Juliana Cavalcante Turma 14

FICHA CLINICA
1.DADOS PESSOAIS
Dados do paciente como, Nome completo, Data de nascimento, Endereço, Ocupação e Ultimo controle.

2.ANAMNESE
Interrogatório e visualização que se faz ao paciente com a finalidade de conhecer o problema que levou a consulta,
permitindo assim orientar a solução e diagnostico do problema.
Motivo da consulta: anotar conforme o vocabulário do paciente, ex: dor de cabeça, dor no meio da cabeça, olhos
doem com a claridade, coceira e vermelhidão nos olhos...
Doença atual: anotar o nome cientifico dos sintomas ou patologias... ex: cefaleia, dor pariental, fotofobia, prurido,
hiperemia...
Antiguidade da Doença: há quanto tempo sente esses sintomas... ex: há uma semana, três meses...

Antecedentes pessoais
Antecedentes Sim Não Descrição
Oculares Usa algum tipo de óculos, lentes de contato e há quanto tempo
Sistêmicos Tem alguma patologia... ex: diabetes, glaucoma, lúpus...
Farmacológicos Faz uso de algum medicamento, principalmente corticoides..
Cirúrgicos Fez algum tipo de cirurgia e qual...
Traumáticos Sofreu alguma lesão, onde e a quanto tempo..
Outros Anota-se alguma observação, se houver.
Antecedente familiar
Se tiver algum parente que sofre ou sofreu algum tipo de patologia. Ex: Diabetes, Hipertensão, Glaucoma, entre
outros...

3.FORMULA EM USO
ESF CIL EIXO PRISMA BASE Tipo da lente: visão simples, bifocal, progressiva.
OD 0,00 -1,00 180° Material: poly, resina, trivex...
VL Cor: incolor, rosa, cinza...
OE 0,00 -0,75 10°
OD Uso: continuo, esporadicamente.
VP Observação: algo não dito aqui.
OE
ADD:

4.ACUIDADE VISUAL Optotipo: qual o tipo, quantos metros...

É o poder discriminativo do olho de observar um objeto no espaço. Levando em consideração o mínimo visível e o
mínimo separável.

A.V divide-se em:

Central- Teste de A/V gerais
Periférica- C.V por confrontação e o campo visual Computadorizado
Cromática e de Contraste- Teste de visão de cores e sensibilidade ao contraste

O que é Visão? É a resposta ao estimulo luminoso apropriado, que atravessa a camada transparente da retina ao
nível dos cones e bastonetes, desencadeando reações químicas, transformadas em impulsos nervosos, transmitida
pelas fibras opticas ao centro cerebrais superiores.

LONGE PERTO PH Faz-se o PH quando a visão para longe

Olho Direito 20/70 Furo estenopeico, disco for menor que 20/40 ou quando com
SC Olho Esquerdo 20/50 opaco c/ furo central, correção é menor que 20/20, após o
Ambos os Olhos 20/30 melhora a A.V diminui a exame refrativo.
Olho Direito 20/20 J1 luz, a refração, os halos
CC Olho Esquerdo 20/20 J1 coloridos...
Ambos os Olhos 20/20 J1
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5.MOTILIDADE OCULAR
Avalia alinhamento dos eixos visuais. A partir do posicionamento dos reflexos corneanos. Estrabismos.
Hisherberg Realizado: Binocular, há 40 cm, septo nasal e com luz. Verificando se esta: Centrado ou Descentrado,
nasal, temporal, superior ou inferior. C, 7°, 15°, 30°, 35°, 45°...
Avalia o ângulo formado entre o eixo visual e eixo pupilar. Micro estrabismo. Realizado: Monocular,
Kappa
oclusor, septo nasal, 40 cm e luz. Verificar se esta: (0) centrado, (+) nasal, (-) temporal. OD e OE
Exame para detectar paresia total ou parcial de algum músculo extraocular (MEO). Realizado:
Duções Monocular, Oclusor, Luz, 40cm e movimentos em forma de *. Verificando se tem: MSC (movimentos
suaves contínuos ), Paralisia total ou Paresia parcial. OD: MSC OE:MSC
Exame realizado para detectar, Hiper ou Hipo função de algum musculo extra ocular (MEO).
Realizado: Binocular, 40 cm, Luz, Septo nasal em forma de H. Anotando-se da seguinte forma:
Versões (+) para o musculo que esta sendo segurado, tracionado. (-) para o musculo que esta exercendo a
menor força. (√) para o musculo exercendo seu movimento normal.
- leve = moderada ≡ severa ≡paralisia

Exemplo: Hirschberg

Exemplo: Kappa

Forometria: Exame que avalia tropias ou forias. Realizado: Cover test alternante e Cover uncover para saber se tem
movimento. Vericando: Foria ou Tropia, Endo ou Exo. Realizado: Monocular, Luz, Oclusor, Objeto real, Vareta de
madox e Prisma de Risley.
Distancia: 6 m, 40 cm e 20 cm (E, X, Hipo, Hiper foria e total de prismas). Orto ( sem movimento)
Teste utilizado: cover teste alternantes, (para saber se tem movimento de onde vem), cover uncover, (para saber se
é foria ou tropia) e prisma cover (quantos prismas o desvio precisa para parar).

Sem correção Com correção

Estudante Docente Estudante Docente
Longe Ort (sem movimento
40 cm Ort (sem movimentos) Com luz
20 cm E (endo), X (exo) forias Total de prismas
Ponto próximo de convergência. Avalia a capacidade máxima que o olho consegue convergir mantendo a
fusão. Observando se a miose, convergência e acomodação. Realizado: OR(objeto real) motora, LUZ (luz)
PPC sensitiva e F.V (filtro vermelho no olho dominante) neurológica .
OBS: O primeiro valor quando rompe a fusão ou vê dois. O segundo valor, quando recupera. Ex: 18/16 ,
Nariz.
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6.EXAME PUPILAR
Monocular ( reflexos pupilar são respostas de um sistema específico diante a um estimulo esterno)
Fotor Motor Direito Consensual Acomodativo
Avalia a reação pupilar diante a um Avalia a reação pupilar através do Verifica a reação pupilar com a
estimulo luminoso. estimulo luminoso colocado no aproximação de um objeto.
Em condições normais, com luz outro olho. Em condições normais temos:
temos: contração, miose – SNP e SNS Verificando as vias aferentes e convergência, acomodação e miose.
eferentes.
OD: P presente/Ausente OE: P/A OD: P/A OE: P/A OD: P/A OE: P/A
Balanço de lanterna: Reflexo utilizado para avaliar, a Purking: Através do balanço de lanterna, verifica-se os
presença e transparência da córnea. Anotando-se: reflexos. Anotando-se da seguinte forma: 4 reflexos ou
Negativo ou positivo. seja quantos reflexos que vê.

7 INSPEÇÃO OCULAR EXTERNA: Biomicroscopia ou Lampada de fenda

ESTRUTURA OD OE
Cílios Direção, cor, crosta, secreção, blefarite, mandaroses, triquíases, distriquiases....
Não tendo nem uma alteração: Completos e uniformes
Sobrancelhas Direção, cicatrizes, forúnculo, alopsia, vitiligo, tumores, coloboma...
Não tendo nem uma alteração: Completos e uniformes
Pálpebras Crostas, ulceras, endema, trauma, hiperemia, tumores, ressecadas, ptoses, se tem dobras....
Não tendo nem uma alteração: Lisa e sem rugas
Conjuntiva Inflamações, tumores, depósitos, transparência, rigidez, plerígios, pinguela...
Não tendo nem uma alteração: Transparente
Esclerótica Vasos, transparência, tumores, esclerites..
Não tendo nem uma alteração: Transparente e vascularizada
Córnea/Limbo Transparência, panos leucomas, cicatrizes, avascular, curvatura, camadas...
Não tendo nem uma alteração: Transparente e avascular
Íris Redondas, pigmentação igual, arquitetura, inflamação, nervos, iridectomia, heterocromia,
fincter... Não tendo nem uma alteração: Redondas
Pupila Miose, midríase, reação a estímulos, tamanho, redonda ou ovalada, integridade....
Não tendo nem uma alteração: Redondas e reação há estímulos
Cristalino Opacidade, sinéquia, localização, capsula...
Não tendo nem uma alteração: Transparente
Câmera anterior Transparência, células, membranas, detalhes/profunda ou rasa. Luz pela temporal: muita luz-
profunda, pouca luz-rasa.
Observações Limbo: integridade, vasos, transparência. Lagrimas: but, menisco lacrimal, movimento dos
resíduos. Pontos lacrimais.
Resultados considerados normais, anotar: Sem alterações evidentes, avaliadas, uniformes, completas, tecido
uniforme sem alterações em sua superfície ...

8.OFTALMOSCOPIA
Exame que avalia o fundo de olho situa e descreve qualquer tipo de lesão. Avalia: papila, vasos, relação papilar-
escavação, áreas centrais e periféricas, alterações na coroide...
Detecta opacificações (catarata), através do retino, como também se pode avaliar estruturas externas como:
sobrancelhas, cílios, pálpebras...
Obs: A papila é sempre nasal. Tamanho da papila= 1,0mm e da mácula= 5,0mm. Portanto, a mácula é 5 vezes maior
que a papila. Quem alimenta a mácula é a coroide.
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Aspecto Olho Direito Olho Esquerdo
Cor Vermelha, alaranjada, rosada, escura..
Papila Redonda, ovalada, se tem manchas...
Escavação 0,3/0,5/0,8/0,9 obs: o normal seria 0,3
Relação Artéria/Veia 2-1/3-1/4-1 obs:2-1 normal; 3-1 PIO elavada; 4-1 possível derrame, infarto...
Mácula Fóveal Região macular, fóvea, fovéola, umbo. Avalia-se a presença ou não de vasos. (Ela é
avascular)
Brilho Fóveal Se tem brilho, se tem reflexo quando emitido luz. Diagnóstico: brilho foveal presente ou
ausente.
Observações Glaucoma: PIO alta, escavação alta, baixa A.V periférica, N.O

Determinar a posição em que a lesão se encontra.

Na conjuntiva, em número e na córnea, em horas.

9.CERATOMETRIA
Medida da córnea em dois meridianos principais (horizontal e vertical), numa área de 2 a 3mm apical (central).
Com o resultado desse exame se pode confirmar um astigmatismo corneal, suspeitar de miopia, hipermetropia,
astigmatismo e ceratocone. Pode-se também realizar o exame de But e iniciar uma Topografia corneal. Com o
resultado desse exame podemos também saber a curva base (C.B) para o uso de lentes de contato.

Obs: Faz-se a medida central, temporal, nasal, superior e inferior (5). A maior diferença é onde se encontra o
astigmatismo ou ceratocone.
OD 40,00/41,00 x 180° (suspeita de astig) 38,00/40,00 x 90° (suspeita de hiper). Pois o 1 valor é baixo
OE 40,00/40,75 x 10° (suspeita de astig) 45,00/50,00 x 180° (suspeita de miopia). Pois a ceratometria é
Observações: alta 41,00/46,00 x 90° (suspeita de ceratocone) pois tem diferença maior que 4 . 44,00 (n. tem astig)
Astigmatismo corneal é a diferença entre as ceratometrias (meridianos). Acima de 4, suspeita de ceratocone. A partir
de 45,00: miopia, menos de 40,00: hipermetrope.
No caso da ceratometria no valor: 41,00/46,00 x 90°, como o 1 meridiano (41,00) não é alto e nem baixo, suspeita-se
que seja plano, ou seja, não apresenta astigmatismo. Ficaria da seguinte forma: 0,00 -5,50 x 90°, pois aumenta-se
0,50 do astigmatismo do cristalino.

10.REFRAÇÕES
Mudanças de direção que a luz sofre ao atravessar meios com índices de refração diferentes.
Retinoscopia é o método objetivo para investigar, diagnosticar e avaliar os erros refrativos do olho, realizado com
base no principio dos focos conjugados da retina do paciente e o ponto nodal do examinador.
Em forma de fenda luminosa permite observar com maior clareza o eixo do astigmatismo.
Tamanho: nos erros refrativos altos ou médio, o reflexo é menor que o diâmetro pupilar. No ponto de neutralização
a pupila fica cheia ( como a lua cheia).
Intensidade: em ametropias altas o reflexo é confuso e tênue.
Velocidade: em ametropias altas o deslocamento através da pupila é lento. A medida que se aproxima do ponto de
neutralização, aumenta sua velocidade.
Direção: movimento contra: MIOPIA / movimento a favor: HIPERMETROPIA

Retinoscopia Estática A.V Subjetivo A.V

Paciente deve ter visão binocular, objeto fixo Lente + positiva, o deixa ver 20/200.
OD a 6 metros, examinador a 50cm, lente OD Grau mais positivo que há estática. Faz massagem
+2,00(retino) p/ relaxar a acomodação leva do cristalino (sobe 0,25 mais positiva e desce 0,50
OE para 20/200 com lente + e vai diminuindo até OE menos positiva, deixa vendo 20/40 nítido. Depois faz
20/40. o Dial astig., Duocromo, CCJ e Cruz + CCJ
Observação: Se o paciente tem so um olho ou Observações:
estrabismo não faz estática (todos com compensação
+0,50 e paciente que não colobora)
Determina a refração objetiva para visão de longe, mantendo a acomodação em repouso.
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Retinoscopia Dinâmica A.V Afinação A.V
40cm, usa-se lentes negativas até movimentos Usa-se uma tabela de acordo com a idade em
OD OD
a favor, vai diminuindo até inverte o crianças estrábicas faz-se somente a ret. Dinâmica.
movimento ou que fique mais rápido vai
OE OE
neutralizado com lentes + em passos de 0,25
Observações: Monocular na frente do paciente Observações: Pega o resultado da Estática, pois é
avalia uma criança monocular.
Determina a refração objetiva para visão de perto, mantendo a acomodação ativa, fixando a uma distância próxima.
Tabela de compensação de acordo com a idade (MERCHAN/AD)
IDADE COMPENSAÇÃO
Menos de 40 anos 1,25 Nossa funsão= melhor acuidade
40-44 anos 1,50 visual, com a menor potencia
45-48 anos 1,75 possível. Adiçao – Binocularidade
49-52 anos 2,00
53-56 anos 2,25 AD: é o valor acrescentado da
57-60 anos 2,50 dioptria de longe para obter a
61-64 anos 2,75 melhor acuidade visual de perto.
Mais de 64 anos 3,00

11.ADIÇÃO
Usar a tabela de compensação de acordo com a idade Perto = Adição + Longe
A.V
OD Ex: +2,00 J1 É o valor que soma a de longe para se obter a dioptria de perto.
OE Ex: +2,00 J1
Observações:

12.AMBULATORIO
Prova subjetiva binocular, realizada para determinar o grau de aceitação da correção tentativa, com base no
conforto visual, com o objetivo de provar a tolerância por parte do paciente à fórmula tentativa.
Tempo: 10 seg Resultado: se adapitou bem
Com a armação de prova, leva em consideração: distância pupilar, distância vertical, angular pantoscópico, altura da
ponte, comprimento das hastes....
TESTES ADICIONAIS

13.VALORAÇÃO ACOMODATIVA
Amplitude de Acomodação (monocular)
Método: Nível visual: Obs: Não faz se tiver feito cirurgia de catarata.
OD Ex: Diagnostico = exame de acomodação ou Insuficiência de Ac.
OE Ex: Capacidade de ativar a acomodação. É a dioptria até o qual o
olho pode alterar sua refração acima da sua melhor acuidade
visual de perto. Monocular, Oclusor, 40cm, com compensação e caixa de prova.
Usa lentes negativas a partir de -0,25 até o paciente não conseguir ler mais. Soma-se o valor da lente colocada, mas
a distância do trabalho +3,00. Consultar a tabela para analisar no resultado. Adiciona 3,00 ao valor encontrado.

Flexibilidade de Acomodação (monocular)

Método: Nível visual: Saber até onde o paciente acomoda e relaxa
OD Ex: +3,00/-3,00 10 ciclo tá boa.
OE Ex: +0,50/-2,75 Capacidade de ativar e relaxar a acomodação em um
determinado espaço de tempo acima da sua melhor
acuidade visual de perto. Monocular, Oclusor, 40cm, com compensação e caixa de prova. Começa com as lentes
+3,00 /-3,00, consegui ler para. Primeiro a positiva, vai diminuindo se caso não conseguir ler. Anotam-se os valores
que o paciente conseguiu ver.
*Inflexibilidade de acomodação ( resultado +3,00, abaixo) * Infacilidade na acomodação ( resultado abaixo de -3,00)
IDADE 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
V.NORMAL 18 16 14 12 10 8,5 7 5,5 4,5 3,5 2,5 1,75 1,00 0,75 0,25
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14.RESERVAS FUNSIONAIS (Binocular)
Método usado Vergência suaves – Risley Vergência prismas em barra
RFN: Reservas funsionais negativa VL: ex: 10/4 VP:ex: 12/18
RFP: Reservas funsionais positivas VL: ex: 18/12 VP: ex: 30/16
Capacidade máxima de realizar fusão.
Mede a amplitude de fusão, tanto em convergência como em divergência do paciente.
Realizado com régua de prismas, binocular, com luz (sempre), com compensação.
Valor de longe: 6m Valor de perto: 40cm
Verifica-se o paciente vê uma ou duas luzes nos prismas.
RFP: BASE PRISMA TEMPORAL RFN: BASE PRISMA NASAL
(Sintomas de RFN baixa: cefaleia, lacrimejamento, astenopsia (cansaço visual). Tratamento ortóptico: trabalhando a
acomodação monocular até igualar em ambos os olhos.)
Obs: Não se faz em quem tem estrabismos, pois não tem fusão, binocularidade.

15.VISÃO CROMATICA
Monocular (Teste que avalia como está a visão do paciente em relação às cores). Determina o estado da visão
cromática do paciente no seu aspecto fisiológico e patológico:
Determina também a quantidade da visão cromática para atividade laboral que realize o paciente e o seu
desempenho cotidiano.
Teste utilizado Teste de Ishihara, teste de Famsworth, Lãns de Holmgren, tabelas pseudoisocromáticas,
anomatoscópio de Nagel...
OD: ex: visão normal OE: ex: visão normal
Interpretação: visão normal p/ cores, daltônica para cor azul...
Obs: Ler todas as placas. So conseguiu ver as cores até 400 nm á 700 nm, se não ver alguma cor coloca qual a cor.

16.CAMPO VISUAL (monocular)

Avalia o campo visual central (periférico). Utilizando a tabela de Asmler. Pede para o paciente observar o ponto
central sem mover o olho nem a cabeça e responder as seguintes perguntas:
- Pode ver o ponto central ?
- Pode ver quatro cantos?
- As linhas estão bem definidas ou falta algum pedaço delas? E onde?
- Os quadros tem o mesmo tamanho ou há alguma maior?
REPITA O PROCEDIMENTO PARA O OUTRO OLHO.
Interpretação: Se o paciente responder ver os quadros perfeitamente, não tem escotoma.
Ver borroso alguma parte do quadro e conseguir ver linhas distorcidas, encontra-se ante um escotoma relativo.
Não ver alguma parte do quadro e consegue ver linhas distorcidas, encontra-se ante um escotoma relativo.
Não ver algum dos quatro cantos, encontra-se ante um escotoma periférico.
Campo visual por confrontação (monocular)
Avalia o campo visual periférico.
OD: ex: normal (40cm, ponta da caneta, sem correção, oclusor) preservado ou normal
OE: ex: normal
-Coloque um objeto (ponta da caneta), a distancia de seu braço lateralmente e em posição horizontal.
-Peça ao paciente que avise o momento em que vê o objeto, sem que deixe de fixar seu olho.
-Repita o procedimento nas oito posição de mirada.

17.AVALIAÇÃO DE LAGRIMA (monocular)

BUT: avalia a qualidade da lágrima OD: OE:
SCHIRMER Anestesia OD: OE:
Mede a quantidade de lágrima Sim ( ) Não ( ) 15MM ( BOA)
Obs: Pisca toda hora – Lefarorespaço. Usa tempo de 0 segundo – De 10 segundos pra cima é boa.
Lente rígida antes de 10 seg. Gelatinosa depois de 10 seg.
BUT: exame ou teste do filme lacrimal que avalia a quantidade da lagrima através do tempo de rompimento do filme
lacrimal. Realizado com ceratômetro através das qualidades das miras, posso fazer com a lâmpada de Burton e
fluoresceína. Ambiente de pouca luz. Monocular, 5 minut, com fita no canto lacrimal, 5mm largura e 40mm compri.
SCHIRNER: teste para avaliar a quantidade de lagrima. Avalia-se o filme lacrimal através de um filtro de papel.
Menor que 10mm: insuficiente Da 10 a 15mm: intermediário Maior que 15mm: boa
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18.TONOMETRIA ( monocular)
É um exame que permite a medida da pressão intra-ocular. Fundamental para diagnostico e acompanhamento do
paciente com glaucoma. Afere a PIO
Método: objetiva ou subjetiva Bidigital Tonómetro: aparelho que apere a PIO (pressão intra-ocular)
Hora: OD: OE:
Obs: Subjetiva: com dedos da mão (tensão ocular-digital) Objetiva: fornecida pela tonometria
Realizado sem dor com dor, com resistência ou sem resistência.

19.FORMULA FINAL
Distancia Vertex
RX LONGE ESFÉRICO CILINDRO EIXO PRISMA BASE AV
OD 0,00 -1,00 180° 20/20
OE 0,00 -0,75 90° 20/20
RX PERTO
OD
OE
ADD
TIPO DA LENTE: visão simples FILTRO/COR: anti-reflexo
MATERIAL: resina simples DNP: OD: 30 OE: 30 USO: contínuo
OBSERVAÇÃO:

20.DIAGNOSTICO
Resultado que cheguei depois de feito e analisado todos os exames. (Nomes científicos).
1. Refrativo: astig. Hipermetropico composto a favor da regra.
2. Motor: Exotropia direta tipo insuficiência de convergência.
3. Patológico: Pterígio GII nasal, olho direto – Dizer o que ele tem, em forma de escrita e numerada
Obs: Falar o que o paciente tem.

21.CONDUTA
Que conclusão chegou. Ex: usar lentes de contato e óculos, usar somente óculos..

22.CONTROLE
Quanto tempo tem que voltar para fazer um novo exame.

OPTOMETRISTA ASSINATURA PACIENTE

Documento:______________________________________

Obs: É muito importante que o paciente assine a ficha optometrica. Significa que o paciente esta ciente de todo o
exame, que o profissional Optometrista explicou passo a passo e não tendo nem uma duvida de seu atendimento.

Recebeu educação sobre o cuidado visual e foi explicado o resultado e tratamento.