ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

01 – DADOS PESSOAIS Data da entrevista ___/___/___

Nome: ______________________________________________ sexo: __________________

Data de nascimento: ____/____/____ Idade: ______________ anos
Tem apelido? ( )S ( ) N Qual? ______________________ Ele(a) gosta? ( )S ( )N
Por que tem esse apelido? ______________________________________________________
Número de irmãos: _____________idades: ____,____,____,____ sexo: ____,____,____,_____
Endereço: ____________________________________________________________________
Bairro: _________________________ cidade: ______________________ CEP: ____________
Telefones: ____________________________________________________________________

Nome da mãe: ___________________________________________ idade: ________________

Profissão: _____________________________ _______________________________________
Estudou até: __________________ Teve dificuldades? ( )S ( ) N Se formou? ( )S ( )N

Nome do pai: ____________________________________________ idade: ________________

Profissão: _____________________________________________________________________
Estudou até: __________________ Teve dificuldades? ( )S ( ) N Se formou? ( )S ( )N

Escola: ____________________________________________ Série que cursa: ____________

Endereço: ____________________________________________________________________
Telefone: ____________________________________ Contato: _________________________
Professora: __________________________________ Horário: __________________________

02 – MOTIVO DA CONSULTA

Queixa: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

História da queixa (quando e em que circunstância começou, como se desenvolveu: __________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Tratamento(s) anterior(s): _________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Indicado por: ___________________________________________________________________

Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo? ______________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

03 – HISTÓRIA DE VIDA

Nascimento:

Característica da gestação: Completa: ( ) Pré-matura ( ) Pós matura ( )

Filho(a) desejado(a): ( ) sim ( ) não Foi acidental? ( ) sim ( ) não
Características do parto: Normal ( ) Cesareana ( ) fórceps ( )
Estado da criança ao nascer: Normal ( ) Com problemas ( )
Especificar: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação):________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Como foi o parto? (Sofrimento fetal, má oxigenação, lesões): _____________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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Alimentação:

Amamentou? ________________ Até que idade? ______________ Se não amamentou, por

quê? _________________________________________________________________________
Como foi a passagem do peito para a mamadeira? _____________________________________
______________________________________________________________________________
E a papinha? ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? ____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tem hora para comer? ( ) sim ( ) não Come depressa? ( ) sim ( ) não
Mastiga bem? ( ) sim ( ) não Comem juntos? ( ) sim ( ) não
Come vendo TV? ( ) sim ( ) não

Sono:
Como foi o sono desde pequeno? __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Houve época em que melhorou ou piorou? _______ Quando? ____________________________
Atualmente, como é o sono? Agitado? ( ) sim ( ) não
É sonâmbulo(a)? ( ) sim ( ) não Tem pesadelos? ( ) sim ( ) não
Dorme só ou acompanhado(a)? ___________________________________________________
Com quantas pessoas? _________________________________________________________
Tem medo de dormir sozinho(a)? ( ) sim ( ) não Enurese noturna? ( ) sim ( ) não
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) sim ( ) não
Qual a atitude dos pais? __________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Controle de esfíncteres

Quando deixou de usar fraldas? __________________________________________________

Quando aprendeu a usar o “troninho”? _____________________________________________
Como foi a passagem para o “troninho”? (segurava? Molhava a roupa? brincava e saia correndo?
Era repreendido? Chorava? Foi com facilidade ou com castigo?) ________________________
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Quem fez o controle? _______________________ Com que idade? _____________________

Manipulação e tiques

Usou chupeta? __________ Até quando? ____________________ Chupou o dedo? ________

Até quando? ______________________ Apresenta outras manipulações? _________________
Quais? ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tiques? ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atitude dos pais: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Desenvolvimento motor

Ficou no cercadinho? ( ) sim ( ) não Engatinhou? ( ) sim ( ) não

Com que idade andou? _____________________________ Caia muito? ( ) sim ( ) não
Quem ensinou a andar? ________________________________________________________
Como aprendeu a andar? ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada? ( ) sim ( ) não
Era corajoso(a) ao explorar, engatinhando, um novo espaço? ( ) sim ( ) não
Era inseguro(a)? ( ) sim ( ) não
Com quem andava melhor? ______________________________________________________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos
que fazia) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
E dos grandes músculos? (Chutar bola, correr) _______________________________________
_____________________________________________________________________________
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Hoje

É estabanado(a) ( ) sim ( ) não Nada? ( ) ( ) não É agitado(a)? ( )sim ( ) não

Anda de patins? ( ) sim ( ) não Anda de bicicleta sem rodinha? ( ) sim ( ) não
Anda a cavalo? ( ) sim ( ) não Sobe em árvores? ( ) sim ( ) não

Desenvolvimento da linguagem

Com que idade começou a falar? ________________ Com quem falava mais? _____________
Falava(m) para ele(a) repetir? ( ) sim ( ) não
Quais foram as primeiras palavras? _______________________________________________
Trocava letras? ( ) sim ( ) não Quais? _________________________________________
Falava muito errado? ( ) ssim ( ) não

Hoje:

Troca letras? ( ) sim ( ) não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( ) não
Fala de luma forma que todos entendem? ( ) sim ( ) não
Dê um exemplo de como ele(a) fala: ________________________________________________
____________________________________________________________________________
Consegue dar um recado? ( ) sim ( ) não
Faz uma compra sozinho? ( ) sim ( ) não
Sabe contar uma história / um caso / uma novela? ( ) sim ( ) não
Dê um exemplo: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Você entende o que ele(a) conta? ( ) sim ( ) não
Tem começo, meio e fim? ( ) sim ( ) não

04 – HISTÓRIA DA SAÚDE

Ocorreram:
Bronquite? ( ) sim ( ) não Alergia? ( ) sim ( ) não Asma? ( ) sim ( ) não
Viroses infantis? ( ) ( ) não Internações ( ) sim ( ) não Cirurgias?( ) sim ( ) não
Traumatismo, quedas? ( ) sim ( ) não Idade: ________________________
Desmaios, ausência? ( ) sim ( ) não Idade: _________________________
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Outras doenças: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tratamentos realizados ( Fonoaudiólogo, Psicólogos...)? ( ) sim ( ) não

Qual? ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Problemas de visão? ( ) sim ( ) não Audição ( ) sim ( ) não
Tem alguma doença atualmente? _________ Qual? ___________________________________
Está sendo tratado(a)? ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Problemas psicossomáticos: (verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a
não aprendizagem): _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes de saúde na família: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes psiquiátricos na família: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

05 – SOCIABILIDADE

Tem amigos? ( ) sim ( ) não Idade: ___________________________________

Como é o relacionamento com eles? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
A criança tem acesso a:
Brinquedos pedagógicos ( ) sim ( ) não jogos ( ) sim ( ) não
Revistas? Livros? ( ) sim ( ) não Brinquedos eletrônicos? ( ) sim ( ) não
De quais atividades ele(a) participa:
Música? ( ) sim ( ) não Dança? ( ) sim ( ) não esporte ( ) sim ( )não
Qual? ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras ele(a) prefere? ___________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
É líder? ( ) sim ( ) não Chora nas brincadeiras ( ) sim ( ) não ( ) às vezes
Qual programa de TV preferido? __________________________________________________
______________________________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa à criança: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como se comporta com adultos? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

06 – HISTÓRIA FAMILIAR

Tipo de interação familiar: ( ) autoritária ( ) afetuosa ( ) com castigos

( ) superprotetora ( ) carente de normas
Interação com outros membros da família ou empregados: ( ) próximo ( ) distante

Situações negativas vivenciadas pela criança ( através de alterações familiar)

Nascimento de irmãos: ( ) sim ( ) não
Mortes ( ) sim ( ) não De quem? ____________________________________________
Desempregos ( ) sim ( ) não
Separações ( ) sim ( ) não _________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tipos de atividades sociais ou entretenimentos freqüentados pela família:

Celebração de aniversário ( ) sim ( ) não
Atividades religiosas ( ) sim ( ) não
Atividades culturais ( ) sim ( ) não
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História da família ampliada

Família: passado, interferências, ligações, quadros patológicos:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Forma de disciplina: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Atitude da família diante da falta de limite do filho(a): __________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( ) sim ( ) não Quem? ___________________________
É muito censurada? ( ) sim ( ) não
Relaciona-se bem com:
O pai ( ) sim ( ) não a mãe ( ) sim ( ) não os irmãos ( ) sim ( ) não
Problemas que a família está passando no momento: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

07 – SEXUALIDADE
Manifesta curiosidade sexual? ___________ Que pergunta faz? ________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Qual a atitude dos pais? _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Teve orientação? Por parte de quem? ______________________________________________
Masturba-se? ________ Brincadeiras sexuais com outras crianças? ______________________
Quais? ______________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _________________________________________________________
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08 – HISTÓRICO ESCOLAR

Frequentou a pré-escola? ( ) sim ( ) não Idade de ingresso: ________________

Por quê? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Lembra-se de algum fato significativo desse período escolar? ___________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quem escolheu a escola? _______________________________________________________
Como foi essa escolha? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
O que mais interessa a criança na Escola? __________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
O que mais desagrada à criança na Escola? ________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Caso tenha havido mudança, por que mudou? _______________________________________
____________________________________________________________________________
Em quais conteúdos apresenta maiores facilidades? __________________________________
____________________________________________________________________________
Em quais conteúdos apresenta maiores dificuldades? _________________________________
____________________________________________________________________________
Tem o hábito de estudar todos os dias? ____________________________________________
Repetiu de ano? ( ) sim ( ) não Por que? __________________________
____________________________________________________________________________
Houve problemas com professor(es)? ( ) sim ( ) não
Quais? _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como é a atitude em sala de aula? ________________________________________________
____________________________________________________________________________
Falta muito à escola? ( ) sim ( ) não
Por quê? ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Faz reforço? ( ) sim ( ) não Ele(a) gosta do reforço? ( ) sim ( ) não

Atitude da família frente à escola:
Agrado e participação ( ) distância e desagrado ( )
Formas de participação: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Atitudes da criança frente à escola:
Agrado e participação ( ) distância e desagrado ( )
Observações importantes sobre a escola: ___________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

09 – FINALIZANDO

O que você mais gosta nesse filho(a) e o que espera dele(a):

____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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O que você não gosta nele(a):

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Orientação aos pais:

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____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Observações:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Encaminhamento:

( ) Psicólogo ( ) Neurologista ( ) Fonoaudiólogo

( ) Oftalmologista ( ) Otorrino ( ) Pediatra
( ) Outros: _________________________________________________________________

Belo Horizonte, _____ de ____________________________________________ de 20___

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