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Curso 2 - Avaliação de SI e Raciocínio Clínico:

Da identificação à intervenção

Módulo 1 – A Avaliação e o Raciocínio Clínico

Processo
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Objetivos
• Descrever a evolução das ferramentas de avaliação utilizadas em
integração sensorial

• Compreender o propósito do processo de avaliação

• Descrever métodos de coleta de informações

• Compreender o papel do raciocínio clínico

• Aplicar modelos de raciocínio clínico

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O papel de uma avaliação sistemática em

Teoria e Tratamento da Integração Sensorial

• Desenvolvimento do sul da Califórnia por Ayres

Os Testes de Integração Sensorial e os Testes de
Integração Sensorial e Práxis foram fundamentais no
desenvolvimento da teoria
Desenvolvimento de Teoria ÿ Desenvolvimento de Teste ÿ Análise de Resultados de Teste ÿ Teoria

• Raciocínio diagnóstico como parte do raciocínio clínico

processo refere-se a uma sequência de decisões que culmina
em um diagnóstico terapêutico ocupacional. É guiado pelo
repertório de quadros de referência preferidos do médico
(Rogers e Holm, 1991)
Quadro de Referênciaÿ Avaliação ÿ Diagnóstico de TO ÿ Intervenção

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Evolução das Medidas de Avaliação

• Desenvolvimento inicial: 1960 – 1989

• Novas medidas, questionários aos pais e

surgem avaliações observacionais relacionadas
ao processamento sensorial: 1989 – 2007

• Pilotos de novas medidas: 2007 – 2013

(Brown e Bourke-Taylor, 2014)

• O futuro: 2014

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Desenvolvimento inicial: 1960 a 1989

• Teste Espacial de Ayres
(Ayres, 1962) • Testes de Cinestesia e Percepção Tátil do Sul da Califórnia (Ayres,
1966c)

• Testes de Integração Sensorial do Sul da Califórnia (Ayres,

1972a) • Teste de Nistagmo Pós-rotatório do Sul da Califórnia
(Ayres, 1975) • Teste DeGangi-Berk de Integração Sensorial (TSI)
(DeGangi & Berk, 1983) • Teste de Funções Sensoriais em
Bebês (DeGangi & Greenspan, 1989) • Inventário de toque para crianças em idade escolar
1990)

• Avaliação Miller para Pré-escolares (MAP) (Miller, 1982) •

Teste Clínico de Interação Sensorial e Equilíbrio (CTSIB) (Shumway-Cook &
Horak, 1986)

• Testes de Integração Sensorial e Práxis (Ayres, 1989)

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Novas Medidas: 1990 a 2007

• Medidas Observacionais
– Observações Clínicas de Habilidades Motoras e Posturais (COMPS)
(Wilson, Pollock, Kaplan, Law e Faris, 1992)

– Avaliação de Processamento Sensorial para Crianças Pequenas (SPA) e muitos

outros (Baranek, 1999)

• Questionários aos Pais

– Escala de avaliação sensorial para bebês e crianças pequenas
(Reitor & Oetter, 1994)

– Perfil Sensorial (Dunn, 1999; 2014)

– Medida de Processamento Sensorial (Parham, Ecker, Miller-Kuhaneck, Henry, & Glennon,

2006)

– Questionário de Experiências Sensoriais (Baranek, David, Poe, Stone & Watson, 2006)

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Pilotagem de novas medidas: 2007-2014

(Brown e Bourke Taylor, 2014)

• Especialização e Adaptação para Específicos

Populações e Necessidades
– Insegurança Gravitacional (May-Benson & Koomar, 2007)

– Observações Abrangentes de Propriocepção (COP) (Blanche,

Bodison, Chang & Reinoso, 2012)

– Lista de Verificação de Sentido e Autorregulação (SSRC) (Silva & Schalock, 2012)

– Escala de Processamento Sensorial (SPS) (Schoen, Miller & Sullivan, 2014)

– Teste de Práxis Ideacional (TIP) (Lane, Ivey, & May-Benson, 2014)

– Avaliação do Labirinto de Planejamento Motor (MPMA) (Ivey, Lane, & May-Benson,

2014)

• Fidelidade de Estudos de Pesquisa/Intervenção

– Medida de Fidelidade de Integração Sensorial de Ayres (ASIFM) (Parham et al.,
2011)
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Medidas para adultos

• Entrevista Sensorial com Adultos (Kinnealey, Oliver, & Wilbarger, 1995)

• Perfil sensorial de adolescente/adulto (Brown & Dunn, 2002)

• Questionário Sensorial para Adultos (ASQ) (Kinnealey & Oliver, 2002)

• Questionário de capacidade de resposta sensorial (Bar-Shalita, Seltzer, Vatine,

Yochman e Parush, 2009)

• Escala de Processamento Sensorial Adulto (ASPS) (Blanche, Parham, Chang &

Mallinson, 2014)

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Esperando ansiosamente…

• Necessitam de medidas que abordem uma faixa etária mais ampla

• Beneficiaria de novas medidas em diversas áreas (Schaaf et al, 2014)

– Medidas de modulação sensorial administradas pelo examinador (para complementar

medidas de relatório de pais e professores)

– Ferramentas mais amplas para avaliar a percepção sensorial e a discriminação, particularmente

para funções proprioceptivas e vestibulares

• Explorar o impacto da tecnologia e o desenvolvimento de medidas fisiológicas

na pesquisa e na prática clínica
– Tecnologia: Avaliação e Intervenção (Mailloux & Miller-Kuhaneck, 2014)

– Medidas fisiológicas (Deboth, Benevides, Lane, & Reynolds, 2015) •

Variabilidade da frequência cardíaca

• Cortisol salivar
• Eletrofisiologia e imagens cerebrais
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Medidas de resultados utilizadas na eficácia

Estudos(Cohn e DeMarinis, 2016)

Medidas de resultados em 34 estudos de eficácia baseados em SI

– Funções Corporais 59%
– Comportamentos Discretos 47%

– Atividade 26%

– Participação 9%
– Resultados dos Pais 6%

– Competências percebidas pela criança 0%

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Ferramentas de avaliação que podem ser usadas

(Cohn e Marinis, 2016)

• Medidas Selecionadas para Resultados de Participação

– CAPE, SFA, Escala Revisada de Brincadeiras Pré-escolares Knox, etc.

• Medidas selecionadas para autorregulação infantil

– Inventário de Coping, Escalas de Avaliação de Conner 3, etc.

• Medidas selecionadas para resultados de habilidades

– BOT, Bayley, MABC, VMI, PEDI-CAT, etc.

• Medidas selecionadas para a perspectiva da criança

– Autoavaliação Ocupacional Infantil (COSA), CAPE, etc.

• Medidas selecionadas para resultados para pais e famílias – Índice

de Estresse Parental, Escala de Estresse Percebido,
Questionário de Estilos de Cópia, etc.
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Objetivo das Avaliações Sistemáticas

• Organiza as informações do cliente em uma história coerente

• Etapa preliminar no planejamento da intervenção e definição de

metas em conjunto com a família e a agência financiadora

• Vincula questões de desempenho e participação ocupacional

(motivo do encaminhamento) a áreas disfuncionais identificadas

• Ajuda a estabelecer medidas de resultados

• Também um processo contínuo durante a intervenção

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Requer raciocínio clínico

• Definição: o processo de pensamento do terapeuta usado para
tomar decisões sobre o atendimento ao cliente (Schell & Schell, 2008,2017)

• Raciocínio clínico vinculado ao pensamento crítico:

– Definido como “processo intelectualmente disciplinado”
– Requer “conceituar, aplicar, analisar, sintetizar e
avaliando informações…
Gerado por observação, experiência, reflexão, raciocínio ou
comunicação,
Um guia para crença e ação” (Foundation for Critical Thinking, 2015)

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Raciocínio Clínico na Avaliação

Processo
Um processo consciente e subconsciente de resolução de problemas

• História
– O Praticante Reflexivo (Schön, 1983)
– Mattingly e Fleming (1994) estudaram esse processo em
terapeutas

• Exclusiva para o indivíduo: “a parte da prática que os terapeutas não

percebem – a sua própria narrativa cotidiana” (Mattingly & Fleming,
1994)

• Depende do terapeuta:
– Conhecimento
– Experiência
– Intuição clínica para criar um perfil preciso sobre a criança

• Ajuda a preencher lacunas na prática baseada em evidências

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Raciocínio Clínico na Integração Sensorial

• Guiado por uma teoria - modelo conceitual para organizar

informações

• Exemplos de estratégias de raciocínio clínico (Edwards, Jones, Carr,

Braunack-Mayer e Jenson, 2004)

– Diagnóstico: baseado no conhecimento e experiência do terapeuta

– Ético

– Narrativa: cria significado do passado, presente, futuro

– Interativo: uso terapêutico de si mesmo

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Sensorial
Integração CLÍNICO
Teoria RACIOCÍNIO

Avaliação

Intervenção

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Qual é o resultado do raciocínio clínico?

• Saber como intervir:
A Essência da Intervenção SI

INTERVENÇÃO SI = EXPERIÊNCIA SENSORIAL + RESPOSTA ADAPTATIVA

• Portanto, o resultado é:
– Compreender as dificuldades específicas de processamento sensorial e
padrões de disfunção
– Compreender as questões de desempenho funcional e participação
relacionadas ao processamento sensorial
– Diagnóstico diferencial: o que requer IS e o que requer um
abordagem de intervenção diferente

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Processos Integrativos Sensoriais

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Padrões de Disfunção de Integração Sensorial

Defensividade tátil
Tátil
Modulação de Responsivo demais
(TD)
Entrada Sensorial
Gravitacional
Impactando Proprioceptivo Pouco responsivo
Excitação Insegurança (GI)
Vestibular Responsivo demais Aversão a
Movimento
Sensorial Pouco responsivo
Integração
Padrões de
Cadastro e Vestibular Postural/
Disfunção Discriminação Déficits oculares
de entrada sensorial Vestibular bilateral
Propriocepção
Impactando
Déficits de Integração
Percepção e
Controle motor Tátil Somatodispraxia

Visual Visuodispraxia

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Terminologia
• Defensividade como respostas de hipersensibilidade (Ayres, 1962)

• Respostas hiper e hipo (Ayres & Tickle, 1980)

• Capacidade de resposta insuficiente e excessiva (Baranek et al., 2006)

• Reatividade Sensorial (DSM V)

– Excitação e reatividade basal (Schoen et al., 2013)

– Hipo e hiperreatividade (Parush et al., 2007)

• Baixo Registro, Evitação Sensorial e Sensorial

Sensibilidade (Dunn, 1999, 2014)

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Princípios Básicos de Intervenção em

Integração sensorial

A singularidade da intervenção baseada na Integração Sensorial

Nível mais alto de

SI Sensorial
Intervenção = Experiência
+ o Adaptativo
Resposta

Contexto da brincadeira e aliança/relação

terapêutica em um ambiente físico rico em sentidos

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Portanto, para usar SI no tratamento, precisamos

saber…

• Os sistemas sensoriais que respondem atipicamente a

entradas específicas
• Como eles respondem e processam a entrada
– Registro/falta de resposta/reatividade – relaciona-se com a excitação
inicial

– Discriminação – uso

– Hiperresponsividade/reatividade – sinais de desconforto ou

retraimento

• Padrões de disfunção •
Como o processamento sensorial afeta o desempenho
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Padrões distintos de disfunção

• Modulação Sensorial ÿ • Registro e
afeta a excitação Discriminação ÿ afeta o
(respostas emocionais e controle motor
atenção) – Tátil
– Defesa tátil – Proprioceptivo
– Insegurança gravitacional – Vestibular
– Aversão ao movimento – Visuais
– Vestibular sob
responsividade impactando
a excitação
– Defesa sensorial em outros
sistemas
– Problemas gerais de registro
que afetam a excitação geral
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O Processo de Avaliação

• Informações que precisam ser coletadas para

chegar a uma conclusão (o que precisa ser coletado)
– Os sistemas sensoriais
– Impacto no desempenho funcional e na participação

• Métodos de coleta de informações para chegar a

uma conclusão (como elas precisam ser coletadas)
– Relatórios dos pais
– Medidas de desempenho
• Referenciado por normas

• Referenciado por critério

– Observações qualificadas
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Informações que precisam ser coletadas

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Padrões de Disfunção de Integração Sensorial

Defensividade tátil
Tátil
Modulação de Responsivo demais
(TD)
Entrada Sensorial
Gravitacional
Impactando Proprioceptivo Pouco responsivo
Excitação Insegurança (GI)
Vestibular Responsivo demais Aversão a
Movimento
Sensorial Pouco responsivo
Integração
Padrões de
Cadastro e Vestibular Postural/
Disfunção Discriminação Déficits oculares
de entrada sensorial Vestibular bilateral
Propriocepção
Impactando
Déficits de Integração
Percepção e
Controle motor Tátil Somatodispraxia

Visual Visuodispraxia

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Informações que precisam ser coletadas se

Informado pela Teoria SI

• Processamento Sensorial: Resposta à Entrada

– Processamento vestibular
– Processamento tátil
– Processamento proprioceptivo
– Visual - Auditivo
• Práxis
– Cópia e Imitação: construção (2D e 3D), corpo e boca
– Feedback e feedforward
– Questões unilaterais e bilaterais
– Sequenciamento de componentes do movimento

• Controle Postural e Tom Postural

• Mudanças na excitação/atenção/social-emocional
Desenvolvimento
• Outros
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Os métodos dependem do motivo

Encaminhamento, diagnóstico e idade

• Optar por usar o IS como quadro de referência

para intervenção
– As questões de participação podem claramente estar relacionadas ao
processamento sensorial

– Exemplos

• Escolha de quadros de referência secundários

– Diagnósticos que exigem mais do que um quadro de
referência do SI
– Idade
– Intervenções anteriores

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Modelos de raciocínio clínico

• Trabalhar com crianças com TEA com diferenças sensoriais (Ashburner,

Rodger, Ziviani, & Hinder, 2014)

• Tomada de decisão baseada em dados (DDDM) (Schaaf & Blanche, 2012;

Schaaf, 2015)

• Step-SI (Miller, Wilbarger, Stackhouse e Trunnell, 2002)

• Raciocínio Clínico em Ação (Blanche, 2003; 2006; 2015)

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Raciocínio Clínico em Ação:

Processo de 4 etapas

• PASSO 1: Escolha o melhor método para coletar informações

• PASSO 2: Identificar as dificuldades que afetam o desempenho

funcional

• PASSO 3: Escolha estratégias de intervenção baseadas em evidências

• PASSO 4: Identificar medidas de resultados

(Blanche, 2003, 2006, 2016) 31

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Os problemas funcionais da criança e as

Passo 1: Escolha o melhor método para
preocupações dos pais
coletar informações

O diagnóstico da criança, idade e

fatores relacionados

Passo 2: Identificar as dificuldades

que afetam o movimento, a
interação social, a estabilidade
emocional e o comportamento adaptativo

Outras preocupações

A literatura que O Contexto da Intervenção

apoia as escolhas de
intervenção (CAT)
Passo 3: Escolha Passo 4:
estratégias de Identificar
Os interesses da criança
intervenção resultado
e as prioridades da
família medidas

32
(Blanche, 2003, 2016)
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PASSO 1: Escolhendo o melhor método para

Juntar informação

• Depende da experiência do terapeuta e do contexto

da intervenção

• Depende dos problemas funcionais da criança

interferindo na participação nas ocupações
diárias, idade e diagnóstico

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Os problemas funcionais da criança que interferem na

participação nas ocupações diárias

• O que está acontecendo no mundo exterior (sala de aula,

casa, comunidade)? Considere a pessoa, a tarefa e o
ambiente

• Isso é importante para a criança e para a família?

• Como isso se relaciona com o diagnóstico?

• Este é o resultado da intervenção?

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O diagnóstico da criança

• Paralisia Cerebral
• Transtorno do Espectro do Autismo
(TEA) • DDA/HD
• DCD

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Métodos de coleta de informações

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O processo de coleta de informações

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Preocupações de pais e professores

Métodos disponíveis para coletar informações sobre processamento

sensorial

• Escalas, entrevistas e pesquisas de processamento sensorial (ou seja,

Medida de Processamento Sensorial (SPM), Perfil Sensorial (SP), etc.)

• Histórias de desenvolvimento

• Listas de verificação de comportamento motor, funcional,

comportamental e adaptativo [isto é, Questionário de
Coordenação do Desenvolvimento (DCDQ), Vineland II, PEDI, listas
de verificação de comportamento social e comportamento aberrante, etc.]
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Observacional / Baseado em Desempenho

Métodos
• Observações especializadas
– Ecológico: Observe especificamente a interação entre
as habilidades da criança e os ambientes físicos e sociais em um
contexto natural.
– Clínico
• Estruturado: observações de ações específicas relacionadas às
funções sensoriais (também chamadas de Observações Clínicas)
• Não estruturado: observações de brincadeiras livres e interações entre
as habilidades da criança e o ambiente em um ambiente clínico

• Medidas Padronizadas: medições mais objetivas de áreas

específicas de desenvolvimento e desempenho
– Referenciado por norma
– Referenciado por critério

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Vídeo: Observações Ecológicas

Assista a este vídeo e identifique observações objetivas (ou comportamentos) que parecem ser problemáticos.

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OBSERVAÇÕES INTERPRETAÇÕES

• Empurra com muita força • Diminuição do processamento

proprioceptivo

• Não segura a escova com um • Habilidades motoras imaturas

preensão apropriada
padrão • Diminuição do processamento tátil

• Nenhuma compreensão do
• Precisa ser orientado propósito da tarefa

• Diminuição do planejamento motor

• Não permanece dentro das linhas

• Diminuição das habilidades visuais

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Observações especializadas

• Dados essenciais de acompanhamento para qualquer avaliação

• Pode ser flexível e relevante ao contexto

• Baseiam-se no conhecimento e nas habilidades de raciocínio

clínico do médico

• Permitir a adaptação das demandas da tarefa para se adequar

às habilidades da criança

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Observações especializadas: não estruturadas e

Observações Estruturadas

• Informações fornecidas por observações não estruturadas

– Necessidades e preferências sensoriais: Sentir (registrar,
retirar, buscar, usar ou integrar)
– Dificuldades motoras e compensações
– Organização comportamental
– Preferências e evitações de jogo
– Limitações funcionais e estratégias utilizadas no contexto
das atividades escolhidas

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Observações clínicas não estruturadas

Figura 1: A criança está sendo Figura 2: A terapeuta inclinou o balanço
solicitada a realizar a tarefa dedo no esperando que a criança mantivesse sua
nariz e ela apenas tocou o nariz. O que você vê?posição contraindo conjuntamente
as extremidades superiores. O que você vê?

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Observações clínicas não estruturadas

Durante a aplicação do teste de Cinestesia do SIPT. O que você vê?

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Observações Estruturadas

• Tarefas mais específicas com foco em habilidades específicas

• Controlado pelo terapeuta para coletar informações específicas
• A interpretação é baseada na compreensão do impacto do
processamento sensorial no desempenho funcional

• Existem algumas normas

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Vídeo: Estruturando Observações

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Vídeo: Observações Clínicas Estruturadas

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Avaliações Padronizadas

• Ter procedimentos uniformes para administração e

pontuação

• Geralmente inclui um manual de teste que detalha

– Objetivo do teste
– População
– Informações técnicas
• Processo de padronização
• Dados psicométricos

– Informações detalhadas sobre administração, pontuação e

interpretação

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Testes padronizados

• Fornecer mais validade científica (mais objetiva, menos

subjetiva)

• Documentar atrasos (desenvolvimento, motor,

funcional, etc.)

• Fornecer informações valiosas para o planejamento do tratamento

• Ajude a monitorar o progresso

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Avaliações Padronizadas

• Referenciado por normas

– Testes desenvolvidos reunindo normas de “desempenho” de um

amostra que representa a população

– O desempenho da criança é comparado com a amostra normativa

(ou seja, SIPT)

• Referenciado por critério

– Testes que consistem em uma série de habilidades funcionais ou

tarefas de desenvolvimento

– O desempenho da criança é comparado a um critério que

descreve um conjunto específico de habilidades (ou seja,
Observação Abrangente da Propriocepção)
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Uso de testes padronizados

• Vantagens
– Bem conhecido e disponível comercialmente

– Linguagem interdisciplinar comum

– Monitorar o progresso do desenvolvimento

• Desvantagens
– Os procedimentos de administração podem ser rígidos e levar tempo para serem aprendidos

– Não pode ser uma medida isolada

– Fornece apenas um breve “instantâneo” do funcionamento

– As situações de teste são artificiais e não representam uma

interpretação totalmente precisa do funcionamento diário

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Exemplos – Testes Padronizados

• Teste de Proficiência Motora Bruininks-Oseretsky (BOT)
– (Encadeando contas) https://www.youtube.com/watch?v=u48vjtlXcMQ
– (Coordenação UE) https://www.youtube.com/watch?v=P8XBHL-flAo

• VMI - http://www.youtube.com/watch?v=cm5IRhkWYpI
• MAP - http://www.youtube.com/watch?v=UyRBLlx01ac
• Bateria de avaliação do movimento para
crianças
(Movimento ABC) http://www.youtube.com/watch?v=CJsOoqy5O
• Partes do ADOS
https://www.youtube.com/watch?v=YtvP5A5OHpU

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Testes de Integração Sensorial e Práxis

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Considerações éticas

• Competência do examinador

• Viés cultural

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Vídeo: Observações não estruturadas

durante a aplicação de um teste padronizado

Tarefa: Conclua e envie este exercício por meio da ferramenta Tarefas. 56

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Os problemas funcionais da criança e as

Passo 1: Escolha o melhor método para
preocupações dos pais
coletar informações

O diagnóstico da criança, idade e

fatores relacionados

Passo 2: Identificar as dificuldades

que afetam o movimento, a
interação social, a estabilidade
emocional e o comportamento adaptativo

Outras preocupações

A literatura que O Contexto da Intervenção

apoia as escolhas de
intervenção (CAT)
Passo 3: Escolha Passo 4:
estratégias de Identificar
Os interesses da criança
intervenção resultado
e as prioridades da
família medidas

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(Blanche, 2003, 2016)
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RESUMO: Resultados da Avaliação e

Processo de raciocínio clínico
1. Objetivos do tratamento relacionados ao
desempenho funcional e participação

– Cultura, valores, necessidades e expectativas da família

– Rotina da família
– Composição da família

2. Escolha dos resultados para medir a intervenção

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Resumo: Resultados…
3. Escolha do contexto para a intervenção

– Onde prestamos os serviços?

– Quando iremos prestar os serviços?
– Como prestamos os serviços (modelos teóricos de
intervenção)?
– Quem prestará os serviços?

4. Estratégias e evidências específicas

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