identificar o aumento da PIC, o Técnico de Enfermagem deve correlacionar
com possíveis fatores predisponentes e comunicar imediatamente ao enfermeiro.
✓ Agitação, tosse e dor.
✓ Criadores de tubos endotraqueais e traqueostomia apertados (impede o retorno venoso
cerebral).
✓ Posição incorreta da cabeça e/ou do corpo (prejudica o retorno cerebral).
✓ Aspiração de secreções prolongadas (tempo maior que 15 segundos).
✓ Desconexão ou dobra do circuito do respirador de rolhas de secreção.

Cuidados de enfermagem

a) Posição da cabeça
A cabeça deve ser mantida em posição neutra e elevada a trinta graus, para otimizar o retorno
venoso. Quando houver necessidade de mobilização do paciente, a cabeça deve ser mantida em
alinhamento com a coluna. Movimentos de rotação para a direita podem aumentar mais a PIC do
que movimentos para a
esquerda. A posição prona deve ser evitada, por aumentar as pressões intra-abdominal e
intratorácica, com consequente aumento da PIC.

b) Temperatura corporal
A meta quanto à temperatura é a manutenção do paciente normotérmico, evitando
agressivamente a hipertermia, pois esta pode aumentar o metabolismo cerebral. Já a hipotermia
prolongada pode diminuir os leucócitos, aumentando o risco de infecção, além de não melhorar a
morbimortalidade em vários insultos neurológicos. Ainda pode causar distúrbios na condução
ventricular e na cascata da coagulação.
101
c) Monitorização hemodinâmica
É recomendada a instalação de um cateter arterial, para medida de PAM contínua, e cateter
central com medida de pressão venosa central (PVC). A hipotensão deve ser tratada
agressivamente com o uso de drogas vasoativas. Deve-se tolerar hipertensão arterial sistêmica
(HAS) leve, pois esta pode ser compensatória para manter a PPC. Nas situações de perda da
autorregularão cerebral, qualquer alteração de pressão pode ser diretamente transmitida aos
vasos cerebrais, com maior risco de edema ou isquemia. Nestes casos, pode-se empregar o
nitroprussiato de sódio ou betabloqueadores.

d) Manejo respiratório
Recomenda-se a intubação do paciente, quando houver sinais clínicos de HIC, Glasgow menor ou
igual a oito, presença de sofrimento respiratório, hipercapnia ou hipoxemia refratária. A técnica de
sequência rápida de intubação (preparação, pré-oxigenação, sedação, pressão cricóide, bloqueio
neuromuscular e intubação orotraqueal) tem se mostrado mais segura do que a intubação
nasotraqueal, ou a intubação orotraqueal sem bloqueio neuromuscular.

A saturação do paciente deve ser mantida acima de 92%. A PaCO2 deve ser mantida em torno de
35 mmHg (evitar níveis de PaCO2 >38 mmHg). Não deve ser usada a hiperventilação profilática,
pelo risco de vasoconstricção arterial e consequente isquemia cerebral. No suporte ventilatório, é
recomendada a manutenção de uma frequência respiratória baixa, pois o tempo expiratório mais
prolongado facilita o retorno venoso. A utilização de pressão expiratória final positiva (PEEP) não
é contraindicada; deve-se, entretanto, ter presente as suas potenciais interferências
hemodinâmicas.
A hemoglobina e o hematócrito devem ser mantidos, respectivamente, acima de 10 mg/dl e 30%.

e) Sedação/Analgesia
O paciente deve ser mantido sem dor e agitação, evitando-se estímulos sempre que possível.
Antes da aspiração e/ou intubação, recomenda-se o uso de lidocaína 1 mg/kg endovenoso CPM,
visando evitar o aumento da PIC. As drogas comumente usadas são o midazolam, a morfina ou o
fentanil. A infusão de propofol deve ser limitada há 12 horas, pelo risco de hipotensão e acidose
metabólica. O uso de ketamina deve ser evitado, pois aumenta a PIC. Algumas vezes é
necessário o emprego de paralisia muscular com agentes derivados do curare. Uma vez
paralisado, o paciente requer adequada atenção a todos os pontos de pressão do corpo. Os
pacientes curarizados devem ter monitorização eletroencefalográfica contínua, em função do
risco de crise convulsiva.

102
f) Controle de crises convulsivas
As crises convulsivas podem levar à hipoxemia e hipercapnia com aumento da PIC. Estudos em
adultos mostram eficácia no uso profilático da fenitoína na primeira semana pós-trauma,
diminuindo o número das crises convulsivas.

g) Suporte nutricional
Iniciar alimentação do paciente precocemente, preferindo-se a via enteral. Administração em torno
de 30% a 60% do gasto metabólico basal. Pacientes tratados com altas doses de barbitúricos
podem necessitar nutrição parenteral em função de gastroparesia ou íleo prolongado. Deve-se
promover um controle rigoroso da glicemia, evitando a infusão de glicose nas primeiras 48 horas,
a menos que haja hipoglicemia (<75mg/dl), considerando-se o risco potencial de incremento da
acidose lática10.

h) Aporte hídrico
A restrição da ração hídrica é indicada no paciente com hiponatremia dilucional. Além disso,
devemos monitorizar eletrólitos e osmolaridade regularmente, observando a tendência atual de
manter o paciente com o nível sérico de sódio em faixa mais elevada9. Manter controle rigoroso
do débito urinário com atenção especial aos pacientes com uso de diuréticos para evitar a
desidratação.

32-TRANSPORTE DO PACIENTE GRAVE

Define-se transporte intra-hospitalar como a transferência temporária ou definitiva de pacientes

por profissionais de saúde dentro do ambiente hospitalar.

Define-se transporte inter-hospitalar como a transferência de pacientes entre unidades não

hospitalares ou hospitalares de atendimento às urgências e emergências, unidades de
diagnóstico, terapêutica ou outras unidades de saúde que funcionem como bases de estabilização
para pacientes graves ou como serviços de menor complexidade, de caráter público ou privado.
O ato de transportar deve reproduzir a extensão da unidade de origem do paciente, tornando-o
seguro e eficiente, sem expor o paciente a riscos desnecessários, evitando, assim, agravar seu
estado clínico.

103
Segurança e contraindicações

Considera-se o transporte seguro quando:

1. A equipe multidisciplinar responsável pelo paciente sabe quando fazê-lo e como realizá-lo, ou
seja, deve haver indicação para o deslocamento e, principalmente, planejamento para fazê-lo.
2. Se assegura a integridade do paciente, evitando o agravamento de seu quadro clínico.
3. Há treinamento adequado da equipe envolvida, desenvolvendo habilidade no procedimento.
4. Há uma rotina operacional para realizá-lo.

São consideradas contraindicações para o transporte de pacientes:

1. Incapacidade de manter oxigenação e ventilação adequadas durante o transporte ou durante a
permanência no setor de destino.
2. Incapacidade de manter performance hemodinâmica durante o transporte ou durante a
permanência no setor de destino pelo tempo necessário.
3. Incapacidade de monitorar o estado cardiorrespiratório durante o transporte ou durante a
permanência no setor de destino pelo tempo necessário.
4. Incapacidade de controlar a via aérea durante o transporte ou durante a permanência no setor
de destino pelo tempo necessário.
5. Número insuficiente de profissionais treinados para manter as condições acima descritas,
durante o transporte ou durante a permanência no setor de destino (p. ex. médico, enfermeira,
fisioterapeuta).

33-MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM UTI

104
Opióides

Os opióides são agonistas dos receptores opióides encontrados nos neurônios de algumas zonas
do cérebro, medula espinal e nos sistemas neuronais do intestino. Os receptores opióides são
importantes na regulação normal da sensação da dor. A sua modulação é feita pelos opióides
endógenos (fisiológicos), como as endorfinas e as encefalinas, que são neurotransmissores.

Principais opióides
Morfina (analgésico entorpecente)

Indicação: Dor intensa, sedação pré-operatória e adjuvante da anestesia, dor associada ao

enfarto do miocárdio, tratamento adjuvante do EAP, tosse convulsiva (ICC).

Cuidados de enfermagem:
*Durante a terapia, monitore a função renal, PA, eletrocardiográfica e frequência respiratória;
*VO: os comprimidos não devem ser mastigados ou macerados;
*IV: administre lentamente para evitar reações adversas: dilua 2-10mg em 5 ml de água destilada
e infunda além de 4 min; contínua: concentração de 0,1 – 1mg/ml.
*Atentar para sinais de euforia, alteração de comportamento, registrando tais alterações e atentando
para agressividade;
*Atentar para alterações gastrointestinais, de pele e sistêmicas;
*Indagar sobre o paciente ser portador de IAM e hipertensão arterial.

Fentanil (analgésico-narcótico)

Indicações: Consiste em sedação, analgesia principalmente em intervenção cirúrgica.

Cuidados de enfermagem:
*Atentar para sinais de alteração de comportamento: registrar escala de sedação de Ramsey;
*Registrar momento do início da administração da sedação e da suspensão do fármaco;
*Atentar para alterações gastrointestinais;
*manter cliente em monitorização de pressão arterial, eletrocardiográfica e frequência respiratória;
*Atentar para alterações em pele e sistêmicas;
*Indagar sobre o cliente ser portador de IAM e depressão grave e miastenia grave.

105
Tramadol (analgésico entorpecente)

Indicação: Tramadol é indicado para dor de intensidade moderada a grave, de caráter agudo,
subagudo e crônico.

Cuidados de enfermagem:

*Durante a terapia monitore frequentemente a função intestinal;

*Exames laboratoriais: o medicamento pode causar aumento da creatinina sérica, elevação das
enzimas hepáticas e diminuição de hemoglobina e proteinúria;
*Superdosagem e Toxidade: a superdosagem pode causar depressão respiratória e convulsões;
*VO: a medicação pode ser administrada sem alimentos.

Benzodiazepínicos

As benzodiazepinas são um grupo de fármacos ansiolíticos utilizados como sedativos, hipnóticos,

relaxantes musculares, para amnésia anterógrada e atividade anticonvulsionante. A capacidade
de causar depressão no SNC deste grupo de fármacos é limitada, todavia, em doses altas podem
levar ao coma. Não possuem capacidade de induzir anestesia, caso utilizados isoladamente.

Midazolan (hipnótico)

Indicações: Sedação, indução de amnésia, convulsões.

Cuidados de enfermagem:
*Atentar para alteração do nível de consciência;
*Aplicar escala de sedação de Ramsay e atentar para sinais de agitação psicomotora;
*Manter cliente em monitoração de pressão de PA, eletrocardiográfica e frequência respiratória;
* Registrar início e retirada da droga;
*Indagar sobre o cliente ser portador de miastenia e insuficiência renal ou hepática;
*Realizar auxílio durante deambulação para prevenir quedas;
*IV: uso exclusivo hospitalar; a medicação deve ser administrada somente sob supervisão médica
e mediante emprego de medidas de apoio, nos casos de insuficiência cardiorrespiratória.

Medicamentos vasoativos

Drogas vasoativas são aquelas que atuam sobre o coração e os vasos.

Amiodarona (antiarrítmico)

Indicação: Arritmias supraventriculares; Arritmias ventriculares; Prevenção de morte súbita;

106
Fibrilação atrial.

Cuidados de Enfermagem:
*No início da terapia ou durante o ajuste da dose, monitore: PA, FC e RC, diante de qualquer
alteração, comunique o médico;
*Durante a terapia monitore: função pulmonar, funções tireoidianas e hepática.
*VO: medicação deve ser administrada durante as refeições para diminuir a intolerância
gastrointestinal (GI);
*IV: durante a infusão, monitore a Função cardíaca;
*Não administrar a medicação em casos de bradicardia, bloqueio atrioventricular, bloqueio sinoatrial;
*Registrar características da função intestinal;
*Incentivar aceitação da dieta;
*Registrar aspecto da coloração da pele, atentar para cefaléia e artralgia;
*Evitar exposição da medicação a luz solar.

Dobutamina (cardiotônico não digitálico)

Indicação: Choques de origem cardiogênico ou em ocasiões em que o comprometimento

cardiogênico se fizer presente; Insuficiência cardíaca congestiva; Baixo débito cardíaco;
Tratamento em curto prazo da insuficiência cardíaca descompensada, após cirurgia cardíaca,
insuficiência cardíaca congestiva e infarto agudo do miocárdio;

Cuidados de enfermagem:
*Durante a terapia, monitore: PA, ECG, fluxo urinário, débito cardíaco, PVC, pressão sanguínea
pulmonar e pressão dos capilares pulmonares;
*VO: medicação deve ser administrada após as refeições;
*IV ou SC: durante a administração da droga, deve-se evitar o seu extravasamento, diante dessa
ocorrência, uma necrose poderá ser prevenida pela imediata infiltração de 10-15 ml de cloreto de
sódio 0,9% contendo 5-10mg de fentolamina;
*IM ou SC: de acordo com as circunstâncias clínicas, o sulfato de efedrina poderá ser
administrado por essas vias.

Dolantina (pré-anestésico)

Indicações: Dolantina está indicada nos estados de dor e espasmos de várias etiologias, tais
como: infarto agudo do miocárdio, glaucoma agudo, pós-operatórios, dor consequente à neoplasia
maligna, espasmos da musculatura lisa do trato gastrintestinal, biliar, urogenital e vascular, rigidez
e espasmos do orifício interno do colo uterino durante trabalho de parto e tetania uterina.
Dolantina pode ser empregada ainda como pré-anestésico ou como terapia de apoio ao
procedimento anestésico.

Cuidados de enfermagem:
*Observar melhora quadros álgicos e comunicar equipe médica;
107
*Informar que tabagismo e álcool podem aumentar concentração da droga durante tratamento;
*Produto não pode ser tomado por mais de 10 dias;
*Orientar não ingerir produto depois das refeições com alto teor de gordura;
*Informar paciente durante aplicação IV, pode ter taquicardia.

Dopamina (cardiotônico não digitálico)

Indicação: Choque séptico, cardiogênico e baixo fluxo renal; disfunção miocárdica e baixo fluxo.
Após PCR: indicação para ocasionar hipertensão transitória, melhorando a perfusão cerebral.

Cuidados de enfermagem:
*A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado;
*Durante a terapia monitore: PA, ECG, PVC, débito e frequência cardíaca, balanço hídrico, cor e
temperatura das extremidades e diante de um aumento desproporcional da PA diastólica, reduza
o fluxo da infusão e acione o enfermeiro e ou médico;
*IV: dilua em soro fisiológico 0,9% ou glicosado 5%, infunda em uma veia de grosso calibre;
*Não administrar juntamente com soluções alcalinas (bicarbonato de sódio);
*Solução deve ser trocada a cada 2hs;
*Atentar para cefaléia, tonteira, náuseas, tremores e ansiedade.

Noradrenalina

Indicação: Choque distributivo (séptico), choque cardiogênico, IAM, insuficiência coronariana e

aumento da perfusão renal (baixas doses).

Cuidados de enfermagem:
*Observar e registrar frequência cardíaca, PA;
*Registrar traçado eletrocardiográfico no momento da administração do fármaco;
Observar sinais de palidez cutâneo-mucosa, tremores musculares e náusea;
*Indagar sobre o cliente ser portador de glaucoma, angina pectoris e aterosclerose;
*Registrar glicemia capilar e dosagens de hormônios tireoidianos;
*Administrar medicação o mais proximal possível da inserção venosa
*Não administrar em veia periférica.

34-PROCESSO DA MORTE E DO MORRER

Paciente terminal
“É aquele que se encontra além da possibilidade de uma terapêutica curativa e que necessita de um
tratamento paliativo visando alívio de inúmeros sintomas que o atormentam, sempre levando em
consideração a melhoria da qualidade de vida de uma maneira global, isto é, não somente a parte
biológica, mas também nas esferas espiritual, social e psicológica” (QUITÉRIO, 1996).

Assim podemos entender que a Morte é a cessação completa e definitiva das funções vitais.
108
O processo da morte possui cinco períodos, eles não se sucedem de forma ordenada e
excludente, podem misturar-se.

Diagrama 5: Os cinco estágios da Morte

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. BARBAS, C.S.V.; ROTHMAN, A.; AMATO, M.B.P.; RODRIGUES Jr.,M. Técnicas de
assistência ventilatória. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo. Atheneu, 1994.
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dos Santos. Rotinas em Terapia Intensiva. 2 ed. São Paulo: Artmed, 2001.
4. BEVILACQUA, F; et al. Fisiopatologia clínica, 5ª ed. Atheneu – 1998. pág. 447. DAVID, Cid
Marcos. Medicina intensiva. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
109
5. RTO%20E%20HIGIENE%20(aula%205).pdf >. Acesso em: 13 de set. 2013.
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7. DREYER, Elisabeth. Terapia Nutricional: Cuidados de enfermagem procedimentos
padronizados para pacientes adultos. Hospital das Clínicas.
8. FORTIS, E.A.F.; MUNECHIKA, M. Ventiladores em anestesia. In: MANICA, J. e colaboradores
ANESTESIOLOGIA Princípios e Técnicas. Porto Alegre. Artmed, 1997. p. 142-167.
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11. MOTTA, Ana Letícia Carnevalli. Normas, rotinas e técnicas de enfermagem. 5ª ed. Iátria. São
Paulo. 2008.
12. Nightingale F. Notas sobre enfermagem: o que é e o que não é. São Paulo: Cortez; 1989.
13. QUITÉRIO, Mara Elisa; AZEVEDO, Silva Aparecida; HIRATA, Teresa Kiyoko Gunji;
FORCIONE, Cintia dos Santos & CHIBA, Toshio. A equipe multiprofissional no atendimento a
pacientes terminais. Ser. Soc. Hosp.: São Paulo. 1996.
14. SOUSA, Cristina Silva. Enfermagem em monitorização hemodinâmica. 1ª ed. Iátria. São Paulo.
2009.
15. UENISHI, Eliza Karoi. Enfermagem médico-cirúrgica em unidade de terapia intensiva. 7ª ed.
Editora Senac. São Paulo. 2006.
16. VIANA, Renata Andréa Pietro Pereira et al. Enfermagem em terapia intensiva: práticas e
vivências. Artmed. 546p. 2011.

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