SAÚDE DO ADOLESCENTE

(informações em verde são referentes à aula)

I-Introdução
A): HEBIATRIA:

*OBS.: o profissional especializado em adolescentes é chamado Hebiatra;

A consulta do adolescente deve obedecer, na medida do possível, as seguintes etapas (podendo-se

variar a sequência de acordo com o caso e suas particularidades):

1º Entrevista com família e anamnese;

2º Entrevista a sós com o adolescente;
3º Exame físico do adolescente;
4º Conversa com o adolescente;
5º Nova entrevista com a família;
6º Diagnóstico e tratamento.

a) Entrevista com a família:

Investigar os seguintes aspectos:

 Antecedentes familiares: doenças, relação e estrutura familiar, valores e interesses, hábitos,

atividades;
 Antecedentes individuais: doenças, cirurgias, acidentes, imunizações;
 Interrogatórios sobre os vários aparelhos;
 Alimentação (hábitos alimentares, horários, preocupação com o peso);
 Sono e repouso;
 Educação (ciclo, adaptação à escola, interesses);
 Lazer;
 Trabalho;
 Puberdade.

b) Entrevista a sós com o adolescente:

Deve-se investigar:

 Sexualidade;
 Afeto;
 Drogas;
 Suicídio;
 Ambições.

c) Exame físico:
 O código de ética médica indica a presença de um acompanhante durante o exame físico com o
paciente, sobretudo quando este for menor de 18 anos.

O fator confiança desempenha papel considerável na escolha do médico, no entanto o inverso é

válido, visto que o médico deve ter confiança em seu paciente, levando em conta o princípio de autonomia
e sua maturidade (doutrina do menor maduro). Mesmo se o adolescente compareceu acompanhado, o
exame físico a sós, por vezes, pode enriquecer a anamnese com fatos inibidos diante do pai ou da mãe, por
exemplo.

É de vital importância que tudo que esteja sendo feito durante a examinação seja explicado a
medida da feitura. Os dados a serem recolhidos são:

 Dados gerais: peso, altura, PA, pulso, FC, estágio de maturação sexual de Tanner, pele, mucosas,
pelos; gânglios, cabeça, pescoço, tórax, abdome, genitais, mamas, coluna, membros;
 Avaliação do estado nutricional;
 Exame ginecológico (não é necessário que ocorra na primeira consulta);
 Exame andrológico: uso de orquidômetro;
 Eventual necessidade de exames subsidiários e/ou consulta com especialista.

d) Conversa com o adolescente:

É imprescindível a estimulação para com o adolescente para que este: responsabilize-se por seus
próprios cuidados e seja informado do seu direito de assistência integral. É importante mostrar a relação
de causa e efeito referente às atitudes dos mesmos.

e) Diagnóstico e tratamento:

Inúmeras vezes o profissional de saúde ficará diante de situações em que se é preciso dar mais de
um diagnóstico: um na esfera orgânica da saúde e outro na esfera psicológica. Dar-se-á a orientação
terapêutica em cada um dos casos.

O próprio contato do médico com o adolescente deve possuir um efeito psicoterapêutico.

Algumas medidas preventivas devem ser apontadas como: o uso de drogas, álcool, fumo, prevenção de
acidentes, gravidez e DSTs, prevenção vacinalll etc.

B): Quais são as principais queixas e motivos de consulta do adolescente?

Os motivos são muito variados, abrangem quase toda a Clínica Médica e especialidades.

 Principais queixas paternas:

o Rebeldia e nervosismo;
o Mudança de humor e comportamento;
o Mau aproveitamento escolar;
o Tabagismo, alcoolismo;
o Suspeita de início da atividade sexual;
o Suspeita de experiências com drogas;
o Distanciamento com os pais;
o Comportamento de risco: manejo de armas, veículos;
o Saídas noturnas.
 O inverso da moeda também é visível:

 Principais queixas dos adolescentes:

o Irritabilidade dos pais;
o Falta de compeensão, especialmente quanto a horários;
o Exigências quanto ao aproveitamento escolar;
o Crítica quanto às amizades;
o Falta de diálogo;
o Tratamento infantiloide;
o Suspeita quanto à atividade sexual (em meninas especialmente);
o Imposição de aulas que não desejam.

a) As queixas Orgânicas são:

 Problemática sexual (queixas ginecológicas e andrológicas): aconselhamento sexual, modificações

pubertárias, tamanho de membros, irregularidade menstrual, dismenorreia, vulvovaginites,
atividade sexual, anticoncepção, gravidez, DSTs etc;
 Aparelho respiratório: amigdalites, faringites, bronquites, gripe, asma, pneumonia, primoinfecção
por tuberculose etc;
 Peso e/ou estatura: déficit ponderal e/ou estatural, obesidade;
 Afecções cutâneas: acne, alergias etc.;
 Problemas gastrointestinais: diarreia, vômitos, náuseas, obstipação intestinal, verminoses etc.;
 Outras doenças infecciosas: hepatite, infecção urinária, parotidite, rubéola, varicela, verminoses
etc.;
 Doenças crônicas: asma, diabetes, hipertensão arterial, obesidade etc.;
 Acidentes;
 Miscelânea: problemas visuais, dentários,cirúrgicos, neurológicos, otorrinolaringológicos etc.

b) As queixas Psicosociais:

Normalmente notadas pela família e não notadas pelo adolescente:

 Má adaptação escolar, tabagismo, alta emotividade, ansiedade, angústia, depressão, insegurança,

timidez, agressividade, mau relacionamento familiar, crises de choro, ideias suicidas, uso de drogas,
perfeccionismo, negativismo, furtos, alcoolismo, contar mentiras;
 Somatização: cansaço, moleza, apatia, distúrbios do sono, dores abdominais vagas, dores de
cabeça, tonturas etc.

II-Atenção integral à Saúde

Segundo Herrera, um serviço de atenção integral à saúde do adolescente deve cobter as seguintes
características:

 Acesso universal, aberto a todos os jovens;

 Cobertura efetiva da população adolescente;
 Continuidade em suas ações;
  Integração em todos os níveis de atenção;
 Ênfase na promoção e prevenção;
 Identidade, com espaço físico e temporal correspondendo às expectativas da clientela;
 Equipe multiprofissional com responsabilidades definidas;
 Privacidade, confidencialidade, credibilidade e atitude compreensiva e orientadora em relação ao
jovem e sua família;
 Uso de prontuário único multiprofissional específico;
 Diminuição das barreiras de acesso, tais como pagamento ou autorização materna;
 Informação e facilidade de encaminhamento a outros serviços articulados à comunidade;
 Propiciar educação para saúde e para a vida, individual e coletivamente;
 Participação efetiva efetiva dos jovens desde a criação até avaliação de serviços criados.

III-Ética no atendimento do adolescente

Dentre as posturas éticas já consagradas no atendimento de adolescentes estão as seguintes:

 Privacidade;
 Confidencialidade e sigilo;
 Princípio da autonomia;
 Doutrina do menor maduro e;
 Respeito ao pudor do jovem.

A) PRIVACIDADE

Não é intessante mesclar pacientes adolescentes às crianças no consultório pediátrico, isso pode
gerar constragimento e renúncia nas consultas posteriores.

O Código de Ética Médica (CEM) recomenda, bem como vários outros pareceres, a presença de
acompanhante durante o exame físico, em especial em pacientes menores de 18 anos.

B) CONFIDENCIALIDADE E SIGILO

Elementos básicos e tradicionais (Juramento de Hipócrates) da consulta médica e aplicáveis aos

adolescentes. Nenhuma informação do paciente será repassada aos pais ou responsáveis sem a explícita
concordância do adolescente e caso os pais façam perguntas, cabe ao profissional desvincilhar-se delas.

 Artigo 103 (CEM): “É vedado ao médico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tena capacidade de avaliar
seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não
revelação possa acarretar danos ao paciente”.

Deve-se informar o adolescente com muita clareza a respeito do alcance e do limite do sigilo e da
confidenciabilidade. As situações mais comuns são a gravidez, a intenção de abortar, algumas doenças
sexualmente transmissíveis (AIDS), abuso de bebidas alcoólicas e drogas, e quando haver risco de suicídio,
ameaças de cometer homicídio, ferimentos por arma de fogo ou instrumentos perfurantes, anorexia e
bulimia nervosas, necessidades de cirurgias urgentes.
 O adolescente pode exigir com razão o sigilo relativo ao exercício de sua sexualidade, à presença de
doenças sexualmente transmissíveis (não AIDS) e à prescrição de anticoncepcionais. O sigilo não significa
necessariamente excluir a família e sim, por vezes, proteger o menor de situações de risco, mantendo seus
pais com seus papeis sociocultural, emocional e econômico na passagem à adultícia.

C) PRINCÍPIO DA AUTONOMIA

O princípio da autonomia admite que o paciente reivindique sua posição de indivíduo autônomo,
responsável e capaz de avaliar seus próprios problemas e optar sobre procedimentos diagnósticos,
terapêuticos e profiláticos, assumindo sua responsabilidade por seu tratamento. Esse princípio é muito
subjetivo visto a enorme gama de considerações a respeito do que é ser adolescente:

 Código Civil Brasileiro, artigo 5º: julga imaturo e incapaz todos os menores de 12 anos;
relativamente incapazes os menores de 16;
 OMS: 10-19 anos são adolescentes;
 ECA, em seu artigo 2º:
o Até 12 anos incompletos: criança;
o Entre 12-18: adolescente.

D) DOUTRINA DO MENOR MADURO

Tal conceito não é sempre válido para os menores de 14-15 anos, e mesmo para os maiores de 15
anos, o ideal é ter melhor conhecimento do paciente. É necessário levar em conta não só o
desenvolvimento físico, como também o cognitivo, emocional, comportamental e cultural, cabendo ao
médico o máximo de precaução em avaliar seu paciente e julgá-lo capaz de poder avaliar por si próprio os
benefícios e riscos do tratamento proposto, de dar consentimento ou de se negar a um tratamento mesmo
em oposição aos pais.

E) RESPEITO AO PUDOR

Característica que varia de pessoa para pessoa de acordo com hábitos culturais. O médico deve
estar atento ao problema que geralmente está associado à ansiedade do paciente.

O exame e avaliação dos órgãos e aparelhos utiliza-se de critérios de crescimento e

deseenvolvimento genital e mamário, por isso realizar os exames com o mínimo possível de roupas é mais
acurado e esclarecedor. Respeitando-se o natural pudor dos jovens e utilizando-se de tato e delicadeza,
basta que fiquem de roupas íntimas. Em meninas, o exame ginecológico com toque vaginal ou retal é,
geralmete, dispensável numa primeira consulta.

Aspectos éticos do atendimento do adolescente pelo Departamento de Adolescência e Bioética da

Sociedade de Pediatria de São Paulo:

1º O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente capaz e atendê-lo de

forma diferenciada;
2º O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de
acolhimento, centrada em valores de saúde e bem-estar do jovem;
3º O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu próprio problema e de conduzir-
se por seus próprios meios para selecioná-lo, tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais
ou responsáveis, garantindo a confidencialidade e a execução dos procedimentos diagnósticos e
 teraêuticos necessários. Deste modo, o jovem tem o direito de fazer opções sobre os
procedimentos relativos a ele, assumindo integralmente seu tratamento. Os pais ou responsáveis
somente serão informados sobre o conteúdo das consultas, como sexualidade e prescrição de
contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente;
4º A participação da família é altamente desejável, os limites desse envolvimento devem estar claros
para o jovem e para a família. O adolescente deve ser incentivado a buscar por isso;
5º A ausência dos responsáveis não deve impedir a consulta;
6º Em situações consideradas de risco (gravidez, abuso de drogas, não adesão de tratamentos, denças
graves, risco para a vida ou para saúde de terceiros) e diante de procedimentos de maior
complexidade (biopsias e intervençoes cirúrgicas), tornam-se necessários a participação e o
consentimento dos responsáveis;
7º Em situações de quebra de sigilo, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos da
conduta.

Todo ato humano deve ser um ato ético positivo. E, do juramento de Hipócrates: “Se eu cumprir
aqueles preceitos com fidelidade, goze para sempre a minha vida e minha arte de boa reputação entre
os homens; se os infringir ou deles me afastar, suceda-me o contrário”.

IV-Visão Psicológica da Adolescência Normal

Essa fase do desenvolvimento humano é visto como um momento ímpar da vida pela
“psicodinâmica”, um período turbulento (sturm and drang: tormenta e agitação) repleto de mudanças e
dos chamados processos de “luto”, referentes às perdas do adolescente ao longo de seu amadurecimento.

São três as grandes perdas que representam os pilares do luto:

 Perda do corpo infantil:

o Mudanças corporais com mentalidade infantil;
o Sexualidade irrompe e há mudança do mundo externo e interno, bem como suas vivências e
necessidade de aceitação própria desses dois mundos;
o A definição sexual deverá efetuar-se no plano psicológico e biológico.
 Perda dos pais da infância:
o Relação de dependência-independência dos pais para com os filhos é drasticamente
modificada; estabelece-se o fenõmeno psicológico da ”ambivalência dual”, e tanto pais
como adolescentes desejam e temem o crescimento e a dessimbiotização;
o Inicia-se a busca por identificação além do âmbito familiar, visto que mesmo a figura dos
pais recai sobre a crítica do jovem buscando enriquecer sua identidade familiar com
elementos externos afim do sentimento de individualidade.
 Perda da identidade e do papel infantil:
o Não se é criança, no entanto não se é adulto. Surge dificuldade natural em se definir diante
das diversas situações de cultura. O adolescente , diante de temor e insegurança, busca
então;
o Grupalidade e dessimbiotização são evidentes na busca por uma personalidade, permitindo
novas identificações diferentes das dos pais. Vive-se diferentes identidades que podem ser
transitórias, ocasionais ou circunstanciais e, a síntese dessas identificações (desde a
 infância) permite o jovem a passar por vários processos de luto a fim de descobrir o que
comporá sua “obra da personalidade”. Isso pode gerar condutas turbulentas e eventos
considerados por adultos como patológicos, apesar de comporem a adolescência normal;

A) SÍNDROME DA ADOLESCÊNCIA NORMAL:

Para fins didáticos, dividiremos a adolescência em 3 fases:

 Inicial: 10-13 anos;

o Mudanças biológicas;
o Intenso narcisismo;
o Busca de identidade;
o Desenvolvimento do pensamento abstrato;
o Grupos...
 Média: 13-17 anos;
o Grande parte das mudanças físicas já aconteceram;
o Preocupação com a aparência;
o Afastameto dos pais se acentua;
o Vinculação maior com o “grupo”;
o Desenvolvimento intelectual;
o Comportamento de risco;
o Experimentação sexual;
o Preocupaçãocom a vida profissional.
 Tardia: 17-21 anos.
o Consolidação da identidade;
o Separação final do núcleo familiar;
o Identidade sexual;
o Escolha profissional.

Segundo Maurício Knobel, 10 características resumem a síndrome do adolescente normal. Elas

serão listadas a seguir...

a) Busca de si mesmo e da identidade adulta, mediante elaboração dos lutos;

b) Tendência e necessidade grupal;

c) Necessidade de fantasiar com o futuro imaginário e a saída do presente;

Espécie de fuga para o interior, reajuste emocional que leva ao questionameto e preocupação com
princípios éticos, filosóficos, sociais e políticos; também permite a teorização e a imaginação acerca de
grandes reformas que poderiam acontecer no mundo exterior ou no futuro...

d) Questionamento das religiões e da religiosidade;

e) Deslocação temporal;

“Temos todo o tempo do mundo” x ”a hora é agora”...

f) Evoução sexual desde o auto-erotismo até a sexualidade genital;

 Atividade masturbatória com caráter exploratório fundamental. Procura-se tímida e intensamente
por um parceiro(a) e as relações aprofundam-se em contatos e intimidades de forma fervorosa e
apaixonada, apesar de efêmeros. Os desejos podem ser vividos com culpa.

Mesmo o desejo pela relação genital pode ser vivido de forma lúdica e masturbatória, refletindo o
caráter de imaturidade e/ou descontrole.

g) Atitude social reivindicatória, agressividade e violência;

h) Contradições sucessivas em todas as manifestações de conduta;

A ação é impetuosa e prevalece. No entanto é necessária ao aprendizado diante das próprias

contadições.

i) Separação abrupta ou progressiva dos pais;

Ambivalência dual e o conflito de gerações são caracteres normais e necessários na busca

entendimento de ambos os lados do conflito. Um só...

j) Constantes flutuações de humor e do estado de ânimo, com base depressiva.

Conquistas ou frustrações são vividas com muita intensidade. Desenvolvem-se os sentimentos,

sendo que seu conecer é de forma gradual e sôfrega, como tudo, porém necessária.

V-DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE (personalidade)

...
A adolescência é definida como a fase de transição entre infância e vida adulta, caracterizada pelas
profundas tranformações (e lutos).

A sexualidade deve ser entendida de forma ampla, pois se refere, não somente ao ato sexual, mas
diz respeito ao conceito de indivíduo, ao modo de se expressar feminilidade ou masculinidade. É por meio
dela que as pessoas podem expressar, em momentos íntimos, o âmago de sua individualidade. Também
está relacionada a como as pessoas gostariam de ser vistas, sua aparência, desejos e capacidade de atrair
aqueles que lhes interessam, ou mesmo medos e fantasias sobre si e outros. Ou seja, devemos entendê-la
de forma ampla, pois refere-se à identidade e ao que cada indivíduo é: sua personalidade.

A. DESENVOLVIMENTO SEXUAL EVOLUTIVO (PSICANÁLISE FREUDIANA): DA INFÂNCIA À ADOLESCÊNCIA

Energia ligada ao prazer: libido. A libido é a energia sexual querealiza, com prazeres específicos
(singelos ou complexos), algumas funções vitais, como o ato de alimentar-se, regulação intestinal e
esfinctérica ou a movimentação corporal. Para a psicanálise, a sexualidade existe desde o nascimento e,
segundo Freud, essa carga energética distribui-se pelo corpo de maneiras distintas e conforme a idade,
sendo que diferentes zonas corporais proporcionam gratificações dotadas de libido ao indivíduo.

Todo ser humano passa pelas diferentes fases discutidas abaixo e podem expressar, na idade
adulta, vestígios e evidências destas fases.
a. FASE ORAL [primeiros anos de vida (nascimento aos 2 anos)]:

Libido vinculada com a necessidade de manter-se vivo mediante à sucção e à mastigação. Pemite o
desenvolvimento rudimentar de relacionamento social, como a capacidade de obter e de tomar.

b. FASE ANAL [18 meses a 3-4 anos (2-4anos)]:

A libido se organiza ao redor da “zona erógena” anal e, a expulsão e retenção das fezes possuem
valor simbólico; são: “objetos de satisfação”. Urinar ou defecar são atos normais e prazerosos para a
criança que supostamente acredita estar dando parte de seu corpo ao adulto como forma de gratificação.

c. FASE FÁLICA [3 aos 5-6 anos (3-6 anos)]:

Fase na qual se vive o chamado “Complexo de Édipo”:

 “Conjunto organizado de desejos amorosos e hostis que a criança experimenta em relação a seus
pais”.
o Relacionar à estruturação da personalidade e na orientação do desejo sexual.

Surge ainda a atividade masturbatória como forma de conhecimento e exploração do corpo. Além
disso, pode surgir ainda o exibicionismo (exibicionismo dos genitais), o “voyerismo” (olhar a genitália
dos outros) e a curiosidade a respeito da anatomia do sexo oposto ou do mesmo sexo.

A descoberta de diferenças anatômicas concomitante ao desenvolvimento da fala e do

questionamento, permitem à criança classificar coisas diferentes por comparação e, ainda, agrupar-se de
acordo com a identificação. A crança fixa-se no modelo feminino e masculino mais próximo (geralmente
mãe e pai) e aprende a se comportar por mímese; logo, não é necessário ensinar o que é se comportar
como homem ou mulher baseado em estereótipos impositivos. É nnecessário um modelo adequado
independendo do sexo biológico.

Assim como nas outras fases, a conquista da relação social dessenvolvida aqui é a própria
conquista, a competição e a insistência em prol de um objetivo. A libido mora nisso.

d. FASE DE LATÊNCIA [6-7 anos até a puberdade (atividade muscular e intelectual)]:

“Etapa em que se delineia a evolução da sexualidade, na medida em que a ternura predomina

sobre os desejos sexuais, aparecendo sentimentos como vergonha, pudor e aspirações morais e éticas”.
A libido direciona-se para outras atividades como o estudo ou a prática esportiva, e essa canalização
possibilita novos conhecimentos e habilidades (sejam elas ruins ou não).

e. FASE GENITAL [a partir da adolescência (fase genital adulta)]:

A libido organiza-se ao redor das áreas genitais. É quando desenvolve-se a identidade sexual,
repleta de particularidades e peculiaridades que serão tratadas a seguir...

 Sexualidade na adolescência:
o Nessa fase considerada, geralmente já estão determinados o sexo biológico e a identidade
de gênero (senso de masculinidade e feminilidade);
o A adolescência costuma ser dividida– didaticamente- em três fases com mudanças
biopsicosociais, embora o momento e velocidade das mudanças são particulares:
 Inicial: 10-14 anos:
  Aparecimento dos caracteres sexuais secundários;
 Menarca e pubarca;
 Curiosidade corporal, fantasias, acompanhadas ou não de frustração ou culpa
ou baixa auto-estima;
 Autoconhecimento genital, masturbação (caráter majoritariamente
exploratório) e comparação.
 Intermediária ou média: 14-17 anos :
 Completa-se a maturação física e há maior interesse em contato físico;
 A atitude sexual pode ser de natureza exploratória e masturbatória, por isso
negar as consequências da atividade sexual é típico. O pensamento abstrato
ainda está se desenvolvendo.
 Tardia ou final: 17-19 anos:
 Comportamento sexual mais maduro, expressivo e menos masturbatório e
explorador;
 Relações íntimas com maior possibilidade de troca.

B. ERIK ERIKSON: 8ESTÁGIOS DO CICLO VITAL (5 NA INFÂNCIA E 3 ADULTOS):

a) Confiança (0-1 ano)::

 Fase do bebê “verminho”, totalmente dependente da mãe para suas necessidades básicas;

b) Autonomia x vergonha e dúvida (1-3 anos):

 Pequena individualização e separação da mãe;

 Autonomia envolve senso de domínio da criança sobre si mesmo e seus impulsos;
 Ainda há a dependência da mãe;
 Criança desenvolve a virtude da vontade;
 Congruente com a fase anal de Freud.

c) Iniciativa x culpa (3-5 anos):

 O reforçoà iniciativa depende de quanta liberdade física a criança recebeu e do quanto sua
curiosidade é satisfeita;
 Conflitos a cerca da iniciativa podem interferir em seu senso de ambição, que se desenvolve nesse
estágio;
 Crianças aprendem que existem limites para seus comportamentos;
 Ao fim desse estágio, o superego é estabelecido;
 Se bem desenvolvida, a fase desenvolve responsabilidade, confiabilidade e autodisciplina.

d) Indústria (ou diligência) x inferioridade (6-11 anos):

 Época do construir, criar, conquistar;

 Período escolar;
 Ponto principal deste estágio:
o Capacidade de trabalhar e adquirir habilidades adultas;
 Há um senso de inadequação e inferioridade;
 Potencial negativo pode advir de pais e professores;
 Superando-se esta crise, desenvolve-se a virtude da habilidade.
e) Identidade x difusão dos papéis (11-21):

 Identidade implica senso de solidariedade íntima;

 Estágio entre a moralidade aprendida pela criança e ética desenvolvida pelo adulto;
 Principal tarefa: desenvolvimento do senso de identidade;
 Ao fim do estágio é desenvolvido o senso de fidelidade.

C) PIAGET

a. Estágio sensório-motor (0-2 anos):

 Atividade intelectual é de natureza sensorial e motora;

 Inteligência prática: ação da criança direta sobre os objetos;
 Estimulação ambiental deve se atentar ao sensório e o motor;
 Estímulos ambientais diferentes inplicam em passagens de um estágio ao outro diferentes.

b. Estágio pré operacional (2-6 anos):

 A criança é egocêntrica e não se coloca abstratamente no lugar do outro;

 Pensamento concreto, a criança pode agir por dissimulação;
 Tudo deve ter um porquê.

c. Estágio de operações concretas (7-12 anos):

 Organização mental integrada e operações de pensamento;

o O foco não está mais nas ações, a criança é capaz de enxergar com mais totalidade e de
outros ângulos;
 Apesar de ainda trabalhar com objetos, sua flexibilidade de pensamento permite um sem número
de aprendizagem;
 A criança desenvolve noções de tempo, espaço, causalidade, ordem...

d. Estágio das operações formais (após os 13 anos):

 Operações de raciocínio abstrato;

 Libertação inteira do objeto concreto;
 Raciocínio hipotético-dedutivo;
 Estruturas cognitivas alcançam seu mais elevado nível de desenvolvimento.

VI-NUTRIÇÃO E CARACTERÍSTICAS BIOPSICOSOCIAIS DO

ADOLESCENTE
A) Aspectos biológicos: aceleração e desaceleração do crescimento e maturação sexual

Na adolescência, o ganho de altura durante a fase de crescimento rápido é de aprox. 10cm/ano; na

fase de desaceleração, incremento de 5 a 8cm até a parada total do crescimento. Nessa época da vida o
indivíduo ganha:

 20% da estatura final;

 50% do seu peso definitivo como adulto.

O desenvolvimento pôndero-estatural tem íntima relação com o apetite e, o pico das necessidades
nutricionais coincide com o período de crescimento máximo. As necessidades proteico-calóricas na
adolescência, principalmente durante o estirão, são maiores do que em qualquer outro período da vida
(com excessão ao período de lactação e gestação nas mulheres). Destaque especial para a influência do
meio sobre a nutrição do adolescente.

As ofertas de nutrientes mais necessárias para o homem são calórico-proteico e maior quantidade
de ferro devido ao aumento da massa muscular, já nas mulheres é mais a custo de gordura do que
músculos, no entanto, após a menarca, a mulher aumenta muito a necessidade de ferro devido aos ciclos
menstruais.

No período da adolescência é muito difícil estipular uma média de alimentação para cada um visto
a enorme gama de diferenças entre cada um. Um jovem de 14 anos pode ser impúbere, outro pode ser
púbere ou com características de adulto, variando , assim, suas necessidades nutrcionais. O crescimento e
maturação devem ser analizados de acordo com as carcterísticas sexuais secundárias. Nos homens o
período de pico de crescimento se dá em fase adiantada da maturação e coincide com o pico de
necessidades nutricionais. Nas mulheres a menarca já representa o período de desaceleração do
crescimento quando hhá a menor necessidade de alguns nutrientes. Esse ínterim geralmente inicia-se dois
anos antes nas mulheres em relação aos homens, sendo que o término também é mais precoce.

B) ASPECTOS PSICOSSOCIAIS:

Adolescentes são problemáticos na aquisição de hábitos alimentares adequados. As mudanças na

personalidade, a troca do pensamento concreto da infância pelo abstrato e conceitual, a noção ímpar de
temporalidade refletem-se na alimentação do indivíduo. Normalmente o adolescente come quando sente
fome, e o conceito de alimentação como manutenção de saúde e homeostasia são de difícil introjeção.

Conceitos estéticos também podem causar profundas inadequações no padrão alimentar, podendo
desencadear distúrbios bulímicos ou anoréxicos. Deve-se estar atento aos fatores emocionais do idivíduo.

C) Necessidades nutricionais do adolescente:

a) Nutrientes:

Proporçoes ideais de hidrato de carbono, gordura e proteína da dieta são, respectivamente:

 48%, 39% e 13%.

Na prática, leva-se em conta, o conteúdo de proteínas, calorias, ferro e cálcio; considerando que,
se esses nutrientes estiverem quilibrados, atingiu-se o equilíbrio nos demais.

b) Energia:
 Não existe uma padronização específica quanto à quantidade de energia, por peso, altura ou
quaisquer outras medidas, que seja definitiva. É preciso analizar cada caso individualmente procurando
equilibrar o gasto energético, exercícios, com a ingesta, fugindo da desnutrição e da obesidade, os dois
extremos da balança.

c) Proteínas:

É importante buscar saber a composição dos aminoácidos da dieta, ingestão adequada de calorias e
nutrientes, e o estado nutricional do indivíduo.

Atentar-se à deficits no crescimento sem explicações aparentes e aumentar a ingestão calórica a

fim de que proteínas não sejam usadas como forma de energia.

d) Minerais cuja ingesta deve ser maior, especialmente durante o estirão:

 Cálcio:
o Grande crescimento musculoesquelético;
 Retenção de cerca de 200mg em mulheres e 300mg em homens;
 Necessidade diária de cerca de 0,5-0,7g/dia, sempre em equilíbrio com Vit.D e
Fósforo.;
 Deficiência de cálcio em adolescentes está comumente associada à baixa ingesta
de leite.
 Substituições para o leite: derivados, couve, feijão ou soja, mostarda, folhas
de nabo...
 Ferro:
o Relacionar ao crescimento da massa muscular, volume sanguíneo e enzimas respiratórias;
o Meninos (42mg/Kg) requerem uma maior quantidade de ferro/kg durante a fase de
aceleração rápida. Meninas (31mg/Kg) precisam de atenção extra após a menarca, na fase
de desaceleração, quando necessitam de duas a três vezes a demanda de ferro na dieta.
o Os valores preconizados são:
 18mg/dia para ambos os sexos;
 2 a 3 vezes mais após a menarca feminina e;
 10mg/dia nos meninos após os 19 anos.
 Zinco:
o Reconhecido como fator importante para o crescimento e para a maturação sexual do
adolescente;
o Consumo diário recomendado:
 10-15mg/dia.

e) Vitaminas:

De maneira geral, sabe-se que na adolescência a demanda por vitaminas extrapola à do adulto,
especialmente no período de estirão.

 Vit.A:
o Ingerida tanto sob forma de vitamina A pré-formada (retinol), quanto de pró-vitamina
(caroteno);
o Dose diária recomendada: 5000 UI (unidades internacionais)/dia;
 o Deficiência em adolescentes traduz-se por Hiperqueratose folicular (7-9% nos adolescentes
com carência);
 Vitaminas do complexo B
o B6 (piridoxina): na forma de coenzima, está envolvida em inúmeros processos enzimáticos
relacionados ao metabolismo do N; tem sua necessidade em relação à ingestão proteica.
o Ác. Fólico (B9) e vit.B12: o aumento da velocidade de síntese de tecidos aumenta a
demanda por esses elementos por estarem relacionados à produção de ác. nucleicos.
 O ác. fólico em sua forma metilteraidrofolato tem importante papel na síntese de
DNA: sua efetividade depende de níveis adequados de vit.B12;
 A vit.B12 é responsável por transferir o grupo metil da homocisteína para a
metionina: processo que regenera o metiltetrahidrofolato;
 A dose de vit.B12 preconizada é de 2-3µg/dia;
 O ác. fólico é ainda indispensável na hematopoiese e outras replicações celulares.
o Tiamina(B1), Riboflavina(B2), Niacina(B3): funções no metabolismo energético, necessários
para liberar a energia dos hidratos de carbono.
 Vitamina C:
o Acredita-se que a quantidade de ácido ascórbico necessário nos tecidos seja alta ao ponto
de manter a saturação nos tecidos;
o Quantidades variam de 30-125mg/dia;
o Deficiência manifesta-se paulatinamente por sangrmanetos gengivais.
 Vitamina D:
o Manutenção da homeostase do cálcio, do fósforo e para a mineralização dos ossos.
 Vitamina E:
o Necessidades inferiores no sexo feminino. Maiores no sexo masculino, relacionando-se à
produção de espermatozoides.

D) Avaliação do estado nutricional: MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

São indicadores antropométricos essenciais: o peso e a estatura; complementares: o perímetro

braquial e as dobras cutâneas.

 Medidas de crescimento: altura, peso e diâmetro;

 Medidas de composição corpórea: dobras cutâneas, circunferências e diâmetros;
Peso (KG)
 IMC (Índice de Quetelet )= 2
Altur a ( cm )
o Normal:
 H: 20-25;
 M: 19-24.
 Curvas referenciais Santo André Classe IV ou NCHS (National Center of Health Statistics)
o Eutrofia:
 Diferença de até 30 percentis.
o Tendência à obesidade ou à magreza:
 Diferença de 30-60 percentis.
o Obesidade ou magreza:
 Valores superiores a 60 percentis
 Índice de obesidade (Newen-Goldstein):
 o Peso e altura ideais são encontrados no percentual 50 nos gráficos de peso e estatura:
Peso encontrado / altura(cm)
10= .100
 ideal ( kg )
Peso ideal
altura
 Normal: 91-110;
 Sobrepeso: 110-120;
 Obesidade: acima de 120.

E) Avaliação dietética

Pode ser feita de duas maneiras:

a. Método quantitativo:

 Registro alimentar (anotações da alimentação de 3-5 dias);

 Recordatório (anotações referentes às ultimas 24h)

b. Método qualitativo (padrão alimentar):

 Questionário de frequência;
 História alimentar:
o Recordatório 24h + questionário de frequência + registro alimentar);
o Pesagem de alimetos etc.

F) ANEMIAS CARENCIAIS:

Anemias secundárias à falta de um ou mais elementos imprescindíveis para a formação da

hemoglobina. Anemia é a diminuição da hemoglobina e do hematócrito;

A deficiência de ferro na adolescência representa a doença nutricional mais frequente, sendo a

causa mais comum de anemia nesse período;

A incidência de adolescentes que apresentam hematócrito e hemoglobina abaixo de níveis normais

chega a 5-50%, com predomínio da população negra;

a) Anemia FERROPRIVA

Valores menores de hemoglobina e hematócito, respectivamente, que os indicados abaixo,

caracterizam anemia ferropriva:

 H: < 12 ou 12,5g/dl; <35%; <20%

 M: < 11,5 ou 12/dl; <35%; <16%.

Ferro:

 O mais importante dos nutrientes não calóricos;

 Entram na constituição da hemoglobina;
 Não tem via de excreção (questionar!!!! Há sim uma via de excreção, no entanto não é tão
desenvolvida como as vias de absorçao);
 Excesso não causa doenças graves;
 Metabolismo ocorre em cirquito fechado;
  Absorção visa apenas recuperar o ferro perdido
o H: 1mg/dia;
o M: 2mg/dia. Após menarca: 30mg/dia.
 Causa mais comum de deficiência de ferro: fator dietético, nutricional
o Causas orgânicas são raras:
 Hipocloridria gástrica;
 Más formações intestinais;
 Defeitos em genes de transportadores;
 Verminoses (Necator americanos; Ancilostoma duodenale, Schistossoma mansoni).

Nenhum exame laboratorial por si só não é capaz de identificar a deficiência de ferro, mas
cobinados podem fechar um diagnóstico. Os parâmetros a serem analizados são: Hemoglobina e
hematócrito, volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM), ferro sérico,
capacidade de transporte de ferro (TIBC-total iron binding capacity), saturação de transferrina,
protoporfirina eritrocitária livre e ferritina sérica;

FISIOLOGIA DO FERRO:

 A anemia é o último estágio da deficiência de ferro. Inicialmente, ocorre depleção dos depósitos
(Fe ligados à ferritina) e consequente queda nos níveis de ferritina (globulina sanguínea que
carreia Fe) sérica; carência sem anemia;
 A seguir, diminui-se a mobilização de ferro dos depósitos e decai o nível de Fe sérico, aumento da
capacidade de seu transporte com declínio da saturação de transferrina (globulina que transporta
o ferro à medula para a hematopoiese); alteração morfológica da hemácias;
 O último estágio ocorre quando o suprimento de ferro se torna insuficiente a ponto de restringir
a produção de hemoglobina; presença de anemia moderada ou acentuada:
o Essa fase caracteriza-se por elevação da protoporfirina eritrocitária livre e pelo gradual
aparecimento de anemia, microcitose (VCM é o último a baixar) e hipopigmentação de
hemácias.
 O hematócrito e a hemoglobina são os principais indicadores na rotina médica para diagnosticar
anemia:
o Sexo feminino: Hemoglobina < 11,5 ou 12g/dl; Hematócrito < 35%;
o Sexo masculino: Hemoglobina < 12 ou 12,5g/dl; Hematócrito <35%;
o Os dados acima são considerados para os estágios iniciais de Tanner.
 Considera-se deficiência de ferro quando seus níveis estão inferiores a 40mcg/dl;
 Saturação de transferrina é calculada dividindo-se concentração de Fe sérico pela TIBC e o
quociente multiplicado por 100:
o Inferior a 16% em M e; a 20% em H: DEFICIÊNCIA DE FERRO.
 PEL (protoporfirrina...) é o penúltimo estágio de sintetização do grupo HEME:
o Está aumentada a sua produção na DEFICIÊNCIA DE FERRO.

SINTOMATOLOGIA:

 Anemia;  Fadiga;
 Palidez;  Anorexia;
 Farofagia (comer gelo);  Disfagia;
 Letargia;  Glossite;
  Estomatite.

TRATAMENTO:

 Via parenteral é mais rara e menos segura, devendo-se sempre que possível optar pelo tratamento
de via oral com alimentação ou sais ferrosos:
o Alimentação rica em ferro em ordem decrescente:
 Fígado, carne vermelha, feijão, ameixas cozidas, galinha ou peru, vegetais cozidos,
ovos.
o Sais ferrosos: 2-6mg/Kg/dia; dose máxima de 200mg/dia; antes das refeições e com sucos
ácidos; 2-3 vezes ao dia

 Gluconato;
 Fumarato;
 Succinato.

o Recomenda-se o uso de Sulfato Ferroso (contém 20% de Fe elementar) por sua facilidade
de aquisição e baixo custo.
 Dose recomendada: 180-240mg/dia;
 Após 3 a 4 meses e com a normalização dos níveis de hemoglobina, pode-se
suspender o tratamento.

a²) Anemia MEGALOBLÁSTICA:

A anemia megaloblástica é causada pela deficiência de vitamina B12 e/ou folatos na dieta.
Refere-se à hematopoiese anormal resultante da síntese de DNA aberrante pela deficiência única
ou combinada de vitamina B12 e ácido fólico (B9).

V-Monitorização do crescimento e desenvolvimento

físico
A)Maturação sexual:

a) Puberdade:

Os sinais do início da puberdade feminina são os seguintes:

 Aparecimento do broto mamário (primeiro sinal, em média aos 9,7; variação de 8-13 anos);
 Pelos pubianos (9,7 anos; variação de 8-13 anos);
 Pelos axilares (10,4 anos);
 Menarca: em média aos 12,2 anos, variando de 9-16 anos, geralmente.

Os sinais da puberdade masculina são os seguintes:

 Aumento do volume testicular (primeiro sinal, em média aos 10,9 anos; variação de 9-14anos);
o Utilização do orquidômetro de Prader:
 Volume > 3ml: entrou na puberdade;

 4ml: G2;  9ml: G3;

  16ml: G4;  20ml: G5.

 Volume >= 12ml: indivíduo adulto.

 Aparecimento de pelos pubianos (11,9 anos);
 Aumento do tamanho do pênis;
 Aparecimento de pelos axilares (12,9 anos) e faciais (14,5 anos).

b) Situações que necessitam de investigação:

 Adolescente M que não apresenta sinais de puberdade aos 13 anos;

 Adolescente H que não apresenta sinais de puberdade aos 14 anos;
 Adolescente M que não apresenta menarca aos 15 anos (dependendo do início da puberdade);
 Puberdade anterior aos 8 anos em M e antes dos 9 em H.

B) Graus de desenvolvimento de Tanner:

a) Sexo feminino:

 Mamas:
o Estágio 1 (M1): mamas infantis, com elevação somente da papila;
o Estágio 2 (M2): broto mamário; forma-se pequena saliência pela elevação de mama e
papila. Aumento do diâmetro areolar;
o Estágio 3 (M3): maior aumento da mama e aréola, sem separação de seus contornos;
o Estágio 4 (M4): projeção da aréola e da papila, formando-se uma saliência acima do nível da
mama;
o Estágio 5 (M5): mamas com aspecto adulto, com retração da aréola para o contorno da
mama.
 Pilosidade pubiana:
o Estágio 1 (P1): não há pelos, a não ser os que são semelhantes aos da parede abdominal;
o Estágio 2 (P2): crescimento esparso de pelos longos, finos e lisos ou encaracolados,
principalmente ao longo dos lábios;
o Estágio 3 (P3): tornam-se mais escuros, espessos e mais encaracolados, distribuindo-se
agora pela região pubiana;
o Estágio 4 (P4): pelos do tipo adulto, a extensão dos pelos torna-se maior, no entanto menor
do que no adulto, pois não acomete face interna das coxas;
o Estágio 5 (P5): estende-se até a superfície interna das coxas e são de tipo e quantidade
iguais a do adulto;
o Estágio 6 (P6): Extensão até a linha alba ou acima da região pubiana.

b) Sexo masculino:

 Desenvolvimento genital:
o Estágio 1 (G1): testículos, escroto e pênis de tamanho infantis;
o Estágio 2 (G2): aumento de escroto e testículos. Pele escrotal torna-se avermelhada e muda
de textura e há aumento do pênis ausente ou pequeno;
o Estágio 3 (G3): aumento do pênis em comprimento. Escroto e testículos continuam a
crescer;
 o Estágio 4 (G4): aumento em diâmetro do pênis e desenvolvimento da glande. Há maior
pigmentação escrotal e, este e o escroto continuam a crescer;
o Estágio 5 (G5): genitais adultos em tamanho e forma.
 Pilosidade pubiana:
o Estágio 1 (P1): não há pelos propriamente pubianos;
o Estágio 2 (P2): crescimento de pelos longos, finos e lisos o levemente encaracolados na base
do pênis;
o Estágio 3 (P3): pelos tornam-se mais escuros, espessos e encaracolados, recobrem a região
pubiana;
o Estágio 4 (P4): pelos do tipo adulto, não atinge face interna das coxas;
o Estágio 5 (P5): estende-se até a face interna das coxas;
o Estágio 6 (P6): estende-se até a linha alba.

C) Estirão de crescimento:

Ganho de estatura de
cerca de 20% da estatura
final. Esse grande
crescimento acontece na
fase inicial nos MMII e
depois, no tronco; iniciando-
se em sentido distal para o
proximal, ou seja, o pé é o
primeiro que entra na fase
de crescimento e o primeiro
que cessa tal crescimento.

 Pré-puberdade: 5-6cm/ano;
 Estirão: 10,3cm/ano em meninos
e; 9cm/ano em meninas.

O estirão em meninas, geralmente, acontece nos estágios 2 e 3 de Tanner para mama e

pelos; sempre precedendo a menarca. Esta coincide com a fase de desaceleração: estágio 4 de
Tanner. Em meninos, o fenômeno ocorre no estágio 3 e a maioria têm o pico de velocidade no
estágio 4 de Tanner para genitais.

São importantes os seguintes valores de referência na análise dos gráficos de peso e

estatura (Santo André ou NCHS):

 Estatura entre percentil 10 - 97,5 ou 97:

o Retorno programado a cada 3-6 meses;
o Se diminuição da velocidade ou parada, investigar...
 Estatura entre percentil 10 – 2,5 ou 3:
o Investigação cuidadosa de antecedentes pessoais e familiares;
o Investigação da estatura e maturação dos pais e outros familiares;
o Avaliação das condições atuais de saúde do adolescente;
o Retorno a cada 3 meses.
 Estatura abaixo de 2,5 ou 3:
o Investigar antecedentes pessoaise familiares;
o Estatura e maturação dos pais e outros famiiares;
o Avaliação das condições de saúde atuais;
o Investigar possíveis causas e encaminhar para serviço de maior complexidade, caso
necessário.
 Estatura acima de 97,5 ou 97:
o Investigar estatura e maturação dos pais e familiares;
o Retorno a cada 3 meses;
o Havendo súvidas nos dados, encaminhar para serviço apropriado.
 VI-A consulta ginecológica:
Dentre os vários motivos que levam uma jovem a buscar um médico, os mais comuns são
as questões ginecológicas. Queixas quanto ao ciclo, corrimento e alterações mamárias são comuns.
Algumas jovens vêm à consulta em busca de orientação sexual e de contracepção, mas há quase
sempre dificuldades em verbalizar suas dúvidas e inquietudes, por timidez ou vergonha. Logo, o
motivo da consulta pode estar oculto. O médico deve atentar-se a tais situações.

Deve-se inspirar confiabilidade acima de tudo, evitando julgos de qualquer natureza que
possam inibir a jovem. É sempre importante deixar claro o sigilo médico e as exceções a ele, como
situações de risco à vida da jovem e de outros.

Acima de tudo, o médico deve colher história abrangente afim de aprofundar-se numa
relação de confiança, porta essa que abrirá um caminho de revelações e fluidez de informações
importantes para a proteção do jovem, do profissional e da família. Incitar a conversa com a família
é sempre fundamental.

O exame das mamas:

 Em geral, os distúrbios mamários na adolescência são benignos, mas mesmo assim podem gerar
angústia;
 Atenção aos impactos psicossexuais.

O exame da genitália externa:

 Cuidadosa avaliação da genitália externa em posição ginecológica;

 Afastados os grande lábios, deve-se avaliar os pequenos lábios, sulcos interlabiais, clitóris, uretra,
formações vestibulares, hímen, óstio da vagina e orifícios das glândulas parauretrais de Skene e
Bartholin;
 Atente-se a inflamações, secreções e lesões;

O exame da genitália interna

 Exame especular: visa a exploração do colo uterino, paredes vaginais e do conteúdo vaginal;
o Em pacientes virgens deve-se usar um espéculo que preserve a integridade do hímen;
o Esfregaço de Papanicolaou: avalia resposta do epitélio vaginal aos estrogênios, bem como
malignidade vaginal e cervical.
 Colo uterino:
o Arredondado e róseo, revestido por epitélio estratificado escamoso;
o Orifício em nulíparas é pequeno e redondo; em paridas, tem configuração transversa;
o Ectrópio: área avermelhada e áspera ao redor do orifício cervical e representa epitélio
colunar endocervical projetado pra fora.
 Representa exocérvice fisiológico;
 À medida que o colo amadurece, essa junção migra para dentro do canal cervical e
não é mais vista.
  Toque:
o Último a ser realizado; geralmente bidigital (simples ou combinado) e pode ser vaginal ou
retal:
 Simples: para avaliar assoalho pélvico, vagina e colo do útero;
 Combinado: avalia-se útero, tubas e ovários.
o Toque retal é indicado somente em casos de hímen íntegro, vaginite aguda, vaginismo,
atresia congênita e carcinoma do colo. Nos demais casos é preferível a ultrassonografia.

A) Tópicos importantes na avaliação dos problemas ginecológicos da adolescente:

 Idade da menarca;  História de atividade sexual;

 Características da menstruação;  Uso de anticoncepção;
 Último período menstrual;  História de gestação anterior;
 Presença de corrimento vaginal anormal;  História de esfregaços PAP (Papanicolaou)
 Presença de dor abdominal; anormais;
 Presença de sintomas do trato urinário;  História de abuso sexual e estupro;
 Uso de tampões vaginais.

B) Distúrbios menstruais:

a. Ciclo normal:

Regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovários e trato genital, o ciclo menstrual é o intervalo entre
um fluxo menstrual e outro subsequente. Na adolescência, amiúde, o ciclo tem de 2 a 6 dias, intervalo de
21 a 35 dias e perda sanguínea de 30 a 80ml (4 a 6 absorventes por dia) . Variações desses parâmetros
correspondem a irregularidades.

A menarca geralmente ocorre cerca de 2,5 anos após o início do desenvolvimento mamário(M2),
durante o estágio M4 de Tanner, geralmente de 6 a 12 meses após o pico de crescimento.

 60%: menarca ocorre no estágio 4 de Tanner;

 25%: estágio 3;
 As demais no estágio 5.