ESCALAS FUNCIONAIS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Functional Scales in Intensive Care Unit (ICU)

Fernanda Mayer Bodek¹, Midiã Soares Miguel², Juiana Thiemy Librelato³.

1. Fisioterapeuta bacharela (Faculdade Educacional Araucária -FACEAR),

Araucária, Paraná, Brasil, fernanda_mayer@ymail.com;
2. Fisioterapeuta bacharela (Universidade Tuiuti do Paraná), Curitiba,
Paraná, Brasil, midsoares16@gmail.com;
3. Especialista em Fisioterapia de UTI pela UNICESUMAR, Maringá,
Paraná; Orientadora Faculdade Inspirar, Curitiba, Paraná, Brasil.

RESUMO

A identificação do nível de funcionalidade de um paciente que se encontra em

estado crítico em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), é fundamental para sua
recuperação física, cognitiva e reestabelecimento de sua qualidade de vida. Sendo
assim instrumentos de avaliação funcional, são desenvolvidos por diversos
pesquisadores, tais ferramentas servem para que se adote protocolos adequados
para o atendimento do paciente e seu reestabelecimento, abreviando ao máximo
seu tempo de internamento hospitalar. O objetivo dessa pesquisa é apresentar
diferentes escalas de avaliação funcional encontradas na literatura e como tais
instrumentos são utilizados na unidade de terapia intensiva para avaliar e
mensurar a capacidade física e cognitiva de pacientes que estão em tratamento
nas UTIs. Para isso foi realizada uma revisão de literatura, utilizando-se de bases
cientificas. Foram identificados vários estudos que apresentavam diferentes
ferramentas de mensuração da capacidade, físico, motora e cognitiva de pacientes
que se encontram internados em unidades de terapia intensiva, com as mais
diversas enfermidades. Pode-se observar que atualmente encontra-se na literatura
seis escalas validadas para avaliar a funcionalidade de pacientes em terapia
intensiva, e estabelecer protocolos de atendimento para abreviar o tempo de
permanência do paciente no ambiente hospitalar.

Palavras-chave:. Escalas, mobilização, fisioterapia, unidade de terapia intensiva

 ABSTRACT

The identification of the level of functionality of a patient who is in critical condition in an

Intensive Care Unit (ICU), is essential for his physical, cognitive recovery and restoring
his quality of life. Thus, functional assessment instruments are developed by several
researchers, such tools serve to adopt appropriate protocols for patient care and
reestablishment, shortening the length of hospital stay as much as possible. The
objective of this research is to present different functional assessment scales found in
the literature and how these instruments are used in the intensive care unit to assess
and measure the physical and cognitive capacity of patients who are being treated in
the ICUs. For this, a literature review was carried out, using scientific bases. Several
studies were identified that presented different tools for measuring the capacity,
physical, motor and cognitive of patients who are hospitalized in intensive care units,
with the most diverse diseases. It can be observed that currently six validated scales
are found in the literature to assess the functionality of patients in intensive care, and
establish care protocols to shorten the patient's stay in the hospital environment.

Key words:. Scales, mobilization, physiotherapy, intensive care unit

 INTRODUÇÃO

Com a evolução tecnológica, cientifica e interação de equipes

multiprofissionais nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a sobrevida de
pacientes considerado em estado crítico, vem aumentando. Em contrapartida a
incidência de complicações devido ao tempo em que o paciente se encontra
imóvel nesse ambiente hospitalar, contribui para seu declínio funcional,
fazendo com que os custos assistenciais aumentem e a qualidade de vida pós
alta do paciente diminua (AZEREDO, 1984). Dessa forma para atender essa
nova demanda de pacientes, as UTIs de todo o mundo, procuram por novas
alternativas para contornar os problemas que se apresentam nesse novo
cenário. A fisioterapia vem se destacando nessa nova perspectiva assistencial,
promovendo a recuperação e preservação da funcionalidade, através do
movimento e de suas variáveis, tornando-se fundamental na gestão de equipes
multiprofissionais de saúde (DESAI, LAW, NEEDHAM, 2011).
Os pacientes que se encontram em estado crítico nas UTIs, apresentam
graves restrições motoras. A mobilização precoce e a adequação na maneira
de posicionar o paciente no leito, muitas vezes representam a única maneira de
interação do mesmo com o ambiente, dessa forma deve-se considera-los como
forma de estimulação sensório motora, além de prevenir complicações
posteriores relacionadas a imobilização (GOSSELINK, et.al., 2008).
Comumente pacientes que passaram um longo período de tempo
apresentam fraqueza muscular e comprometimento funcional, mesmo após
longo período de tempo da alta da UTI. Dessa forma torna-se necessário
adotar ferramentas que possam mensurar de maneira objetiva a capacidade
que o paciente possui em realizar determinadas tarefas básicas de mobilidade.
Através desses dados funcionais pode-se estabelecer estratégias para
reabilitação das condições apresentadas (PARRY, et.al., 2015).
A padronização de medidas de desfecho, tem sido utilizadas como melhor
alternativa para a prática fisioterápica (BRUMMEL, et.al, 2015). Com isso uma
série de ferramentas de aferição vem sido desenvolvidas com intuito de auxiliar
pacientes críticos durante o processo de avaliação da sua função física
(PARRY, et.al, 2015).
 A grande maioria das avaliações funcionais encontradas na literatura, não
foram desenvolvidas, nem mesmo validadas para serem utilizadas em UTI, e
até mesmo alguns domínios que foram avaliados não podem ser medidos.
Algumas escalas como índice de Barthel (GOMES, SANTOS, 2016),
Kartz(STEIN, et.al, 2009), o teste de caminhada de seis minutos (SILVA,
MAYNARD, CRUZ, 2010), o Medical Research Council (MRC) (DANTAS, et.al,
2012), e o Time up and Go (MARTINEZ, et. al, 2016), tem sido utilizados, mas
apresentam pouca sensibilidade ou reprodutibilidade na reabilitação na UTI.

METODOLOGIA

O presente estudo constitui uma revisão bibliográfica de caráter analítico a

respeito da importância do fisioterapeuta durante o pré e pós-operatório de
transplante cardíaco. A coleta de dados foi realizada no período de 15 de
novembro de 2019 a 12 de março de 2020, utilizou-se para a pesquisa as
bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (LILACS), Scientific Eletrônic Library Online (SCIELO), PEDro,
Cochrame, National Library of Medicine (PUBMED). Foi definido como critério
de inclusão: artigos publicados relacionados a temática abordada. Outro critério
a considerar diz respeito aos descritores em ciências da saúde. Foram
incluídos neste estudo artigos que apresentassem descritores como: terapia
física, unidade de terapia intensiva, mobilização, escalas, fisioterapia, pré-
operatório, pós-operatório, suas combinações e variantes em português e
inglês. Para as pesquisas nas bases não foi limitado a algum idioma na
tentativa de obter quantidade relevante de referencial teórico, Inicialmente, a
busca de artigos científicos que se adequassem aos critérios de inclusão se
deu nas bases LILACS, PubMED e SCIELO. Foi realizada pesquisa em livros e
períodicos de saúde relacionados a temática abordada.

RESULTADOS

Através da busca nas bases de dados apresentadas anteriormente, foram

encontrados artigos, teses e livros sobre a temática abordada, após a leitura de
todos foi realizada uma seleção de todo material, utilizando-se somente
aqueles que atenderam as necessidades da pesquisa, respondendo
satisfatoriamente ao objetivo estabelecido.

DISCUSSÃO

As Unidades de Terapia Intensiva (UTI), foram criadas a partir da

necessidade, de se aperfeiçoar e concentrar recursos para atender pacientes
graves, que embora apresentassem um estado crítico, possuíam chance de se
recuperar mediante observação constante, assistência continua de equipe
médica multidisciplinar (VILA; ROSSI, 2002)
Os pacientes que são internados em UTI, apresentam diversas causas
clinicas, sendo a mais comum encontrada na literatura as enfermidades que
acometem o sistema respiratório, como por exemplo a insuficiência respiratória
aguda, acometimentos no sistema cardiovascular, sepse, alterações
neurológicas, alterações renais e a que ocorre com menor frequência estão
relacionadas ao trato gastrointestinal (MESQUITA; GARDENGHI, 2016).
Para prevenir futuros problemas físicos ou psíquicos no paciente de UTI,
devido a hospitalização prolongada, faz-se necessário a intervenção precoce,
para se evitar riscos associados a imobilização. Diante de tal situação os
exercícios fisioterapêuticos vêm demonstrando-se benéfico, tendo como
objetivo afastar deficiências, além de diminuir o tempo de internamento,
quando se dá inicio aos mesmos precocemente (ARAÚJO et.al., 2012).
Ao ficar imobilizado por um longo período de tempo, devido a internação
prolongada, pode ocasionar comprometimento neuromuscular, pulmonar,
cognitiva e na qualidade de vida do indivíduo, tais comprometimentos podem
perdurar por até 5 anos após alta hospitalar. Observou-se me estudos que a
inatividade prolongada em jovens saudáveis que apresentam características de
situações de internamento, apresentaram alterações no humor, déficit de
coordenação, equilíbrio e força muscular, após poucas horas de repouso
(NETO, 2013).
A mobilização precoce e retirada do leito, em pacientes internados por
longo período em UTI, são fundamentais para restaurar a funcionalidade,
proporcionando uma melhor qualidade de vida (MATURANA et al,2017). Tal
procedimento ainda pode auxiliar no desmame da ventilação mecânica, reduzir
a permanência na UTI, antecipando a alta hospitalar (DANTAS, 2012).
Para que o terapeuta possa elaborar a melhor maneira de tratar e
prevenir incapacidades físicas, o mesmo pode utilizar a avaliação de
desempenho funcional, a qual é utilizada com objetivo de identificar o
diagnóstico, prognostico, além de comparar as respostas dadas pelos
pacientes durante o tratamento, verificando e monitorando seu desempenho de
funcionalidade (MATURANA, et.al., 2017).
De acordo com estudos realizados, atualmente há 26 escalas descritas,
as quais se propõem a realizar a avaliação funcional de paciente em UTI.
Dentre essas encontra-se: a escala Medida de Independência Funcional e o
índice de Barthel, sendo utilizados tanto na prática clínica como em pesquisas
(SCHWEICKERT et al, 2009; MONTOGNANI et.al. 2011).
Apenas seis dessas escalas foram desenvolvidas especificamente para
ser utilizadas em UTI, apresentando avalição clinimétrica publicada. São:
Physical Function in Intensive Care Ted scored (PFIT-s), Chelsea Critical Care
Physical Assessment Tool (CPA-x), Perme Intensive Care Unit Mobility Score
(PERME), Surgical intensive care unit Optimal Mobilization Score (SOMS), ICU
Mobility Scale (IMS) e Fuctional Status Score for the ICU (Escala de Estado
Funcional para UTI – FSS-ICU) (FSS) (PARRY, et. al., 2015). Mas nenhuma
dessas é considerada a melhor, para auxiliar a equipe multiprofissional, para
quantificar de maneira fácil, rápida e objetiva, para classificar o grau de
mobilidade do paciente (PERME, et. al., 2014).
O PFIT-s, trata-se de um teste que envolve quatro componentes
(sedestação com assistência, marcha estacionária, força muscular de flexores
do ombro e extensores de joelho), com intuito de avaliar a função física
(DENEHY, et.al., 2013). Sua pontuação varia de 0 a 10 onde, 0 significa que o
paciente é capaz de realizar o teste de força apenas com uma pontuação
máxima de dois fora dos cinco para o joelho e ombro, e 10 significa que o
paciente realizou todos os testes sem qualquer dificuldade. Tal mecanismo
apresentou uma validação, confiança com uma diferença de 1,5, clinicamente
importante de 10 pontos (DENEHY, et.al., 2013; NORDON-CRAFT, et. al.,
2014). Tal mecanismo pode ser utilizado nas UTIs, para orientar a prescrição e
exercícios, assim como mensurar a recuperação funcional do paciente
(BERNEY, et.al., 2012; PARRY, et.al., 2015).
A escala CPA-x, possuía em sua concepção inicial, um conjunto com
dez componentes de capacidade física avaliados de forma rotineira, cada
componente é classificado em uma escala de seis pontos, indo de dependência
completa até a total independência. Sua primeira concepção foi revisada por
equipes multiprofissionais formadas por médicos, enfermeiros e fisioterapeutas,
sendo realizado testes de maneira informal em UTIs. Pode-se perceber com
isso que o escore CPA-x, apresentou correspondência significativas
comparadas a escala de coma de Glasgow, o escore de sedação de
Bloomsbury, a escala de força muscular do MRC (Medical Research Council), o
domínio aspectos físicos encontrado no questionário de qualidade de vida SF-
36, e o pico de fluxo de tosse. Demonstrou ainda relação negativa quando
comparado ao escore SOFA e o tempo de ventilação mecânica (CORNER,
et.al. 2013). Os resultados encontrados em tal estudo, apresentam validade em
relação a avaliação da morbidade física, mas por se tratar de um projeto piloro,
deve-se realizar novos estudos e testes de confiabilidade, para e alcançar uma
escala especializada valida para resultados hospitalares (CORNER, et.al.
2013).
O escore PERME, trata-se de uma escala especifica para mensurar a
melhora da mobilidade, padronizando a avaliação do paciente na UTI, medindo
de maneira objetiva, tendo início na capacidade do paciente responder a
comandos básicos, chegando à distância percorrida em uma caminhada de
dois minutos. Nessa escala de mobilidade há um escore que varia de 0 a 32
pontos, dividindo-se em 15 itens, os quais encontram-se em grupos de sete
categorias (estado mental, potenciais barreiras a mobilidade, força funcional,
mobilidade no leito, transferências, dispositivos de auxílio para deambulação e
medidas de resistência). Nessa escala uma baixa pontuação caracteriza a
necessidade de maior assistência e baixa mobilidade, enquanto uma
pontuação maior significa maior mobilidade e independência (PERME, et.al,
2014).
Outro escore de mobilidade utilizado em UTI cirúrgica, é o SOMS, tal
ferramenta foi criada apara mobilidade dirigida através de metas, tendo sua
pontuação em uma escala de 0 a 4, sendo 0, sem mobilidade e 4,
deambulação. Seus níveis intermediários são classificados em: 1 – mobilização
passiva; 2 – sedestação; 3 – ortostatismo (KASOTAKIS et. al, 2012). Quando o
escore SOMS está em 0, significa que não deve ser realizada nenhuma
mobilização do paciente devido a seu estado clínico, quando o score
apresentado é 1, significa que se pode executar exercícios de amplitude de
movimento (ADM) passivos, com o paciente em seu leito, os exercícios
envolvem: flexão do tornozelo, joelho e quadril, abdução e adução do quadril,
rotação interna e externa de quadril, flexão do ombro e cotovelo. A amplitude a
ser adotada da ADM está relacionada com a descrição clinica do paciente.
Quando o score SOMS apresentado é 2, o paciente pode sentar-se à beira do
leito ou em uma cadeira. No escore SOMS 3, o paciente já apresenta
capacidade para ficar de pé com ou se ajuda. Quando o escore SOMS 4 é
alcançado, o paciente já é capaz de deambular. O profissional da equipe
multiprofissional que possui plena capacidade para desenvolver a mobilização
passiva é o fisioterapeuta (MEYER, et.al., 2013).
A IMS é uma escala que tem como objetivo mensurar a mobilidade dos
pacientes internados em UTI. Essa ferramenta é constituída por uma
pontuação de 0 a 10, em um único domínio, sendo a pontuação 0 a
caracterização de baixa mobilidade, onde o paciente realiza apenas movimento
no próprio leito, e a pontuação 10 caracteriza alta mobilidade, ou seja o
paciente apresenta total independência (HODGSON, et.al., 2014).
Dentre as medidas que avaliam a função física, tem-se uma que foi
desenvolvida especialmente para pacientes na UTI, trata-se da FSS. Esse
mecanismo possui cinco tarefas funcionais: rolamento, mudar da posição
supina para sentada, mudar da posição sentada para em pé, sentar-se à beira
do leito e andar. Cada tarefa é classificada através de uma escala ordinal com
8 pontos, variando de zero (totalmente incapaz) até 7 (independência total). Tal
instrumento teve sua validação concedida internacionalmente através de uma
detalhada avaliação psicométrica. As pontuações mais altas apresentam uma
maior independência do paciente, sendo que a pontuação total varia de 0 a 35
pontos. Tal escore foi desenvolvido para uso em UTI, mas não foi realizada
nenhuma avaliação das propriedades clinimétricas do FSS, de forma específica
para a UTI. Mesmo assim tal mecanismo demonstrou-se como um indicador
valido para ser implementado em UTI a longo prazo (THRUSH, ROZEK,
DEKERLEGAND, 2012). A avaliação, de acordo com a escala FSS-ICU, após
alta da UTI, pode prevê a duração do internamento hospitalar e o local de
encaminhamento após a alta hospitalar (HUANG, et.al., 2016; RAGAVAN,
GREENWOOD, BIBI, 2016).
A FSS-ICU, vem sendo utilizada como meio de avaliar a função física de
pacientes em UTI. O score FSS-ICU, pode prever a capacidade em pessoas
que apresentam fraqueza adquirida na UTI (MEHRHOLZ et.al., 2015). Pode-se
ainda avaliar a condição funcional dentro de quatro dias de admissão na UTI e
a cada duas semanas, até que receba alta. O score FSS-ICU, proporcionou
uma melhor significativa durante a permanência em UTI, sendo uma excelente
ferramenta para realizar a documentação das melhoras funcionais
apresentadas pelos pacientes (THRUSH, ROZEK, DEKERLEGAND, 2012).
Tem-se ainda outra escala de avaliação a Medida de Independência
Funcional (MIF), trata-se de uma ferramenta desenvolvida para avaliar e
acompanhar pacientes em processo de reabilitação, que tem como foco a
efetiva realização de forma independente atividades rotineiras (JESUS, et.al.,
2016). A escala adotada possui o intuito de mensurar a capacidade que o
paciente apresenta de realizar tarefas rotineiras, assim como sua função
cognitiva. A escala é composta de 18 itens, os quais avaliam atividades
referentes ao autocuidado, controle de esfíncteres, mobilidade, locomoção,
comunicação e cognição social. Sendo que a pontuação mínima a ser
apresentada é 18 e a máxima 126 pontos (CURZEL, FORGIARINI-JUNIOR,
RIEDER, 2013). Na parte motora algumas tarefas apresentadas são:
transferência da cama para a cadeira e deambulação (JESUS, et.al., 2016).
A MIF não foi desenvolvida com o intuito de ser utilizada em ambientes
hospitalares, os americanos realizaram um estudo multicêntrico, afim de
investigar a validação dessa escala no meio hospitalar, aplicando-a em
pacientes subagudos e crônicos, sendo predominantemente em pacientes
acometidos por doenças neurológicas, identificando consistência adequada a
escala, mostrando-se um instrumento confiável e adequado para identificar as
mudanças físicas em pacientes do programa de reabilitação, afirmando sua
capacidade de ser um instrumento confiável para discriminar pacientes a partir
da idade e comorbidade (DODDS, et.al., 1993).
 No ano de 2010, com a versão alfa MIF, a escala foi reduzida de dezoito
para seis itens (quatro motores e dois cognitivos), sendo mantida a pontuação
de 1 a 7 na classificação do nível de independência em cada tarefa (HINKLE,
McCLARAN, DAVIES, 2010). Essa versão da escala foi testada em UTI,
mostrando-se capacidade em identificar mudanças relacionadas a capacidade
na realização de tarefas e na locomoção, no período que compreende a
admissão e a alta hospitalar (JESUS, et.al. 2016). Em um estudo realizado
aplicando-se a MIF apenas com domínios de transferência do leito e
locomoção na UTI, utilizando-se a pontuação de 1 a 7 para classificação do
nível de independência dos pacientes em relação a tarefa, confirmou que a
escala pode ser melhor aplicada na UTI, dessa maneira (MARTIN, et.al., 2005).

CONCLUSÃO

O uso de escalas funcionas para avaliar a funcionalidade de pacientes

que encontra-se internados em UTI, mostra-se essencial, pois tais ferramentas
podem ser utilizadas pelos profissionais que atuam no atendimento desse
paciente, abreviando seu tempo de internamento, além de proporcionar uma
melhora na sua qualidade de vida no período pós internação.
Encontrou-se seis escalas validadas na literatura cientifica utilizada e
uma que embora não tenha sido criada para a utilização em UTI, demonstrou
funcionalidade para esse fim, sendo utilizada por alguns profissionais.

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