Felipe D Rodrigues

MENINGITE
 Produção por leucócitos (presentes no
liquor), células da micróglia, astrócitos e
células endoteliais
 Meningite bacteriana  infecção purulenta das
meninges e do espaço subaracnoide  Citocinas aumentam permeabilidade capilar 
altera barreira hematoencefálica
 Há uma intensa reação inflamatória no SNC,
 Favorece aparecimento de edema cerebral
acarretando:
do tipo vasogênico
 RNC
 Há extravasamento de proteínas e
 Convulsões leucócitos para o líquor  determinam
formação de um espesso exsudato 
 Aumento da pressão intracraniana (PIC) bloqueia reabsorção pelas granulações
 Eventos isquêmicos aracnóideas  hidrocefalia e edema
cerebral
 90% dos casos  crianças de 1 mês até 5 anos de
idade  Citocinas levam ao surgimento de selectinas 
receptores em células endoteliais  favorece
 Mas pode se apresentar em qualquer idade migração de leucócitos para o líquor
 Liberação de radicais livres derivados de
FISIOPATOLOGIA
oxigênio e degranulação de neutrófilos
 1º, há a colonização das vias aéreas superiores contribuem ainda mais para o edema citotóxico
por germes patogênicos, em geral, organismos que se instala
capsulados como:  Citocinas também levam a perda da
 Meningococo, pneumococo e hemófilo tipo autorregulação cerebrovascular das meninges
B  mecanismos que mantém perfusão cerebral
adequada frente variações na PAM  aumento
 Há então invasão do epitélio pelo agente e da pressão acarreta vasoconstrição e diminuição da
posterior disseminação para a corrente pressão vasodilatação
sanguínea
 Logo, com a perda da função, hipotensão
 Na criança é incomum a disseminação pela não será regulada e pode haver alterações
via sanguínea a partir de focos como isquêmicas; a hipertensão não será
endocardite infecciosa, pneumonia e regulada e pode haver edema
tromboflebite
 O processo inflamatório no espaço subaracnoide
 Menos frequente ainda é o comprometimento pode acometer vasos sanguíneos por contiguidade
das meninges por extensão direta de focos – vasculite  ocasiona trombose e infarto
infecciosos em seios paranasais, ouvido cerebral isquêmico ou favorece disseminação do
médio, mastoide ou osteomielite de crânio processo infeccioso para o encéfalo,
determinando o aparecimento de abscessos
 Quando os microorganismos alcançam o plexo
cerebrais
coroide, invadem o espaço subaracnoide e se
multiplicam no liquor
ETIOLOGIA
 Líquor  baixa concentração de
imunoglobulinas e complemento, é um sítio  RN e lactente até 3 meses de idade, os patógenos
favorável à multiplicação de bactérias mais frequentes são:
 As manifestações neurológicas irão se dar  Streptococcus agalactiae (estreptococo do
principalmente pela reação imune do hospedeiro, grupo B)
e não pela ação direta do microrganismo
 Listeria monocytogenes
 Reação imune exacerbada pela lise de bactérias  Bactérias G- entéricas (E.coli,
e liberação de elementos como: Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae,
lipopolissacarídeo (g-), ácido teicoico e Salmonella enteritidis)
peptidoglicano (g+)
 Aquisição dessas bactérias no momento do
 Há produção de citocinas, principalmente TNF- parto – colonização vaginal
alfa e IL-1
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 3 meses aos 18 anos:  bastonetes Gram-negativos  podem causar
meningite em alcoólatras, diabéticos, pacientes
 Neisseria meningitidis (meningococo)
com infecção crônica do trato urinário e em
 Streptococcus pneumoniae (pneumococo) indivíduos com estrongiloidíase disseminada
 Haemophilus influenzae tipo b   meningite pós-punção lombar  S. aureus e
incidência diminuída pela vacinação Pseudomonas aeruginosa
 Dos 18 aos 50 anos
ASPECTOS CLÍNICOS
 pneumococo se torna mais frequente que o
meningococo (que assume a segunda  3 síndromes concomitantes:
posição no ranking)
 1 – Síndrome toxêmica
 >50 anos
 2 – Síndrome de irritação meníngea
 pneumococo também é o principal agente
etiológico de meningite bacteriana, seguido  3 – Síndrome de hipertensão
agora pela Listeria e pelos bacilos g- intracraniana
negativos entéricos  A presença de 2 delas é muito sugestiva de
 Streptococcus pneumoniae determina a meningite diagnóstico
de pior gravidade (letalidade de 15-30%)  deixa  Nos crianças pequenas – especialmente os
mais sequelas nos sobreviventes lactentes-, sinais e sintomas da irritação
 Fator de risco  pneumonia (presente em meníngea são AUSENTES em até 50% dos
25% dos pacientes); sinusite/otite média casos
aguda ou crônica, alcoolismo, diabetes,  Possuem manifestações inespecíficas como
esplenectomia, hipogamaglobulinemia, choro intenso e persistente, agitação e
trauma cranioencefálico com fratura de base recusa alimentar
de crânio e fístula liquórica, anemia
falciforme e deficiência de complemento  Logo, se tem a possibilidade da doença,
realizar Punção Lombar diagnóstica 
 Neisseria meningitidis raramente deixa sequelas risco da punção lombar é muito menor que
quando curada o da meningite não tratada
 Letalidade de 5-15%
SÍNDROME TOXÊMICA
 Fatores de risco: deficiência no sistema
complemento  febre alta, mal-estar geral, prostração e,
eventualmente, agitação psicomotora
 Haemophilus influenzae tipo b costuma deixar
sequelas com mais frequência que o  Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura –
meningococo  surdez neurossensorial muita febre e pouca taquicardia) é relativamente
comum
 Letalidade – 5-15%
 40-60% das meningites meningocócicas, um rash
 Listeria monocytogenes (g+) cutâneo hemorrágico (petéquias e equimoses
 Acomete idosos e pacientes com alterações disseminadas) pode ser encontrado
na imunidade celular (transplantados,  Por dano endotelial nos capilares da derme
portadores de doenças malignas e indivíduos pela semeadura local do meningococo
em terapia imunossupressora)
 Grávidas possuem imunossupressão da 26ª SÍNDROME DE IRRITAÇÃO
a 30ª semana  susceptível MENÍNGEA
 L. monocytogenes 2ª causa de meningite em  Rigidez da nuca
idosos (atrás do pneumococo)
 Com o paciente em decúbito dorsal tenta-se
 Agente mais comum em pacientes com fletir seu pescoço
linfoma e transplantados
 Há dificuldade na manobra devido à
 Staphylococcus aureus e o Staphylococcus contratura reflexa da musculatura
epidermidis  mais envolvidos após cervical posterior.
procedimentos neurocirúrgicos
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 Sinal de Kernig – 2 formas de pesquisar para a radiologia, e após a coleta de
hemoculturas
 (1) com o paciente em decúbito dorsal eleva-
se o tronco, fletindo-o sobre a bacia   Em pacientes com nível de consciência normal,
Ocorre flexão da perna sobre a coxa, e desta sem papiledema ou deficit focais, a punção
sobre a bacia liquórica é realizada na região lombar, entre L1 e
S1, sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-
 (2) com o paciente em decúbito dorsal flete-
L5 ou L5-S1.
se a coxa sobre o quadril e o joelho sobre a
coxa  Quando o examinador tenta estender  A única contraindicação ABSOLUTA à punção
a perna, o paciente refere dor. liquórica é a presença de infecção no local da
punção (piodermite)
 Sinal de Brudzinski
 Flexão involuntária da perna sobre a coxa ESTUDO DO LCR
e desta sobre a bacia ao se tentar fletir a
cabeça.
PRESSÃO DE ABERTURA
 Sinal de desconforto lombar
 Em adultos, a pressão normal situa-se abaixo de 18
 O paciente em decúbito
dorsal flexiona um joelho 
examinador coloca sua mão
na região plantar ipsilateral,
exercendo resistência, e pede
ao paciente que empurre com
força
 Sinal positivo quando o
paciente refere uma sensação
de "choque elétrico" na
região lombar

SÍNDROME DE
HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA cmH2O.

 cefaleia holocraniana intensa, náuseas, vômitos,  Na meningite bacteriana, os valores estão acima
fotofobia e, muitas vezes, confusão mental de 18 cmH2O em 90% dos casos

 classicamente, podem ocorrer vômitos “em jato” COLORAÇÃO

sem náuseas antecedentes.
 O líquor normal é límpido e incolor
 Crises convulsivas podem aparecer em 30-40%
dos casos de meningite bacteriana.  O aumento de células causa turvação
 Quando focais, podem indicar a  Neutrófilos degenerados geralmente tornam
ocorrência de lesões vasculares (vasculite) o LCR turvo e de aspecto purulento
complicadas por trombose e infarto
isquêmico do parênquima cerebral.  Xantocromia  coloração derivada dos
pigmentos de bilirrubina
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL  Xantocromia verdadeira  associada à
hemorragia subaracnóidea, em que o LCR
 O diagnóstico de meningite deve ser confirmado não se torna límpido após centrifugação 
por uma punção lombar diagnóstica devido à lise de hemácias por período
(raquicentese). superior a 4h

 Situação em que se deve fazer um exame de

CONTAGEM DE CÉLULAS
neuroimagem antes da punção  RNC, com
déficit focais novos e/ou papiledema  O liquor normal apresenta até 4 células/mm3,
 Nesse caso, a primeira dose do ATB IV sendo constituído de linfócitos e monócitos
deve ser ministrada antes do transporte
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 Na meningite bacteriana, contagem celular é NEUROIMAGEM
maior que 500 células
 Há predomínio de neutrófilos (>70%)  evidenciam com clareza áreas de edema e/ou
isquemia; RM é preferida sobre a TC
 Linfócitos e eosinófilos predominam nos
casos subagudos e crônicos HEMOCULTURA E BIÓPSIA DE
 Em cerca de 1/3 dos pacientes com meningite por LESÕES CUTÂNEAS
L. monocytogenes pode haver predomínio de
mononucleares  meningite meningocócica
 hemoculturas costumam ser positivas
BIOQUÍMICO  biópsia de lesões petequiais costumam
 Normalmente, o valor da glicose no LCR é maior revelar o microorganismo (inclusive pelo
do que 2/3 do valor do sangue gram)

 Em meningites bacterianas ocorre

hipoglicorraquia, representada por glicose
TRATAMENTO
inferior a 40 mg/dl ou por uma relação
 meningite bacteriana aguda é uma emergência
inferior a 0,40, este último método sendo
infecciosa  tratar sem demora
mais confiável.
 A aplicação da dose inicial de antibiótico na
 Proteínas em meningites bacterianas excedem o
suspeita da MBA, embora altere um pouco a
valor de 45 mg/dl (normal é até 30 mg/dl)
sensibilidade dos métodos diagnósticos, diminui
enormemente a morbiletalidade da doença
AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX
 Quando houver suspeita de MBA e por algum
 Método para pesquisar antígenos bacterianos motivo não for possível realizar uma punção
 Especificidade de 95-100% na meningite por lombar diagnóstica, impõe-se o início
pneumococo e meningococo  resultado IMEDIATO do antibiótico
positivo confirma DX; mas sensibilidade não é  Escolhido empiricamente de acordo com
tão elevada: faixa etária e outros dados clínicos e
epidemiológicos
 33 a 70% no meningococo
 70 a 95% no pneumococo

EXAME
MICROBIOLÓGICO
 Exame realizado, sob
assepsia, para
detectar a presença
de bactérias.
 Os mais utilizados são a bacterioscopia pelo
Gram e a cultura.
 Podemos usar PCR, se disponível 
vantagem: não sofre interferência caso o pcte
tenha usado ATB (bacterioscopia e cultura
podem sofrer interferência)
 A coloração pelo método de Gram é positivo em
cerca de 80-85% das vezes
 mas pode não revelar micro-organismos em
até 60% dos casos de meningite por L.
monocytogenes
 A cultura é positiva em > 80 %.
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 A antibioticoterapia é ministrada por via  Manitol: promove diurese osmótica e
intravenosa, por um período de 7-14 dias, ou até melhora o edema cerebral nos pacientes
mais, dependendo da evolução clínica e da com HIC  empregado em dose de ataque
etiologia de 0,5-1,0 g/kg EV e manutenção de 0,25
g/kg a cada 4/4 horas;
 Diazepam para o tratamento de
convulsões e hidantoína ou
fenorbital para controle
 Ventilação mecânica na presença
de coma ou arritmias
respiratórias

EVOLUÇÃO E CONTROLE
 A resposta ao tratamento
antimicrobiano corretamente instituído
costuma ser RÁPIDA
 Melhora da confusão mental nas
primeiras 6h
 Melhora da febre nas primeiras
GLICOCORTICOIDES 6-12h

 Utiliza-se GC em todas as formas de meningite  Sinais e sintomas da síndrome de irritação

bacteriana aguda  reduz a inflamação do meníngea levam de 3-5 dias para desaparecerem
SNC  diminui chance de óbito e sequelas  Na meningite meningocócica, febre pode se
neurológicas manter ou reaparecer após alguns dias  artrite
 Haemophilus  menos surdez reativa
neurossensorial  Não manter ou reintroduzir o ATB  tratar
 Pneumococo  menos óbito apenas com drogas anti-inflamatórias

 Idealmente o GC deve ser iniciado 15-30 minutos  Se febre prolongadas, afastar

antes do início da antibioticoterapia ou, no COMPLICAÇÕES DA MENINGITE  efusão
máximo, junto com a 1ª dose do antibiótico subdural, tromboflebites sépticas, febre por ATB,
abscesso cerebral, ITU
 Isso pois a morte do microrganismo em
consequência do ATB agrava ainda mais a  Realizar nova punção lombar após 72h de
inflamação tratamento  avaliar evolução das alterações
liquóricas
 Seu início >6h do início do ATB é inútil
 Mas se evolução do paciente for muito boa,
 Esquema: dexametasona 10 mg IV 6/6h por 4 pode prescindir o exame
dias
 Se resposta clínica não é satisfatória e/ou evolução
 Se utilizarmos a dexametasona para a é arrastada, pode-se realizar punções lombares
meningite por pneumococo resistente à seriadas
penicilina, a rifampicina deve ser
acrescentada ao esquema  isso pois os GC  Sanar dúvidas sobre etiologia e/ou perfil de
diminuem a penetração da vancomicina no antibiograma
SNC
 Além da ATB, faz-se medidas como: COMPLICAÇÕES
 Isolamento respiratório por 24 horas em  Coma  edema cerebral com herniação dos
meningites por meningococo ou hemófilo lobos temporais ou cerebelo/lesão cortical difusa
 Hidratação com solução isosmolar  Choque séptico  mais comumente associado a
evitando a hiper-hidratação meningite meningocócica
 Elevar cabeceira da cama
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 Comprometimento de pares cranianos  na  Liquor com glicose < 40 mg/dl ou PTN > 300
criança, o facial e o ramo acústico do mg/dl.
vestibulococlear são os mais afetados
 Secreção inapropriada do ADH  leva à PROFILAXIA
hiponatremia e piora do edema cerebral
MENINGITE MENINGOCÓCICA
 Efusão subdural estéril  lactentes infectados
por pneumococo ou hemófilo  há retorno ou  Indicada em contatos familiares e íntimos do
manutenção da febre, irritabilidade, vômitos, paciente
crises convulsivas  USG de crânio geralmente
diagnostica e o tratamento consiste em punções  Crianças em creches, orfanatos, jardim de
repetidas. infância ou maternal

 Ventriculite  mais comum em crianças <2  Indivíduos que permaneceram com o paciente
meses  está relacionada à demora do início da por cerca de 4 horas por dia durante 5 a 7 dias
terapia e à meningite por enterobactérias   Profissionais da saúde que foram expostos a
acarreta aumentos da PIC e hidrocefalia secreções respiratórias do paciente
 Hidrocefalia  pode surgir durante o episódio de  Drogas que de escolha:
meningite ou após a resolução do processo
infeccioso  rifampicina (1ª opção) na dose de 10 mg/kg
a cada 12 horas durante dois dias para
 Abscesso  clássico do pneumococo, mas pode crianças e 600 mg de 12 em 12 horas para
ser por listeria e aneróbio (associar adultos
metronidazol/ampicilina)
 mulheres grávidas  ceftriaxona em dose
 Acontece mais em crianças única (250 mg IM)
 Desconfiar quando: convulsão; febre e dor  VACINAÇÃO conjugada contra meningococo
de cabeça apesar de tratamento com ATB sorotipo C  está no calendário vacinal
adequadamente (normalmente, pessoa tem
que estar bem após 24-48h de tratamento MENINGITE POR HAEMOPHILUS
com ATB)
INFLUENZAE
 Entretanto, líquor vai estar normal, visto
que o ATB matou os microrganismos  o  A profilaxia é indicada para contatos familiares
problema agora é causado pelo somente quando houver uma criança com <4
ABCESSO!! anos de idade além do caso-índice
 Solicitar neuroimagem  Necessário uso de ATB para todos os
membros da família
 Maioria das vezes vai ser necessário
abordagem cirúrgica  Para creches ou escolas onde existam crianças
expostas com idade inferior a 24 meses e diante
 Sequelas  a surdez, a hidrocefalia, a epilepsia, a da ocorrência de um segundo caso confirmado,
cegueira, a hemiplegia, o retardo psicomotor e o indica-se, então, a profilaxia para os contatos
deficit intelectual são as sequelas mais comuns íntimos, incluindo os adultos
MARCADORES DE MAU  Rifampicina na dose de 20 mg/kg uma vez ao dia
PROGNÓSTICO DAS MENINGITES por quatro dias para crianças, e 600 mg uma vez ao
BACTERIANAS dia por quatro dias para adultos

 RNC à admissão hospitalar;

 Convulsões dentro de 24h da admissão;
 Extremos etários (crianças e adultos > 50a); CONDUTA PARA CRIANÇAS VACINADAS
 Sinais de aumento da PIC;  Criança com vacinação completa: não fazer a
quimioprofilaxia.
 Choque ou necessidade de VM;
 Criança com vacinação incompleta: completar.
 Atraso no início da terapia;
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 < 1 ano  começar e/ou completar a  aumento das parótidas pode preceder, ser
vacinação + a quimioprofilaxia; concomitante ou aparecer durante a convalescença
da meningite por paramixovírus
 > 1 ano até 5 anos  uma dose +
quimioprofilaxia
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 Adultos e/ou contatos domiciliares em ambiente
onde existam as crianças com <4 anos, além do  O DX etiológico é feito com cultura do liquor,
caso-índice, vacinadas  não fazer sorologia pareada, com intervalo de 10 a 14 dias
quimioprofilaxia. entre as amostras de sangue colhidas, coprocultura
para vírus (na suspeita de enteroviroses) e cultura
 Adultos e/ou contatos domiciliares em ambiente de secreções da nasofaringe (até três dias de início
onde existam as crianças com <4 anos, além do da doença).
caso-índice, NÃO vacinadas 
fazer quimioprofilaxia.

VACINAÇÃO
 A vacina contra o Hib é
produzida a partir do componente
polissacarídico da cápsula
bacteriana, conjugado a uma proteína carreadora
 Nas fases iniciais pode haver predomínio de PMN
 Confere imunidade duradoura
 A punção lombar deve ser repetida 12h
 vacina pentavalente  DTP + Hib + HBV após, quando haverá uma mudança na
celularidade para linfomononucleares
 Esquema nacional:
 Glicose tipicamente normal
 Criança < 1 ano  3 doses (2º, 4º e 6º mês
de vida)
TRATAMENTO
MENINGITES VIRAIS  Na maioria das vezes é de suporte, com reposição
hidroeletrolítica e controle das convulsões,
 Ocorrem em crianças maiores do que um ano, quando presentes
adolescentes e adultos jovens
 O isolamento respiratório deve ser feito em casos
 Os vírus mais comumente envolvidos são os da de meningite pelo vírus da caxumba enquanto
caxumba, Epstein-Barr, acompanhando uma durar o aumento das parótidas, ou até nove dias a
síndrome de mononucleose infecciosa, outros partir do início de doença.
enterovírus (coxsackie, echovirus, etc.), o CMV
e o HIV; herpes em casos graves
 No lactente, a presença de meningite com o COMENTÁRIO PROF
liquor claro nos faz sempre pensar em
comprometimento sifilítico  A principal vacinação era a de H. influenzae
 No adulto jovem e sexualmente ativo, pesquisa-se  Hoje em dia, temos vacina para vários subtipos de
HIV meningococo
QUADRO CLÍNICO  A,C,Y,W75
 B
 O início é agudo com náuseas, vômitos, cefaleia,
diarreia e rash maculopapular, em casos de  Logo, tem vacina para todos os subtipos do
enteroviroses meningococo; no SUS tem o A e o C
 Uma infecção respiratória alta pode preceder a  Pneumococo tem várias vacinas hoje em dia
instalação do quadro também
 Pode haver envolvimento do encéfalo, com  Mas tem algumas cepas que não são cobertas
agitação, RNC e crises convulsivas
 Saber muito bem a etiologia por idade
 Felipe D Rodrigues
 A tríade clássica nem sempre vai estar presente   bacterioscopia
rigidez de nuca, cefaleia, vômito
 Diplococo gram –  meningococo –
 Nem sempre vamos ter irritação meníngea Neisseria meningitidis  pode de-escalonar
para penicilina
 Não ter o sinal não exclui o diagnóstico de
meningite  Diplococo gram +  pneumococo 
ceftriaxone; se no antibiograma for sensível a
 colher líquor mais vezes penicilina, de-escalonar; se tiver resistência
intermediaria, deixar ceftriaxone; se tiver
 líquor pode ter influencia da antibioticoterapia
resistencai alta, associar vanco
 bacterioscopia, número de celularidade,
 Bacilo gram –  Haemophilus influenzae 
predomínio de linfócito/neutrófilo
deixar ceftriaxone
 um líquor linfomono não quer dizer que é viral  Bacilo gram +  listeria  ampicilina
 pode ser sífilis, tuberculose, criptococose
 Trauma craniocefalico aberto  S. aureus
 existe algumas bacterianas que se comportam
como linfomono (listeria) 

 a bioquímica é bem importante, pois não é tão

alterada com o uso de antibiótico (pelo menos no
começo)
 glicose baixo praticamente exclui viral
 proteína alta
 vírus pode ter, mas proteína muito alta já
quase exclui vírus
 quadro agudo (1-2 dias) pensamos em bacteriana Ze capa god
 se não fizer DX, ele morre
 viral tem tempo um pouco maior
 quadro arrastado, linfomono, com gicose baixa e
proteína alta
 tuberculose, criptococose
 meningoencefalite  convulsão, alteração do
comportamento, RNC
 meningite viral é tratamento de suporte
 mas pode causar meningoencefalite 
gravíssimo
 aqui, tratamos herpes  aciclovir
 o problema da TC antes é ficar enrolando para
fazer líquor
 fazer TC antes só se tiver sinais claro de
hipertensõa intracraniana  déficit motor,
convulsão, imunodeprimido, muito rebaixado
 nos extremos de idade
 ceftriaxone + AMPICILINA (listeria)
 bacterioscopia negativa não quer dizer que não é
meningite bacteriana
 mas uma positiva, é 100% específica