ANAMNESE

Aluno: _____________________________________________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F- Registro do aluno___________________
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _________________________________________________
Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N Por que tem esse apelido?___________________________________
End. _______________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP
Fones para contato:___________________________________________________________
Escola:_________________________________________________Série que cursa: _______
End._______________________________________________________________________
Fone:__________________________________________Contato:_____________________
Profª__________________________________Horário___________________________
Pai :_______________________________________________________Idade :__________
Estudou até________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão____________________________________________________________________
Mãe :______________________________________________________ Idade :_________
Estudou até________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profissão __________________________________________________________________
Irmãos: ( nome e idade)
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Esquema Familiar:
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
QUEIXA na escola
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Indicado por? _______________________________________________________________

Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)?
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA CONCEPÇÃO :

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não
Foi acidental? ( ) sim ( )não
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas,
alimentação)______________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)
- Mamou no peito? ( ) sim ( )não
-Como foi a passagem do peito para a mamadeira?________________________________
E para a papinha? ____________________________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não

ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas?
___________________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era
repreendido? chorava?) ____________________________________________________
Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________
Com que idade andou?_________________________________________________
Caía muito( ) sim ( )não
Quem ensinou a andar ?
___________________________________________________________________________
Como aprendeu a andar ? _____________________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não
Com quem andava melhor? ____________________________________________________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que
fazia)
___________________________________________________________________________
E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)
_________________________________________________________________________

Hoje é atrapalhado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não
Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não
Anda a cavalo ? ( )sim ( )não Sobe em árvores ? ( )sim ( )não

FALA
Com que idade começou a falar ?____________________Com quem falava mais ?
______________________

Falava(m) para ele(a) repetir ? ( ) sim ( )não

Quais foram as primeiras palavras ?
____________________________________________________________

Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais?

_______________________________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )não

Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele(a) fala_____________________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não
Como conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo:
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não_____________________________________

SONO
É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado?__________________________
Com quantas pessoas? ______________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não

HISTÓRIA CLíNICA:
Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não
Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não
Outras doenças:
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não
Qual? ______________________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não
Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não
aprendizagem)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não
De que atividades ele(a) participa:
música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não
Qual?______________________________________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não
mortes ( )sim ( )não De quem?
___________________________________________________________
desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )não
HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Forma de Disciplina:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Como a criança reage?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? _____________________________________

É muito censurada? ( )sim ( )não
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )não
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não
Quem o auxilia na lição de casa?
_________________________________________________________________
Problema que a família está passando no momento:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Qual prefere?_______________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas?
_____________________________________________________________

É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não

Qual o programa preferido na TV?
_____________________________________________________________

Assunto ou lazer que interessa à criança:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de

escolas, como se
processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)
Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade):
________________________________
Por que ?___________________________________________________________________
Quem escolheu a escola ?______________________________________________________
Como foi essa escolha ?________________________________________________________
Caso tenha havido mudança, por que mudou ?
__________________________________________________________________________

Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que ?_____________________________________

Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não Qual ? ____________________
Como é a atitude em sala de aula?
___________________________________________________________________________
Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

FINALIZANDO:
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
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O que você não gosta nele(a) ?

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Recomendações e Orientações:
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Observações:
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Sugestão de atendimento:
( ) psicologia ( ) fonoaudiologista
( ) oftalmologista ( ) pediatra
( ) outros: ____________________________________________________________________

São Paulo, _____de_____________________________de2013.

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NOME E ASSINATURA DO APLICADOR

Adaptação do material do site: WWW.psicopedagogiaskellydalmas.com.br