Ficha - Limpeza de Pele

FICHA DE ANAMSESE – LIMPEZA DE PELE
PEELING´s
Cliente:___________________________________________________ D. Nasc:___/___/_____
Endereço: ____________________________________________________________, Nº _____
CEP: __________________ Complemento: __________________________________________
Bairro:_______________________ Cidade: ___________________ Estado: ________________
Telefone: ___________________________ Celular com DDD: ___________________________
RG: ______________________________________ CPF: _______________________________
Apresenta alergia a cosméticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________
Problemas de Saúde: Febre ( )Sim ( )Não
Diabetes ( )Sim ( )Não Infecções ( )Sim ( )Não
Marca Passo ( )Sim ( )Não Acne Inflamatória ( )Sim ( )Não
Hipertensão ( )Sim ( )Não Pós Operatório Imediato ( )Sim ( )Não
Hepatite ( )Sim ( )Não Lesões Cutâneas ( )Sim ( )Não
HIV ( )Sim ( )Não Hemofilia ( )Sim ( )Não
Queloide ( )Sim ( )Não Gestante ( )Sim ( )Não
Psoríase ( )Sim ( )Não Rosácea ( )Sim ( )Não
Câncer ( )Sim ( )Não Câncer de Pele ( )Sim ( )Não
Problema Renal ( )Sim ( )Não Pele Bronzeada ( )Sim ( )Não
Processos Alérgicos ( )Sim ( )Não Acne Inflamatória ( )Sim ( )Não
Doenças Autoimunes ( )Sim ( )Não
Medicamentos:
( ) Anticoagulante ( ) Ansiolíticos ( ) Corticoides
Alergias á Metal ou Cosméticos a ser passado?( ) Sim ( ) Não Qual?

__________________________________________
Termo de Segurança:
1 – Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem positivas
ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o procedimento;
2 – O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo, me foram esclarecidas e estou ciente das minhas
condições psicológicas e de saúde. Ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de qualquer
responsabilidade, quanto ás reações que por ventura eu venha apresentar;
3 – Assumo a responsabilidade no pós procedimento, pois afirmo que seguirei rigorosamente as instruções;
4 – Renuncio por vontade própria a aplicação do teste de sensibilidade e estou ciente que por este ato, assumo
total responsabilidade no tocante á reação que minha pele poderá vir à apresentar;
5 – Estou ciente que após 20 dias do procedimento, será necessário uma reavaliação do pós para dar ou não
continuidade no tratamento.
6 – Autorizo gratuitamente a exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução da mesma, para
propaganda em qualquer veículo de comunicação. ( ) Sim ( ) Não
7 – Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não restou dúvida quanto ao seu conteúdo e
objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.
8 – Estou ciente dos cuidados necessários para que o procedimento seja bem sucedido, bem como:
9 – Declaro que obtive todas as informações necessárias sobre o pré - procedimento para realização do mesmo.
10 - Declaro também que as informações acima são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidades pelas
mesmas.
São Paulo, _____________________ de ___________________________ de ______________.
Assinatura do Cliente: __________________________________________________________.

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Apresenta alergia a cosméticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________

Problemas de Saúde: Febre ( )Sim ( )Não

Diabetes ( )Sim ( )Não Infecções ( )Sim ( )Não

Marca Passo ( )Sim ( )Não Acne Inflamatória ( )Sim ( )Não

Hipertensão ( )Sim ( )Não Pós Operatório Imediato ( )Sim ( )Não

Hepatite ( )Sim ( )Não Lesões Cutâneas ( )Sim ( )Não

HIV ( )Sim ( )Não Hemofilia ( )Sim ( )Não

Queloide ( )Sim ( )Não Gestante ( )Sim ( )Não

Psoríase ( )Sim ( )Não Rosácea ( )Sim ( )Não

Câncer ( )Sim ( )Não Câncer de Pele ( )Sim ( )Não

Problema Renal ( )Sim ( )Não Pele Bronzeada ( )Sim ( )Não

Processos Alérgicos ( )Sim ( )Não Acne Inflamatória ( )Sim ( )Não

Doenças Autoimunes ( )Sim ( )Não

( ) Anticoagulante ( ) Ansiolíticos ( ) Corticoides

Alergias á Metal ou Cosméticos a ser passado?( ) Sim ( ) Não Qual?

São Paulo, _____________________ de ___________________________ de ______________.

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