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2009
Ometristas O

Manual de
Diagnóstico Ortóptico
Associação Ortos Brasil
Este manual pretende ser um guia de consulta para optometristas e alunos
que

Ortos Brasil
Associação Brasileira de Optometristas Ortoptistas e Terapeutas Visuais 1
08/06/2009
Conteúdo
PRINCIPIO ÓPTICO E FISIOLÓGICO DA
RETINOSCOPIA ....................................................... 44
2.3.1 Principio de funcionamento ............................ 45
Eficácia da retinoscopia ......................................... 49
TÉCNICAS RETINOSCÓPICAS ................................. 50
RETINOSCOPIA DINÂMICA TRADICIONAL, MERCHAN,
TAIT, MEM ............................................................... 51
Método Tradicional................................................ 51
Dinâmica de Merchan............................................ 51
Dinâmica de Tait ................................................... 51
 Estas informações aqui contidas estão no
formato de consulta rápida, maiores informações, ou
informações mais aprofundadas podem ser encontradas
nas referências bibliográficas contidas ao final deste
capítulo.

O Optometrista Funcional, bem como o

Optometrista Ortoptista e Terapeuta Visual, se deparam
com muitos casos de pacientes com distúrbios motores,
acomodativos e sensoriais disturbios estes que
necessitam de terapias e acompanhamento para que os
sintomas relatados pelos pacientes em anamenese
sejam solucionados ou amenizados.

Este livro contêm temas como Cover Test,

Ducções, Versões, Kappa e Hirschberg, Reservas
Vergênciais e Fusionais, ARN, ARP, PPC, AC/A Método
Gradiente, Flexibilidade/Facilidade, Amplitude de
Acomodação (AA), Retinoscopia Estática, Retinoscopia
MEM, Retinoscopia Dinâmica, Firmeza de Fixação,
FO/Fixação, AV em paciente pediátrica, Bagoline,
Maddox, Luzes de Worth, Pós Imagen e Teste de
Estereopsia, apresentado com o Apoio da Ortos Brasil
(Associação Brasileira de Optometristas especialistas
em Ortópticas e Terapias Visuais), relatamos algumas
informações sobre o Embasamento Teórico desses
temas, os Objetivos dos testes, Pré Requisitos,
Procedimentos, Possíveis Respostas, Correlação e
Análises, e Remissão.

Através destas informações os Optometristas

Funcionais serão capazes de avaliar os demais temas
de cada paciente e decidir se o melhor é a correção, a
terapia ou o encaminhamento ao Optometrista
especialista em Ortóptica e Terapia Visual.
Lista de Abreviaturas

AV acuidade visual
cc com correção
CRA correspondencia retínica anômala
D e dpt ou di dioptrias
DIP
DP distância pupilar
OD olho direito
OE olho esquerdo
sc sem correção
VL visão de longe
VP visão de perto
 examinador pode utilizar múltiplas tarjetas de fixação
para manter a atenção e a acomodação durante a prova.
Outro método útil é mover a tarjeta da esquerda pra
direita bem suavemente (1 a 3 cm) entre os movimentos
Cover test (DENIUZA)
do oclusor. O examinador busca um pequeno
movimento de segmento do olho destampado. Se há um
Embasamento teórico
movimento de segmento quando a tarjeta se move da
esquerda para a direita, indica que o paciente está
O teste de oclusão é a avaliação mais precisa
atento a tarjeta. A atenção à tarjeta tende a estimular a
de um desvio. Esses testes possibilitam ao examinador
acomodação.
diferenciar tropias de forias, informam o grau de controle
de um desvio e informam sobre a preferência de fixação Por ser uma técnica objetiva, é um dos métodos
e a força da fixação de cada olho. Têm como base a mais importante para a avaliação das características
habilidade do paciente em fixar. motoras da binocularidade. É particularmente útil
quando se trabalha com crianças.
Os passos do teste de oclusão estudam as
condições sensoriais e motoras binoculares em É importante a atenção do examinador para
condições normais de visão. Devem ser repetidos para detectar uma inclinação de cabeça do paciente (paralisia
confirmar os resultados. É importante que o teste seja de um dos músculos extraoculares ou compensação de
realizado rapidamente, a fim de evitar interrupções visão dupla, diplopia). No adulto também tende a
prolongadas da visão binocular; que podem alterar as manifestar, mas sempre é reportado como sintoma de
características do desvio. Entre cada manobra de torcicolo.
oclusão, o examinador deve esperar até que algum
É importante observar a posição dos olhos do
desvio induzido pela oclusão desapareça.
paciente quando não percebem que estão sendo
Ás vezes, a repetição do exame produz examinados. Esse procedimento fornece informações
aumento persistente no desvio, evento que exige a úteis sobre o comportamento da visão binocular na vida
interrupção do teste por alguns segundos. Pede-se ao diária. As crianças podem manter os olhos paralelos nos
paciente para olhar com ambos os olhos abertos para casos de estrabismo intermitente, ainda que os pais
outros objetos na sala. insistam que os olhos precisam ser endireitados. Essa
distinção é importante, em especial no caso de exotropia
O aspecto mais importante do cover teste é o
intermitente.
controle da acomodação. Uma hipoacomodação terá
como resultado uma sobre estimulação do grau de Uma afecção que merece certo comentário é o
exoforia e uma subestimulação da endoforia. Uma pseudo-estrabismo, que aparenta uma perda do
sobreacomodação levará a um resultado contrario. paralelismo ocular, mas que mediante o cover teste e o
exame estrabológico demonstram se tratar de uma
Há técnicas que pode ser utilizado para um
maior controle da acomodação durante o cover teste. O
aparência estética de uma falsa desviação. E não (formas as imagens nas fóveas). As fóveas são
apresenta nenhuma alteração na fusão. estimuladas pela luz, e transformam a luz em estímulos
nervosos que serão conduzidos ao cérebro para que no
E para esse fim, é obrigatório realizar alguns
córtex occipital se formem imagens nítidas. Por
testes, sendo o mais importante o de oclusão.
exemplo, um prisma de base interna ou nasal em olhos
alinhados induzirá uma exotropia (a imagem chegará a

1) Pseudo-esotropia um ponto exatrafoveal).

A) Epicanto, desvio a prega nasal com freqüência em O objetivo da fixação é manter a imagem do
ambos os olhos, faz com que o paciente olhe objeto de atenção na fóvea. Se solicitarmos a um
lateralmente, a adução simula desviação nasal indivíduo que fixe atentamente um objeto, enquanto
imitando um estrabismo convergente; cabeça é girada em torno do eixo vertical, os olhos
B) Interpupilar curta devido ao posicionamento movem-se na direção oposta à do movimento da cabeça
próximo dos olhos; e a fixação no objeto permanece constante. A fixação é
C) Ângulo kappa negativo ocorre quando a fovéola determinada por mecanismos extremamente
está situada medial ao pólo posterior (alta miopia e complexos, que se sobrepõem, em indivíduos normais,
fóvea ectópica). Nessa situação o reflexo corneano a todos os outros tipos de movimentos oculares.
é situado lateral ao centro da córnea (eixo pupilar)
e pode simular esotropia (estrabismo convergente);

Objetivo do teste

2) Pseudo-exotropia
A) Distância interpupilar grande ou Hipertelorismo, Diagnosticar a condição motora e sensorial do
condição em que s órbitas estão mais separadas do paciente;
que o normal e simula um estrabismo divergente;
Determinar a presença de heteroforia ou
B) Ângulo kappa positivo, normalmente a fovéola é
heterotropia;
situado lateralmente ao pólo posterior. Os olhos
são por esse motivo, levemente abduzidos para O teste de oclusão é um método objetivo para
conseguir melhor fixação bifoveolar. A luz, ao incidir avaliar a presença, direção e magnitude do movimento
na córnea, irá causar um reflexo medial ao centro induzido.
da córnea em ambos os olhos, descentração nasal
em relação ao eixo pupilar simulando uma
exotropia, estrabismo divergente (hipermetropes Pré-requisito
altos e retinopatia da prematuridade).
- Cooperação do paciente;
- Fixação central e estável;
Com os olhos alinhados o sistema ocular é
- AV favorável para fixação;
desenvolvido para fixar sempre com ambas as fóveas
- Controle da acomodação.
 Determina-se heterotropia (tropia) um desvio
Processo de avaliação manifesto uni e bilateral, quando um olho esta fixando e
o outro esta desviado, ao desoclui-lo não recupera ou
Realizam-se sc e cc em VL, 40 cm e 20 cm, com demora pra recuperar.
luz ou com objeto real.
Exotropia - olho com sentido temporal
Realiza-se três tipos de Cover Teste:
Endotropia – olho com sentido nasal
1º Cover-uncover teste:
Hipertropia – olho com sentido para cima
Determina o tipo de desvio (foria e tropia). Teste
Hipotropia – olho com sentido para baixo
realizado com possibilidade de fusão e é o menos
dissociante.

É realizado ocluindo e desocluindo o olho e 2º Cover alternante:

avaliando o mesmo. Se o desvio é visível, o examinador
Avalia-se a direção do desvio (endo, exo, hiper,
começa o teste ocluindo o olho fixador. Se o desvio não
hipo). Teste realizado sem possibilidade de fusão e é o
for aparente, qualquer um dos olhos pode ser
mais dissociante.
selecionado para começar o teste. É aconselhável
nesses casos sempre iniciar com o mesmo olho (por O olho direito é ocluído por aproximadamente 2
exemplo, OD). segundos, o aclusor é rapidamente deslocado para o
outro olho por 2 segundos, e assim de um lado pra
O paciente fixa um objeto em frente; o
outras várias vezes;
examinador oclui o OD e após poucos segundos retira o
Após ter sido removido o oclusor, o examinador
oclusor, realize o mesmo movimento para o OE e
observa a velocidade e a suavidade com que o olho
observa o olho ao desoclui-lo. Nenhum movimento
retorna ao seu estado anterior, antes de ter sido
indica ortoforia, freqüentemente detecta um discreto
dissociado;
desvio latente na maioria dos indivíduos, poucas
O paciente com heteroforia estará com os olhos
pessoas são realmente ortoforicas.
paralelos antes e depois do teste ser realizado,
Determina-se heteroforia (foria) - desvio latente
enquanto o paciente com heterotropia estará com desvio
bilateral, quando a fusão se perde pela oclusão e o olho
manifesto.
se desvia, mas ao desoclui-lo volta rapidamente e
recupera a fixação.

Pode-se encontrar também:

Exoforia – desvio temporal, que recupera com
movimento para dentro. 1) tropia intermitente, às vezes o olho desvia e às vezes
não (ora foria ora tropia).
Endoforia - desvio nasal, que recupera com
movimento para fora.
2) tropia alternante onde o olho sempre desviará hora Mede o estrabismo com fixação excêntrica em
um, hora o outro. um dos olhos.

3) movimento torcional de exciclotorção é o movimento Mede o estrabismo em crianças pequenas que

torcional para fora. não colabora com o cover teste.

4) movimento torcional de inciclotorção é o movimento

torcional para dentro.
Krimsky – Luz a 40 cm, colocam-se prismas em
frente ao olho dominante (fixador) até que reflexo

3º Prisma cover teste: corneano esteje simétrico. O valor do prisma necessário

para centrar o reflexo determina a magnitude do desvio.
Medir o ângulo de desvio através de prismas.

O cover alternante é feito primeiro. São É importante observar que o teste de krimsky

colocados prismas de valores crescentes em frente de não dissocia os olhos e mede apenas o desvio

um olho com a base oposta à direção do desvio. A manifesto. Como ele não mede desvio latente,

oclusão alternada é feita continuamente. Á medida que frequentemente subestima o verdadeiro tamanho do

prismas mais forte são colocados, a amplitude dos desvio.

movimentos de refixação diminui gradativamente. White – Coloca o prisma sobre o olho não
O objetivo é alcançado quando os movimentos fixador para provocar um movimento versional, o qual
oculares são neutralizados; o ângulo do desvio é igual fará com que o reflexo do olho desviado fique
ao valor do prisma que o neutralizou. centralizado.

Endo – mede ∆ b. externa – corrige ∆ b. externa – trata

∆ b. interna
Teste dos quatros prisma:
Exo - mede ∆ b. interna – corrige ∆ b. interna – trata ∆
b. externa
Determina a existência ou não de fixação
Hiper – mede ∆ b. inferior – corrige ∆ b. inferior – trata bifoveal.
∆ b. superior
É realizado colocando um prisma de 4 dioptria
Hipo – meder ∆ b. superior – corrige ∆ b. superior – trata de base temporal diante do olho fixador e avaliar o outro
∆ b. inferior olho. Se ele não fizer fixação foveal, este desviará junto
com o olho fixador sem realizar convergência
Desvio vertical: Hiperdesviação e Hipodesviação
compensatória. Isso ocorre devido ao desvio da imagem
que se realiza inteiramente sobre o escotoma e, por isso
Teste de Krimsky e White: não é percebido. É possível apenas observar um
pequeno movimento de abdução do olho fixador. Ao
retirar o prisma é realizado um movimento em sentido ETE = endotropia esquerda
contrário. E(T)D = endotropia direita intermitente

Ao colocar o prisma de base temporal em frente E(T) E = endotropia esquerda intermitente

ao olho não fixador, não será observado nenhum D/E = hiperforia direita – hipoforia esquerda
movimento, pois o desvio da imagem do objeto fixado se
E/D = hiperforia esquerda – hipoforia direita
projetará dentro do escotoma.
DT/E = hipertropia direita

ET/D = hipertropia esquerda

Teste diagnóstico:
E/DT = hipotropia direita

D/ET = hipotropia esquerda

✓ Teste de ADD +3,00 para descartar
excesso de divergência, realiza-se a
mais de 6mt; Possíveis respostas

✓ Oclusão de Marlow;
✓ Cover teste a 200 mt.
Do teste de oclusão-desoclusão (cover-uncover
teste):
Símbolos:
1) O olho que ao desoclui-lo gira em direção ao interior
X = exoforia é indicio de exoforia;
E = endoforia
2) O olho que ao desoclui-lo gira em direção ao exterior
= orto – não existe desvio é indicio de esoforia;
XT = exotropia – desvio é divergente, sentido temporal
3) O olho que ao desoclui-lo se movimenta em direção a
XTA = exotropia alternante parte inferior é indicio de hiperforia;
XT (A) = exotropia alternante intermitente
4) O olho que ao desoclui-lo se movimenta em direção a
XTD = exotropia direita parte superior é indicio de hipoforia;
XTE = exotropia esquerda
5) O olho que no momento de desoclui-lo tem um leve
X(T)D = exotropia direita intermitente movimento rotatório é indicio de cicloforia (nos
X(T) E = exotropia esquerda intermitente astigmatismos elevados);

ET = endotropia – desvio convergente, sentido nasal 6) O olho que não varia sua posição ao desoclui-lo é
ETA = endotropia alternante indicio de ortoforia.

E(T) A = endotropia alternante intermitente

ETD = endotropia direita

Do teste cover teste alternado:
1) Se a cobertura alternada dos olhos não provocar
nenhum movimento do olho descoberto, não há
presença de nenhuma desviação;

2) Se a cobertura de um dos olhos determinarem um

movimento do outro em direção temporal, se tratará de
esotropia do olho desocluido. Se o movimento tiver uma
direção nasal, encontraremos a presença de exotropia.

3) Se o olho desocluido se desvia para baixo se tratará

de hipertropia desde olho; se o movimento tem uma
direção de baixo para cima, se tratará de hipertropia do
olho em observação.

Correlação e análises com todos os testes

Descrevemos testes que avaliam o desvio

oculomotor, contudo não são suficientes para a Testes Ângulo Kappa e Hirschberg
compreensão total das condições motoras de um
(ARNEI)
paciente. È importante investigar a motilidade de cada
olho isoladamente (ducções) e em conjunto (versões e
vergências). Ângulo Kappa

O teste do reflexo de hirschberg e o Kappa

É um teste onde se determina a posição do
também são complementos importantes na avaliação.
globo ocular, tomando-se como referência o reflexo
corneal com respeito ao eixo pupilar.
Remissão
Kanski (2004, p. 517) define como ângulo de
Kappa “àquele que está subentendido entre o eixo visual
e o eixo anatômico e normalmente é cerca de 5 graus”.
Podendo este ser definido em positivo quando a fóvea é
lateral ao pólo posterior e negativo quando ocorrer o
contrário, ou seja, quando a fóvea estiver situada ao pólo
posterior, como no caso da alta miopia e fóvea ectópica,
fazendo com que o reflexo corneano seja situado na
Ducções / Versões (LORO) lateral ao centro da córnea, podendo simular uma
esotropia.
 o procedimento para o outro olho e, em seguida, anota-
Vaughaun (1997) define o ângulo Kappa como
se. Se o reflexo for na direção nasal o Kappa é +
o ângulo formado entre o eixo visual e a linha pupilar
(positivo), se for na direção temporal anota-se Kappa –
central. Quando o olho está fixando numa luz, se o
(negativo) e se o reflexo estiver no centro de ambas
reflexo da córnea estiver centralizado na pupila, o eixo
pupilas, o Kappa é O (zero).
visual e a linha da pupila central se coincidem, o ângulo
kappa é zero. Comumente, o reflexo da luz é de 2-4 Com o examinador bem em frente ao paciente,
graus nasal ao centro pupilar, dando a aparência de uma utilizando uma lanterna ou transiluminador a uma
ligeira exotropia (ângulo kappa positivo). Um ângulo de distância de 50 cm, se tapa um dos olhos do paciente e
kappa negativo dá uma falsa impressão de esotropia. pede-se para que o paciente fixe a luz. Então
determinando a posição do reflexo corneal, se é central,
O ângulo Kappa raramente difere de modo
significante em cada olho. No caso da ambliopia, o teste nasal ou temporal.

pode ser uma vantagem, pois pode corrigir o efeito

indesejável de um ângulo Kappa muito grande (que
Anota-se
pode estimular a existência de estrabismo). (DIAZ E
DIAS 2002, p. 121) “0” zero, se o reflexo esta centralizado no centro da
pupila.
Ângulo kappa é o ângulo existente entre a linha
pupilar central e o eixo visual, o intervalo do ângulo é “+” positivo, se o reflexo esta localizado nasalmente.
geralmente de 5º.
“-“ negativo se o reflexo esta localizado temporalmente.

Cerca de 90% das pessoas possuem Kappa

Objetivo positivo, descentrado nasal.

Observar a localização do globo ocular com Kappa Zero ou Centrado ou fixação central (FC)
respeito à órbita e evidenciar os desvios oculares, e = A imagem é central na fóvea
assim conhecer o ângulo que forma o eixo visual e o eixo
Kappa Positivo (+) o reflexo esta à nasal em
pupilar, para dar um indício de fixação central ou
relação ao centro da pupila e pode ser fisiológico,
excêntrica.
Se o reflexo está muito positivo pode indicar
uma Exotropia com Fixação Excêntrica.
Procedimento
Kappa Negativo (-) descentrado para temporal
Para realizar esse teste, posiciona-se a luz a indica possível Endotropia com Fixação Excêntrica.
mais ou menos 40 cm entre os olhos, observa-se o
A imagem se localiza num ponto nasal da retina.
reflexo corneano. Oclua-se o olho esquerdo e desloca-
se a luz para frente do olho direito e observa-se o reflexo A visão é menor que 20/40; não há correção no
e compara-se com o observado na etapa 2º. Repete-se adulto.
 nasalmente em olhos hipermetrópicos, ou inclusive,
desviado temporalmente em olhos com miopia alta.
HIRSCHBERG:

Utiliza-se o teste de Hirschberg para determinar

a posição relativa dos eixos visuais. Inspeção dos reflexos corneais binocularmente.

Gonçalves (1979, p. 50) diz que a prova de É realizado com o objetivo de determinar a

Hirschberg consiste na projeção sobre a córnea de posição relativa dos eixos visuais. Faz-se a comparação

ambos os olhos a uma distância de 30 cm de um feixe dos eixos visuais com a posição do reflexo corneal.

de luz, e deve-se observar por detrás do foco iluminador Serve para determinar o paralelismo do eixos visuais.

o desvio da imagem pois “quando ao nível do limbo, Determina a presença ou não de estrabismo.

corresponde a um desvio de 45°, a meio caminho, entre Este teste está embasado na simetria das
a área central e a borda corneana, 20o se na margem da posições dos reflexos corneais, que permitem uma
pupila de dimensões médias o desvio é de 15°”. medida objetiva do alinhamento binocular em condições
naturais com mínima cooperação do paciente.
Segundo Grosvenor (2000), o reflexo corneal é
um teste muito eficiente para determinar a presença de A sensibilidade deste teste tem suas limitações
estrabismo em visão de perto. Particularmente, é um porque depende da observação subjetiva do desvio por
teste muito adequado para crianças ou em pacientes em parte do optometrista.
que a prova de oclusão unilateral não seja muito
Na esotropia, com o método Hischberg, o
confiável. Neste teste, pede-se ao paciente que olhe a
reflexo corneal do olho que se desvia estará desviado
luz de uma lanterna pequena ou transiluminador,
temporalmente em relação com o olho fixador. Na
mantido pelo examinador na altura dos olhos do
exotropia, a mudança do reflexo corneal se verá
paciente, a distância de 40 cm. Ao mesmo tempo, o
desviado nasalmente. Pode-se calcular com facilidade
avaliador observa a localização dos reflexos corneais
ângulo aproximado de estrabismo tendo em conta que
nos olhos do paciente, enquanto este olha justamente
cada milímetro de desvio do reflexo corneal indica, de
por cima da mão que segura a lanterna com o olho
forma aproximada, um estrabismo de 22 prismas,
dominante. Se não existe tropia, cada reflexo corneal
segundo (GROSVENOR, 2004, p.156).
estará localizado aproximadamente a 0,5 mm em
direção do lado nasal do centro da pupila. Isto se deve a
que a linha visual descreve um pequeno ângulo
Objetivo
(aproximadamente 5º) com o eixo pupilar. Este ângulo,
medido desde a pupila de entrada do olho, se denomina Avaliar a posição equivalente do reflexo corneal
ângulo lambda. Apesar do reflexo corneal se encontrar em cada córnea.
normalmente a uns 0,5 mm nasal do centro da pupila,
Determinar a presença de estrabismo.
pode encontra-se ligeiramente desviado mais
Requisitos Hirschberg 0º - o reflexo encontra-se no centro
da pupila
Realização prévia do ângulo kappa para
determinar a simetria Desvio de 7º = 15 ∆ - o reflexo encontra-se
dentro da pupila, porém descentrado
Ter presente o tamanho do intervalo pupilar de
aproximadamente 4 mm Desvio de 15º = 30 ∆ - o reflexo está sobre o
bordo pupilar
Ter a córnea integra e transparente
Desvio de 30º = 60 ∆ - o reflexo está sobre o
Atenção e colaboração do paciente e AV
bordo pupilar e o limbo
suficiente para fixar a luz.
Desvio de 45º = 90 ∆ - o reflexo está no limbo

Ex. Reflexo para fora (temporal) – Olho para

Procedimentos
dentro (nasal) = descentrado temporal
O teste é realizado com e sem correção para
Hirschberg descentrado temporal 30º OE ETE 60∆
descartar a presença de estrabismos acomodativos.
Hirschberg descentrado nasal 15º OD XTD 30∆
Utiliza-se uma luz pontual em frente ao rosto do
paciente, na linha média, ao nível dos olhos, na distância Hirschberg centrado
de 33 ou 40 cm, e observa-se se existe simetria dos dois
Deve-se considerar que deslocamentos de 0,5
reflexos corneais que devem estar razoavelmente
mm são fisiológicos, portanto normais.
centrados e simétricos em respeito à pupila. Um
deslocamento assimétrico indica a presença de Um deslocamento de 1 mm corresponderá a um
estrabismo. Assim um deslocamento temporal indica angulo de 7º.
endotropia e um deslocamento nasal indica exotropia.

OBS. O paciente pode ter um olho estrábico com AV

muito mal que não fixará. Nessas circunstâncias uma luz
Formas de anotação
de fixação é usada, o ângulo de estrabismo pode ser
Centrado: inclui a localização simétrica superior, estimado a partir da posição do reflexo luminoso no olho
inferior, nasal ou temporal dos reflexos corneais. estrábico, quando o reflexo no olho bom é central.

Descentrado: deve-se descrever se os graus e O teste de hirschberg é muito utilizado em

a posição de descentramento do reflexo. crianças com epicanto.

Se for nasal anota-se X e se é temporal anota- Uma extensão do teste de hirschberg e o teste
se E. de bruckner, que consiste em utilizar o oftalmoscópio
como fonte de iluminação, o que permite observar a
situação dos reflexos corneais com a pupila iluminada.
Esse método e muito prático em casos de crianças com ARP: avaliar a capacidade de aumentar a acomodação,
íris muito escuras que dificultam a observação da borda mantendo a convergência á uma distância determinada.
pupilar.
ARN: avaliar a capacidade de ralaxar a acomodação,
O paciente deve fixar a luz do oftalmoscópio na mantendo a convergência á uma distância determinada.
distância de 1 metro, enquanto o optometrista observa a
posição relativa dos reflexos corneais e também o brilho Pré Requisitos
de cada reflexo. Na presença de estrabismos a pupila
do olho desviado aparece mais branca e brilhante do
que a do olho fixador. Visão binocular

Reservas Vergênciais e Fusionais (GUSTAVO) Procedimento

O paciente pode estar utilizando sua refração

habitual ou bem o valor do exame subjetivo previamente
efetuado, que é o mais importante.

DIP ajustada à visão de perto.

Indicar ao paciente que fixe sua atenção no

optotipo de letras situado a 40 cm.
ARP e ARN (CAIO)
Adicionar lenta e binocularmente esferas
positivas sobre o valor do subjetivo em passos de 0,25D,
Embasamento Teórico para que se produza o primeiro ponto de borrosidade
mantida.

Anotar o valor das lentes adicionadas à refração

previa do foroptero. É a acomodação relativa negativa
(ARN) (negativa quando se provoca o relaxamento da
Objetivo acomodação)

Voltar a colocar lentes do subjetivo no foroptero

Determinar as máximas variações de estímulo e adicionar lenta e binocularmente esferas negativas,
de acomodação que pode efetuar-se em VP, mantendo em passos de 0,25 D, para que se produza o primeiro
a convergência constante. Para isso o paciente deve ponto de borrosidade mantida do optotipo.
manter a visão simples e nítida do optotipo.
 Anotar o valor das lentes adicionadas a refração de proceder sua fusão, permitindo uma visão binocular
previa do foroptero. É a acomodação relativa positiva simples. O PPC é o ponto mais próximo em que uma
(ARP) (positiva quando se provoca uma estimulação da pessoa pode manter a fixação binocular e fusão de um
acomodação). objeto(2).

Possíveis Resposta
Objetivo

Os valores normais da ARP sao -2.00 dpt, para

a ARN os valores esperados sao +2.00 dpt Determinar toda a capacidade de convergência
(amplitude de convergência), seja ela voluntária ou
involuntária(3), conhecendo o ponto de rompimento da
Correlação e Análises
binocularidade e o ponto de sua recuperação(4).

Se os valores ficarem abaixos dos valores de

normalidade no caso da ARP indica que o paciente tem Pré Requisitos

Remissão
Para realizar a medida do PPC o paciente
deverá conseguir, no mínimo, fusão (segundo grau da
visão binocular) em visão de perto.

Ponto Próximo de Convergência (PPC)

Procedimento(4)
(FERNANDO)
- o paciente deve usar seus óculos (refração habitual);

- posicionar uma régua com o “zero” na junta palpebral

Embasamento Teórico
externa do paciente (zona aproximada do centro de
rotação do globo ocular;
Se define(1) convergência como a capacidade
- lentamente aproximar um objeto* dos olhos do
dos olhos para centrar binocularmente os próprios eixos
paciente até que ele refira diplopia. Nesta distância está
visuais sobre qualquer ponto no espaço de fixação. As
o ponto de ruptura;
duas imagens daquele ponto se formarão assim nas
duas fóveas do OD e do OE e - sendo esses pontos
correspondentes - darão ao córtex visual a possibilidade
- lentamente afastar o objeto do paciente até que ele Por se tratar de uma ferramenta essencial no
reporte a recuperação de visão simples. Este será o diagnóstico da insuficiência de convergência(1)(3)(5)(6),
ponto de recuperação. deve-se correlacionar os resultados com os valores
encontrados no cover test, relação AC/A, acomodação
*não existe consenso entre autores. Alguns
(AAcc, ARP, ARN e flexibilidade) e reservas fusionais e
recomendam o uso de um ponto de luz (3)(5) enquanto
vergenciais (CRP, CRN, RFP, RFN).
outros(2) contra indicam esta técnica, recomendando o
uso de cartões com figuras bem detalhadas(2)(3)(4). É importante relacionar também com as queixas
Outros autores sugerem ainda o uso da ponta de um reportadas na anamnese, já que um PPC afastado
lápis(4), luz com o filtro vermelho(3)(4) em um dos olhos e geralmente causa sintomas em visão de perto, como
também o uso de óculos verde/vermelho(3). Há ainda astenopia, diplopia, perda de atenção, cefaléia e
quem não especifique qual objeto utilizar(6) ou sugira o problemas de leitura.
uso de diversos(3) para o mesmo paciente.
Pelo fato de haver forte relação com a
acomodação, recomenda-se uma nova avaliação do

Possíveis Respostas PPC após o paciente atualizar sua refração (óculos ou

lentes de contato) e usá-las por alguns dias. Um míope,
por exemplo, pode apresentar PPC afastado se sua
- consegue-se determinar sem dificuldades o ponto de correção estiver defasada (hipocorreção).
ruptura e recuperação. Denomina-se assim o PPC
subjetivo;
Remissão
- o paciente não reporta ver duplo, mas se observa que
a determinada distância um dos olhos gira para fora
(abdução), perdendo a fixação do objeto. Neste caso Um PPC afastado é considerado o resultado
não existe um PPC subjetivo. Deve-se anotar as mais consistente da insuficiência de
distâncias onde se constatou a perda do alinhamento e convergência(1)(2)(3)(4)(5)(6).
sua recuperação. Denomina-se PPC objetivo;
É consenso entre estes autores que pacientes
- o paciente não reporta diplopia e se observa que apresentam o PPC mais distante que 10 cm ou
perfeitamente como ambos eixos visuais mantém seu distância de recuperação maior que 5 cm muito
alinhamento sobre o objeto de fixação. Existe neste caso provavelmente sofrem de alguma anomalia da visão
grande capacidade de convergência. binocular. Estes pacientes deverão ser remitidos a um
especialista para que este realize uma análise completa
do caso e conduza o tratamento.
Correlação e Análise

(1)BARDINI,
Rosana. LA FUNCIÓN VISUAL EN EL
ANÁLISIS OPTOMÉTRICO. Madrid: 1983
(2)DIAZ,Julio Prietro; DIAS, Carlos Souza. A relação AC/A é a quantidade de convergência
ESTRABISMO. 4ª Ed. Santos. São Paulo: 2002. que se produz com a quantidade de acomodação
(3)SCHEIMAN,Mitchell; WICK, Bruce. TRATAMIENTO necessária para produzir uma visão binocular simples e
CLÍNICO DE LA VISIÓN BINOCULAR. Lippincott clara.
Company. Madrid: 1996.
4Quando se determina clinicamente, se define
(4)GARCIA, M. Rosa Borràs et al. OPTOMETRÍA –
Manual de exámenes clínicos. 3ª Ed. Ediciones UPC. como a razão entre a convergência acomodativa,
Barcelona: 2001. expressada em dioptrias prismáticas, e o estímulo da
(5)GROSVENOR, Theodore P. PRIMARY CARE acomodação, expressada em dioptrias.
OPTOMETRY. 2ª Ed. Professional Press Books. New
York: 1989. A relação entre o esforço de acomodação e o

(6)PICKWELL,
de convergência é uma relação lineal, quer dizer, que
David. ANOMALIAS DE LA VISIÓN
BINOCULAR – Investigación y tratamiento. 2ª Ed. cada impulso de acomodação produz um impulso de
Butterworth. Barcelona: 1996. convergência equivalente. Esta relação Convergência
Acomodativa/Acomodação tem como valor médio em
um adulto 3,5D dioptrias prismáticas de convergência
por cada dioptria de acomodação. Isto se adapta às
necessidades de cada situação dentro de um parâmetro
AC/A Gradiente (CRISTINA)
de normalidade anatômica, e não a uma relação
matemática.

Embasamento Por cada ângulo métrico de convergência

produz uma dioptria de acomodação, é certo também
que se produza de 0,5Δ a 1,5Δ dioptrias de acomodação

A deficiência da nitidez da imagem sobre a de acordo com o sistema.

retina produz os movimentos de acomodação que É necessário acrescentar a essas

originam automaticamente um impulso de vergência características a distância pupilar, já que se aumento ou
positivo ou negativo de acordo com as necessidades do diminuição modifica as necessidades da convergência,
sistema. sendo esse o motivo pelo qual se mede a função em

A convergência dos eixos visuais serve para dioptrias prismáticas e não em ângulos métricos.

permitir que a imagem do objeto que se está olhando Como a distância inter-pupilar de 60 mm, ambos
seja através da fóvea de cada olho (fusão). Se um objeto os olhos devem convergir 6Δ dioptrias prismáticas para
situado no infinito se aproxime ao observador, as focar um objeto localizado a um metro de distância, mas
imagens deste objeto que antes se situavam na fóvea se devido à área de normal elasticidade da relação
movam temporalmente, o q desencadeia o estímulo de Convergência Acomodativa/Acomodação, pode-se ter
convergência. por cada dioptria de acomodação (com DP de 60 mm)
um esforço de convergência que oscila entre 4 Δ e 12Δ.
 Estes dados estão modificados por outros com uma relação AC/A normal ou baixa, o tratamento
fatores com o diâmetro pupilar. Os valores dados recomendado incluíra correção prismática e/ou
anteriormente estão considerados com diâmetro pupilar tratamento visual.
de 2 a 3 mm.
4Conhecer o componente acomodativo de um
A maior distância em que um objeto pode estar desvio ocular horizontal e determinar a mudança no
e ser visto com clareza denonima-se ponto remoto, em desvio ocular, induzida por uma correção óptica.
que o músculo ciliar está relaxado em um olho corrigido
de seu defeito refrativo, e, além disso, os eixos visuais
estão paralelos, quer dizer, com zero de convergência, Pré-requisitos
à medida que o objeto se aproxima quando se pode
observar com nitidez, chama-se ponto próximo, nesse
momento ambos os olhos encontram-se totalmente ✓ Colaboração do Paciente
acomodados, porém sua convergência também é ✓ Paciente corrigido
estimulada ao máximo. ✓ Fixação Central
✓ CSN (Correspondência Sensorial Normal)
A distância entre o ponto remoto e o ponto
próximo se chama intervalo de convergência e
acomodação. A diferença entre o poder dióptrico do olho Procedimento
entre ambos os pontos é o que corresponde à amplitude
de acomodação (AA).
Para calcular o AC/A gradiente, utiliza-se a
seguinte fórmula:
Objetivo do teste

1É um dado clínico importante no diagnóstico

das alterações das vergências no sistema visual das
pessoas, assim como para determinar o plano de
tratamento de acomodação.
Onde:
5Determinar a relação AC/A é importante na
Δi: foria induzida com as lentes
análise dos dados optométricos. O AC/A é um dado
chave para dar um diagnóstico final. É também um dos Δh: foria habitual de perto
dados mais importantes utilizados para determinar a
D: poder da lente
seqüência do tratamento adequado para cada caso. Por
exemplo, uma endoforia de perto associada com uma
relação AC/A alta geralmente responderia bem as lentes
positivas. Se o mesmo grau de endoforia está associada
 5Com esse método, o paciente está dissociado Ortoforia para longe – insuficiência de
com prismas e se coloca um cartão com detalhes diante convergência
do olho. A heteroforia se mede com a correção de longe
Exoforia para longe – Insuficiência de
e com uma lente adicional de -1.00 ou -2.00.
convergência
Qualquer distância de fixação pode ser
Endoforia para longe – Insuficiência de
escolhida para realizar, porém a foria induzida com as
divergência
lentes deve ser tomada na mesma distância que a
medida da foria habitual.

5A mudança produzida na foria com as lentes Relação AC/A normal

negativas adicionadas é a relação AC/A. Por exemplo,
Ortoforia para longe – Disfunção da vergência
se a foria de perto com o subjetivo é 2 de endoforia e
fusional
com -1.00 é 7 de endoforia, a relação AC/A é 5/1.
Exoforia para longe – Exoforia básica
Aplicando na fórmula:
Endoforia para longe – Endoforia básica

Relação AC/A Alta

Ortoforia para longe – Excesso de convergência

Endoforia para longe – Excesso de

convergência
Possíveis respostas
Exoforia para longe – Excesso de divergência

5A relação AC/A esperada é 4/1 com uma

desviação estándar de ±2. 1No caso das endodesviações acomodativas,
que tem como origem uma resposta de convergência
Os valores normais utilizando o método
alta, para um mínimo estímulo acomodativo (AC/A alto).
gradiente serão normais entre 4 e 6, ou seja, todo valor
acima de 6 será alto e baixo, inferior a 4. 2O resultado do AC/A é de grande importância
na prescrição das lentes corretoras, em casos em que
se encontra a presença de um AC/A alto a correção
Correlação e Análises interferirá muito sobre a convergência, enquanto em um
AC/A baixo a correção com lentes terá pouco efeito
sobre a convergência.
Relação AC/A Baixo
 Se o AC/A for abaixo de 3 pode-se dar o máximo acomodação. Quando a acomodação está no máximo
positivo e se for acima de 5 pode-se dar o mínimo da sua ativação, se está utilizando o máximo da
positivo. amplitude de acomodação, a qual determina o ponto
próximo. Um olho emétrope, com a acomodação
relaxada conjuga o ponto remoto com a retina. (DUKE-
Remissão
ELDER, 1997; FURLAN; ESCRIVÁ; MONREAL, 2000;
Se os valores do AC/A não estiverem dentro do GROSVENOR, 2004)
padrão de nomalidade, deve-se encaminhá-los para um
Em ponto próximo, se a acomodação continuar
especialista, para realizar o tratamento.
relaxada, formará um ponto focal atrás da retina, porque
à medida que o objeto se aproxima do olho, a imagem
óptica se desloca para trás do globo ocular, gerando
Acomodação uma imagem retiniana desfocada. Porém, à medida que
os objetos se aproximam até chegar ao ponto próximo,
A acomodação do olho refere-se às mudanças
a acomodação vai aumentando a potência refrativa do
de ajuste no ponto de enfoque entre o ponto remoto
olho, fazendo com que a imagem óptica não se desloque
(distância focal mais longa do olho que permite ter visão
para trás do globo ocular e permaneça conjugada com a
boa estando com a acomodação relaxada) e o ponto
retina, tornando nítida a imagem retiniana para ponto
próximo (distância focal mais próxima do olho que
próximo. As mudanças na forma do cristalino durante a
permite ter visão boa estando com a amplitude de
acomodação se devem a sua flexibilidade e a dinâmica
acomodação no máximo da sua ativação). A
do músculo ciliar. (ALVES, 1994; FURLAN; ESCRIVÁ;
acomodação faz conjugar o ponto de enfoque com a
MONREAL, 2000)
retina central, obtendo uma imagem nítida a qualquer
distância a ser enfocada entre os dois pontos limitantes O cristalino está suspenso por uma estrutura de
(PR e PP). Nesse processo de enfoque, o cristalino ligamentos de fibras inelásticas que estão unidas ao
muda o seu poder dióptrico ou sua distância focal em corpo ciliar (músculo ciliar), chamada zônula de Zinn. O
resposta às trocas de vergências das luzes incidentes, músculo ciliar é um músculo esfíncter. Quando a
provenientes dos objetos observados para as mais acomodação está relaxada, o músculo ciliar também o
diferentes distâncias. (ADLER, 2004; ALVES, 1994; está, e a zônula de Zinn fica tensa, aplanando a face
FERNÁNDEZ; LÓPEZ; PÉREZ, 2001; FURLAN; anterior e posterior do cristalino. Quando a acomodação
ESCRIVÁ; MONREAL, 2000) está ativada, o músculo ciliar faz contração diminuindo a
tensão na zônula de Zinn, aumentando a curvatura da
A acomodação é um aumento de potência na
face anterior e posterior do cristalino. Assim, o cristalino
refração ocular através de uma modificação na forma do
assume uma aparência mais esférica, elevando o seu
cristalino. Com a acomodação é possível enfocar com
poder dióptrico. (ALVES, 1994; FURLAN; ESCRIVÁ;
nitidez objetos mais próximos que o ponto remoto, a
MONREAL, 2000)
diferentes distâncias. O máximo da capacidade
acomodativa do olho se chama amplitude de
 A resposta acomodativa se processa em à diminuição da amplitude de acomodação mínima
conseqüência a estímulos como a visão borrada, a esperada por idade. Na acomodação pouco mantida, o
redução do contraste e a sensação de proximidade dos paciente tem amplitude de acomodação normal, porém,
objetos. (ACHA; JIMENO, 1999; ALVES, 1994; com o uso prolongado da visão de perto, a amplitude
FURLAN; ESCRIVÁ; MONREAL, 2000) não consegue manter-se ativada o tempo todo, e vai
diminuindo gradativamente com o uso, dificultando a
Ao observar um objeto de longe (6 metros ou
visão para perto. A inércia de acomodação é rara. Após
mais), os raios luminosos estão paralelos entre si. Por
a visão de longe, o indivíduo sente muita dificuldade em
esse motivo, ambos os olhos dirigem-se em linhas retas
alterar o grau da acomodação para focalizar perto. A
para esse objeto, afim de que os raios luminosos
paralisia de acomodação normalmente está relacionada
possam incidir sobre os eixos visuais e atingir a região
à intoxicação, traumatismos e uso de ciclopégicos. O
macular, sem auxílio da acomodação. Ao observar um
ponto próximo se afasta tanto que se aproxima do ponto
objeto próximo, os raios luminosos estão divergentes e
remoto. A visão de perto fica completamente borrada e
não mais paralelos. Por esse motivo, ambos os olhos
a de longe não sofre muitas alterações. (DUKE-ELDER,
precisam voltar-se para dentro, nasalmente, para que os
1997; GARCIA et al., 2000)
raios luminosos possam incidir sobre seus eixos visuais
e atingir a região macular, com o auxílio da acomodação.
Existe uma relação entre a convergência e a
Flexibilidade e Facilidade Acomodativa
acomodação. Quanto mais próximo o objeto, mais
(JUAN)
convergência e acomodação são necessárias. (DUKE-
ELDER, 1997)

Existem algumas anomalias de acomodação, Procedimento

como: excesso de acomodação, espasmo de
Quanto à avaliação da flexibilidade e facilidade
acomodação, insuficiência de acomodação,
de acomodação para visão de perto, esta é realizada
acomodação não mantida, inércia da acomodação e
monocularmente durante a etapa Monocular do plano de
paralisia da acomodação. O excesso de acomodação ou
tratamento terapêutico visual, porem pode ser realizada
a acomodação excessiva ocorre com grandes volumes
posteriormente Binocularmente na etapa binocular do
de trabalho próximo. Normalmente está associada a
plano de tratamento terapêutico visual, à distância de
defeitos refrativos não corrigidos ou mal corrigidos. O
quarenta centímetros.
indivíduo com excesso de acomodação passa a ter
dificuldade para relaxar a acomodação para longe. O Para avaliar a flexibilidade o examinador
espasmo de acomodação é uma condição rara, que começa ocluindo o olho esquerdo do paciente para que
produz altas miopias. A ativação da musculatura ciliar é visualize com o olho direito sobre a tabela de perto uma
muitíssimo grande, impedindo o relaxamento da linha abaixo da sua máxima acuidade visual. Logo em
acomodação. Normalmente está associada ao uso de seguida o examinador antepõe lentes de +2,50 dioptrias
medicamentos. A insuficiência de acomodação refere-se diante do olho desocluído e espera o paciente reportar
visão nítida; imediatamente o examinador troca por uma estes níveis acima do normal, pois normalmente estes
lente de -2,50 dioptrias e espera que o paciente reporte níveis tendem a cair durante os meses seguintes ao
visão nítida. O examinador realiza a troca de lentes tratamento proposto, devendo ao estabilizarem
sucessivamente durante um minuto e anota a quantia de permanecer dentro dos padrões de normalidade.
ciclos por minuto. Um ciclo corresponde à visualização
nítida na tabela uma vez com a lente positiva seguida de
uma vez com a lente negativa. Para a avaliação ser Pré Requisitos
completa deve-se repetir o processo com o outro olho
também. (BARDINI, 1983; GARCIA et al., 2001;
SCHEIMAN; WICK, 1996) Pacientes a partir dos dois anos de idade ou que
já tenham conseguido estabilizar e controlar a
O valor esperado para facilidade acomodativa
acomodação, pacientes que não tenham realizado
em pacientes de oito a doze anos é de sete ciclos por
implante de lente intra-ocular.
minuto em média, e para pacientes de treze a trinta anos
é de onze a doze ciclos por minuto. (GARCIA et al., OBS: Devem ser descartados todos os casos de
2001) alterações acomodativas causadas por outros fatores
que não sejam de inflexibilidade acomodativa e
Se o paciente tem dificuldade em realizar o
provocando também ausência na facilidade de
exame com as lentes de 2,50 dioptrias, tanto para ativar
acomodar do paciente, portanto o diagnóstico deve
como para relaxar a acomodação, é necessário baixar o
descartar alterações do tipo anomalias de acomodação,
valor dióptrico da lente segundo a dificuldade que
como consta no item dois deste tópico, bem como
apresentar e assim medir os ciclos por minuto, neste
processos patológicos provenientes do cristalino ou
caso já se sabe que o paciente apresenta alterações
corpo ciliar.
acomodativas que não permitem que o mesmo seja
capaz de acomodar ou relaxar o suficiente para a Possíveis Respostas
avaliação da facilidade acomodativa. A terapia visual
começa com estas lentes encontradas, o ideal é permitir
que o paciente consiga o número de ciclos por minuto Baixa flexibilidade acomodativa, ou seja, se
ideal para sua idade e se possível deixar os valores utilizamos a tabela de visão próxima a 40 cm o paciente
finais acima do ideal. (GARCIA et al., 2001) deve conseguir realizar o teste com uma lente de +2,50
di e -2,50 di, não conseguir realizar a leitura com uma
destas duas lentes, já indica ausência de flexibilidade
Objetivos acomodativa, porém pode apresentar facilidade normal
para a idade, com as lentes que o examinador encontrou
para medir os ciclos por minuto.
Permitir que o paciente consiga realizar os ciclos
Pode ocorrer também de o paciente conseguir
por minuto adequados a sua idade, e se possível manter
realizar leitura com a distância e com as lentes
propostas para esta distância, mas ter baixos os ciclos
por minuto normais para sua idade como consta no item
Amplitude de Acomodação (DIRCE)
três deste tópico.

Acomodação
Correlação e Análises

O olho emétrope, quando fixa um objeto no

Os dados encontrados na avaliação de infinito, tem sua imagem focalizada sobre a retina.
flexibilidade acomodativa podem estar diretamente Quando o objeto se desloca do infinito em direção ao
relacionados com fatores acomodativos, portanto devem olho, a imagem retiniana sofre um deslocamento para
ser correlacionados com a amplitude de acomodação do trás.havendo a necessidade de um mecanismo de
paciente em questão, porém o mesmo tem que estar ajuste. Este mecanismo é chamado de acomodação.
corrigido (óculos ou lentes de contato) de forma
adequada, ou seja, sua correção dióptrica não pode
estar influenciando sua acomodação, para que o Mecanismo

Optometrista tenha certeza que a correção do paciente

não esteja influenciando a acomodação, pode A lente jovem contém células que deformam e é
correlacionar a correção dióptrica final com a facilmente moldada por uma cápsula muito elástica. A
Retinoscopia MEM (Método Estimativo Monocular). cápsula tende a formar uma lente esférica, e esta

A analise destes dois dados pode determinar se tendência é oposta pela tensão das fibras zônulares e

a inflexibilidade e, portanto a ausência na facilidade em reduzindo o diâmetro ântero-posterior do cristalino a sua

acomodar tem origem em fatores acomodativos ou da menor dimensão.

correção dióptrica final. Nesta posição o poder de refração do cristalino

está minimizando. Neste caso diz-se que o olho esta
não-acomodando.
Remissão
Para focalizar a luz de um objeto próximo, o
músculo ciliar se contrai, puxando a coróide para diante

Todos os casos em que o Optometrista e diminuindo a tensão na zônula.

Funcional de nível superior aplicar a terapia de A elástica cápsula do cristalino, então, molda
tratamento para inflexibilidade acomodativa e ausência esta estrutura em um corpo mais esférico, com poder de
de facilidade acomodativa e não surtir o efeito esperado refração correspondentemente maior.
deve encaminhar este então para um Optometrista Pós
Graduado em Ortóptica e Terapia Visual. Esta interação fisiológica entre o corpo ciliar,
zônula e cristalino, que resulta na focalização de objetos
próximos sobre a retina, é conhecida como • Músculo ciliar – sua contração traciona a coróide e
acomodação. o corpo ciliar para frente, causando um
relaxamento da zônula.
O mecanismo de acomodação para longe
depende da atividade do músculo de Brucke, que são
Amplitude de Acomodação
fibras meridionais e radiais do músculo ciliar inervadas
pelo simpático. Se fizer uma refração (retinoscopia) no paciente
quando este estiver olhando para o ponto de maior
A acomodação para perto depende do músculo
distancia no qual um objeto possa ser visto claramente
de Rouget Muller, constituído por fibras circulares do
(ponto remoto), e também quando este estiver olhando
músculo ciliar, inervadas pelo parassimpático. Este
para Jô ponto mais próximo de visão clara (ponto
mecanismo ativo da acomodação explica a labilidade da
próximo), estas duas medidas serão diferentes. Isto se
refração ocular.
explica porque, para longe, o paciente vai estar não-
A acomodação é estimulada por uma leve acomodando, enquanto que para perto o paciente vai
turvação na imagem, buscando o ajuste da nitidez da utilizar ao máximo sua acomodação.
imagem. Esta turvação não pode ser muito grande,
Essa diferença vai nos dar, portanto, a
porque alem de 1,25 dioptria de turvação a acomodação
amplitude de acomodação.
não será estimulada.

A velocidade de mudança de focalização do

Objetivo
infinito para 50 cm é de 3,36 a 0,09 segundos.

A amplitude de acomodação corresponde á

Alterações Oculares Durante a Acomodação
capacidade total de enfoque, que tem o sistema visual,
e que atua automaticamente, de acordo ao desenfoque
As alterações oculares durante a acomodação são: das imagens, e se consegue pela ação do músculo ciliar,
• Córnea – não sofre alterações; a zônula, o cristalino e as diversas modificações

• Câmara anterior – há uma diminuição da sua anatômicas que se produzem quando é estimulada, de

amplitude devido a um aumento da curvatura da acordo com a capacidade de discriminação ou acuidade

face anterior do cristalino; visual dos olhos emétropes.

• Pupila-miose; A amplitude de acomodação tem mudanças

• Cristalino – aumento da espessura, pela idade, declina a medida que ela aumenta de
conseqüentemente redução do seu diâmetro; maneira que chega a zero aproximadamente na sexta
aumento da curvatura da superfície anterior, com década de vida.
ligeira alteração na superfície posterior e um
pequeno deslocamento no sentido da gravidade;
• Zônula – relaxamento por ação do músculo ciliar; Presbiopia
 valor em dioptrias calculando o inverso. Assim se obtêm

A presbiopia corresponde a redução fisiológica a amplitude de acomodação.

da amplitude de acomodação, de modo que o ponto

próximo (ponto mais próximo de visão nítida com a
acomodação ao máximo) se afasta do olho, lenta e Técnica de Jackson

progressivamente, estando relacionada a idade. O

cristalino continua a crescer através da vida, apesar de, Paciente observando uma linha menor a sua
na senescencia, a proporção de crescimento decrescer. melhor acuidade visual no optotipo de visão de longe, se
A consistência muda de plástico macio, no cristalino lhe adicionam lentes negativas ate que já não possa
jovem, para semelhante á do vidro, aumentando a mais distinguir as letras. O valor da lente é igual à
dificuldade de mudança, de forma para atender á amplitude de acomodação. Supõe-se que o paciente
acomodação (presbiopia). encontra-se emétrope natural ou artificialmente.

Esta ocorrência é atribuída á lente cristalianiana

por desidratação, esclerose do núcleo. Acredita-se que
Técnica de Sherd
o músculo ciliar permaneça com sua integridade
funcional ao longo da vida.
O paciente toma uma cartilha de visão próxima
Considera-se présbita a partir de 40 anos, se a
a 33 cm, lendo uma linha menor a sua melhor acuidade
reserva de acomodação é insuficiente. A correção é feita
visual, se adicionam lentes negativas até que o paciente
pela suplementação da acomodação através de lentes
não possa distinguir a leitura, a esse valor se lhe
positivas.
adicionam 3.00 dpt., que é quantidade de acomodação
que o paciente exerce a essa distancia, e assim se
obtém o valor da amplitude de acomodação.
Medidas da amplitude de acomodação em dioptrias
segundo diferentes autores

Método de Jimenez

Técnica de Donders
Paciente emétrope ou emetropizado com
correção óptica, o paciente toma a cartilha de visão
Com uma cartilha para visão de perto. O
próxima a 33 ou 40 cm. De distancia, se adicionam
paciente deve observar uma linha de leitura que indique
lentes positivas, ate que o paciente não possa distinguir
sua máxima acuidade visual, ou uma linha menor a sua
o texto, se diminui 0.25 dpt, permitindo assim determinar
menor acuidade visual, pede-se para o paciente que
o valor e a quantidade de acomodação que o paciente
aproxime a cartilha para o olho ate encontrar a menor
esta exercendo para a distância de trabalho, e anota.
distancia na qual possa ver nítido ou possa ler. Mede-se
Novamente começa a adicionar lentes negativas
a distancia desde o ápice corneal e se converte esse
(estimulo máximo), até que o paciente não possa mais Tabela de amplitude de acomodação de Donders,
distinguir o texto, e anota o valor da lente anterior. Duane, Tumer e Sheard tomada por Edwards Keith
Somam-se as duas e esse será o valor total da 2001.
capacidade acomodativa do paciente assim:
Idade Donders Duane Tumer Serrad

Lentes
Anos Aproximação Aproximação Aproximação
negativas

A.a.= (l+) + (l-) 10 19.75 13.50 - -

15 16.00 12.50 10.50 11.50

20 12.75 11.50 9.50. 9.00

L+ = quantidade de lente positiva que relaxa, nos indica
25 10.50 10.50 8.00 7.50
a quantidade de acomodação que está exercendo
30 8.25 9.00 6.50 6.50
segundo a distância.
35 6.25 7.25 5.75 5.00

L- = quantidade de lente negativa que estimula 40 5.00 6.00 4.50 3.75

indicando-nos a quantidade de acomodação que é
45 3.75 3.75 2.75 -
capaz e exercer segundo a distância.
50 2.50 2.00 1.50 -

55 1.75 1.25 1.00 -

Ex: o paciente emetropizado com a cartilha de V.P a 33 60 1.00 1.00 0.75 -

cm, que tolera lentes positivas em OD de +3.50 dpt, e ao

adicionarem-se lentes negativas tolera – 7.50 dpt; terá
Tabela de amplitude de acomodação de KRISMSKY
uma amplitude de acomodação de:
AMPLITUDE DE AMPLITUDE DE
IDADE IDADE
ACOMODAÇÃO ACOMODAÇÃO

8 13.8 dpt 34 7.7 dpt

A.A. OD. = (3.50) + (7.50)= 11.00 dpt.
12 13.1 dpt 35 7.3 dpt

16 12.4 dpt 36 7.1 dpt

Método de Sheiman
18 11.9 dpt 37 6.8 dpt

20 11.5 dpt 38 6.5 dpt

Teste de aproximação
22 10.9 dpt 39 6.2 dpt

18 menos 1/3 da idade e uma desviação standard de ± 24 10.4 dpt 40 5.8 dpt

2.00 dpt. 26 9.9 dpt 41 5.4 dpt

A amplitude mínima esperada para uma 28 9.4 dpt 42 5.0 dpt

determinada idade se pode calcular utilizando mínima 30 8.9 dpt 43 4.6 dpt

esperada para uma determinada idade se pode calcular 31 8.6 dpt 44 4.2 dpt
utilizando 15 ± ¼ da idade. 32 8.3 dpt 45 3.7 dpt
 33 8.0 dpt Um problema associado ao método de
aproximação é que devido ao aumento da distancia
relativa das letras e não subtendem ao ângulo esperado
para uma letra de 20/30. Uma letra de 20/30 a 40 cm. É
Avaliação da Amplitude Acomodativa
equivalente a uma letra de 20/60 a 20 cm. E uma letra
Amplitude por Aproximação de 20/120 a 10 cm. Por tanto, o método de aproximação
sobreestima a amplitude acomodativa. Hamasaki e
outros encontraram que a sobreestimação é ao redor de
1- Próposito: medir subjetivamente a amplitude
2 D. uma possível solução a este problema é trocar o
acomodativa em condições monoculares.
tamanho da letra a 20 cm, e novamente a 10 cm.

2- Fatores importantes
a. Medida precisa da distancia 3. Valores esperados
É importante medir de maneira precisa a
distancia a qual o paciente observa borrosidade. Podem utilizar uma variedade de normas para a

Inclusive pequenos erros na medida podem levar a amplitude acomodativa monocular. Há tabelas

grandes diferenças nos resultados. Por exemplo, um disponíveis desenvolvidas por Duane e Donders que

ponto final a 5 cm, implica uma amplitude de 20∆, dão os valores esperados por idade. O sistema mais

enquanto uma borrosidade a 6,25 cm, implica uma comumente utilizado é a fórmula de Hofstetter, que esta

amplitude de 16∆. Para resolver este problema a baseada nos valores de Duane. A amplitude media para

amplitude por aproximação pode-se medir através de cada idade pode-se calcular utilizando esta formula:

lentes de -4.00., esta modificação afasta o ponto final do 18.5 – 1/3 idade. A amplitude mínima esperada para

paciente e permite medida do ponto final mais exata. uma determinada idade pode-se calcular utilizando 15 –
1/4 idade.

b. Controle da resposta do paciente

Com crianças pequenas é importante pedir-lhe Amplitude com Lentes Negativas
que leiam as letras periodicamente para estar seguros
de que as letras não estão borrosas. Uma modificação
que pode utilizar com este método é começar o teste 1- Propósito
com a tabela bem próxima da criança. Em vez de pedir Medir subjetivamente a amplitude de
ao paciente que nos diga quando esta borroso, acomodação em condições monoculares.
afastamos a tabela da criança ate que o paciente possa
começar a ler as letras.
2- Fatores importantes
a. Evitar o aumento relativo que afetam os resultados
c. Aumento por distância relativa do método da amplitude por aproximação. Um problema
da amplitude por aproximação é que poderia aproximadamente 0.5 D maior que a amplitude
sobreestimar a amplitude acomodativa devido ao acomodativa monocular. O modelo sugere que este
aumento do tamanho relativo da tabela quando esta a incremento deve-se a interação do sistema de vergência
aproximando para os olhos do paciente. O método da com o sistema acomodativo.
lente negativa a distancia permanece estável, enquanto
se alteram lentes negativas de 0.25 D.
Tratamento da Amplitude de Acomodação
b. Problemas da minificação Monocular
Enquanto o método de aproximação poderia
sobreestimar a acomodação pelo aumento do tamanho
da tabela, o método de lente negativa pode subestimar CAM + LENTES NEGATIVA

a amplitude devido a minificação da tabela. A

minificação se produz quando o paciente vê a tabela ELEMENTOS A
DESCRIÇÃO
através de quantidades crescentes de lentes negativas. UTILIZAR
Para compensar este problema, a distância do teste é
Estimulador visual CAM Disco n° 4
de 33 cm, pois a compensação por distancia de trabalho,
Lentes negativas ou
todavia é de 2,50 D. Passos de 050
regua esquiascopica

Conforme tamanho do
Oclusor pirata
px
3- Valores esperados
O valor esperado para a amplitude com lentes
negativas e ao redor de 2 D menos que para o método EXERCICIO: Pede ao pacientes que indique para onde
de aproximação. vão as linhas do disco enquanto vai-se adicionando
lentes negativas em passos de 0.50 até que embace e
fique impossibilitado para vê-las (na troca das lentes,
Amplitude de acomodação binocular deixar uns segundos para estimular), no CAM tem que
controlar permanentemente a distancia de trabalho a

A amplitude de acomodação binocular 33cm, pois a separação de linhas esta baseado no

representa faixa de dioptrias entre o ponto mais longe e umbral de contraste e se perde se trocar a distancia de

o ponto mais próximo de visão clara em condições trabalho.

normais de fusão. Para simplificar, assume-se que o TEXTO + LENTES NEGATIVAS

ponto afastado da acomodação há de estar no infinito
ELEMENTOS A
(se ingnora aproximadamente 0.5 D de profundidade de DESCRIÇÃO
UTILIZAR
foco normal). Durante a medida, o estimulo aproxima-se
Cartilhas de vp Um nível da AV do px
progressivamente do paciente ate que apareça a
primeira borrosidade mantida. Este valor é Lentes negativas Passos de 050
 De acordo tamanho do EXERCICIO: Peça ao paciente que continue indicando
Oclusor pirata
px para onde vão as linhas do disco enquanto vá
adicionando lentes + em passos de 050 até embaçar e
fique impossibilitado para vê-las,no CAM a que controlar
EXERCICIO: Diga ao paciente que continue lendo o
permanentemente a distancia de trabalho a 33 cm, pois
texto enquanto se vão adicionando lentes negativas em
a separação das linhas esta baseada no umbral de
passos de 050 ate embaçar e fique impossibilitado para
contraste e se perde si cambiar a distancia de trabalho.
ler.

CARTILHAS DE ROCK + LENTE NEGATIVA

TEXTO + LENTES POSITIVAS

ELEMENTOS A
DESCRIÇÃO
UTILIZAR ELEMENTOS A
DESCRIÇAO
UTILIZAR
Cartilhas de Rock Diferentes
Uma linha abaixo da
Lentes – ou régua Cartilhas de VP
passos de 050 melhor AV
esquiascopica
Lentes + ou régua
Oclusor pirata Passos de 050
esquiascopica

De acordo com tamanho

Oclusor
EXERCICIOS: Indicar ao paciente que continue lendo as do paciente
cartilhas enquanto se adiciona lentes – em passos de
050 ate embaçar e fique impossibilitado de ler.
EXERCICIO: peça ao paciente que continue lendo o
texto enquanto vai adicionando lentes positivas em
passos de 050, ate que embace e fique impossibilitado
RELAXAMENTO
de ler.
CAM + LENTES POSITIVAS

ELEMENTOS A
DESCRIÇÃO
UTILIZAR CARTILHAS DE ROCK + LENTE POSITIVA
Cartilhas de visão Uma linha abaixo da ELEMENTOS A
próxima melhor AV DESCRIÇAO
UTILIZAR
Lentes positivas ou régua Cartilhas de rock Diferentes
Passos de 0.50
esquiascopica
Lentes + ou régua
De acordo com o Passos de 050
Oclusor pirata esquiascopica
tamanho do px
De acordo com tamanho
Oclusor pirata
do paciente
 SCHEIMAM,OD Mitchell. Tratamento Clinico de La
Vision Binocular: Disfunciones Heteroforicas,
EXERCICIO: Peça ao paciente que continue lendo as Acomodativas y Oculomotoras, Madrid: CIAGAMI, S.L.,
cartilhas enquanto vai adicionando lentes positivas em 1996.
passos de 050 até embaçar e fique impossibilitado de
ler.
Retinoscopia Estática (CAIO)

TERAPIA DE REFORÇO EM CASA

Embasamento Teórico

EXERCICIOS PERODICIDADE TEMPO

O passo do estudo visual realizado por
Óculos
terapêuticos cientistas adequados (optometristas) é conhecido como
positivos refração. Esta prática é realizada nos olhos, por isso é
Enquanto trabalha
O necessário melhor estabelecer um limite em termos funcionais:
Paleta de em VP
aproximação identificar as lentes que proporcionam visão nítida e
confortável, tornando possível ver com claridade e usar
seus olhos durante o período que necessite sem
esforço.

O fato de determinar o estado refrativo do olho

Amplitude de Acomodação Binocular
insinua a refração tanto objetiva como subjetiva. O
exame refrativo objetivo, é determinado pelo
• Lentes positivas binoculares + cartilha de leitura examinador secundário aos princípios ópticos
• Lentes negativas binoculares + cartilha de leitura encontrados na refração sem necessidade de respostas
do paciente.

O método retinoscópico iniciou seu

BIBLIOGRAFIA
desenvolvimento em 1861 que foi realizado por um
inglês conhecido como W. Bowman quando percebeu as
PUTZ, Carla. Oftalmologia ciências básicas. Rio de sombras que se apresentaram em seus pacientes no
Janeiro: Cultura Médica, 1999. momento da oftalmoscopia. Em 1873 Cuignet tentou
obter a refração ocular com esta técnica e desconfiava
que o reflexo observado fosse originado pela face
PICKWELL, David. Anomalias de La vision binocular:
Investigacion y tratamiento, 2. Ed. Barcelona: Balmes, anterior da córnea. Logo após a segunda metade do
1996. século XIX, foi o primeiro a utilizar lentes de prova com
a finalidade de quantificar a condição refrativa. A ele
deve-se também a nomeação da retinoscopia, por Fig. 1 Sistema
deduzir que o reflexo observado era oriundo da retina.

A primeira explicação correta foi elaborada por A faixa luminosa deve ser movida semelhante a
Landolt, no ano de 1878, sugerindo a avaliação correta um varrido, isto sob a pupila do paciente. O reflexo
em meridianos perpendiculares para encontrar o percebido em tal distância é composto por direção e
astigmatismo e em 1926 Copeland patenteia o velocidade, características que dependem da ametropia
retinoscópio de faixa. Após esse momento à técnica e da vergência da faixa, e estes parâmetros são
adquire uma progressiva popularidade entres os utilizados no exame para determinar a situação refrativa
profissionais responsáveis pela saúde visual. do olho.

Principio de funcionamento Sistema de iluminação

A avaliação retinoscópica consiste em iluminar O sistema de iluminação do retinoscópio de

a retina com um feixe luminoso, que geralmente tem ponto consiste em uma mola luminosa brilhante e um
vergência variável, e observar o reflexo deste que espelho semi-prateado que reflete a luz no olho do
emerge na pupila. paciente. A mola que emite a luz está situada justamente
abaixo do espelho, quando o examinador gira este, o
O retinoscópio é constituído de um sistema de
ponto de luz se moverá pelo rosto do paciente na mesma
iluminação composto por uma lâmpada halógena, uma
direção que o espelho. Por exemplo, inclina-se o
lente de projeção e um espelho. O examinador observa
espelho para cima, o ponto de luz sobre o rosto do
pelo verso do aparelho através do furo com o intuito de
paciente se movimentará para cima. Se o espelho se
avaliar os reflexos provenientes da retina examinada
inclina para a direita, o ponto de luz se movimentará
. sobre o rosto do paciente para a direita.

Quando o espelho gira para cima, o ponto de luz

move-se na mesma direção, sobre a retina do paciente,
através do rosto do mesmo. Explica-se isto a partir da
relação entre o campo visual e a retina. A imagem de um
objeto abaixo da linha foveal se formará em cima da
fóvea, enquanto que a imagem de um objeto no campo
visual localizado acima da linha foveal de mirada se
formará abaixo da fóvea. Da mesma forma, um objeto
no campo visual localizado temporalmente, a linha
foveal de mirada se formará sobre a retina nasal. O
ponto de luz sobre a retina do paciente desloca-se na pupilar. O sentido e a rapidez do movimento do reflexo
mesma direção que a luz que se desloca pelo rosto do observado relacionado com o movimento do feixe
paciente, independentemente se este é míope, luminoso são as características que o examinador utiliza
emétrope ou hipermétrope. para quantificar a ametropia que apresenta o olho.

O princípio básico do sistema de observação é

que se relaxa a acomodação do paciente, o movimento
Sistema de observação
neutro do reflexo observado na pupila se produz quando
a abertura do retinoscópio esteja conjugada com a
retina. Para um olho míope, o movimento neutro será
Deve compreender-se que, contrariamente a o
observado, sem nenhuma lente diante do olho, quando
que ocorre na oftalmoscopia, o estado da refração do
se coloque a abertura do retinoscópio em um ponto
olho do examinador não participa no processo de
remoto de acomodação do olho. Para um míope de 2 D,
retinoscopia. Somente é necessário que o examinador
o movimento neutro se observara quando a abertura do
veja nitidamente o que esta ocorrendo na pupila do
retinoscópio se encontre em 50 cm do plano focal objeto
paciente.
do olho do paciente; para um paciente míope de 1,50 D.
Considerando uma distância de 15 mm entre a O movimento neutro será observado a abertura do
abertura do retinoscópio e o primeiro plano principal do retinoscópio esteja a 67 cm o plano focal do objeto.
olho do examinador, o erro refrativo teria que ser pelo
Somente um olho míope tem o ponto remoto de
menos 35 dioptrias de miopia para que o efeito sobre o
acomodação localizado a uma distância finita a frente do
resultado da retinoscopia do paciente chegue a ser
olho. O ponto remoto de acomodação de um olho
como muito, de 0.12 dioptrias.
emétrope se situa ao infinito; mas o ponto remoto de
A luz que chega a retina sofre uma reflexão acomodação de um hipermétrope esta situado em
difusa de maneira que parte desta luz volta a emergir algum ponto atrás do plano focal objeto do olho. Por
pela pupila e pode ser observada pelo examinador tanto, mesmo que a retinoscopia poderia ser praticada
quando este estiver posicionado atrás da pupila do em qualquer olho míope simplesmente encontrando a
retinoscópio. Ao observar a retina na mesma direção em posição requerida da abertura do retinoscópio para o
que se esta iluminando, o examinador percebe na pupila movimento neutro do reflexo, para realizar a
do paciente a imagem fora de foco da área iluminada. retinoscopia em um olho emétrope o hipermétrope é
Esta imagem é chamada de reflexo retiniano, que sua necessário utilizar lentes convexas.
forma pode ser encontrada em forma de faixa como
Na prática, o retinoscópio se localiza a 50 ou 67
mostra a figura abaixo. O reflexo não cobre inteiramente
cm do plano focal objeto do paciente. O ponto de
a pupila, devido que por fora de suas bordas esta se
neutralização se determina para cada meridiano
apresenta em sombras. Através de um “varrido” com o
principal do olho mediante a introdução de lentes
feixe luminoso, o reflexo, com suas sombras
encontradas no foróptero. Antes de anotar os resultados
correspondentes, terá movimento dentro da área
obtidos, a potência total utilizada no foróptero se
desconta a potência da distancia de trabalho (2 ou 1,5 movimento do reflexo é infinitamente rápido, o que dá
dioptrias). lugar a que, como já demonstrado, toda a pupila apareça
instantaneamente iluminada.
Nas lentes de distância de trabalho senão em se
o paciente é míope, emétrope ou hipermétrope com
respeito à abertura do retinoscópio. Nos três diagramas,
Instrumental
pode pensar-se que o ponto de luz sobre a retina é como
uma fonte de luz que emite raios em todas as direções.
O retinoscópio descrito moderno difere dos
No paciente míope quando a faixa de luz esteja instrumentos mais antigos em dois aspectos: incorpora
na parte superior da retina do paciente, o reflexo no um espelho côncavo a mais do que o espelho plano e a
plano da pupila será visto na parte inferior da pupila (e, fonte de luz têm forma de faixa em lugar de ponto.
por suposição, se a faixa de luz esta sobre a parte
superior da pupila). Por tanto, em uma pessoa míope, se
observa um movimento inverso quando se inclina o Espelho côncavo
espelho para cima, para baixo ou lateralmente.

Quando o paciente é hipermétrope quando a Na tentativa de deduzir a atuação dos

faixa de luz esteja na parte superior da retina, o reflexo movimentos observados nos olhos, quando for feita a
será visto na região superior da pupila e quando a faixa troca de espelho plano para côncavo, devem-se levar
esteja na parte inferior da retina o reflexo aparecerá na em conta os movimentos da área iluminada da retina.
parte inferior da pupila. Desta forma, se observa um Devido aos movimentos da faixa luminosa na retina, ser
movimento direto quando o instrumento se inclina para opostos nos dois tipos de iluminação fica evidente que
cima ou para baixo. para as diferentes ametropias as respostas obtidas a

Em pacientes hipermétropes com respeito ao plano favor com o espelho plano serão inversas com o espelho

da abertura do retinoscópio, a pupila se ilumina somente côncavo.

quando a faixa sobre a retina esta sobre o eixo óptico do O retinoscópio mais atual congrega tanto o
olho. Quando isto ocorre, toda a pupila aparece espelho plano como o côncavo (o efeito do espelho
instantaneamente iluminada. Não existe movimento de côncavo consegue-se comumente mediante o
reflexo observado na pupila. Por tanto, insto se conhece deslocamento da fonte luminosa com respeito ao
como movimento neutro e às vezes Ao realizar a espelho). O efeito do espelho côncavo consiste em
retinoscopia o examinador observara que o movimento colocar a fonte de luz ligeiramente a frente do plano do
do reflexo é lento se existe miopia ou hipermetropia espelho, de forma que, quando se inclina o instrumento,
elevada sem corrigir. Quando se aproxima a a iluminação sobre o rosto do paciente (e também sobre
neutralização (como ao colocar lentes apropriadas à a retina) se deslocará na direção oposta a do espelho.
frente dos olhos do paciente) o movimento do reflexo Como resultado, quando se utiliza o espelho côncavo, a
aumenta de velocidade. No ponto de neutralização, o miopia (com respeito ao plano de abertura do
retinoscópio) dará lugar a um movimento direto, a faixa se encontre verticalmente. Além do mecanismo de
hipermetropia há um movimento inverso. A vantagem do rotação da faixa, o retinoscópio de faixa também dispõe
espelho côncavo é que o examinador pode confirmar o de um mecanismo para variar a espessura da mesma.
tipo de movimento presente trocando a posição do Este mecanismo também permite ao examinador trocar
espelho. Por exemplo, se o examinador esta utilizando rapidamente de espelho plano a espelho côncavo e vice-
o espelho plano e observa um movimento direto, esta versa. Quando se utiliza a faixa mais espessa, pode
observação será vista confirmada se, ao trocar para utilizar-se como se fosse um retinoscópio de ponto. Não
espelho côncavo, se observar um movimento inverso. obstante, à medida que se estreita à faixa, o examinador
poderá determinar com maior facilidade os dois
Ao levantar a luva para cima ou para baixo,
meridianos principais
estará movendo a fonte luminosa do retinoscópio. O
deslocamento na posição superior dá-se o efeito de
espelho plano, já a luva na posição inferior é produzido
Distância de trabalho
o efeito de espelho côncavo. Esse sistema é utilizado
nos aparelhos de Copeland, Bausch & Lomb e Optec.
Para a realização do teste seria de ampla
Os aparatos que utilizam à fonte fixa têm seu
conveniência que o examinador se posicione na
funcionamento de maneira oposta aos de lente fixa. Os
distância infinita. Entretanto, a localização do ponto
retinoscópios da American Optical, Propper e Welch-
remoto caracteriza o erro refrativo e a lente
Allyn utilizam este sistema. Nos aparelhos mais atuais,
compensadora coloca o ponto remoto no infinito. Com o
a luva controla tanto a rotação da faixa como o foco.
intuito de avaliar o sistema refrativo, deve-se simular o
infinito em qualquer distância, utilizando uma lente – a
frente do olho – na avaliação. Como exemplo, se o
Retinoscópio de faixa
examinador estiver a um metro, ou seja: distância de 1
metro, será empregada uma lente de uma dioptria
positiva a frente do olho.
A lâmpada do retinoscópio de faixa é fabricada
de maneira que proporciona os raios luminosos em Antes de realizar a retinoscopia, o examinador

forma de faixa. O instrumento é provido de um deve eleger uma distancia de trabalho, a qual depende,
mecanismo que faz possível a rotação a faixa a qualquer em certo modo, do comprimento de seus braços. Se este

meridiano que se deseje. A orientação da faixa através comprimento o permite, é desejável uma distância de
do rosto do paciente sempre é perpendicular ao trabalho de 67 cm (o que requer uma lente de 1,5

meridiano que se está explorando. Assim, quando se dioptrias), embora se não for possível pode utilizar-se
explora o meridiano vertical o examinador desloca o uma distância de trabalho de 50 cm (o que requer uma

instrumento verticalmente, com a faixa orientada no lente de 2 dioptrias).

sentido horizontal. Ao explorar o meridiano horizontal, o
Depois de obter a neutralização, o avaliador
instrumento se desloca horizontalmente, mesmo que a
poderá calcular a deficiência refrativa ocular,
simplesmente sabendo exatamente qual é sua distância Ponto de partida
de trabalho, ou seja: a distância entre o sujeito e o
aparelho, e a quantidade de potência da lente utilizada
A experiência clínica ensina que, ao utilizar o
para neutralizar. A potência da lente corretora da
espelho plano, é muito mais fácil de observar o
disfunção refrativa corresponde ao valor que se obtém
movimento a favor do que o movimento inverso. Se a
com a subtração da força da lente de trabalho – potencia
antiga prescrição de óculos ou uma baixa agudeza
lenticular positiva que aproxima a imagem do infinito ao
visual de longe indicam que o paciente padece de miopia
plano do retinoscópio – ao valor da lente neutralizadora.
elevada, o profissional poderia utilizar quantidades
moderadas de lentes negativas como ponto de partida.
Em qualquer outro caso, o procedimento se inicia sem
Optotipos de fixação
lente alguma (nem se quer utilizando lente de distância
de trabalho) no foróptero. Quando se faz assim, se
encontra tipicamente o movimento a favor em ambos os
Os profissionais utilizam diferentes optotipos de
meridianos, o que indica que o paciente é: hipermétrope,
fixação para realização da retinoscopia. Tem pouco
emétrope ou míope de menos 2 dioptrias (supondo uma
sentido utilizar letras pequenas como optotipo de
distância de trabalho de 50 cm).
fixação, posto que as lentes de distância de trabalho
(quando a neutralização tenha sido alcançada)
garantam que as letras apareçam borradas em 1,5 ou 2
Procedimento com ametropias esféricas
dioptrias.

A conclusão que se tem sobre a direção e o

Instruções para o paciente sentido dos movimentos da faixa, é que estes são
influenciados pelas ametropias, pela distância de
trabalho e pela vergência do feixe luminoso – espelho
Pede-se ao paciente que olhe a letra E do
plano ou côncavo. Nas ametropias esféricas os
optotipo para visão de longe (geralmente situado a 6 m).
movimentos da faixa obtidos nos dois tipos de
O examinador realiza a retinoscopia no olho direito do
iluminação são demonstrados na tabela abaixo.
paciente com seu olho direito, e com seu olho esquerdo
explora o olho esquerdo do paciente. Para assegurar-se Espelho Espelho
de que o exame retinoscópico está sendo realizado plano côncavo
próximo da linha visual do paciente, a cabeça do
Miopia - ponto remoto Contra A favor
examinador deve colocar-se de tal forma que quase
a frente do
bloqueie o optotipo de fixação. Pede-se ao paciente para
retinoscópio.
indicar se a cabeça do examinador bloqueia ou não a
visão da letra E.
 Miopia – ponto remoto A favor Contra se a neutralização se obtém com 1 dioptria no foróptero,
atrás do retinoscópio. o paciente é míope de -1 dioptria.

Emétrope A favor Contra

Hipermétrope A favor Contra Procedimento com ametropias astigmáticas

Se não fosse pelo astigmatismo, o qual na Devido a que a maioria das pessoas terem
maioria das pessoas encontra-se pelo menos um astigmatismo, com cada adição de lentes positivas
pequeno grau, a retinoscopia seria um procedimento esféricas o examinador deve explorar com o
relativamente simples. Se um paciente não tenha retinoscópio tanto o meridiano vertical como o
astigmatismo e que o examinador utilize uma distância horizontal. Suponhamos de novo que o examinador
de trabalho de 50 cm. Sem utilizar lentes, com o espelho utiliza uma distancia de trabalho de 50 cm e que, sem
plano poderia observar-se um movimento a favor tanto lentes no foróptero, observa um movimento direto nos
no meridiano vertical como no horizontal. Lentes dois meridianos principais, horizontal e vertical.
positivas seriam adicionadas em passos de 0,5 ou 0,75 Adicionam-se esferas positivas em passos de 0,50 ou
dioptrias, observando o reflexo com cada lente 0,75 D para encontrar o ponto neutro no meridiano
adicionada para que em todos os meridianos se observe menos positivo. Neste ponto, todavia seguirá
um movimento contra. Depois vai se reduzindo observando-se um movimento direto no meridiano
gradualmente a potência das lentes positivas em passos oposto. Se, por exemplo, encontra-se a neutralização no
de 0,25 dioptria para que se observe o ponto neutro. meridiano vertical e se o movimento a favor, todavia se
Devido às aberrações do olho e outros fatores, o ponto observa no meridiano horizontal, ele indicará que existe
neutro do reflexo retinoscópico não se encontram tão astigmatismo conforme a regra. Isto é devido a que o
facilmente como a explicação de um livro poderia dar a meridiano vertical, que requer menos potência positiva
entender. Por tanto, quando o examinador crê que está para sua neutralização, é o de maior poder refrativo ou
observando o ponto neutro, um procedimento útil de maior vergência. O meridiano horizontal, que requer
consiste em: reduzir a potência positiva em 0,25 dioptria; mais potência para sua neutralização, será o de menor
aumentar a potência positiva em 0,25 dioptria mais do poder refrativo ou de menor capacidade de vergência.
que a lente com a que se consegue a neutralização, com
Continuando, o observador deve fazer um
o que se observaria um movimento inverso.
calculo mental depois de haver conseguido o ponto
Consegue-se a neutralização com uma lente de neutro no meridiano vertical, se adiciona uma esfera de
2 dioptrias no foróptero, a conclusão é que o paciente é 0,25 D para conseguir a neutralização do movimento no
emétrope, posto que a esfera de 2 dioptrias corresponda meridiano horizontal. Por exemplo, se foi adicionado
à lente da distância de trabalho (para uma distância de potência positiva, o profissional calculará um
50 cm). Se a neutralização se consegue com 2,75 astigmatismo de 1,25 dioptrias. Quando o meridiano
dioptrias, o paciente é hipermétrope de 0,75 dioptria e, mais positivo (horizontal) tenha sido neutralizado, o
examinador observará que o meridiano vertical mostra estive “quebrado”. Tal fenômeno é denominado de
agora um movimento inverso. Então se adiciona lentes ruptura estática, que corresponde ao método mais
cilíndricas negativas no eixo horizontal (a 180°) para utilizado na distinção dos meridianos principais. Estas
neutralizar o movimento inverso no meridiano vertical. informações estão esquematizadas na figura...
Neste caso, é de esperar que se necessite um cilindro
de -1,25 dioptrias para neutralizar o movimento no
meridiano vertical. Se, ao final do procedimento, as
lentes utilizadas no foróptero foram de 3 dioptrias
esféricas combinadas com um cilindro de -1,25 dioptrias
ao eixo 180°, depois da subtração de 2 dioptrias pela
distância de trabalho, o resultado que será anotado na
ficha será de +1,00 -1,25 x 180°.

Logo após se realiza a retinoscopia no olho

esquerdo. Devido a que o paciente pode estar Fig. 2 Meridianos
acomodando, enquanto o olho direito estava sendo Foto tirada do grosvenor logo faço para o livro
examinado, o examinador deve constatar brevemente o
O examinador deve observar cuidadosamente a
resultado do olho direito ao finalizar a retinoscopia do
orientação do reflexo na pupila do paciente quando os
olho esquerdo.
luminosos se deslocam horizontal e verticalmente. Pode
ser utilizado como suposição o exemplo que o
examinador se encontra na fase de neutralização do
Localização dos meridianos principais
movimento no meridiano menos positivo de um olho que
A parte anterior implica tacitamente que os dois tem o que parece ser segundo a regra. Quando se
meridianos principais do paciente se encontram nas alcança a neutralização do meridiano horizontal, o
direções de 180° e 90°. Embora isto ocorra movimento da luz do retinoscópio no sentido horizontal
habitualmente, o procedimento que o examinador deve através do rosto do paciente dá lugar a um reflexo na
ter em conta é que os meridianos principais podem não pupila que está orientado a 20 ou 30° do meridiano
encontrar-se a 180° e 90°. vertical, no lugar de verticalmente. Altera-se então a
posição da faixa na direção correspondente a da faixa
Geralmente, os astigmatismos são identificados
observada na pupila do paciente, e o instrumento se
com ampla facilidade utilizando o retinoscópio de faixa.
desloca de um lado ao outro ao extremo da direção
Existem casos que a espessura e a direção do reflexo
perpendicular a da orientação da faixa. Se houver
pupilar relacionado com a faixa de iluminação, podem
necessidade, realizam-se trocas adicionais na
ser utilizadas para esta finalidade. De fato, as
orientação da faixa para encontrar a orientação em que
orientações destes, somente coincidem-se nos
o reflexo na pupila do paciente seja perpendicular a
meridianos principais do olho. Em outras orientações, o
direção do movimento do retinoscópio.
reflexo aparecerá formando certo ângulo – como se
 Também se pode supor que foi necessário Como já foi ensinado, o mecanismo que
orientar a faixa para o meridiano 120° para que o controla a espessura da faixa também permite ao
movimento do reflexo na pupila do paciente seja examinador trocar de espelho plano a espelho côncavo.
perpendicular à orientação da faixa. Ao conseguir a Por exemplo, com o retinoscópio de faixa de Copeland,
neutralização do meridiano vertical, deve deslocar-se a quando este mecanismo, localizado justo detrás da
faixa ao meridiano de 120° (onde se localiza o meridiano cabeça do instrumento, está totalmente deslocado para
de 30°) com o intuito de conseguir a neutralização do cima, o espelho plano estará em posição com uma faixa
meridiano de 120°. Então, neutraliza-se o meridiano de espessa. Quando se faz descer gradualmente o
30°, depois do qual se verá um movimento inverso no mecanismo, a faixa diminui de espessura, convertendo-
meridiano vertical (neste caso, no meridiano 120°). se em uma fenda muito estreita para logo voltar a
Deverá situar-se então o eixo do cilindro negativo na ampliar-se. Quando começa esta ampliação, o
direção de 30°, adicionando cilindros negativos para que instrumento está na posição de espelho côncavo e, na
novamente se neutralize o meridiano de 120°. Em sua posição mais baixa, a faixa de novo encontra-se em
qualquer momento do procedimento, o examinador pode sua máxima espessura, mas, com efeito, de espelho
realizar pequenas trocas na orientação da faixa, assim côncavo. Outros retinoscópios, entre os quais se
como no eixo do cilindro negativo. incluem os instrumentos da American Optical e Welch-
Allyn, têm o efeito de espelho plano quando o
Mesmo que alguns examinadores se enalteçam
mecanismo se encontra deslocado totalmente para
de serem capazes de refinar o eixo do cilindro para o
baixo em lugar de para cima.
eixo mais próximo durante a retinoscopia, o fato de não
ser extremamente exato não leva a criar sérios A alienação da faixa de forma que coincida com
problemas. Durante o procedimento subjetivo da a direção do reflexo na pupila consegue-se com mais
refração, o examinador terá uma grande oportunidade facilidade trocando lentamente o ajuste do espelho do
para refinar mais o eixo do cilindro. Mesmo que o retinoscópio desde a posição de espelho para a posição
procedimento possa parecer complicado para o de espelho côncavo, com isso se observa à espessura
principiante, os examinadores podem fazer a da faixa refletida na pupila. O reflexo se estreitará um
retinoscopia de ambos os olhos em 2-3 minutos. Muitos pouco (quando o cilindro é maior de 0.75 D) para
examinadores utilizam na retinoscopia somente o tempo alcançar uma espessura mínima. Quando o espelho
suficiente para determinar o eixo cilíndrico para os 10 ou continua deslocando-se, a faixa pupilar começa
15° mais próximos, sabendo que poderiam refinar com novamente a engrossar-se. Então, o examinador
rapidez o eixo durante a prova subjetiva. determinará a posição na qual o reflexo alcança sua
espessura mínima.

Quando se trabalha com cilindros menores de

Variação de espessura da faixa
0.75 D, com os quais não se produz o estreitamento do
reflexo, o examinador deve observar que a parte
refletida na pupila aumenta o brilho e intensidade quanto
mais próxima esteja à faixa do meridiano principal. Com − Espessura: a faixa se apresentará estreita quando a
a parte refletida na pupila em sua posição mais estreita, refração estiver longe do ponto remoto. Esta aumenta
o examinador deve girar a faixa ligeiramente tanto no sua largura à medida que a refração aproxima-se do
mesmo sentido como no contrario ao de agulha de ponto remoto e ilumina toda a pupila quando a disfunção
relógio. Sem deslocar a faixa, se observa a parte é neutralizada.
refletida: se ampliará e ficará distorcida em ambos O examinador dotado de experiência observara
extremos. Quando mais estreita seja a banda, mais que o brilho do reflexo e a velocidade do movimento
próxima estará a faixa do retinoscópio da posição servem como indícios importantes no processo de
desejada. A posição do eixo pode confirmar-se neutralização do movimento do reflexo. A abertura do
deslocando uma vez mais a faixa a um lado e ao outro retinoscópio serve como diafragma de campo do
através da pupila com isso se observa à direção do sistema óptico baixo consideração. A área da retina
movimento na banda refletida na pupila, para descartar observada quando se enche a pupila do olho esta
um movimento oblíquo. relacionada com o diâmetro da abertura do retinoscópio
e a nitidez do foco de luz sobre a retina do paciente. Por
tanto, quando a retina não esta conjugada com a
Brilho, velocidade e espessura do movimento do abertura do retinoscópio, a área iluminada da retina do
reflexo paciente é geralmente maior que a área observada.
Assim, quando existe um alto grau de miopia ou
hipermetropia, o reflexo observado na pupila do paciente
O reflexo retiniano tem três peculiaridades: não é somente fosco – por encontrar-se mais fora de
foco – senão que é maior que o diâmetro da pupila. Se
− Velocidade: a faixa refletida move-se com maior
este é o caso, o examinador não pode ver um limite entre
lentidão quando a refração está longe do ponto remoto
a luz e a sombra, o que faz impossível julgar a
e se apresenta mais rápida quando se aproxima. No
velocidade do movimento do reflexo (ou, para o caso, se
momento que há a neutralização, a pupila fica toda
o reflexo esta se movendo) quando o retinoscópio é
iluminada e não existe movimento. Resumindo, as altas
rotado de um lado ao outro. Somente com a adição de
disfunções refrativas são constituídas de reflexos com
suficiente potencia positiva ou negativa para reduzir o
movimento lento e as baixas têm maior velocidade.
tamanho da área iluminada da retina (com o que
− Brilho: o reflexo será menos brilhoso quando a
também aumentara o brilho do reflexo), o examinador
refração estiver distante do ponto remoto e fica mais
será capaz de discernir se o reflexo na pupila do
brilhante à medida que se aproxima do ponto neutro.
paciente esta se movendo e em que direção.
Contudo, as disfunções mais elevada tem o reflexo
menos nítido e as leves apresentam-se cintilantes. Quando o reflexo alcança a neutralização, a
Também é possível citar, que o movimento contra área iluminada da retina se faz cada vez menor. Isto
encontra-se embaçado por ser mais fraco do que o a aumenta a quantidade de luz refletida por unidade de
favor, isto considerando qualquer distância do ponto área da retina e, por tanto, faz que o reflexo apareça
remoto. cada vez mais brilhante para o examinador.
 observar ambos os olhos do paciente com o olho direito
ou com o esquerdo, estará trabalhando algo mais de 5
Eficácia da retinoscopia
graus fora do eixo visual do paciente (quando realiza a
retinoscopia do olho direito do paciente com seu olho
Um grande número de estudos que esquerdo o do olho esquerdo com seu olho direito). Se
comparavam a retinoscopia com os procedimentos de isto ocorre, se cometeram erros de 0,25 D ou mais na
refração subjetiva e não observou que a retinoscopia potencia esférica ou cilíndrica, assim como pequenos
proporcionam-se melhores ou piores resultados. Tendo erros no eixo do cilindro.
em conta que um dado retinoscópico é um valor obtido
− Falha do paciente na fixação do optotipo de longe. Às
monocularmente e que deveria comparar-se com outros
vezes, um paciente (geralmente um filho) observará e
dados determinados de forma monocular e não
acomodará a visão na fonte do retinoscópio no lugar de
binocular, a experiência indica que existem muitas
fazê-lo sobre o optotipo de longe, fazendo com que o
causas possíveis da ineficácia da retinoscopia,
dado retinoscópico seja errôneo em 1 a 2 D no sentido
incluindo-se as seguintes:
de excessiva miopia ou muito pouco hipermetropia. Isto
− Distância incorreta de trabalho. Uma distância de pode evitar-se recordando continuamente ao paciente
trabalho incorreta pode produzir um erro considerável que deve olhar a letra E, e que deve dizer a seu
nos resultados retinoscópicos. Se o examinador trabalha especialista se a cabeça está na posição correta. Alguns
a uma distância demasiada próxima, os dados serão pacientes têm vergonha de dizer ao examinador que
errôneos porque resultarão demasiado positivos ou desloque a cabeça porque o impede ver a letra E. É útil
muito pouco negativos, visto que se trabalha a uma para o examinador situar a cabeça erroneamente para
distância demasiada grande isso dará lugar a um erro avaliar a resposta do paciente.
na direção oposta. Por exemplo, se um examinador crê
− Falha na obtenção do ponto de inversão. Os
que está trabalhando a uma distância de 50 cm (que
examinadores inexperientes às vezes falham na
requer uma lente de distância de trabalho de 2 dioptrias),
detecção de um astigmatismo segundo a regra
mas na realidade esta trabalhando a 40 cm (que requer
moderado durante a retinoscopia. Isto se deve
uma lente de 2,5 dioptrias), os dados da retinoscopia
geralmente a falha na obtenção do ponto de inversão no
tenderiam a um erro de 0,5 D mais positivo ou menos
meridiano vertical (ao não adicionar suficiente potência
negativo. O examinador deve comprovar a distância de
cilíndrica negativa para inverter o movimento inverso)
trabalho de vez em quando, utilizando uma fita métrica
depois de haver neutralizado o meridiano horizontal.
ou a varinha de leitura acoplada ao foróptero.
− Falha na localização dos meridianos principais. Isto
− Exploração fora do eixo visual do paciente. Sempre
pode ocorrer se o examinador espera encontrar os dois
que o examinador trabalhe dentro de 2 ou 3 graus do
meridianos principais próximos de 180 ou 90° e, por
eixo visual do paciente, é pouco provável que se
tanto, não realiza o giro da faixa luminosa para observar
produza um erro significativo. Embora, se o examinador
os meridianos nos quais o reflexo segue mais
é amblíope em um olho e por tanto se vê forçado a
aproximadamente o plano no qual é rotado o
instrumento. Se por rotina se faz a ceratometria antes da − Se persistir o ponto neutro, estará diante de uma
retinoscopia, podem se utilizar os meridianos obtidos na ametropia esférica.
ceratometria como ponto de partida da retinoscopia.
− Se aparece a faixa, estará diante de uma ametropia
astigmática. Posicionar o eixo do cilindro neutralizador
na mesma direção da faixa retinoscópica (direção do
Objetivo
meridiano neutralizado com esferas), de forma que:

Rode a faixa 90 graus e neutralize o outro

Determinar objetivamente o estado refrativo em
meridiano. O eixo da lente cilíndrica deve agora ser
visão de longe em pacientes que colaboram mantendo
alinhado com a faixa do retinoscopio. Neutralizar este
a atenção sobre o optotipo.
meridiano, acrescentando cilindro de dioptrias
negativas.
Pré Requisitos

✓ visão binocular − Comprovar se em todos os meridianos esta no ponto

✓ meios oculares transparentes neutro. Deixar este valor no OD dos óculos ou foróptero.
✓ cooperação do paciente
− Realizar o mesmo procedimento para o OE.

− Conferir de novo o OE e se há uma diferença maior

Procedimento a 0,50 D. Repetir o exame nesse olho.

− Constatar, alternando em ambos os olhos, até não

Utilizando lentes de trabalho e espelho plano, encontrar diferença ou menor a 0,50 D.
deve-se eleger um dos meridianos iniciando sempre
com o mais positivo ou menos negativo, e:
Possíveis Resposta
− se o movimento é direto (a favor), agregar lentes
esféricas positivas até descobrir o ponto neutro (que é
um reflexo intenso no qual não avaliamos nem faixa nem Sem lentes no foróptero existem três
sombra) nesse meridiano. possíveis reflexos que podem ser observados:

− Se observar movimento inverso (contra), acrescentar – A favor, o paciente pode ser hipermetrope, emétrope

lentes esféricas negativas até achar o ponto neutro ou míope (com valor dióptrico menor do que a distância).

nesse meridiano. - Neutralidade, a miopia do paciente é equivalente ao

Observar o outro meridiano principal (rodando 90°) valor dióptrico do trabalho distância.

determinando a existência de reflexo retinoscópico: - Contra, a miopia do paciente é maior do que o valor
dióptrico do trabalho distância.
- Diferencia na aparência nos meridianos por exemplo: distância do cotovelo ao pulso, dado adotado com
crianças que comumente está entre 20 e 25 cm.

Quando o paciente corresponde a uma criança

Correlação e Análises
é necessário que esta reporte as palavras em tom alto
ou que descreva as figuras, e no mesmo momento o
avaliador com grande velocidade desloca a faixa vertical
sobre a pupila, observando se encontra um movimento
a favor ou contra. Quando o paciente utiliza a correção
Remissão
de longe, normalmente será percebido um movimento a
favor acarretado pelo atraso acomodativo esperado
além do plano convergente. Através do uso de uma lente
da caixa de lentes sustentada pela mão, novamente é
Retinoscopia MEM (CAIO)
deslocada a faixa na mesma posição e no mesmo local
e juntamente avalia o plano vertical usando a faixa
Embasamento Teórico horizontalmente. A valoração da direção do movimento
deve ser realizada rapidamente com o intuito de não
Este método dinâmico é distinto dos outros por ativar a acomodação ou evitar interferências
posicionar o optotipo de observação na posição de acarretadas pela tentativa de equilibrar a binocularidade.
ocupação próxima utilizada pelo paciente em vez de
Somente são considerados atrasos normais os
impor uma distância, como por exemplo, 50 cm.
resultados encontrados de 0.25, 0.50 e 0.75 dioptrias
O MEM exige que o optotipo a ser visualizado, positivas em pacientes não présbitas, em relação à
corresponde a uma carta branca com um orifício central avaliação refrativa subjetiva em visão distante. Com
e no âmbito deste há letras, palavras ou figuras présbitas os resultados se encontram em função a faixa
impressas adequadas a pacientes pediátricos. A carta é etária.
acoplada ao retinoscópio através de um sustentador,
O tempo necessário para passar da visão de
proporcionando que o feixe luminoso passe pela
longe para a próxima é de 0,39 a 0,82 segundos e com
abertura. O avaliador se posiciona sentado levemente
a finalidade de mudar de próxima para longe
inferior à posição dos olhos do sujeito, de forma que
corresponde de 0,50 a 1,16 segundo. Com isso, as
simule a verdadeira situação de leitura quando a
lentes utilizadas na avaliação não podem ficar mais de
observação estiver sob o optotipo. Não deve ser
0,3 segundos, dado que ajuda a não alterar o estímulo
utilizado o foróptero. O paciente tem de estar usando a
nem o comportamento acomodativo.
correção de visão distante, uma ajuda de visão próxima
ou não usar correção. A distância de trabalho é Se por acaso for encontrado um atraso com
determinada analisando o paciente quando lê ou diferença significante entre os olhos, avaliar o exame
observa as figuras ou utiliza-se a distância de Harmon – subjetivo antes de dar um resultado errôneo.
 ✓ A tabela de MEM esteja na distância de ocupação
próxima do paciente. Em pacientes pediátricos
Objetivo
geralmente é utilizado à distância de Harmon –
corresponde a distancia do cotovelo ao pulso –
Esta técnica tem como objetivo mensurar como alternativa de distância.
objetivamente a resposta da acomodação e a distância ✓ Deve-se situar na linha média do paciente de
de trabalho de perto. Tal método é extremamente útil no maneira que os olhos deste se encontrem
diagnóstico de anomalias binoculares e prognosticar o ligeiramente olhando para baixo simulando a leitura.
efeito de algumas terapias. ✓ A faixa deve estar posicionada verticalmente e
localizada na ponte nasal do paciente.
Pré Requisitos ✓ É necessário pedir ao paciente que leia as letras da
tabela. Com crianças, aconselha-se que o tom de
voz, em que é feito à leitura, seja mais alto.
✓ Quando o paciente mantém a leitura, deve-se levar
a faixa com rapidez ao olho direito e examinar o
Procedimento reflexo que pode dar como resposta: sentido direto,

Os equipamentos utilizados são: inverso, ou neutro. Tem de levar em conta que a

avaliação do reflexo deve ser no centro da pupila e
− Retinoscópio. não por volta.

− Tabela de retinoscopia de MEM. ✓ Avaliar a potência dióptrica pela necessidade de

neutralizar o movimento direto (positivo) ou inverso
− Caixa de provas.
(negativo).
O procedimento consiste em:
✓ Utilizar somente uma lente de força próxima à frente
− A tabela de MEM tem de estar posicionada no do paciente e avaliar o reflexo ser for observado
retinoscópio e que proporcione a possibilidade de neutralidade a dioptria está correta. É de extrema
que a luz do aparelho passe pelo furo central da importância a utilização da lente de forma que se
tabela. posicione e tire rapidamente, e ao mesmo tempo
avaliar o reflexo. O tempo prolongado de utilização
− A iluminação deve ser correspondente a ambiental.
da lente acaba induzindo um reflexo acomodativo e
− O paciente tem que estar com sua correção habitual podendo causar um resultado errôneo.
de perto.
✓ Repetir o processo na avaliação do olho esquerdo.
− O método necessita que a realização aconteça em
✓ Após anotar que foi utilizado a técnica de MEM e o
condições binoculares.
valor do resultado.
− A posição do examinador deve ser de maneira que:
Possíveis Resposta deve compreender com imensa erudição os métodos
refrativos utilizados nesta área.
Quando os resultados corresponderem a
De acordo com Carlson e Kurtz (1990, p. 43):
0.25,0.50 e 0.75 o atraso acomodativo se apresenta
normal. [...], refracionamos pessoas nos
globos oculares, por tanto é melhor
Se o resultado for mais negativo do que 0.25 a estabelecer a meta em termos
funcionais: identificar as lentes que
acomodação se apresenta com função excessiva. permitam ao paciente obter uma
visão clara e cômoda, e possa ver
Já quando é mais positivo do que 0.75 a função com claridade todo o que necessite
ver e que possa usar seus olhos
esta insuficiente. pelo tempo que necessite sem
esforço nem fadiga ocular.

O fato de determinar o estado refrativo do olho

Correlação e Análises insinua a refração tanto objetiva como subjetiva. O
exame refrativo objetivo, é determinado pelo
examinador à situação refrativa do olho, secundário aos
princípios ópticos encontrados na refração sem
Remissão
necessidade de respostas do paciente. (GROSVENOR,
p. 245)

A retinoscopia é uma habilidade imprescindível

ao cientista visual e que compreende a uma técnica que
auxilia no estudo do estado refrativo ocular. De acordo
Retinoscopia Dinâmica (DRICA) com Edwards e Llewellyn, “o propósito da retinoscopia é
obter uma medição objetiva do estado refrativo do
paciente. (2004, p. 256)”.
Principio Óptico e Fisiológico da Retinoscopia
O método retinoscópico iniciou se
desenvolvimento em 1861 que foi realizado por um
O passo do estudo visual realizado por inglês conhecido como W. Bowman quando percebeu as
cientistas adequados (optometristas) é conhecido como sombras que se apresentaram em seus pacientes no
refração e devido à utilização do estudo acomodativo – momento da oftalmoscopia. Em 1873 Cuignet tentou
que participa da avaliação refrativa – neste processo, é obter a refração ocular com esta técnica e desconfiava
de extrema importância o aprofundamento teórico deste. que o reflexo observado fosse originado pela face
anterior da córnea. Parente, logo após a segunda
Em casos específicos como a pediatria há a
metade do século XIX, foi o primeiro a utilizar lentes de
necessidade de uma avaliação refrativa com maiores
prova com a finalidade de quantificar a condição
detalhes e de ampla exatidão e com isso o profissional
refrativa. A ele deve-se também a nomeação da
retinoscopia, por deduzir que o reflexo observado era
oriundo da retina. (CORRAL, et al., 1998)

A primeira explicação correta foi elaborada por

Landolt, no ano de 1878, sugerindo a avaliação correta
em meridianos perpendiculares para encontrar o
astigmatismo e, em 1926, Copeland patenteia o
retinoscópio de faixa e após esse momento à técnica
adquire uma progressiva popularidade entres os
profissionais responsáveis pela saúde visual. (FURLAN;
Fig. 3 Fotografia de um retinoscópio e sua
GARCIA; MUÑOZ, 2000). representação esquemática
Fonte: Furlán; Garcia; Muñoz, 2000
O exame retinoscópico para Corboy (1987)
corresponde a uma avaliação objetiva com a finalidade A faixa luminosa deve ser movida semelhante a
de mensurar o poder óptico ocular. Para iluminar o pólo um varrido, isto sob a pupila do paciente. O reflexo
posterior do olho e também observar a luz refletida pela percebido em tal distância é composto por direção e
retina cabe a utilização de um retinoscópio. Tal exame velocidade, características que dependem da ametropia
qualifica e descreve a situação do estado do sistema e da vergência da faixa, e estes parâmetros são
visuo-refrativo e também quantifica a ausência, o utilizados no exame para determinar a situação refrativa
excesso e a neutralidade da potência refrativa ocular. do olho. (CORBOY, 1987).

Princípio de funcionamento Sistema de iluminação

A avaliação retinoscópica segundo Corral et al Inicialmente, será estudada a faixa luminosa.

(1998) consiste em iluminar a retina com um feixe Como se demonstra na figura 2.18, a luz derivada da
luminoso, que geralmente tem vergência variável, e fonte S, que é considerada simplesmente pontual, se
observar o reflexo deste que emerge na pupila. projeta em direção ao olho utilizando uma lente positiva
L e por um semi-espelho M. (FURLAN; GARCIA;
O retinoscópio é o aparato utilizado no exame
MUÑOZ, 2000).
retinoscópico, este é constituído de um sistema de
iluminação composto por uma lâmpada halógena, uma O sistema de iluminação do retinoscópio de
lente de projeção e um espelho disposto conforme a ponto consiste em uma mola luminosa brilhante e um
figura..... . O examinador observa pelo verso do aparelho espelho semi-prateado que reflete a luz no olho do
através do furo com o intuito de avaliar os reflexos paciente. A mola que emite a luz está situada justamente
provenientes da retina examinada. (FURLAN; GARCIA; de trás do espelho, quando o examinador gira este, o
MUÑOZ, 2000). ponto de luz se moverá pelo rosto do paciente na mesma
direção que o espelho. Por exemplo, inclina-se o
espelho para cima, o ponto de luz sobre o rosto do de foque A da fonte. Esta é constituída de uma “mancha
paciente se movimentará para cima. Se o espelho se luminosa” que tem objetivo de objeto para o sistema de
inclina para a direita, o ponto de luz se movimentará observação.
sobre o rosto do paciente para a direita. (GROSVENOR,
Quando o espelho gira para cima, o ponto de luz
2004).
move-se na mesma direção, sobre a retina do paciente,
Para Corral et al. (1998) nos aparelhos através do rosto do mesmo. Explica-se isto a partir da
retinoscópicos, há possibilidade de variar a distância relação entre o campo visual e a retina. A imagem de um
entre a lente e a fonte, e em conseqüência tornando a objeto abaixo da linha foveal se formará em cima da
imagem final da fonte S’ real ou virtual - assim como no fóvea, enquanto que a imagem de um objeto no campo
caso da faixa convergente ou divergente, localizando-se visual localizado acima da linha foveal de mirada se
a frente ou atrás do aparelho concomitantemente. As formará abaixo da fóvea. Da mesma forma, um objeto
possíveis modificações do sistema de iluminação são as no campo visual localizado temporalmente, a linha
seguintes: foveal de mirada se formará sobre a retina nasal. O
ponto de luz sobre a retina do paciente desloca-se na
a) Imagem virtual atrás do plano do aparato.
mesma direção que a luz que se desloca pelo rosto do
b) Imagem real a frente do retinoscópio e atrás do
paciente, independentemente se este é míope,
olho avaliado.
emétrope ou hipermétrope. (EDWARDS; LLEWELLYN,
c) Imagem real localizada entre o retinoscópio e o
1993).
olho.

Sistema de observação

Deve compreender-se que, contrariamente ao

que ocorre na oftalmoscopia, o estado da refração do
olho do examinador não participa no processo de
retinoscopia. Como indicou Emsley apud Grosvenor
(2004), “basta com que o examinador veja nitidamente o
que esta ocorrendo na pupila do paciente”.
Fig. 2.18: 4 Configurações de iluminação em um
retinoscópio. a) e c) Espelho plano. b) e d) Espelho Considerando uma distância de 15 mm entre a
côncavo.
abertura do retinoscópio e o primeiro plano principal do
Fonte: Furlán; Garcia; Muñoz, 2000
olho do examinador, o erro refrativo teria que ser pelo
menos 35 dioptrias de miopia para que o efeito sobre o
A imagem de S’ da origem S, que corresponde resultado da retinoscopia do paciente chegue a ser
à imagem obtida pelo olho. Em todos os casos como muito, de 0.12 dioptrias. (Hallak apud Grosvenor,
apresentados no esboço, apresentam uma imagem fora 2004)
 A luz que chega a retina sofre uma reflexão a abertura do retinoscópio esteja conjugada com a
difusa de maneira que parte desta luz volta a emergir retina. Para um olho míope, o movimento neutro será
pela pupila e pode ser observada pelo examinador observado, sem nenhuma lente diante do olho, quando
quando este estiver posicionado atrás da pupila do se coloque a abertura do retinoscópio em um ponto
retinoscópio. Ao observar a retina na mesma direção em remoto de acomodação do olho. Para um míope de 2 D,
que se esta iluminando, o examinador percebe na pupila o movimento neutro se observara quando a abertura do
do paciente a imagem fora de foco da área iluminada A. retinoscópio se encontre em 50 cm do plano focal objeto
Esta imagem é chamada de reflexo retiniano, que sua do olho do paciente; para um paciente míope de 1,50 D.
forma pode ser encontrada em forma de faixa como O movimento neutro será observado a abertura do
mostra a figura abaixo. O reflexo não cobre inteiramente retinoscópio esteja a 67 cm o plano focal do objeto.
a pupila, devido que por fora de suas bordas esta se (GROSVENOR, 2004)
apresenta em sombras. Através de um “varrido” com o
Somente um olho míope tem o ponto remoto de
feixe luminoso, o reflexo, com suas sombras
acomodação localizado a uma distância finita a frente do
correspondentes, terá movimento dentro da área
olho. O ponto remoto de acomodação de um olho
pupilar. O sentido e a rapidez do movimento do reflexo
emétrope se situa ao infinito; mas o ponto remoto de
observado relacionado com o movimento do feixe
acomodação de um hipermétrope esta situado em
luminoso são as características que o examinador utiliza
algum ponto atrás do plano focal objeto do olho. Por
para quantificar a ametropia que apresenta o olho.
tanto, mesmo que a retinoscopia poderia ser praticada
(FURLAN; GARCIA; MUÑOZ, 2000).
em qualquer olho míope simplesmente encontrando a
posição requerida da abertura do retinoscópio para o
movimento neutro do reflexo, para realizar a
retinoscopia em um olho emétrope o hipermétrope é
necessário utilizar lentes convexas. (CORRAL et al,
1998)

Na prática, o retinoscópio se localiza a 50 ou 67

cm do plano focal objeto do paciente. O ponto de
neutralização se determina para cada meridiano
Fig. 2.19 5 Reflexo retinoscópico. principal do olho mediante a introdução de lentes
Fonte: Disponível em: encontradas no foróptero. Antes de anotar os resultados
http:www.brilleleif.dk/Leksikon/Retinoskopi/retinoscopy_
obtidos, a potência total utilizada no foróptero se
reflex.jpg&imgrefurl
desconta a potência da distancia de trabalho (2 ou 1,5
.
dioptrias). (CORBOY, 1987)
O principio básico do sistema de observação é
Nas lentes de distância de trabalho senão em
que se relaxa a acomodação do paciente, o movimento
se o paciente é míope, emétrope ou hipermétrope com
neutro do reflexo observado na pupila se produz quando
respeito à abertura do retinoscópio. Nos três diagramas,
pode pensar-se que o ponto de luz sobre a retina é como observa um movimento direto quando o instrumento se
uma fonte de luz que emite raios em todas as direções. inclina para cima ou para baixo. (GROSVENOR, 2004)
(CORRAL et al, 1998).
Em pacientes hipermétropes com respeito ao
No paciente míope quando o ponto de luz plano da abertura do retinoscópio, a pupila se ilumina
esteja na parte superior da retina do paciente, o reflexo somente quando o ponto sobre a retina esta sobre o eixo
no plano da pupila será visto na parte inferior da pupila óptico do olho. Quando isto ocorre, toda a pupila
(e, por suposição, se o ponto de luz esta sobre a parte aparece instantaneamente iluminada. Não existe
superior da pupila). Por tanto, em uma pessoa míope, se movimento de reflexo observado na pupila. Por tanto,
observa um movimento inverso quando se inclina o insto se conhece como movimento neutro e às vezes um
espelho para cima, para baixo ou lateralmente. brilho completo. (CORRAL et al, 1998)
(EDWARDS; LLEWELLYN, 1993)

Fig. 2.21: 7 Movimento direto da faixa retinoscópica.

Fig. 2.20: 6 Movimento indireto da faixa retinoscópica. Fonte: BORRÁS et al, 2001.
Fonte: BORRÁS et al, 2001.

Ao realizar a retinoscopia, Edwards e Llewellyn

Quando o paciente é hipermétrope quando o (1993), explica que o examinador observara que o
ponto de luz esteja na parte superior da retina, o reflexo movimento do reflexo é lento se existe miopia ou
será visto na região superior da pupila, mas, quando o hipermetropia elevada sem corrigir. Quando se
ponto de luz esteja na parte inferior da retina, o reflexo aproxima a neutralização (como ao colocar lentes
aparecerá na parte inferior da pupila. Desta forma, se apropriadas à frente dos olhos do paciente), o
movimento do reflexo aumenta de velocidade. No ponto
de neutralização, o movimento do reflexo é infinitamente graus do eixo visual do paciente, é pouco provável que
rápido, o que dá lugar a que, como já demonstrado, toda se produza um erro significativo. Embora, se o
a pupila apareça instantaneamente iluminada. examinador é amblíope em um olho e por tanto se vê
forçado a observar ambos os olhos do paciente com o
olho direito ou com o esquerdo, estará trabalhando algo
Eficácia da retinoscopia mais de 5 graus fora do eixo visual do paciente (quando
realiza a retinoscopia do olho direito do paciente com
seu olho esquerdo e o do esquerdo com seu olho
Richards (1977) revisou um grande número de
direito). Se isto ocorre, se cometeram erros de 0,25 D ou
estudos que comparavam a retinoscopia com os
mais na potencia esférica ou cilíndrica, assim como
procedimentos de refração subjetiva e não observou que
pequenos erros no eixo do cilindro. (RICHARDS, 1977)
a retinoscopia proporcionam-se melhores ou piores
− Falha do paciente na fixação do optotipo de
resultados. Tendo em conta que um dado retinoscópico
longe. Às vezes, um paciente (geralmente um filho)
é um valor obtido monocularmente e que deveria
observará e acomodará a visão na fonte do retinoscópio
comparar-se com outros dados determinados de forma
no lugar de fazê-lo sobre o optotipo de longe, fazendo
monocular e não binocular, a experiência indica que
com que o dado retinoscópico seja errôneo em 1 a 2 D
existem muitas causas possíveis da ineficácia da
no sentido de excessiva miopia ou muito pouco
retinoscopia, incluindo-se as seguintes:
hipermetropia. Isto pode evitar-se recordando
− Distância incorreta de trabalho. Uma distância continuamente ao paciente que deve olhar a letra E, e
de trabalho incorreta pode produzir um erro considerável que deve dizer a seu especialista se a cabeça está na
nos resultados retinoscópicos. Se o examinador trabalha posição correta. Alguns pacientes têm vergonha de dizer
a uma distância demasiada próxima, os dados serão ao examinador que desloque a cabeça porque o impede
errôneos porque resultarão demasiado positivos ou ver a letra E. É útil para o examinador situar a cabeça
muito pouco negativos, visto que se trabalha a uma erroneamente para avaliar a resposta do paciente.
distância demasiada grande isso dará lugar a um erro (RICHARDS, 1977)
na direção oposta. Por exemplo, se um examinador crê − Falha na obtenção do ponto de inversão. Os
que está trabalhando a uma distância de 50 cm (que examinadores inexperientes às vezes falham na
requer uma lente de distância de trabalho de 2 dioptrias), detecção de um astigmatismo segundo a regra
mas na realidade esta trabalhando a 40 cm (que requer moderado durante a retinoscopia. Isto se deve
uma lente de 2,5 dioptrias), os dados da retinoscopia geralmente a falha na obtenção do ponto de inversão no
tenderiam a um erro de 0,5 D mais positivo ou menos meridiano vertical (ao não adicionar suficiente potência
negativo. O examinador deve comprovar a distância de cilíndrica negativa para inverter o movimento inverso)
trabalho de vez em quando, utilizando uma fita métrica depois de haver neutralizado o meridiano horizontal.
ou a varinha de leitura acoplada ao foróptero. − Falha na localização dos meridianos principais.
− Exploração fora do eixo visual do paciente. Isto pode ocorrer se o examinador espera encontrar os
Sempre que o examinador trabalhe dentro de 2 ou 3 dois meridianos principais próximos de 180 ou 90° e, por
tanto, não realiza o giro da faixa luminosa para observar compensar ao valor encontrado uma quantidade
os meridianos nos quais o reflexo segue mais determinada pelo empenho acomodativo. Na
aproximadamente o plano no qual é rotado o retinoscopia dinâmica o paciente deve fixar a uma
instrumento. Se por rotina se faz a ceratometria antes da distância fixa de 33 a 40 cm segundo a técnica olhando
retinoscopia, podem se utilizar os meridianos obtidos na letras que vem com a tabela de fixação conjunta com o
ceratometria como ponto de partida da retinoscopia. retinoscópio ou simplesmente olhando a luz deste.

“[...] retinoscopia dinâmica é aquela que se

TÉCNICAS RETINOSCÓPICAS utiliza para medir o estado refrativo do olho quando este
esteja acomodando, ou seja, fixando um objeto
próximo.” (CASTIELLA; PASTOR; 1997 p. 69).
Podem-se encontrar dois tipos de retinoscopias:
a estática e a dinâmica. O método estático é Os materiais utilizados de acordo com Borrás et
caracterizado por avaliar o estado refrativo do paciente, al (2001) são:
quando se encontra com a visão fixa em um objeto a
− Esquiascópio ou retinoscópio.
uma distância de 6 m, ou seja: é um método que estima
− Caixa e armação de provas ou foróptero.
o valor refrativo com sua função acomodativa
− Optotipos de visão de longe.
desativada. (GROSVENOR, 2004)
O método estático, também para Borrás et al
De acordo com Grosvenor (2004, p. 256): (2001), apresenta tal seqüência:

O propósito da retinoscopia é obter

uma medida objetiva do estado
− Ajustar os óculos de prova ou o foróptero, com
refrativo do paciente. E na a DIP do paciente.
retinoscopia estática, o estado
refrativo se determina quando o − Reduzir a iluminação ambiental.
paciente fixa a visão sobre um
objeto situado a uma distancia de − Ocluir o OD do paciente e miopizar o OE até que
6m. Na retinoscopia dinâmica, o
estado refrativo é determinado possa estimar com dificuldade uma acuidade visual
quando o paciente fixa a visão
sobre um objeto situado a uma de 0,3 ou 0,4 do optotipo de visão de longe.
distancia algo mais próximo,
geralmente por volta do plano do − Desocluir o OD.
próprio retinoscópio.
− Situar-se a uma distância de 50 ou 66 cm para
realizar a observação.
− Observar OD do paciente com o OD e o OE do
O objetivo do método estático segundo Borrás
paciente com o OE.
et al (2001), é determinar objetivamente o estado
refrativo em visão de longe em pacientes que colaboram − Observar a faixa retinoscópica (determinar

mantendo a atenção sobre o optotipo. espessura, cor e brilho) em todos os meridianos,

tanto com o espelho plano como com espelho
Como no método dinâmico entra em atividade a côncavo.
acomodação e a convergência. Existem varias técnicas − Determinar os meridianos principais (que são
para a realização e em todas elas é necessário aqueles em que há um valor máximo ou mínimo da
 espessura da faixa intra-pupilar e, no caso de não − Diminuir o poder negativo, até fazer com que se
haver diferença, serão por defeito a 90° e 180°). consiga o último movimento com maior velocidade.
− Deve-se anotar unicamente o valor liquido do − A potência da lente com a qual se consegue o
exame, por exemplo: retinoscopia em visão de longe movimento mais rápido corresponde à correção de
(VL) – OD: -2,25 -3,00 150°; OE: -1,75 -0,75 30°. visão próxima. (CARLSON; KURTZ, 1990)
− Para a correção da visão de longe, deve-se
compensar segundo a tabela:
RETINOSCOPIA DINÂMICA TRADICIONAL,
MERCHAN, TAIT, MEM (CAIO)
Tabela 2.5: Compensação por idade.

Até 40 anos 1,25

Método Tradicional
41 a 44 anos 1,50

Neste método de acordo com Grosvenor (2004), 45 a 48 anos 1,75

pede-se ao sujeito que mantenha a observação sobre
49 a 52 anos 2,00
uma letra ou um texto, também pode ser utilizado
objetos posicionados no plano do retinoscópio ou logo 53 a 60 anos 2,50
atrás. Em relação à resposta conseguida não se retira e
61 a 64 anos 2,75
nem adiciona lentes para distância de trabalho. Informa-
se ao paciente que observe diretamente a letra ou Acima de 65 anos 3,00
objeto, e no mesmo momento o avaliador neutraliza o
Fonte: CARLSON; KURTZ, 1990
movimento do reflexo. Quando o paciente estiver
utilizando toda a acomodação necessária relacionada à
distância do optotipo, o resultado será igual ao método
O valor de compensação é o utilizado na teoria
estático. O nível do valor positivo que normalmente deve
como valor aproximado da adição para um paciente
ser adicionado corresponde ao atraso acomodativo.
présbita.

Dinâmica de Merchan
Dinâmica de Tait

A realização segue de acordo:

Utilizando uma distância de trabalho de 33 cm,
− A distância de realização é de 40 cm. foi empregado o método dinâmico de Sheard em 712

− Avalia-se monocularmente. sujeitos com idade inferior a 40 anos. Foi observado um

− Adicionar lente negativa até que se consiga atraso acomodativo médio de 1,12 dioptrias em todos,

encontrar movimentos diretos. (BARDINI, 1982) porém somente um retardo de 0,75 dioptrias em
paciente com idade entre 20 e 25 anos. Após utilizar a
segunda técnica em 300 pacientes, foi realizado de tal Para Tait o valor neto real depende da exoforia
maneira que estes foram miopizados com potência fisiológica e o valor da compensação estará de acordo
suficientemente positiva e depois se aproximou ao ponto na seguinte tabela:
neutro diminuindo o valor positivo. Com isto, foi obtida
uma média aproximada de 1,5 dioptrias a mais do que a
técnica de Sheard, ou seja: um retardo de 2.25 dioptrias.

Dado imprescindível por ser próximo ao Tabela 2.6: Compensação por foria.
resultado esperado na prova de acomodação relativa P. EXO COMPENSAR
negativa. (GROSVENOR apud TAIT, 2004, p, 267).
0a6 1,50
A técnica dinâmica de Tait se realiza de certa
maneira que: 8 1,75

1. O ponto de observação deve ser de figuras ou de 10 2,00

letras, em visão de perto.
12 2,25
2. A realização deve ser feita a 33 cm.
3. Avaliar binocularmente. 14 2,50
4. Coloca-se binocularmente lentes de poder positivo
16 2,75
até conseguir movimentos contrários.
5. Examina-se o OD do paciente utilizando o olho 18 3,00
direito do examinador.
Fonte: CARLSON; KURTZ, 1990
6. Reduza-se gradualmente o poder positivo
binocularmente até encontrar o movimento mais
rápido.
A exoforia básica (P. EXO), que se apresenta
7. Valor nesse momento de lente é anotado como
igual à FVP – foria visual de perto – menos a FVL – foria
dinâmico grosso para OD.
visual de longe. Onde a exoforia se trabalha com o sinal
8. Voltamos a embaçar para trabalhar com o OE, igual
positivo (+) e negativo (-). Se ao utilizar a equação a P.
diminuindo lente positiva até encontrar o
EXO é (-), se o paciente apresenta endo em visão de
movimento mais rápido e anotamos o dinâmico
longe e de perto o valor a ser compensado será sempre
grosso para OD.
de 1.50. Por exemplo: Foria de longe igual a 1∆ (dioptria
9. Valorar o dinâmico bruto para OD e OE.
prismática) de exoforia e a foria de visão de perto igual
10. Subtraia algebricamente do dinâmico grosso
a 8∆ de exoforia. (BARDINI, 1982)
encontrado um valor de 1,50 D e anota-se como
dinâmico aproximado.
Bibliografia
Prieto Diaz, Julio.Estrabismo.,4 ed, São Paulo: Santos,
2002.

J. Kanski, Jack. Oftalmologia Clinica. 5 ed, Rio de Acuidade Visual em Paciente Pediátrico
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Souza Dias, Carlos. C. de Almeida, Henderson. Embasamento teórico

Estrabismo. São Paulo: Roca, 1993.

Muitas são as definições encontradas para

BArDINI, Rossana La función visual em el Análisis acuidade visual, porém, há uma unanimidade quanto à
Optométrico. Sociedad italiana de Optometria, Colegio
presença de palavras como “discriminar e detalhes” em
nacional de ópticos-optometristas, Valencia SA Espana
Madrid, 1983. várias delas.

Acuidade visual é o poder que o olho tem de

SCHeIMAN, Mitchell, WICK, Bruce Tratamiento Clínico discriminar os detalhes de um objeto. (Del Rio,1977, p.
de la Visión Binocular Disfunciones Heterofóricas, 229).
Acomodativas y Oculomotoras Editora CIAGAMI, SL
Madrid, España, 1996. Sendo assim, pode-se definir acuidade visual
(AV) como sendo o grau de aptidão do olho, para
discriminar os detalhes espaciais, ou seja, a capacidade
de perceber as formas, os contornos e as cores dos
objetos.

De acordo com Dantas (1980), pode-se

Firmeza de Fixação (CAIO)
expressar o sentido da forma como a capacidade de
reconhecer detalhes do mundo exterior.

Partindo da noção do poder resolutivo, Dantas

(1980) define a acuidade visual como “a faculdade de
discriminação do olho”.

A acuidade visual representa um desafio

especial em crianças, devido à sua comunicação,

FO / Fixação (RODRIGO) desenvolvimento e competências educativas.

Segundo Del Rio (1977), entre todas as

explorações realizadas na prática da refração do olho, a
determinação da acuidade visual é, sem dúvida, a mais Pré-requisitos
fundamental.

Vários são os fatores que influenciam a

Objetivo acuidade visual em um paciente pediátrico. A precisão
do enfoque retiniano, a integridade dos elementos
neurológicos do olho e a capacidade interpretativa do
Os pais, os parentes mais próximos ou os cérebro são pré-requisitos básicos.
professores podem suspeitar que a visão esteja
diminuída, com base no comportamento da criança ou
seu desempenho escolar. Procedimentos

A medida da acuidade visual tem como objetivo

principal quantificar a clareza da visão ou a habilidade
Os testes de acuidade visual em bebês e
que o sistema visual tem para perceber detalhes.
crianças pequenas devem ser feitos nos primeiros anos
As primeiras tentativas para quantificar a de vida, e não apenas quando a criança já estiver grande
acuidade visual foram realizadas com testes induzindo o o suficiente para responder aos quadros visuais.
nistagmo optocinético, em que listras de vários
A avaliação da função visual e da integridade
tamanhos foram passadas na frente de um dos olhos do
das estruturas oculares deve ser uma parte integrante
bebê (Gorman et al. 1957; Dayton et al. 1964, apud
dos exames pediátricos de rotina. (Dantas, 1988, p.
Taylor, 1977, p. 15). A presença induzida de nistagmo
257).
optocinético mostrava implicitamente a capacidade da
criança para ver as listras. Medida da acuidade visual da criança, segundo
Alves (1994):
Os esforços mais recentes para quantificar a
visão infantil estão divididos em duas categorias
básicas, ensaios psicofísicos e técnicas
1. Até seis meses: ilumina-se os olhos com uma
eletrofisiológicas.
lanterna, a criança reage fechando as pálpebras.
A medida da acuidade visual, segundo é
2. Observa-se o reflexo pupilar direto ou indireto.
realizada ordinariamente em adultos e ainda mais em
Igualmente presente ao nascer.
crianças, é uma medida muito grosseira, pois são muitos
os fatores que intervém sobre a acuidade visual e a 3. Teste do nistagmo optocinético. Provoca-se o
maior parte destes fatores não são levados em conta. nistagmo, passando diante da criança figuras ou faixas
(Del Rio, 1977, p. 221). brancas e pretas, que obedecem o mesmo princípio
angular das cartas de Senellen.

4. Movimento opticamente provocado (Kastenbaum).

5. Oclusão para pesquisar ambliopia. 6. Aos três anos, em sua maioria, as crianças são
capazes de identificar brinquedos, figuras, a letra E
6. Optotipos.
apresentada em quatro posições (para cima, para baixo,
para esquerda e para direita).

Possíveis respostas

Correlação e análise

Uma criança raramente relata que é incapaz de

ver a menos que a perda visual seja aguda ou bilateral.
A análise dos dados encontrados na acuidade
Na avaliação da acuidade visual em pacientes visual feita em bebês e crianças pode indicar o caminho
pediátricos, os optometristas devem examinar cada olho a ser seguido pelo optometrista.
separadamente, logo, este exame é feito ocluindo-se um
O aparecimento de um desvio constante, seja
dos olhos. Isto porque a criança pode ter um distúrbio
qual for a idade, não é normal. Pode ser o primeiro sinal
em um dos olhos, e apesar disto, o outro olho funcionar
de uma grave doença ocular, como o retinoblastoma.
normalmente.
Depois dos três meses de idade, a presença do
As respostas esperadas para os testes
estrabismo, detectado através de exame da posição
realizados no item anterior, segundo Alves (1994), são:
relativa dos reflexos de luz corneais, deve ser
1. Indica que a retina e nervo óptico funcionam bem, considerada como indicativo de visão precária no olho
embora evidentemente não indique o grau de desviado, particularmente se este olho não se fixar ou
funcionamento. se a fixação da luz sob oclusão do outro olho for lenta.
(Vaughan; Asbury; Riordan-Eva, 2003, p.331).
2. Os reflexos deveram estar no centro de ambas as
córneas. O exame de fundo de olho em recém-nascidos
é muito importante, pois, mostra os neonatos
3. Quanto melhor a acuidade visual, melhor o nistagmo
gravemente doentes e portadores de infecção
optocinético, embora este também possa ser provocado,
congênita.
quando a visão é baixa. Será mais forte, se o objeto se
move da esquerda para a direita. No caso de uma acuidade visual, realizada com
os optotipos de Snellen, haver uma diferença de mais de
4. Objeto na parte periférica do campo visual provoca
uma linha entre os dois olhos, é importante identificar a
movimento para fixação, que indica visão periférica e
causa desta assimetria visual. Havendo uma acentuada
que, também, a visão central funciona.
diferença de refração entre os dois olhos poderá
5. A criança reage com grande irritação, quando o olho desconfiar-se de uma ambliopia que sendo detectada
ocluído for o bom e parece não reconhecer objetos, que precocemente poderá ser corrigida completamente,
lhe são familiares.
enquanto que se descoberta anos mais tarde poderá ser imediatamente encaminhado para o profissional
irreversível ou muito mais difícil de tratar. específico (ortoptista, neurologista, oftalmologista, etc.)
para que este proceda ao tratamento necessário.
Hesitação da parte da criança, adotar uma
posição anormal de cabeça, apertar os olhos fazendo
fenda estenopeica, são detalhes que devem ser DEL RIO, Emilio Gil. PROBLEMAS VISUALES EN LA INFANCIA.
2ª Ed. Editorial Jims. Barcelona: 1977.
observados pelo optometrista, pois, revelam que a
criança tem alguma anormalidade ocular evidente, ou
DANTAS, Adalmir Moretá. CLÍNICA OFTALMOLÓGICA. Editora
seja, é essencial que se analise não só o que a criança Guanabara Koogan. Rio de Janeiro: 1980.
vê, mas também a forma como ela vê.

TAYLOR, David. PAEDIATRIC OPHTHALMOLOGY. Second

Edition Editora Blackwell Science. 1977.

Remissão
PAVAN-LANGSTON, Deborah; DANTAS, Adalmir Moretá.
MANUAL DE OFTALMOLOGIA Diagnóstico e Tratamento. 2ª Ed.
Editora Médica e Científica Ltda. Rio de Janeiro: 1988.
Uma criança pode ser encaminhada com
qualquer idade e o tratamento para ambliopia ou ALVES, Aderbal de Albuquerque. BIBLIOTECA BRASILEIRA DE
OFTALMOLOGIA Refração. 2ª Ed. Editora Cultura Médica. Rio de
estrabismo devem ser instituídos tão logo seja feito o Janeiro: 1994.
diagnóstico. (Vaughan; Asbury; Riordan-Eva, 2003,
p.223).
VAUGHAN, Daniel; ASBURY, Taylor; RIORDAN-EVA, Paul.
OFTALMOLOGIA GERAL. 15ª Ed. Atheneu Editora São Paulo Ltda.
A remissão de uma criança portadora de um São Paulo: 2003.

distúrbio na acuidade visual deve ser imediata, pois, o

optometrista deve sempre levar em conta a fase da MOSES, Robert A. FISIOLOGIA DEL OJO Aplicación Clínica.
Editora Panamericana. Buenos Aires: 1980.
plasticidade, ou seja, quando a criança atinge a
acuidade visual adulta que está entre os 3 – 4 anos de
idade.

O tratamento da exotropia, a oclusão do olho

preferido segue sendo efetiva para a recuperação da
acuidade visual do olho amblíope até os 4 anos de
idade, perdendo eficácia a partir deste momento até Bagoline (PAULO)
que, aproximadamente aos 9 anos de idade, perde por
completo sua eficácia. (Moses, 1980, p. 572).

O paciente pediátrico deve ser avaliado pelo

optometrista, independentemente da idade, tão logo
seja observada qualquer anormalidade ocular e
MADDOX (MOACIR)

Fig. 9 Maddox

Equipamento utilizado em ortóptica para

quantificar a heteroforia e verificar se o paciente
apresenta supressão.

Pré requisitos

✓ Paciente corrigido

Fig. 8 MADDOX Ernest Edmund (1863 - 1933) ✓ Fixação Central

✓ CSN (Correspondência Sensorial Normal)
✓ Colaboração do paciente

Ernest Maddox foi a sua época um dos mais

A barra de Maddox vermelho é um teste
renomados especialistas no tratamento de anomalias da
dissociante que permitirá conhecer e medir uma foria ou
visão binocular e das forias em geral. Ao longo da sua
uma tropia. Para o teste de dissociação se apresenta
vida profissional, não parou de tentar elucidar os
diferentes objetos para cada um dos dois olhos para ver,
problemas causados por anormalidades da motilidade
de modo que as imagens não podem ser fundidas. O
ocular. De uma natureza muito prática e pragmática,
teste de Maddox vermelho é mais comumente usado
Maddox tem desenvolvido uma série de instrumentos
apenas para medir forias.
notáveis para a simplicidade de utilização e
A barra de Maddox pode ser encontrada em
demonstrando sua grande capacidade de invenção.
uma armação com lente fixa, ou como parte da roda em
Muitos deles ainda são usados hoje: prisma de Maddox,
uma lente auxiliar do foróptero e, no final de alguns
cristal vermelho de Maddox, cruz de Maddox.. etc, que
oclusores. É um grupo de cilindros (normalmente
têm permitido o seu nome vá para os anais da medicina.
vermelho) alinhados lado a lado, que ao incidir uma fonte
Sua filha Maria foi à primeira ortoptista na história.
luminosa pontual aparecer como uma linha para o
<http://www.iqb.es/historiamedicina/personas/maddox.h paciente. A linha aparece perpendicularmente à
tm> orientação das barras. Abaixo está representado a roda
auxiliar de um tipo do foróptero. Sobre a roda está uma escura ou pouco iluminada. A fonte luminosa deve ser
definição para uma barra vermelha horizontal Maddox brilhante.
(RMH) e uma barra vermelha Maddox vertical (RMV). O paciente vai ver a fonte pontual de luz
(branco) com um olho e uma linha vertical (vermelha ou
branca), criada pela barra de Madoox em frente do outro
olho.
Supõe-se que usando um foróptero e as barras
horizontais vermelhas de Maddox (RMH na roda), estão
em frente do olho direito.
Pergunta-se ao paciente se ele vê um ponto
branco e uma linha vermelha. Se o paciente não pode
ver um ou o outro, então ele pode estar suprimindo a

Fig. 10 imagem e a barra de Maddox não irá funcionar com ele.

Na foto abaixo está à aparência da barra de Pode ser que o ponto fonte de luz não é brilhante o

Maddox vertical vermelha no olho direito, e no olho suficiente e ou o quarto está com a iluminação muito

esquerdo a barra de Maddox branca horizontal. alta. Dê tempo suficiente para o paciente "encontrar" as
duas imagens.
Se o paciente vê o ponto da fonte luminosa e da
linha projetada pela barra de Maddox, perguntar se a
linha passa pela luz, ou se for para a esquerda ou à
direita da luz.
Se a linha vermelha aparece por cima do ponto
branco (conforme foto abaixo), o paciente não tem
nenhum desvio horizontal.

Fig. 11

Orientação do Maddox vermelho

Se você quiser procurar ou medir um desvio

horizontal, coloque a barra de Madoox (vermelha ou
branca) na orientação horizontal diante de um olho. No
outro olho não colocar a barra de Maddox. Use a
distância ou perto com a correção para cada olho.
Segure uma luz, ou a luz de um oftalmoscópio
direto à distância ou próximo. Faça isso em uma sala
Fig. 12 Resposta esperada de um paciente sem desvio paciente vai ver uma linha horizontal. Pergunta-se ao
horizontal paciente se a linha vermelha passa pelo ponto branco
ou se está acima ou abaixo do ponto branco.
Se a barra de Maddox é colocada na frente do
olho direito e o paciente indica que a linha vermelha é
para a direita do ponto branco, então, a diplopia é
demarcada e indica uma endoforia ou uma endotropia.

Se a barra de Maddox é colocada na frente do

olho direito e o paciente indica que a linha vermelha é
para a esquerda do ponto branco, a diplopia é cruzada
e é um exo desvio.
Fig. 14 Resposta esperada de um paciente com um
desvio vertical.

Se a barra de Maddox está sobre o olho direito

(RMV) e a linha aparece abaixo do ponto branco, o
paciente tem no olho direito hiperforia (desvio para cima)
ou uma hipertropia. Se a linha aparece acima do ponto
branco, o paciente tem um desvio à esquerda hiper (um
desvio vertical é normalmente identificado por qualquer
olho é hiper).

Como mencionado anteriormente, a barra de

Maddox pode ser utilizado para quantificar (medir) o
Fig. 13 Resposta de um paciente com uma desvio. Os prismas de Risley no foróptero podem ser
exodesviação usados para esta finalidade. Se uma armação de teste é
utilizada para manter a lente de Maddox, em seguida,
Como você sabe se é uma foria ou um tropia? O
uma barra prisma pode ser usado para medir o desvio.
teste da barra de Maddox não irá dizer isto. Pode-se
saber se existe ou não uma tropia a partir de outro teste,
tais como cover test ou a partir do teste quando o <http://www.eyetec.net/group6/M30S1.htm>
paciente se queixa de visão dupla. A barra de Maddox é
útil como teste de medição utilizado com prismas para
quantificar o desvio (dizer quantas dioptrias prismáticas http://ia301539.us.archive.org/2/items/testsstudiesofoc0
0maddiala/testsstudiesofoc00maddiala.pdf
é o desvio). A barra de Maddox também é útil para LIVRO de Ernest Maddox
detectar desvios que não são óbvias com cover test.

Para medir um desvio vertical, coloca-se a barra

de Maddox em uma orientação vertical (RMV) e o
 percentualmente conflitivas, requerendo uma solução.
Esta é dada pela supressão das imagens do olho
desviado.
A continuidade do mecanismo supressivo sobre a
percepção das imagens originadas de um só olho (casos
de estrabismos monoculares) durante as fases iniciais
Teste Luzes de Worth (EVARISTO) do desenvolvimento visual conduz ao estado de
ambliopia. A importância da ambliopia é ressaltada pelo
fato de que as perdas visuais que a acompanham
Referencial teórico tornam-se irreversíveis se não precocemente tratadas.

O teste com as Luzes de Worth é usualmente Pré Requisitos

recomendado como um dos primeiros testes de
avaliação da cooperação motor e sensória dos olhos. Com relação ao kit clássico de luzes de Worth

O teste é feito de forma subjetiva, ou seja, consta de uma lanterna fixa para o teste de longe e uma

depende da resposta do paciente e seu objetivo principal lanterna portátil para o teste de perto, ambas com 4

é de avaliar a presença e o tamanho do escotoma de luzes (2 verdes, uma vermelha e um branca) e um par

supressão. de óculos com filtros verde/vermelho. O kit completo

Nos estrabismos, o direcionamento inadequado inclui ainda uma lanterna portátil com três luzes

dos eixos visuais ao objeto de atenção é nítido; faz surgir figurativas para testes de crianças em idade pré-escolar.

a percepção dele em diferentes situações do espaço, a

diplopia. Uma das imagens, entretanto, a situada sobre
a fóvea do olho que fixa diretamente o objeto de atenção
é nítida; enquanto a do olho desviado (relativamente a
esse objeto) oferece formas menos discrimináveis (já
que a imagem é originada de área retínica com menor
acuidade visual).
Mas, também, esse olho (desviado relativamente
ao objeto de atenção) tem sua fóvea direcionada a outro
Fig. 15 Óculos verde vermelho e lanterna de Luzes de
ponto do espaço, cuja imagem será então percebida em
Worth
frente. E daí, em visão binocular, notada como
superposta à imagem do objeto de atenção percebida
Objetivos
pelo outro olho, fenômeno esse conhecido como
confusão. Ora, tanto a diplopia do objeto de atenção, Como já descrito anteriormente o objetivo do teste
quanto à confusão de sua posição espacial com a de de luzes de worth é de avaliar subjetivamente a
outro (espúrio, atrapalhando a visão), são presença e o tamanho do escotoma de supressão. É
considerado um dos testes mais precisos para avaliar a 2. Se as quatro luzes são vistas e o paciente tem um
supressão, Para isso devemos nos atentar a alguns desvio manifesto, ele tem CRA.
fatores importantes, como determinar o tamanho o 3. Se duas luzes vermelhas são vistas, há supressão
escotoma de supressão e sua intensidade e do olho esquerdo (figura B).
profundidade. 4. Se três luzes verdes são vistas, há supressão do
O tamanho do escotoma de supressão é olho direito (figura C).
importante por que existe uma relação entre o tamanho 5. Se forem vistas duas luzes vermelhas e três
e o nível de esteriopsia. À medida que o escotoma de verdes, há diplopia (figura D).
supressão aumenta, a estereopsia diminui e com 6. Se luzes vermelhas e verdes são vistas
relação à intensidade do escotoma, é importante avaliá- altemadamente, há supressão altemante
la, pois é possível ter um escotoma de supressão
pequeno e intenso e, portanto mais difícil de tratar que
um escotoma maior e menos intenso. Para avaliar a
profundidade da supressão, o examinador pode realizar
o teste das 4 pontos de Worth com iluminação ambiente
normal e outra vez com as luzes apagadas. A iluminação
simula as condições normais de visão do paciente,
portanto é mais provável que exista uma resposta de
supressão. À medida que as condições se fazem mais
artificiais o paciente tem mais dificuldade para manter a
Fig. 16 Possíveis respostas
supressão. Portanto a supressão se considera mais
intensa se está presente com as luzes apagadas. Remissão

O teste de luzes de Worth somente indica se há

Procedimento
ou não supressão, sendo que o tratamento dependerá
da idade do paciente (etapa de plasticidade), sendo que
A lanterna fixa deve ser posicionada a 6 m para o
o tratamento é feito através do uso do tampão
teste de longe e a 33 cm para o teste de perto. Paciente
estimulando o olho suprimido.
de frente para a lanterna, comodamente sentado em
uma sala primeiramente iluminada portando os óculos
verde/vermelho observa as luzes e indica o que vê,
quantas e de que cores.

Possíveis respostas
Pós Imagem (WALTER)

1. Se as quatro luzes são vistas, a fusão é normal

(figura A).
Teste Estereopsia (RICARDO)
 CORBOY, John M. Manual prático da retinoscopia. Rio
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