ANAMNESE FONOAUDIOLOGICA Chorou logo ao nascer:

INFANTIL _______________________________________
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DESENVOLVIMENTO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA ( ) Leite materno ( ) Artificial ( ) Desmame
Nome:__________________________________ (quando,reação):__________________________
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Nome Mãe______________________________ _______________________________________
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Nome do Pai:____________________________ Mastigação:
Profissão:_______________________________ _______________________________________
Data de nascimento:____/____/___ Idade:_____ _______________________________________
Telefone:_______________________ Uso da mamadeira:
Data da anamnese:____/_____/____ _______________________________________
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MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO PARA
Babava ou engasgava muito?
FONOAUDIOLOGIA
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Queixa:_________________________________
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Alimentação posterior:
Há quanto tempo?
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Quem encaminhou a criança?
Tipo de alimentação: ( ) sólida ( ) pastosa
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( ) líquida
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OBS:___________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS CONCEPÇÃO:
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Número de irmãos: _______________________________________
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Posição entre os irmãos: Engatinhou com:_________________________
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_______________________________________ Andou com:_____________________________
Gravidez desejada: _______________________________________
_______________________________________ Primeiras palavras com:
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Descrição da gestação: Frases completas com:_____________________
_______________________________________ Apresentou gagueira? ( ) sim ( ) não Quando?
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NASCIMENTO ________________________________
Característica do parto: Apresenta ou apresentou algum problema de
( ) a termo ( ) prematuro ( ) rápido fala? ( ) sim ( ) não
( ) demorado ( ) normal ( ) induzido Quais sons?
( ) cesariana ( ) fórceps ( ) estreites pélvica _______________________________________
( ) anestesia _______________________________________
Aspecto geral (coloração): _______________________________________
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_______________________________________ HISTÓRIA CLÍNICA
ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS
Peso:___________________________________ FAMILIARES (Histórico de doenças)
Icterícia:__________Cianose:_______________
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_______________________________________ Relacionamento da criança com seu ambiente
_______________________________________ (agressivo, obediente, retraído,...):
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TEM PROBLEMAS DE SAÚDE (Quais?) _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
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__________________________________ DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E
Enfermidades: ( ) coqueluche ( ) otite APRENDIZAGEM
( ) amigdalite ( ) meningite ( ) sarampo Primeiras palavras com significado e primeiras
( )caxumba ( ) adenóides ( ) outras frases:
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Distúrbios das vias respiratórias: _______________________________________
_______________________________________ Como se faz entender: ( ) gritando ( )
_______________________________________ puxando ( ) por mímica ( ) apontando
_______________________________________ Fala atual:
alergias:________________________________ _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ Compreensão:
traumatismo: _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ Facilidade em relatar:
medicações: _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ Modelo de fala no ambiente:
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_______________________________________ Como se fala: ( ) alto ( ) gritando
encontra-se atualmente sob tratamento médico ( ) normal ( ) baixo
(medicação, etc)?: A criança imita alguém:
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A família consegue entender:
COMO A CRIANÇA INTERAGE COM _______________________________________
OUTRAS CRINÇAS: (EX: BATE, MORDE, fale _______________________________________
um pouco)
_______________________________________ ESCOLARIDADE:
_______________________________________ ( ) Estuda ( ) não iniciou
_______________________________________ Atitudes da criança em relação à escola:
_______________________________________ ( ) interage com outras crianças ( ) não interagi
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Qual a atitude da escola perante as dificuldades
HÁBITOS DE INDEPENDÊNCIA: da criança?
Sozinho: ( ) come ( ) veste-se ( ) toma _______________________________________
banho ( ) escova os dentes ( ) arruma os _______________________________________
pertences _______________________________________

Hábitos Especiais:
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B) SOCIABILIDADE:
Fonoaudiólogo (a)