TUTORIAL 9 - TEP

EPIDEMIOLOGIA
O tromboembolismo venoso (TEV) inclui trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar
(EP) e é uma causa cardiovascular de morte e de incapacidade. Nos Estados Unidos (EUA), o
Surgeon General estima que haja entre 100.000 e 180.000 mortes anualmente causadas por EP e
declarou que essa é a causa de morte passível de prevenção mais comum nos pacientes
hospitalizados.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Dor, edema, eritema e palpação de um cordão venoso endurecido (na coxa e panturrilha –
trombo ebite) → em 47%
• TEP n costuma se apresentar como colapso circulatório (inicialmente) → qnd acontece, dispneia
+ taquipneia é observada em 91%
- Também é comum sinais de insu ciência VD → distensão jugular, terceira bulha a direita e VD
palpável no precórdio
• Principal sintoma TVP → dor no membro q vai aumentando ao longo dos dias
• Em portadores de TEP → principal sintoma é a dispneia súbita inexplicada
- A Dor pleurítica, tosse, chiado no peito, ortopneia, taquicardia e taquipneia também
podem ser vistos

FISIOPATOLOGIA
In amação e ativação de plaquetas A tríade de Virchow de estase venosa,
hipercoagulabilidade e lesão do endotélio leva a recrutamento de plaquetas ativadas, as quais
liberam micropartículas. Essas micropartículas contêm mediadores próin amatórios que se ligam
a neutró los estimulando-os a liberar seu material nuclear e a formar redes extracelulares,
denominadas armadilhas extracelulares de neutró los. Essas redes pró-trombóticas contêm
histonas que estimulam a agregação plaquetária e promovem a síntese de trombina dependente
de plaquetas. Trombos venosos se formam e orescem em ambiente de estase, baixa tensão de
oxigênio e aumento da expressão (upregulation) de genes pró-in amatórios.

Estados pró-trombóticos As duas mutações genéticas autossômicas dominantes mais comuns

são a do fator V de Leiden, que causa resistência ao anticoagulante endógeno, a proteína C
ativada (que inativa os fatores V e VIII da coagulação), e a mutação do gene da protrombina, que
aumenta a concentração plasmática da protrombina. A antitrombina, a proteína C e a proteína S
são inibidores da coagulação que ocorrem naturalmente. As de ciências desses inibidores, ainda
que raras, estão associadas à TEV.

Embolização Quando trombos venosos profundos se desprendem do seu local de formação,

eles embolizam para veia cava, átrio direito e ventrículo direito, e se alojam na circulação
pulmonar, causando, assim, a EP aguda. Muitos pacientes com EP não apresentam evidências
de TVP porque o trombo já embolizou para os pulmões.

Fisiologia
As anormalidades mais comuns na troca de gases são hipoxemia arterial e aumento no gradiente
alveolar-arterial de tensão de O2, o que representa ine ciência na transferência de O2 nos
pulmões. O espaço morto anatômico aumenta, uma vez que o gás respirado não entra nas
unidades de troca gasosa do pulmão. O espaço morto siológico aumenta porque a ventilação
para a as unidades de troca gasosa excede o uxo sanguíneo venoso que passa pelos capilares
pulmonares.
Outras alterações siopatológicas são:
- Aumento da resistência vascular pulmonar causada por obstrução vascular ou secreção
pelas plaquetas de agentes neuro-humorais vasoconstritores, como a serotonina.
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 - Comprometimento da troca gasosa em razão de aumento no espaço morto alveolar causado
por obstrução vascular, hipoxemia em razão de hipoventilação alveolar em relação à perfusão
no pulmão não obstruído, o shunt da direta para a esquerda ou redução da transferência de
monóxido de carbono, em razão da perda de superfície de troca gasosa.
- Hiperventilação alveolar devido à estimulação re exa dos receptores alveolares.
- Aumento da resistência das vias respiratórias em razão da constrição de vias respiratórias
distais aos brônquios.
- Redução da complacência pulmonar em razão de edema pulmonar, hemorragia pulmonar ou
perda de surfactante.

Hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direita (VD), e microinfarto de VD

A obstrução da artéria pulmonar causa aumento na pressão arterial pulmonar e na resistência
vascular pulmonar. Quando a tensão na parede VD aumenta, ocorre dilatação e disfunção VD,
com liberação do biomarcador cardíaco peptídeo natriurético cerebral. O septo interventricular
sofre protrusão para o interior do ventrículo esquerdo (VE) intrinsecamente normal e o comprime.
A disfunção diastólica VE reduz a distensibilidade dessa câmara e prejudica seu enchimento. O
aumento na tensão da parede VD também comprime a artéria coronária direita, reduz o
suprimento de oxigênio ao miocárdio e desencadeia isquemia coronária direita e microinfarto VD,
com liberação de biomarcadores como a troponina. A redução do enchimento do VE pode causar
uma queda no débito cardíaco VE e na pressão arterial sistêmica, com consequente colapso
circulatório e morte.

CLASSIFICAÇÃO DA EMBOLIA PULMONAR E DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Embolia pulmonar
- A EP maciça representa 5-10% dos casos e caracteriza-se por trombose extensa afetando no
mínimo metade da vasculatura pulmonar. Dispneia, síncope, hipotensão e cianose são sinais
característicos. Podem se apresentar em choque cardiogênico e morrer com falência de
múltiplos órgãos.
- A EP submaciça responde por 20-25% dos casos e caracteriza-se por disfunção VD, embora a
pressão arterial sistêmica permaneça normal.
- A EP de baixo risco representa cerca de 70-75% dos casos. Esses pacientes têm prognóstico
excelente.

Trombose venosa profunda

- A TVP de membros inferiores geralmente se inicia na panturrilha e se propaga no sentido
proximal às veias poplítea, femoral e ilíacas.
- A TVP de membro superior, que com frequência é desencadeada pela instalação de marca-
passo, des brilador cardíaco interno ou cateter venoso central.
- A trombose venosa super cial em geral se apresenta com eritema, dor à palpação e um
“cordão palpável”. Os pacientes correm risco de extensão da trombose para o sistema venoso
profundo.

DIAGNÓSTICO
Avaliação clínica A EP é conhecida
como “a grande dissimuladora”. O
diagnóstico é difícil porque os sinais e
sintomas não são especí cos. O
sintoma mais comum é falta de ar sem
explicação. Quando uma EP oculta
ocorre com insu ciência cardíaca
franca ou com pneumonia, em geral
não há melhora clínica a despeito do
tratamento clínico padrão da doença
concomitante. Esse quadro é um
indicador clínico da possível
coexistência de EP.
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 Na TVP, o sintoma mais comum
é uma cãibra ou dor muscular
repentina na parte inferior da
panturrilha, a qual persiste e se
intensi ca ao longo de vários
dias. Os critérios de pontuação
ajudam a estimar a probabilidade
clínica de TVP e de EP. Os
pacientes com probabilidade
baixa a moderada de TVP ou de
EP devem ser submetidos à
investigação diagnóstica inicial
apenas com dosagem de
d í m e ro s - D ( v e r E x a m e s d e
sangue), sem exames de imagem
obrigatórios. Contudo, nos
pacientes com alta probabilidade
clínica de TEV, deve-se pular a
etapa de dosagem de dímeros-D
e ir diretamente à etapa de
imageamento.

Dicas clínicas
- Nem toda dor na perna é causada por TVP e nem toda dispneia é causada por EP.
- Febre e calafrio geralmente indicam celulite, e não TVP.
- Os sinais físicos, se presentes, podem se limitar a um leve desconforto à palpação da
panturrilha.
- Os pacientes com TVP maciça frequentemente se apresentam com edema, dor e eritema
acentuados na coxa.
- Se o membro inferior estiver difusamente edemaciado, é improvável que haja TVP. É mais
provável que se trate de exacerbação aguda de insu ciência venosa em razão de síndrome
pós-trombótica.
- A trombose venosa dos membros superiores pode manifestar-se na forma de assimetria na
fossa supraclavicular ou na circunferência dos braços.
- Infarto pulmonar geralmente indica EP de pequena monta. Esse quadro é extremamente
doloroso porque o trombo se aloja perifericamente, próximo da inervação dos nervos pleurais.
- Entre as possíveis etiologias para EP não trombótica estão embolia gordurosa após fratura
pélvica ou de ossos longos, embolia tumoral, da medula óssea ou gasosa.
- Ocorre embolia de líquido amniótico quando as membranas fetais permitem extravasamento
ou sofrem ruptura na margem placentária.

Modalidades diagnósticas não radiológicas

-EXAMES DE SANGUE O ensaio quantitativo de dímeros-D no plasma por ensaio
imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) revela aumento na presença de TVP ou de EP em razão
da degradação da brina pela plasmina. A elevação de dímeros-D indica trombólise endógena.
Os dímeros-D são menos sensíveis para a TVP do que para a EP, visto que o tamanho do
trombo é menor na TVP. O dímeros-D normais são um teste útil para “exclusão”.
Portanto, os dímeros-D raramente têm participação útil em pacientes hospitalizados, visto que
seus níveis com frequência estão elevados em decorrência de doença sistêmica.

-ELEVAÇÃO DOS BIOMARCADORES CARDÍACOS Os níveis séricos de troponina e os níveis

plasmáticos de proteína de ligação de ácidos graxos do tipo cardíaco aumentam em razão de
microinfarto do VD.

-ELETROCARDIOGRAMA A anormalidade mais citada, além da taquicardia sinusal, é o sinal

S1Q3T3: onda S na derivação I, onda Q na derivação III e onda T invertida também na derivação
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 III. Esse achado é relativamente especí co, porém insensível. A sobrecarga e a isquemia VD
causam a anormalidade mais comum, a inversão da onda T nas derivações V1 a V4.

Modalidades de imagem não invasivas

-ULTRASSONOGRAFIA VENOSA A ultrassonogra a do sistema venoso profundo depende da
perda de compressibilidade das veias como principal critério para TVP. Quando uma veia normal
é visualizada em imagem com corte transversal, ela imediatamente colapsa quando se aplica
uma leve pressão manual no transdutor do ultrassom. Isso cria a ilusão de um “piscar”. Na
presença de TVP aguda, a veia perde a sua compressibilidade em razão da distensão passiva
pelo trombo. O diagnóstico de TVP aguda é ainda mais seguro quando o trombo é visualizado
diretamente. Nos pacientes com ultrassonogra a venosa tecnicamente inadequada ou não
diagnóstica, devem-se considerar modalidades alternativas de imagem para TVP, como
tomogra a computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).

-RADIOGRAFIA DO TÓRAX Com frequência, a radiogra a do tórax é normal ou quase normal

nos pacientes com EP. Entre as anormalidades bem estabelecidas estão oligoemia focal (sinal de
Westermark), densidade periférica em forma de cunha acima do diafragma (corcova de Hampton)
e aumento do ramo descendente da artéria pulmonar direita (sinal de Palla).

-TC DO TÓRAX A TC do tórax com contraste intravenoso é o principal exame de imagem para o
diagnóstico de EP.

-CINTILOGRAFIA PULMONAR A cintilogra a pulmonar tornou-se um exame complementar de

segunda linha para EP, usada principalmente em pacientes que não toleram o contraste
intravenoso. A falha de perfusão na cintilogra a indica ausência ou redução do uxo sanguíneo,
possivelmente em razão de EP. As cintilogra as de ventilação anormais indicam um pulmão
anormal não ventilado. Diz-se que cintilogra a tem alta probabilidade de EP quando há duas ou
mais falhas de perfusão segmentares com ventilação normal.
O diagnóstico de EP é muito improvável em pacientes com cintilogra as normais equase
normais, e os exames considerados como de alta probabilidade permitem 90% de certeza de
diagnóstico.

-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CONTRASTADA) Quando a ultrassonogra a é ambígua, a

venogra a por RM com contraste de gadolínio é uma excelente modalidade de imagem para o
diagnóstico de TVP. Com a angiorressonância magnética pulmonar é possível detectar uma
grande EP proximal, mas esse não é um exame con ável para EP menores.

-ECOCARDIOGRAFIA A ecocardiogra a não é um

exame de imagem con ável para o diagnóstico de EP
aguda, visto que é normal na maioria dos pacientes com
EP. Entretanto, a ecocardiogra a é um recurso
diagnóstico muito útil para detectar condições que
poderiam simular EP, como infarto agudo do miocárdio.

Modalidades diagnósticas invasivas

-ANGIOGRAFIA PULMONAR O exame diagnóstico
invasivo com uso de cateter é reservado para pacientes
com TC de tórax tecnicamente insatisfatórias e àqueles
para os quais se planeja um procedimento de
intervenção, como trombólise direcionada com cateter. O
diagnóstico de nitivo de EP depende da visualização de
uma falha de enchimento intraluminal em mais de uma
incidência. Os sinais secundários de EP incluem oclusão
abrupta (“amputação”) dos vasos, oligoemia segmentar
ou ausência de vascularização, fase arterial prolongada
com enchimento lento e vasos periféricos sinuosos e
afunilados.
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 -FLEBOGRAFIA CONTRASTADA A ultrassonogra a venosa praticamente substituiu para
suspeita de TVP.

TRATAMENTO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

TERAPIA PRIMÁRIA Consiste em dissolução do coágulo com terapia farmacomecânica, a qual
geralmente inclui trombólise com dose baixa dirigida por cateter. Pacientes que recebem
tratamento primário evoluem com menos danos às válvulas venosas em longo prazo e,
consequentemente, taxas menores de síndrome póstrombótica.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA É feita com anticoagulação ou com instalação de ltro na veia cava
inferior. Para reduzir a gravidade da síndrome pós-trombótica em membros inferiores, pode-se
prescrever meia elástica abaixo do joelho, com 30 a 40 mmHg de compressão, por dois anos
após o episódio de TVP. Elas devem ser substituídas a cada três meses porque perdem
elasticidade.

TRATAMENTO EMBOLIA PULMONAR

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO Quando a função do VD se mantém normal em paciente
hemodinamicamente estável, é altamente provável obter um bom resultado clínico apenas com
anticoagulação.

ANTICOAGULAÇÃO A anticoagulação constitui a base do tratamento bem-sucedido de TVP e

EP. Há três opções: (1) a estratégia convencional de terapia parenteral como “ponte” para a
varfarina, (2) terapia parenteral como “ponte” para um novo anticoagulante oral, como a
dabigatrana (inibidor direto da trombina) ou a edoxabana (um agente anti-Xa), ou (3)
anticoagulação oral com rivaroxabana ou apixabana (ambos agentes anti-Xa) com uma dose de
ataque seguida por doses de manutenção.
Os três anticoagulantes de uso parenteral são (1) heparina não fracionada (HNF), (2) heparina de
baixo peso molecular (HBPM) e (3) fondaparinux. Para os pacientes com trombocitopenia
induzida por heparina, suspeita ou comprovada, há dois inibidores diretos da trombina de uso
parenteral: argatrobana e bivalirudina.

Complicações dos anticoagulantes O efeito mais grave da anticoagulação é a hemorragia.

O sangramento signi cativo causado por varfarina é mais bem tratado com concentrado de
complexo protrombínico.
Em caso de sangramento intenso, mas sem risco de morte, indica-se o uso de plasma fresco
congelado ou de vitamina K intravenosa.

Duração da anticoagulação No caso de TVP isolada em membro superior ou na panturrilha que

tenha sido provocada por cirurgia, traumatismo, estrogênio ou cateter venoso central ou marca-
passo, é su ciente um período de três meses de anticoagulação.
Para um episódio inicial de TVP na região proximal da perna ou de EP, 3 a 6 meses de
anticoagulação são considerados su cientes.

FILTRO NA VEIA CAVA SUPERIOR

• Impedem recidiva de TEP em curto prazo e aumenta risco TVP a longo prazo (retirar depois)
• Posicionados abaixo das renais por punção veia femoral D ou jugular interna D
• Indicados quando a anticoagulação é contraindicada → por sangramento gastrointestinal
ativo, pós operatórios de craniotomia, complicações da heparina...
o Quando há falha na anticoagulação
o Para pro laxia em pctes de alto risco
o Doença tromboembólica pulmonar crônica ou trombo ebite séptica de veias pelvicas
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 -TRATAMENTO DA EP MACIÇA Nos pacientes com EP maciça e hipotensão, pode-se
administrar 500 mL de volume com soro siológico.
Qualquer líquido adicional deve ser infundido com extrema cautela, visto que a administração
excessiva de volume agrava o estresse da parede do VD, provoca isquemia mais profunda do VD
e agrava a complacência e o enchimento do VE, causando maior desvio septal interventricular em
direção ao VE.
A dopamina e a dobutamina constituem agentes inotrópicos de primeira linha para tratamento
do choque relacionado à EP.

-FIBRINÓLISE A terapia brinolítica bem-sucedida reverte rapidamente a insu ciência cardíaca

direita e pode resultar em menor taxa de mortalidade e de EP recorrente ao (1) dissolver grande
parte do trombo arterial pulmonar responsável pela obstrução anatômica, (2) impedir a liberação
contínua de serotonina e outros fatores neurohumorais que agravam a hipertensão pulmonar e (3)
lisar grande parte da fonte do trombo nas veias da pelve e veias profundas das pernas,
diminuindo, assim, a probabilidade de EP recorrente.
O esquema brinolítico preferido é 100 mg de ativador do plasminogênio tecidual
(tPA) recombinante, administrados em infusão intravenosa periférica contínua ao longo de 2
horas. Quanto mais cedo se inicia a trombólise, mais efetiva ela é. Entretanto, essa abordagem
pode ser usada até 14 dias após a ocorrência da EP.
Entre as contraindicações para a brinólise estão doença intracraniana, cirurgia recente e
traumatismo.

EMBOLECTOMIA PULMONAR O risco de hemorragia grave com a administração sistêmica de

brinolítico renovou o interesse na embolectomia cirúrgica, uma operação até então quase
extinta. O encaminhamento mais rápido, antes da instalação de falência de múltiplos órgãos, e o
aprimoramento da técnica cirúrgica resultaram em aumento da taxa de sobrevida.

APOIO EMOCIONAL Os pacientes com TEV podem se sentir arrasados quando tomam
conhecimento de que estão tendo EP ou TVP.
Eles especulam se serão capazes de se adaptar às novas limitações impostas pela
anticoagulação.
Aqueles aconselhados a manter a anticoagulação podem se sentir especialmente vulneráveis
acerca da possibilidade de sofrer TEV recorrente.

PREVENÇÃO DE TEV
Doses baixas de HNF ou de HBPM são a forma mais comum de pro laxia em pacientes
hospitalizados.
As auditorias em hospitais para assegurar o seguimento dos protocolos de pro laxia também
ajudam a aumentar a utilização de medidas preventivas.
Os pacientes submetidos à artroplastia total de quadril ou de joelho ou à cirurgia
para câncer bene ciam-se com a pro laxia farmacológica prolongada para TEV após a alta
hospitalar. Para artroplastia do quadril ou cirurgia extensa para câncer, a duração da pro laxia
geralmente é de pelo menos um mês.
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