Clínica

Marco Aurélio Mendes é psicólogo

ILUSTRAÇÃO: TYAGO BONIFÁCIO

e terapeuta cognitivo, diretor do Núcleo

de Novas Abordagens em Psicoterapia
(Nunap), no Rio de Janeiro. Contatos:
marcs@terra.com.br ou
www.nunaprj.com.br.

32 psique ciência&vida
 POR MARCO AURÉLIO MENDES

Terapia do esquema:
um novo enfoque cognitivo
Nova abordagem propõe o aperfeiçoamento
do modelo padrão para o tratamento de
transtornos da personalidade

A
Terapia Cognitivo-Comportamen- No entanto, em relação aos transtor-
tal (TCC) vem ganhando cada vez nos de personalidade, essa eficácia citada
mais espaço no campo acadêmico e não foi observada dentro da prática clíni-
terapêutico. Em função de sua objetividade ca. Esse fato contribuiu para novas adap-
e eficácia, observa-se um interesse crescen- tações da teoria cognitiva, resultando em
te tanto por parte dos profissionais da área uma maior ênfase no conceito de esque-
de saúde como pelo público em geral. Em mas. Perris (2000) propõe uma divisão
alguns casos, como no transtorno obsessi- de gerações dentro da terapia cognitiva.
vo-compulsivo (TOC), a terapia associada Enquanto a primeira geração seria orien-
à intervenção medicamentosa se tornou o tada para o aqui e o agora, incluindo o
tratamento-padrão, sendo bastante comum estabelecimento de metas e tarefas e atin-
a procura específica por esse tipo de proce- gindo níveis mais superficiais da estrutura
dimento por parte dos próprios portadores. da personalidade do indivíduo, a segunda,
Inicialmente restrita aos casos de depressão, teria um foco no desenvolvimento e na
fobias e pânico, a TCC vem expandindo sua manutenção dos esquemas, especialmente
área de atuação, abrangendo desde os casos os formados na primeira infância.
já citados até terapia de casais, de família e a A proposta da Terapia do Esquema
esquizofrenia (BECK, 1997). (TE) de Jeffrey Young é justamente aper-

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 Clínica

terapia, a Psicodinâmica, conceitos da

teoria do apego além, é claro, da própria
teoria cognitiva tradicional proposta por
Aaron Beck e seguidores.

CONCEITO E PERSONALIDADE
Os indivíduos com os chamados trans-
tornos de personalidade apresentam pa-
drões disfuncionais rígidos, inflexíveis,
profundos e raramente buscam a psico-
terapia. Em geral, o paciente chega ao
tratamento por imposição de terceiros
como o cônjuge e a família ou quando seu
comportamento passa a afetar de maneira
drástica os relacionamentos pessoais e pro-
fissionais. Na verdade, ele não sente esses
traços de personalidade como disfuncio-
nais; parecem certos aos seus olhos, resul-
tando daí a tendência em recusar qualquer
tipo de ajuda ou mudança.
Os traços disfuncionais fazem parte
da própria construção da personalidade
e da identidade do indivíduo. Em casos
assim, a objetividade da qual se reveste a
terapia cognitiva tradicional, com a de-
finição de problemas a serem tratados e
metas a serem alcançadas, muitas vezes
perde o sentido, pois o paciente pode tra-
ILUSTRAÇÃO: TYAGO BONIFÁCIO

zer questões mais amplas e difusas como

uma sensação de vazio, com as dificulda-
des se espalhando por diversas áreas da
vida e de seus relacionamentos e uma fal-
ta de motivação para o engajamento no
processo terapêutico.
feiçoar o modelo cognitivo com o objeti- O conceito de esquema proposto por
vo de criar novas estratégias de tratamen- Beck é central dentro da Terapia Cogni-
to para os transtornos de personalidade e tiva. Podemos considerá-lo como estru-
também para os pacientes mais crônicos, turas cognitivas que codificam, avaliam e
mais rígidos e que não respondem bem interpretam, impondo um padrão de per-
ao tratamento cognitivo padrão. Para cepção da realidade, numa espécie de fil-
isso, a TE utiliza elementos provenientes tro cognitivo. Young (2003) não propõe
de abordagens distintas como a Gestalt- um outro conceito de esquema, apenas

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 enfatiza o que considera um nível mais pre um estado de harmonia em nossas cog-
“profundo” de cognição: os esquemas que nições. Young (2003) afirma que devido à
vão aparecendo na infância e que foram consistência cognitiva, os EIDs lutam para
chamados por ele de Esquemas Iniciais permanecer vivos. Como o comportamen-
Desadaptativos (EIDs). Esses estariam to e o caráter do indivíduo são guiados por
no centro dos transtornos de personali- ele, muitas vezes esse modo de ser é tudo
dade, sendo mais rígidos e difíceis de ser o que ele conhece para se estabelecer nas
modificados. São basicamente resultan- relações com as mais diversas áreas de sua
tes de necessidades emocionais centrais vida. Os esquemas seriam algo quase in-
para a criança que de alguma forma não questionável, sendo uma verdade, a priori,
foram atendidas, como a necessidade de natural. Por mais que sejam disfuncionais
um apego seguro, de afeto, carinho, es- para os outros, são familiares ao indivíduo,
tabilidade, das noções de autonomia e podendo fazer com que sejam recriadas na
competência, de liberdade para expres- vida atual condições semelhantes às que
são das emoções, da espontaneidade, do foram “nocivas” na infância e participaram
brincar e de limites adequados. da geração desses esquemas. Uma mulher
que tenha passado por experiências cons-
tantes de rejeição e desamparo pode, por
Esquemas que aparecem na infância estariam meio de um mecanismo de manutenção do
no centro dos transtornos de personalidade e esquema, escolher um relacionamento afe-
tivo que reproduza a mesma situação.
são mais difíceis de ser modificados Os EIDs, apesar de serem inicialmente
adaptativos, acabam deixando de ter um
Os EIDs acabam constituindo o nú- caráter transitório para se tornarem um
cleo do autoconceito e da concepção de padrão de comportamento, envolvendo
mundo do indivíduo, sendo a mudança, não apenas as cognições como também
portanto, vista como ameaçadora. Ape- as memórias afetivas, corporais e as emo-
sar de se desenvolverem precocemente, os ções. Young (2003) descreve 18 esquemas
EIDs vão sendo elaborados durante toda a principais, sendo que um ou mais estarão
vida, podendo ser derivados de experiên- em diferentes transtornos de personalida-
cias negativas regulares e constantes, não de (Veja o quadro Diferentes domínios).
precisando, necessariamente, de um even-
to traumático. Assim, como o conceito COPING STYLES
de modelos operacionais do psicanalista As formas de resposta à ameaça, são basi-
e etologista inglês John Bowlby, a criança camente de três tipos em todos os organismos:
desenvolve expectativas resultantes da na- luta, fuga ou congelamento. No contexto da
tureza de suas relações com as figuras de infância, um EID representa também uma
apego. Esses modelos ajudam a interpretar ameaça, que é caracterizada pela frustração
e a manter uma consistência das cognições das necessidades emocionais da criança. Po-
acerca do mundo interno e externo. demos classificar então, três estilos de manejo
Festinger propôs em sua Teoria da Dis- (coping styles) para lidar com os esquemas: su-
sonância Cognitiva que procuramos sem- percompensação, evitação e rendição.

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A supercompensação é um conceito similar por meio da evitação comportamental, cog-

à formação reativa, com o indivíduo se com- nitiva ou afetiva. Aqui também há uma so-
portando e pensando de maneira exatamente breposição com o conceito psicanalítico de
oposta à do momento ou período de aquisição mecanismos de defesa como a repressão,
do esquema. Uma pessoa com um EID de fra- supressão e negação (YOUNG, 2003). Um
casso e com um estilo de supercompensação indivíduo com um EID de abandono pode
pode desenvolver uma estratégia de não-acei- evitar relacionamentos afetivos mais íntimos
tação de suas falhas, não admitindo a crítica. com o objetivo de se manter distante do pe-
Na evitação, o paciente se afasta das si- rigo de ser abandonado ou rejeitado pela
tuações que possam deflagrar os EIDs, seja figura amada.

Diferentes domínios

O s 18 Esquemas Iniciais Desadaptati-

vos (EIDs) descritos por Young (2003)
agrupam-se em cinco categorias amplas,
protetoras que, na tentativa de proteger
a criança, acabam não reforçando a sua
autonomia. Os esquemas aqui envolvi-
ce uma relação de amor condicional, ou
seja, a criança só recebe atenção e apro-
vação se ela suprime sua livre expressão
chamadas por ele de Domínios de Esque- dos são os de dependência/incompe- e se comporta da maneira desejada. Os
ma e que correspondem às necessidades tência, vulnerabilidade, emaranhamen- esquemas aqui envolvidos são os de sub-
não atendidas da criança em seu período to/self subdesenvolvido, fracasso. jugação, auto-sacrifício, busca de apro-
de desenvolvimento. São eles: vação/reconhecimento.
3 – Limites prejudicados: ligado às
1 - Desconexão e rejeição: ligado falhas na aplicação de limites realis- 5 – Supervigilância e inibição – em
às falhas de vinculação segura com o tas, na capacidade de seguir regras e função de uma educação rígida, represso-
outro, de carinho, de estabilidade, da normas, de respeitar os direitos de ter- ra, na qual não houve possibilidade de ex-
maternagem em geral. Forte dificuldade ceiros e de cumprir as próprias metas pressar suas emoções de maneira livre, os
no estabelecimento de relações afetivas pessoais. O egoísmo é a principal ca- indivíduos com esquemas ligados a esse
saudáveis. Os esquemas ligados a este racterística desses indivíduos, sendo a domínio são geralmente tristes e introver-
domínio são os de abandono/instabi- família geralmente permissiva. Dentro tidos, com regras internalizadas excessi-
lidade, desconfiança/abuso, privação desse domínio estão merecimento/gran- vamente rígidas, autocontrole e pessimis-
emocional, vergonha, isolamento social/ diosidade e autocontrole/autodisciplina mo exagerados e uma hipervigilância para
alienação. Em função de seu desenvol- insuficiente. possíveis eventos negativos. Os esque-
vimento precoce, esses esquemas são mas que aqui se apresentam são: nega-
bastante difíceis de ser acessados. 4 – Orientação para o outro: com o tivismo/pessimismo, inibição emocional,
objetivo de ganhar aprovação e evitar re- padrões inflexíveis, caráter punitivo.
2 – Autonomia e desempenho preju- taliação, os pacientes nesse domínio têm
dicados: os indivíduos não conseguem uma ênfase excessiva no atendimento Young (2003) afirma também que
desenvolver um senso de confiança, de dos desejos e necessidades do outro, às o temperamento inato da criança tem
se estabelecer no mundo por si mesmo, custas das suas próprias necessidades. relevância na maneira como os EIDs se
possuindo geralmente famílias super- A família de origem geralmente estabele- estabelecem.

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 Para a manutenção do esquema, uma mulher que tenha
sido rejeitada na infância escolheria relacionamentos
que reproduzissem a mesma situação

Na rendição ou submissão, o indivíduo péis do terapeuta, oferecer estabilidade

“se entrega” aos esquemas, aceitando-os e segurança que pode ter faltado ao pa-
como verdadeiros e inquestionáveis. São ciente na infância, fornecendo uma base
comuns aqui, o uso das chamadas distor- segura, dentro dos limites adequados
ções cognitivas como a desqualificação do para essa mesma relação. Ainda na fase
positivo, a supergeneralização e abstração inicial, o terapeuta auxilia o paciente a
seletiva. Uma pessoa com um esquema de
privação emocional e um estilo de submis-
são pode escolher como parceiro alguém
que irá tratá-la de forma fria e distante,
mantendo esse padrão.
Cabe aqui fazer uma distinção impor-
tante entre o esquema em si e as estraté-
gias utilizadas pelo indivíduo para lidar
com o mesmo. O comportamento não é
o esquema e, sim, a maneira utilizada pelo
paciente para lidar com ele. As estratégias
de coping, ou aquelas utilizadas para lidar
com o esquema, não são necessariamente
as mesmas nas diferentes situações e mo-
mentos da vida da pessoa; ao contrário do
esquema, que permanece estável.

PROCESSO TERAPÊUTICO
A Terapia do Esquema (TE) se divide
em duas fases: (1) avaliação e conceitua-
ção do caso e (2) mudança do esquema
(YOUNG, 2003). Nesse primeiro mo-
mento, destaca-se a importância da re-
lação terapêutica para o processo de tra-
tamento, com uma influência clara dos
conceitos de Bowlby sobre o apego.
A teoria do apego afirma que temos,
assim como outros animais, mecanismos
pré-programados, instintuais, que bus-
cam o estabelecimento de uma relação
segura e estável com as figuras cuidado-
ILUSTRAÇÃO: TYAGO BONIFÁCIO

ras, resultante de respostas instintuais

que visam ligar o par mãe/bebê, tendo
como objetivo a defesa contra quaisquer
estímulos ameaçadores do meio. Young
compreende, como um dos principais pa-

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 Clínica

Young (YQS) e também tarefas de casa

que auxiliem tanto o terapeuta quanto o
paciente nesse processo de identificação.
Após o estabelecimento de uma relação
terapêutica adequada e a identificação dos
esquemas, o terapeuta pode utilizar técni-
cas experienciais para deflagrar os esque-
mas dentro da própria sessão terapêutica
como a utilização de relatos de imagens
mentais do paciente, sejam espontâneas
ou de cenas sugeridas pelo próprio tera-
peuta, uma vez que acredite que esta ima-
gem esteja relacionada a algo que deflagre
o esquema. Filmes, livros, sonhos, enfim,
atividades cotidianas também podem ser
utilizadas com o mesmo objetivo dos pro-
cedimentos anteriores: realizar uma con-
ceituação do caso que pode ir se refinando
no decorrer do processo terapêutico.
A segunda fase mencionada por
Young é a de mudança do esquema. Essa
fase apresenta intervenções cognitivas,
comportamentais, experienciais e inter-
pessoais, sempre com o objetivo de au-
ILUSTRAÇÃO: TYAGO BONIFÁCIO

xiliar o paciente a observar e a combater

as distorções originadas pelos EIDs. Ge-
ralmente, começa-se pelas intervenções
cognitivas que podem incluir os tradicio-
nais registros de pensamentos automáti-
cos, de identificação de distorções cog-
entender o modelo terapêutico, o con- nitivas, a construção e o uso de cartões
ceito de esquemas, a identificar os EIDs, que contradigam os esquemas. Lembran-
relacioná-los aos problemas do presente do que um esquema envolve não apenas
e a compreender as suas origens no pas- cognições como também sensações fisio-
sado. Também são identificados aqui os lógicas, memórias afetivas e corporais, as
estilos de coping e as estratégias utilizadas técnicas experienciais têm como objeti-
pelo paciente para lidar com os esquemas vo deflagrar o esquema dentro da sessão
na sua vida cotidiana, bem como as situ- terapêutica, permitindo a expressão dos
ações que deflagram os mesmos. Podem sentimentos e das emoções do paciente.
ser aplicados inventários com o objeti- Técnicas gestálticas como a criação de di-
vo de confirmar e identificar esquemas álogos imaginários, de representação de
como o Questionário de Esquemas de papéis, de imaginação visual e de catarse

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 emocional podem ser utilizadas com esse lidade, a abordagem dos esquemas teve um
objetivo. Em relação às técnicas interpes- forte impacto dentro da terapia cognitiva.
soais, uma vez que os esquemas do pa- Além de Young, o próprio Beck revisou o
ciente são ativados na ligação com o te- modelo cognitivo tradicional para o trata-
rapeuta, a relação terapêutica é mais uma mento desses pacientes mais difíceis. Mais
vez realçada, auxiliando na identificação do que uma revolução na teoria, observa-se
destes padrões, bem como numa relação uma mudança de foco levando à chamada
que traga ao paciente aquilo que lhe fal- segunda geração de terapias cognitivas. A
tou quando da criação dos seus EIDs. É o busca pelos esquemas iniciais desadapta-
que Young chama de limited reparenting. tivos e crenças mais centrais, sua origem e
seu fortalecimento no desenvolvimento do
indivíduo, a ênfase na relação terapêutica e
Apesar de as fases e etapas do tratamento a necessidade de construção de uma relação
sólida e estável que seja também um instru-
estarem delineadas, o terapeuta deve se preparar mento de mudança podem levar a um au-
para enfrentar possíveis resistências mento maior no tempo de tratamento em
comparação com a TCC convencional.
Já a intervenção comportamental é a Perris (2001) chama a atenção para o fato
parte final do tratamento, o que não signi- de a Terapia do Esquema estar sendo usada
fica que algumas alterações comportamen- de maneira incorreta em alguns casos, em
tais não possam ter sido sugeridas antes pacientes que não se enquadram no concei-
dessa etapa, ou mesmo já na primeira fase to de uma excessiva rigidez à mudança e de
do tratamento. A mudança de comporta- transtornos de personalidade e que, portan-
mento proposta é uma verdadeira quebra to, poderiam se beneficiar mais rapidamente
dos padrões do paciente. Uma vez que ele já com a prática da TCC tradicional. 
conhece os seus EIDs, seu desenvolvimen-
to e suas estratégias de respostas e reações
aos mesmos pode agora se distanciar desses REFERÊNCIAS
esquemas, questionando-os e assumindo BECK, J. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto
comportamentos mais saudáveis. Alegre: Artes Médicas, (1997).
JAMES, I. Schema Therapy: the next generation,
Apesar das fases e etapas do tratamen- but should it carry a health warning?
to estarem delineadas, o terapeuta deve se Behavioural and Cognitive psychotherapy.
preparar para enfrentar possíveis resistên- 2001, 27, 401-407.
PERRIS, C. Personality-related disorders of
cias do paciente em executar tarefas que interpersonal behavior: A developmental -
impliquem em uma participação mais co- constructive cognitive psychotherapy approach
to treatment based on attachment theory.
laborativa no processo terapêutico. Nesse Clinical Psychology and Psychotherapy. 2000,
sentido, não há uma rigidez excessiva em 7, 97-117.
relação às técnicas, abrindo espaço para YOUNG, J. Terapia cognitiva para transtornos de
personalidade: uma abordagem focada nos
uma maior criatividade do terapeuta na esquemas. Porto Alegre: Artes Médicas, 2003.
condução do processo. YOUNG, J.; KLOSKO,J.S.; WEISHAAR, M.E. Schema
Em função das dificuldades no tratamen- therapy: a practitioner’s guide. New York : The
Guilford Press, 2003.
to de pacientes com transtornos de persona-

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