GINECOLOGIA E OBSTETRICIA | Síndromes Hipertensivas na Gestação 1

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

Síndrome Hipertensiva na Gestação è
FISIOPATOLOGIA

è
Falar de síndrome hipertensiva na gestação é pensar
em um conjunto de doenças!
o HAS prévia  paciente com valores pressóricos
> 140 e/ou 90 mmHg antes de 20 semanas de
gestação, ou naqueles casos nos quais já se refere
uso prévio de medicação anti-hipertensiva;
• É importante saber há quanto tempo é
diagnosticada, afim de buscar lesões de
órgão-alvo.
o Pré-eclâmpsia  são pacientes com níveis
pressóricos elevados (acima de 140 e/ou 90
mmHg) em consequência da própria gestação, DICA! Invasão trofoblástica  ocorre em até 26
após 20 semanas; semanas. Para placenta ser um leito de baixa
• Desenvolvem ganho ponderal, edema resistência, a invasão precisa ser adequada. Se tal
“generalizado”, proteinúria em associação; fato não ocorre adequadamente, são necessárias
• Síndrome HELLP  diagnóstico pressões mais altas para que se vença a resistência e se
iminentemente laboratorial. mantenha o fluxo correto. Logo, pressão alta após 20
o Eclâmpsia; semanas de gestação = paciente com pré-eclâmpsia =
o Hipertensão gestacional  não preenche invasão trofoblástica inadequada.
critérios para pré-eclâmpsia;
• Paciente apresenta elevação dos níveis Questões
pressóricos após 20 semanas, mas não tem
conhecimento de diagnóstico de HAS 1) (USP-2019 – Acesso direto) Gestante com 29
prévio; semanas é diagnosticada com pré-eclâmpsia grave,
• Pressão arterial elevada se mantém por, no restrição de crescimento fetal, insuficiência placentária
máximo, 12 semanas pós-parto; em casos grave e centralização fetal, perfil biofísico fetal 10. Qual
de manutenção por mais de 12 semanas, dos mecanismos abaixo melhor se correlaciona com a
fala-se em HAS prévia; fisiopatologia da pré-eclâmpsia grave?
• Segundo Ministério da Saúde, deve-se
fazer acompanhamento semanal  10- A- Transformação inadequada do cito para o
50% evoluem quadro para pré-eclâmpsia. sinciciotrofoblasto.
B- Invasão inadequada da muscular média das
arteríolas espiraladas.
C- Alterações na morfologia do crescimento dos
sistemas tambores.
D- Dificuldade de transformação de vilos
secundários e terciários.

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Gabarito Prevenção - DHEG

1- B è
Fatores genéticos e ambientais são complexos, ou
seja, dificilmente modificáveis!
Relevância Do Tema è
Estudos apontam que AAS + CaCO3 podem
prevenir casos de pré-eclâmpsia, principalmente em
è
As síndromes hipertensivas na gestação são a formas graves e precoces;
principal causa de mortalidade materna no Brasil o Ministério da Saúde usa a seguinte aplicação
(20% dos casos); para pacientes com 1 risco alto ou 2
è
Sem tratamento e sem manejo adequado  moderados;
complicações graves! 1. AAS: 100 mg à noite  para gestações entre
o Maternas: Eclâmpsia, AVCh, ICC, EAP, IRA, 16 – 36 semanas;
insuficiência hepática, coagulopatia, HELLP, 2. CaCO3: 1,0 g/dia, no mínimo (uso
morte; principalmente em pacientes com ingesta
o Fetais: RCIU – restrição de crescimento intra- inadequada).
uterino (12-25% dos casos; marcado pelo
percentil < 10), oligoâmnio, parto prematuro
(15-20%), morte;

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o DICA!! Para USP-SP, os critérios são diferentes  paciente diagnosticada com pré-eclâmpsia,
para indicação de AAS e CaCO3: independentemente do resultado da proteinúria!
1. Pré-eclâmpsia grave em gestação prévia, com è
FORMAS GRAVES:
desfecho adverso (eclampsia, HELLP, óbito o Pré-eclâmpsia grave  internação!
fetal); • Proteinúria ≥ 2g/24h ou 3+ (proteinúria
2. Pacientes hipertensas crônicas, com lesão de em fita);
órgão-alvo;
• PA ≥ 160x110 mmHg;
3. Pacientes com colagenoses (principalmente
• Lesão de órgão-alvo (oligúria (< 400
SAAF e LES);
ml/24h de diurese), Cr ≥ 1,2, EAP);
4. Pacientes nefropatas.
• Dor torácica;
Diagnóstico - DHEG • Superajuntada – ou seja, apresentam
HAS prévia e cursam com pré-eclâmpsia
associada;
è
Reforçando...
• HELLP;
o Pré-eclâmpsia = pressão arterial elevada (≥ 140
e/ou 90 mmHg) que surge após 20 semanas de • Iminência de eclampsia  pico pressórico
gestação, com medidas repetidas em cerca de 4 + sintomatologia (Cefaleia, escotomas,
horas; epigastralgia);
E § É um modo mais simples de relembrar, mas
de fato, associe com qualquer sintoma que
o Proteinúria (a partir de 0,3 g ou 300mg em 24
remeta a lesão no SNC ou região hepática 
horas; ou relação proteína-creatinina na urina)
tontura, turvação visual, dor em hipocôndrio
após 20 semanas;
direito, náuseas, vômitos...
• Lembrar que a gestante pode apresentar
• Eclâmpsia;
proteinúria “fisiológica”; motivo pelo qual
o valor de referência é mais elevado do que § Crises convulsivas do tipo TCG (tônico-
o normal em demais pacientes, com ponto clônico-generalizadas) em pacientes com pré-
de corte de 300mg/24h); eclâmpsia;
§ Na maior parte das vezes, as crises são
• Nos casos de indisponibilidade dos
autolimitadas.
exames supracitados, pode-se fazer uso da
proteinúria em fita, com exame alterado e o Síndrome HELLP.
positivo se houver 1+ (uma cruz). § Alteração laboratorial! Há suspeição com o
quadro clínico, apenas;
o Comprometimento sistêmico ou disfunção de
órgão-alvo; § Caracterizada por hemólise, elevação de
enzimas hepáticas e plaquetopenia;
• Trombocitopenia;
§ Critérios diagnósticos: todos os itens são
• Disfunção hepática;
necessários!
• Insuficiência renal; 1. Esquizócitos no sangue periférico/
• EAP; BT > 1,2/ DHL > 600;
• Iminência de eclâmpsia; 2. AST (TGO) ≥ 70;
• Eclâmpsia; 3. Plaquetas < 100.000.
• RCF – restrição de crescimento fetal;
• Alterações de doppler-velocimetria. Manejo - DHEGT
o ZUGAIB: OU edema de mãos ou face.
o DICA!! Para USP-SP, se houver pressão elevada è
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE  somente há
após 20 semanas de gravidez, edema de mãos confirmação em caso de internamento, já que alguns
ou face, e até ganho ponderal de 1kg/semana critérios são laboratoriais!!

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o Internação para investigação; è

HAS/PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
o Após, fazer acompanhamento ambulatorial, com
retorno semanal, com critérios abaixo;
• Paciente orientada, com fácil acesso ao
sistema de saúde, e com possibilidade de
aferição de pressão em domicílio ou em
posto de saúde;
• Existência de auxílio domiciliar –
familiares ou amigos – em casos de
necessidade médica;
• Disponibilidade e facilidade de acesso de
medicações e realização de exames.
o DICA! Na USP-SP, nos casos de pré-eclâmpsia
leve, não se procede com internamento. Exceção
o DICA! Na USP-SP não se usa a classificação
recai sobre os casos de pré-eclâmpsia grave ou
acima, mas a seguinte:
com demais complicações.
• Pré-eclâmpsia leve ou somente HAS
crônica  parto em até 40 semanas, salvo
o Controle da pressão arterial com medidas
indicações obstétricas;
clínicas e medicações, se necessário;
• DHEG sobreposta ou DHEG grave 
• Repouso relativo;
parto com 37 semanas;
• Dieta hipossódica – para USP-SP (pelo
• HELLP  parto com 34 semanas
Ministério da Saúde, não há tal restrição);
(se exames laboratoriais estiverem em
• Se PA ≥ 140x85 mmHg  introduzir
melhora); resolver com menos de 34
anti-hipertensivo;
semanas se exames iguais ou em piora;
§ Metildopa (principal): com dose inicial de
• Eclâmpsia ou iminência de eclampsia 
750 mg/dia, VO  dose máxima de 02
parto de acordo com a viabilidade, a partir
gramas;
de 25 semanas.
§ Clonidina;
§ Prazonina;
§ Nifedipino/anlodipino; è
DHEG GRAVE
§ IECA/BRA – contraindicados; não o Se não estiver em crise  proceder com controle
prescrever e suspender se paciente estiver clínico e internamento;
em uso! Há risco de malformação renal a o Solicitar:
partir do segundo trimestre; • Fundoscopia;
§ Diuréticos - controverso; não há • Proteinúria de 24h;
contraindicação formal, mas há risco de • Controle de sinais vitais – geralmente para
evolução com oligoâmino na gestante. casos com mais de 25 semanas;
• Considerar corticóide para maturação
o Parto por via obstétrica com 37 semanas (para pulmonar fetal antes de 34 semanas
USP-SP, até 40 semanas); • Atenção! Para pacientes descompensadas,
• USP-SP  proceder com 37 semanas nos o uso de corticóide para agravar o quadro
casos de complicações associadas, como clínico.
restrição do crescimento fetal.

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è
ECLÂMPSIA è
CRISE AGUDA
o Kit básico  estabilização do quadro clínico o Sulfato de magnésio: é um estabilizador de
se crises TCG (assistência em sala vermelha, membrana usado para profilaxia de convulsões;
decúbito lateral, proteção de via aérea com o Esquemas possíveis:
Guedel), 02 acessos periféricos calibrosos, • Pritchard (preferencial para USP-SP;
cabeceira elevada em 45°, SVD, coleta de exames melhor esquema para transporte de
pertinentes e MsSO4; paciente)  Ataque: 4g EV lentamente
o Se PA > 160x110 mmHg  indicação para uso + 10g IM (5g em cada nádega);
de anti-hipertensivos, EV; Manutenção: 5g IM 4/4h;
• Zuspan  Ataque: 4g EV lentamente;
è
SÍNDROME HELLP Manutenção: 2g/h EV;
o Investigação deve ser feita para as pacientes com • Sibal  Ataque: 6g EV lentamente;
eclâmpsia  atentar para critérios diagnósticos Manutenção: 2-3g/h em BIC;
já comentados! o Avaliar, antes de cada dose de manutenção,
o Além disso, solicitar: se é possível manter o esquema através da
• Hemograma completo; presença de sinais de intoxicação;
• Proteinúria de 24h; • Conduta se intoxicação  suspender
• DHL; sulfato de magnésio e administrar
• BT; gluconato de cálcio;
• Transaminases; • Sinais de intoxicação;
• Creatinina; § Abolição dos reflexos patelares;
• Ácido úrico  não é útil como critério § FR ≤ 12 irpm;
diagnóstico, mas sabe-se que, se > 6 mg/ § Parada cardiorrespiratória;
dL, existe maior associação com pré- § Mg > 8 mEq/L;
eclâmpsia. Logo, nos casos de dúvida § Sem sinais de intoxicação + diurese < 25 ml/h
diagnóstica, é interessante solicitar para  proceder somente com a suspenção da
nortear o raciocínio. próxima dose de MgSO4, com reavaliação do
quadro em 1 hora.
o Complementares  USG obstétrica e avaliação • Nos casos de reintrodução em até 2 horas
de vitalidade fetal.  retornar com dose normal prévia, sem
novo ataque;
• Nos casos de reintrodução com mais de
2 horas  reiniciar esquema com novo
o DICAS – uso de MgSO4: ataque, em metade da dose preconizada.
• Iminência de eclampsia; o DICA  pacientes com mantém quadro
• Eclâmpsia  manter por 24h após último convulsivo mesmo com tratamento adequado!
episódio de convulsão; • Investigar causas adjacentes – AVCh,
• Intraparto – formas graves  manter outras lesões de SNC;
durante o trabalho de parto e por 24h após; • Solicitar TC de crânio.
• Pico pressórico (mesmo que assintomática o Para os casos que mantém elevação da pressão
e sem lesão de órgão-alvo); arterial (> 160x110 mmHg), apesar das medidas
• Crise hipertensiva de difícil controle;  anti-hipertensivo EV  reduzir ate 30% da
• HELLP; PA em, no máximo, 1h;
• Deterioração clínica e/ou laboratorial. • Hidralazina EV;

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• Nifedipino VO; Questões

• Labetalol EV;
• Nitroprussiato EV* 2) (USP-SP 2021 – Acesso direto) Gestante de 25
anos de idade, primigesta, com 33 semanas e 3 dias
Resolução de gravidez, chega ao pronto atendimento obstétrico
em crise convulsiva tônico-clônica generalizada. O
è
PARTO SE... companheiro refere que a paciente estava com dor de
o HELLP; cabeça intensa antes da convulsão. No exame clínico,
o Exames laboratoriais em piora progressiva; está em mau estado geral, descorada +/4+, hidratada,
o Eclâmpsia; Pressão arterial 152 x 105 mmHg, FC 92 bpm, FR
18 ipm, Saturação 96%, edema de MMII de 3+/4.
o EAP;
No exame obstétrico, AU 33 cm, BCF presente e
o IRA;
rítmico, dinâmica uterina presente (2 contrações em
o Hipertensão refratária; 10 minutos), toque vaginal com colo dilatado 3 cm,
o Realizados testes de vitalidade fetal e médio, medianizado. Após o tratamento adequado,
identificado: com estabilização do quadro clínico e avaliação
• Sofrimento fetal agudo; laboratorial, a conduta obstétrica é:
• Trabalho de parto prematuro  não inibir
nesses casos; A- Cesárea imediata.
• Bolsa rota; B- Inibição do trabalho de parto.
• Descolamento prematuro de placenta. C- Condução do parto.
o Iminência, eclampsia e HELLP  após D- Cesárea após corticoterapia.
estabilização do quadro clínico, por qualquer via;
o DHEG grave  34 semanas (extensão até 37 Gabarito
semanas nos casos bem compensados, estáveis,
sem alterações laboratoriais importantes); 2- C
o DHEG leve  37 semanas.
Puerpério

è
Alguns cuidados precisam ser tomados nas pacientes
pós-parto, principalmente naquelas com formas
graves;
o Anti-hipertensivos  de forma geral, mantem-
se os medicamentos utilizados antes do
parto, já que haverá uma reabsorção volêmica
(especialmente entre o 3° e 6° dia pós-parto),
podendo cursar com descompensação pressórica;
o Volume  atenção!! Tais pacientes têm aumento
de permeabilidade vascular, podendo extravasar
para o terceiro espaço  EAP, edema cerebral;
o Oligúria  podem cursar com IRA;
o AINE  não prescrever devido ao risco de
injúria renal;
o Orientações  fácil acesso aos serviços de saúde,
conhecimento sobre os sinais de alarme.

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Questões

3) (UNICAMP 2021 – Acesso direto) Mulher,

25ª, G2A1, 34 semanas e 5 dias, comparece
à Unidade de Emergência com cefaleia nucal,
estocomas cintilantes, hiperreflexia. PA =
170X110 mmHg persistente. Recebeu com
tratamento imediato 4g de sulfato de magnésio e
anti-hipertensivo, com estabilização clínica. Hb
= 11,1 mg/dL, Ht = 33%, Plaquetas 180.000
mm3, exame sumário de urina sem alterações,
glicemia de jeju, = 90 mg/dL, AST = 35 U/L,
ALT = 32 U/L, proteinúria = 150 mg/24h,
creatinina = 0,8 mg/dL. Ultrassonografia
obstétrica: peso fetal estimado no percentil
2, ILA = 40 mm e doppler normal. Qual é o
diagnóstico?

Gabarito

3- Iminência de eclampsia; pré-eclâmpsia

grave.

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