Termo de Anamnese
Termo de Anamnese
Termo de Anamnese
AVALIAÇÃO
Diabetes Distúrbio ( ) Não ( ) Sim
Vitiligo ( ) Não ( ) Sim
Gestante ( ) Não ( ) Sim
Cardiopatia ( ) Não ( ) Sim
Alergia ( ) Não ( ) Sim
Fumante ( ) Não ( ) Sim
Queloide ( ) Não ( ) Sim
Utilizando ácido no local? ( ) Não ( ) Sim
Está com pele bronzeada? ( ) Não ( ) Sim
Alimentou-se nas últimas 24 horas? ( ) Não ( ) Sim
Depressão/ Ansiedade/ Pânico ( ) Não ( ) Sim
Está em tratamento médico? ( ) Não ( ) Sim
Hipo/hipertensão arterial ( ) Não ( ) Sim
Problema na de pele/cicatrização? ( ) Não ( ) Sim
Possui doença transmissível? ( ) Não ( ) Sim
Cirurgia recente v ( ) Não ( ) Sim
Assinatura: __________________________________________________________________
Tatuagem: ________________________________ Local da tatuagem: _________________
Profissional: _________________________________ Data:___/___/____Valor: __________