uma pápula.

Injeta-se, então, medicação anestésica adicional na

pele até que a área do comprimento da incisão proposta esteja
anestesiada. Em seguida, utiliza-se uma agulha de maior calibre e
mais longa para infiltrar tecidos mais profundos com o agente
anestésico. A ação do agente é quase imediata, de modo que a
cirurgia pode começar logo após a conclusão da injeção. O
anestésico pode ser misturado com um analgésico de ação rápida
de curta duração para contornar a queimação sentida quando são
injetados anestésicos de ação mais longa.

COMPLICAÇÕE POTENCIAIS
INTRAOPERATÓRIAS
O paciente cirúrgico está sujeito a vários riscos. As potenciais
complicações intraoperatórias incluem recuperação não intencional
da consciência no período perioperatório, náuseas e vômitos,
anafilaxia, hipoxia, hipotermia e hipertermia maligna. Nos EUA, o
Surgical Care Improvement Project (SCIP) estabeleceu uma meta
nacional para reduzir as complicações cirúrgicas. Áreas específicas
incluem as infecções de local cirúrgico, bem como as complicações
cardíacas, respiratórias e venosas tromboembólicas (Joint
Commission, 2016).

Recuperaçã ã ntencional da consciência no

períod erioperatório
É importante discutir as preocupações dos pacientes sobre a
recuperação não intencional da consciência no período
perioperatório, para que eles entendam que somente a anestesia
geral leva a um estado de esquecimento. Todas as outras
modalidades de anestesia eliminarão a dor, mas a sensação de que
os tecidos estão sendo empurrados e puxados pode ainda ser
reconhecida, os pacientes podem ouvir conversas entre a equipe
cirúrgica. Em muitos casos, os pacientes conseguem responder a
perguntas e envolver-se na discussão. Isso é normal e não é o
mesmo que recuperação não intencional da consciência no período
perioperatório.
A recuperação não intencional da consciência no período
perioperatório se refere ao paciente se tornar consciente de
intervenções cirúrgicas sob anestesia geral e, em seguida, recordar
o incidente. Os bloqueios neuromusculares, às vezes necessários
para o relaxamento muscular cirúrgico, intensificam o medo do
paciente de recuperar a consciência, porque eles não conseguem
se comunicar durante o episódio. A frequência de recuperação não
intencional da consciência no período perioperatório é de 0,1 a 0,2%
dos pacientes que recebem anestesia geral, o que equivale a
aproximadamente 30 mil casos por ano nos EUA (Orser, 2015).
Os indícios de ocorrência de recuperação não intencional da
consciência n período perioperatório incluem aumento da pressão
arterial, da frequência cardíaca e movimentação do paciente. No
entanto, as alterações hemodinâmicas podem ser mascaradas por
fármacos paralisantes, betabloqueadores e bloqueadores dos
canais de cálcio, de modo que o retorno da consciência pode passar
despercebido. A pré-medicação com agentes amnésicos e evitar o
uso de paralisantes musculares, exceto quando essencial, ajudam a
impedir sua ocorrência.

Náuseas e vômitos
Náuseas e vômitos, ou regurgitação, podem ocorrer em pacientes
durante o período intraoperatório. Se ocorrerem engasgos, vira-se o
paciente para o lado, abaixa-se a cabeceira da mesa e fornece-se
uma cuba-rim para coletar o vômito. Por meio de aspiração,
removem-se a saliva e o conteúdo gástrico vomitado. O advento dos
agentes anestésicos modernos tem reduzido a incidência de
náuseas e vômitos; no entanto, não há uma maneira específica de
preveni-los. A melhor abordagem é a interdisciplinar, envolvendo o
cirurgião, o anestesiologista ou o enfermeiro anestesista e o
enfermeiro (Crosson, 2015).
Em alguns casos, o anestesiologista ou o enfermeiro anestesista
administra antieméticos no período pré-operatório ou durante a
cirurgia, a fim de neutralizar uma possível aspiração. Se o paciente
aspirar o vômito, é deflagrada uma crise de asma brônquica, com
broncospasmos intensos e sibilos. Posteriormente, pode-se
desenvolver pneumonite e edema pulmonar, levando à hipoxia
extrema. Está aumentando a atenção médica para a regurgitação
silenciosa do conteúdo gástrico (não relacionada com o tempo de
jejum pré-operatório), que ocorre com mais frequência do que se
pensava anteriormente. O volume e a acidez do aspirado
determinam a extensão das lesões nos pulmões. Os pacientes
podem receber ácido cítrico e citrato de sódio, um antiácido claro e
não particulado, para aumentar o pH do líquido gástrico, ou um
antagonista do receptor histamina-2 (H2), como a cimetidina, a
ranitidina ou a famotidina, para diminuir a produção de ácido
gástrico (Rothrock, 2014).

Ana laxia
Toda vez que o paciente entra em contato com uma substância
estranha, ele pode ter uma reação anafilática. Como os fármacos
são a causa mais comum de anafilaxia, os enfermeiros no
intraoperatório devem estar cientes sobre qualquer alergia do
paciente, bem como o tipo e o método de anestesia utilizados,
inclusive os agentes específicos (Bourdon, 2015). Uma reação
anafilática pode ocorrer em resposta a muitos medicamentos, látex
ou outras substâncias. A reação pode ser imediata ou tardia. A
anafilaxia pode ser uma reação com risco à vida.
A alergia a látex – a sensibilidade a produtos confeccionados
com látex de borracha natural – tornou-se mais prevalente, exigindo
a capacidade de resposta de alerta entre os profissionais da saúde.
A alergia se manifesta com urticária, asma, rinoconjuntivite e
anafilaxia (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy
[ASCIA], 2015). Se os pacientes declaram que têm alergia ao látex,
mesmo que estejam vestindo látex em suas roupas, o tratamento
deve ser livre de látex. Na SO, muitos produtos não contêm látex,
com a notável exceção dos cateteres de látex mais flexíveis. Nos
casos cirúrgicos, deve-se usar luvas sem látex, prevendo-se uma
possível alergia; se não houver alergia, a equipe pode substituí-las
por outras luvas após o início da cirurgia, se desejado.
Em vários procedimentos cirúrgicos são utilizados selantes de
fibrina. Com adesivos de tecido de cianoacrilato, as feridas são
fechadas sem o uso de suturas. Esses selantes têm sido implicados
em reações alérgicas e anafilaxia (Rothrock, 2014). Embora tais
reações sejam raras, o enfermeiro deve estar alerta para essa
possibilidade e examinar o paciente em busca de alterações nos
sinais vitais e sintomas de anafilaxia quando esses produtos forem
utilizados (ver discussão sobre sinais, sintomas e tratamento da
anafilaxia e choque anafilático nos Capítulos 14 e 37).

Hipoxia e outras complicações respiratórias

A ventilação inadequada, a oclusão das vias respiratórias, a
intubação inadvertida do esôfago e a hipoxia são potenciais
complicações significativas associadas à anestesia geral. Muitos
fatores podem contribuir para a ventilação inadequada. A depressão
respiratória causada por agentes anestésicos, a aspiração de
secreções das vias respiratórias ou vômito, assim como a posição
do paciente na mesa de cirurgia podem comprometer a troca
gasosa. A variação anatômica pode dificultar a visualização da
traqueia e resultar em inserção da via respiratória artificial no
esôfago, em vez da traqueia. Além disso, podem ocorrer asfixia
causada por corpos estranhos na boca, espasmo das cordas vocais,
relaxamento da língua ou aspiração de vômito, saliva ou sangue. A
lesão encefálica decorrente da hipoxia ocorre em poucos minutos;
portanto, o acompanhamento vigilante do estado de oxigenação do
paciente é uma função primária do anestesiologista ou do
enfermeiro anestesista e do enfermeiro circulante. A perfusão
periférica é verificada com frequência, e os valores de oximetria de
pulso são monitorados continuamente.

Hipotermia
Durante a anestesia, a temperatura do paciente pode cair. O
metabolismo da glicose está reduzido e, como resultado, pode
ocorrer acidose metabólica. Este estado chamado de hipotermia é
indicado por temperatura corporal menor do que a normal (36,6°C
ou menos). A hipotermia inadvertida pode decorrer das baixas
temperaturas na SO, da infusão de soluções frias, da inalação de
gases frios, de feridas ou cavidades corporais abertas, da
diminuição da atividade muscular, da idade avançada ou dos
agentes farmacêuticos utilizados (p. ex., vasodilatadores,
fenotiazinas, anestésicos gerais). A hipotermia pode deprimir a
atividade neuronal e diminuir a necessidade celular de oxigênio
abaixo dos níveis mínimos normalmente necessários para a
manutenção da viabilidade celular. Este resultado, por vezes, é
pretendido para proteger a função durante alguns procedimentos
cirúrgicos (p. ex., endarterectomia da carótida, circulação
extracorpórea) (Barash et al., 2013).
A hipotermia não intencional precisa ser evitada. Se ocorrer,
deve ser minimizada ou revertida. Se a hipotermia foi intencional, o
objetivo é o retorno seguro à temperatura corporal normal. A
temperatura ambiente no centro cirúrgico pode ser temporariamente
fixada em 25°C a 26,6°C. Soluções intravenosas e de irrigação são
aquecidas a 37°C. Vestimentas e campos molhados são removidos
imediatamente e substituídos por materiais secos, porque os itens
molhados promovem a perda de calor. Também podem ser
utilizados cobertores de ar quente e mantas térmicas em áreas não
expostas à cirurgia. Além disso, minimizar a área do paciente que é
exposta ajuda a manter a temperatura interna. Independentemente
do método utilizado para reaquecer o paciente, o aquecimento deve
ser realizado de modo gradual, não rapidamente. É necessário
monitoramento criterioso da temperatura central, da diurese, do
ECG, da pressão arterial, da gasometria arterial e dos níveis de
eletrólitos séricos. Existem muitos produtos no mercado (p. ex.,
cobertores, aquecimento do paciente por convecção) utilizados
durante os cuidados perioperatórios para manter a normotermia
(Erdling & Johansson, 2015; Sobczak, 2014).

Hipertermia maligna
A hipertermia maligna é uma doença muscular hereditária, rara,
quimicamente induzida por agentes anestésicos (Rothrock, 2014).
Essa doença pode ser desencadeada por miopatias, estresse
emocional, insolação, síndrome neuroléptica maligna, exercício
extenuante e traumatismo. Ocorre em 1 em cada 50 mil a 100 mil
adultos. Relata-se que a taxa de mortalidade da hipertermia maligna
é tão elevada quanto 70%; no entanto, com o reconhecimento
imediato e tratamento rápido, diminui para menos de 10% (Isaak &
Steigler, 2015). As pessoas suscetíveis incluem aquelas com
músculos fortes e volumosos, história pregressa de cãibras
musculares ou fraqueza muscular e elevação inexplicável da
temperatura, assim como a morte inexplicável de um familiar
durante a cirurgia, que foi acompanhada por uma resposta febril
(Isaak & Steigler, 2015).

Fisiopatologia
Durante a anestesia, agentes potentes como os fármacos
anestésicos inalatórios (p. ex., halotano, enflurano, isoflurano) e
relaxantes musculares (succinilcolina) podem desencadear os
sintomas de hipertermia maligna (Rothrock, 2014). O estresse e
alguns medicamentos – como simpaticomiméticos (epinefrina),
teofilina, aminofilina, anticolinérgicos (atropina) e glicosídios
cardíacos (digitálicos) – podem induzir ou intensificar uma reação.
A fisiopatologia da hipertermia maligna está relacionada com
uma condição hipermetabólica que envolve a alteração de
mecanismos na função do cálcio nas células do músculo
esquelético. Este desequilíbrio do cálcio provoca sintomas clínicos
de hipermetabolismo, que, por sua vez, aumenta a contração
muscular (rigidez) e provoca a hipertermia com subsequentes
lesões ao sistema nervoso central.

Manifestações clínicas
Os sinais/sintomas iniciais da hipertermia maligna são, em geral,
atividades cardiovascular, respiratória e musculoesquelética
anormal. A taquicardia (frequência cardíaca acima de 150 bpm)
pode ser um primeiro sinal. A estimulação do sistema nervoso
simpático também causa arritmias ventriculares, hipotensão,
diminuição do débito cardíaco, oligúria e, mais tarde, parada
cardíaca. A hipercapnia, um aumento do dióxido de carbono (CO2),
pode ser um sinal respiratório precoce. Com o transporte anormal
de cálcio, ocorrem rigidez ou movimentos tetânicos, muitas vezes na
mandíbula. A rigidez muscular generalizada é um dos primeiros
sinais. A elevação da temperatura é, na verdade, um sinal tardio que
se desenvolv rapidamente; a temperatura corporal pode aumentar
em 1°C a 2°C a cada 5 min, e a temperatura interna do corpo pode
exceder 42°C (Rothrock, 2014).

Manejo clínico
É essencial reconhecer os sintomas precocemente e interromper a
anestesia prontamente (Isaak & Steigler, 2015). Os objetivos do
tratamento são diminuir o metabolismo, reverter a acidose
metabólica e respiratória, corrigir arritmias, diminuir a temperatura
corporal, fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos e corrigir o
desequilíbrio eletrolítico. A Malignant Hyperthermia Association of
the United States (MHAUS) publicou um protocolo de tratamento
que deve ficar exposto na SO e estar prontamente disponível no
carrinho para atendimento da hipertermia maligna (ver a seção
Recursos).
A anestesia e a cirurgia devem ser adiadas. No entanto, se
houver disponibilidade de monitoramento do CO2 final expirado e
dantroleno sódico, e o anestesista for experiente no manejo da
hipertermia maligna, pode-se prosseguir com a cirurgia usando um
agente anestésico diferente (Barash et al., 2013). Embora a
hipertermia maligna geralmente se manifeste cerca de 10 a 20
minutos após a indução da anestesia, também pode ocorrer nas
primeiras 24 horas após a cirurgia.

Manejo de enfermagem
Embora a hipertermia maligna seja rara, o enfermeiro precisa
identificar os pacientes em risco, reconhecer os sinais e sintomas,
ter disponíveis os medicamentos e equipamentos adequados, bem
como estar bem informado quanto ao protocolo a cumprir. O preparo
pode salvar a vida do paciente.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

Paciente urante irurgia

O enfermeiro que atua na fase intraoperatória concentra-se nos

diagnósticos de enfermagem, intervenções e resultados que o
paciente cirúrgico e sua família vivenciam. As prioridades incluem
os problemas colaborativos e as metas esperadas.

Avaliação
A avaliação de enfermagem do paciente intraoperatório abrange a
obtenção dos dados do paciente e de seu prontuário para
identificar os fatores que podem afetar o cuidado. Os dados
servem como diretrizes para um plano de cuidado individualizado
para o paciente. O enfermeiro na fase intraoperatória implementa
a avaliação pré-operatória de enfermagem específica e a
documenta no prontuário do paciente. Isso inclui o exame do
estado fisiológico (p. ex., nível de saúde-doença, nível de
consciência), do estado psicossocial (p. ex., nível de ansiedade,
problemas de comunicação verbal, mecanismos de
enfrentamento), do estado físico (p. ex., local da cirurgia, condição
da pele e eficácia do preparo; mobilidade das articulações) e
preocupações éticas.

Diagnóstico
Diagnóstic ermagem
Com base nos dados da avaliação, os principais diagnósticos de
enfermagem podem incluir os seguintes:
• Ansiedade, relacionada com preocupações ambientais ou
cirúrgicas
• Risco de resposta alérgica ao látex, em razão da possível
exposição ao látex no ambiente da SO
• Risco de lesã perioperatória de posicionamento, relacionada
com o posicionamento na SO
• Risco de lesão relacionada com anestesia e cirurgia
• Risco de comprometimento da dignidade humana, relacionado
com anestesia geral ou sedação.

Problemas colaborativos/complicações potenciais

Com base nos dados de avaliação, as complicações potenciais
podem incluir as seguintes:
• Consciência no perioperatório
• Náuseas e vômitos
• Anafilaxia
• Hipoxia
• Hipotermia não intencional
• Hipertermia maligna
• Infecção.

Planejamento etas
As principais metas para o cuidado do paciente durante a cirurgia
são reduzir a ansiedade, proporcionar ambiente sem látex, manter
o paciente livre de lesões de posicionamento ou de outras lesões,
manter sua dignidade e mantê-lo sem complicações.

Intervenções e nfermagem
Reduç
O ambiente da SO pode parecer frio, austero e assustador para o
paciente, que pode estar se sentindo isolado e apreensivo.
Apresentar-se, dirigir-se calorosamente e com frequência ao
paciente pelo nome, verificar detalhes, fornecer explicações e
incentivar e responder a perguntas promovem uma sensação de
profissionalismo e simpatia que pode ajudar o paciente a se sentir
seguro e protegido. Ao explicar o que o paciente pode esperar na
cirurgia, o enfermeiro usa habilidades básicas de comunicação,
como o toque e o contato ocular, para reduzir a ansiedade. A
atenção ao conforto físico (cobertores quentes, acolchoamento e
mudanças de posição) ajuda o paciente a se sentir mais
confortável. Informar ao paciente quem mais estará presente na
SO, quanto tempo o procedimento deve levar e outros detalhes
ajuda o paciente a se preparar para a experiência e a adquirir
sensação de controle.
O enfermeiro circulante pode ajudar a diminuir a ansiedade
durante a indução usando técnicas como a imaginação guiada,
falando sobre o lugar favorito do paciente, ou pedindo que se
imagine andando pela praia, ou por uma floresta, com voz suave e
usando contato visual, se for culturalmente apropriado.

Redução da exposição ao látex

Os pacientes com alergia ao látex devem ter a identificação
precoce e a comunicação a todos os funcionários sobre a alergia,
de acordo com os padrões de atendimento para pacientes com
alergia ao látex (AORN, 2014). Na maioria das SOs, há poucos
itens de látex atualmente em uso, mas como ainda existem alguns
casos de uso de látex, deve-se observar a manutenção das
precauções à alergia ao látex durante todo o período
perioperatório. Por motivos de segurança, os fabricantes e
gestores dos materiais hospitalares precisam assumir a
responsabilidade pela identificação de látex nos itens usados por
pacientes e profissionais da saúde (ver discussão sobre a
avaliação da alergia ao látex nos Capítulos 17 e 37.)

d responsabilida t enfermeiros particularment enfermeiro

a perioperatório conheciment sobr aler láte precauções
nec produt láte também correm
risc desenvolviment aler láte sec exposiç r a
produt tex.

Prevenção da lesão perioperatória por posicionamento

A posição do paciente na mesa cirúrgica depende do
procedimento cirúrgico a ser realizado, bem como da condição
física do paciente (Figura 18.5). Um tipo de lesão – a lesão
nervosa periférica – é definido como a interrupção da atividade
elétrica que afeta as funções nervosas sensorial, motora ou
ambas, resultando em déficit. A incidência deste tipo de lesão nas
extremidades superior e inferior tem um intervalo amplamente
relatado de 0,02 a 21% em pacientes cirúrgicos, devido à ausência
de métodos padronizados para documentar a lesão (Bouyer-
Ferullo, Androwitch, & Dykes, 2015). Há potencial de desconforto
Objetivos de aprendizagem

Ap apítulo oc
1 Descrev r enfermeir c pós-anestésicos
evenç omplicaç operat tas.
2 Compar c pós-operat pacient cirurgia
ambulat t ur .
3 Identi c operat .
4 Descrev consideraç gerontológic r c pós-
operatório.
5 Descrev ariáv atrizaç eridas.
6 Demonstr écnic urativ operatórios.
7 Identi c parâmetr avaliaç a par detecç precoc das
complicaç operatórias.

Glossário
 cicatrizaç intenção: mét cicatrizaç bordas
apro cirurgicament con restaur sem
granulação
cicatrizaç intenção: mét cicatrizaç bordas
apro cirurgicament con restaurad pelo
proc anulação
cicatrizaç por ter intenção: método cicatrizaç a
aproximaç cirúrgic bor f tar con tegumentar
estaur anulaç
deiscência: aç erida
evisceração: otr trav úr-gica
recuperaç pós-anestésic (URPA): ár pacientes
oper monitor enquant recuper anest anteriormente
ecuperaç ésic ecuperação
URP I: ár par atendiment pacient imediatament a
cirur t ondiç ompanhament oso
URP II: área par atendiment de pacient cirúrgic foram
transf URP por condiç e mesmo
acompanhament oso
URP III: ce pacient atendid pós-operat imediat e,
epar

O período pós-operatório estende-se do momento em que o

paciente deixa a sala de operação (SO) até a última consulta de
acompanhamento com o cirurgião. Isso pode ocorrer em um período
curto, como em 1 ou 2 dias, ou se estender por até vários meses.
Durante o período pós-operatório, os cuidados de enfermagem
centram-se em restabelecer o equilíbrio fisiológico do paciente,
aliviar a dor, prevenir complicações e orientar o paciente sobre o
autocuidado (Rodriguez, 2015). A avaliação cuidadosa e a
intervenção imediata ajudam o paciente a retornar à função ideal de
modo rápido, seguro e o mais confortável possível. O cuidado
continuado na comunidade por meio de atendimento domiciliar,
consultas clínicas, visitas ao consultório ou acompanhamento por
telefone facilita a recuperação sem complicações.

CUIDAD COM O PACIENTE NA UNIDADE

DE RECUPERAÇÃ PÓS-ANESTÉSICA
A unidade de recuperação pós-anestésica (URPA), antes
chamada de sala de recuperação pós-anestésica ou sala de
recuperação, está localizada ao lado da SO. Os pacientes ainda sob
anestesia ou em recuperação da anestesia são admitidos nessa
unidade com fácil acesso a enfermeiros experientes e qualificados,
anestesistas e cirurgiões, monitoramento e suporte hemodinâmico e
pulmonar avançados, equipamentos especiais e medicamentos.

Fases do cuidado pós-anestésico

Em alguns hospitais e centros cirúrgicos ambulatoriais, o cuidado
pós-anestésico é dividido em três fases (Rothrock, 2014). Na URPA
fase I, utilizada durante a fase de recuperação imediata, prestam-se
cuidados de enfermagem intensivos. Após essa fase, o paciente
passa para a próxima etapa de cuidado, seja em regime de
internação na unidade de enfermagem ou URPA fase II. Na URPA
fase II, o paciente é preparado para o autocuidado ou para o
cuidado em um ambiente de cuidados prolongados. Na URPA fase
III, o paciente é preparado para a alta. Poltronas reclináveis, em vez
de macas ou leitos, são o usual em muitas unidades de fase III, que
também podem ser chamadas de salas de retorno, salas de
despertar ou unidades de cuidados progressivos. Em muitos
hospitais, as unidades de fase II e III ficam juntas. Os pacientes
podem continuar em uma URPA por até 4 a 6 horas, dependendo do
tipo de cirurgia e de quaisquer condições ou comorbidades
preexistentes. Em instituições sem unidades de fase I, II e III
separadas, o paciente permanece na URPA e pode receber alta
dessa unidade diretamente para casa.

Admissão do paciente à unidade de

recuperação pós-anestésica
A transferência do paciente em pós-operatório da SO para a URPA
é de responsabilidade do anestesiologista ou enfermeiro anestesista
e outros membros autorizados da equipe da SO. Durante o
transporte da SO para a URPA, o anestesista permanece na
cabeceira da maca (para manter a perviedade das vias
respiratórias), e um membro da equipe cirúrgica permanece na
extremidade oposta. No transporte do paciente, deve-se ter especial
consideração com o local da incisão, com as potenciais alterações
vasculares e com a exposição. Toma-se cuidado com a incisão
cirúrgica cad vez que o paciente é mobilizado no período pós-
operatório; muitas feridas são fechadas sob tensão considerável e
faz-se todo o possível para evitar maior pressão sobre a incisão. O
paciente é posicionado de modo que não fique deitado sobre drenos
ou tubos de drenagem, obstruindo-os. A hipotensão ortostática pode
ocorrer quando um paciente é transferido muito rapidamente de uma
posição para outra (p. ex., da posição de litotomia para a horizontal,
ou do decúbito lateral para o dorsal); assim, o paciente deve ser
movido lentamente e com cuidado e, logo após colocá-lo na maca
ou leito, o avental sujo é removido e trocado por um avental seco. O
paciente é coberto com cobertores leves e aquecidos. Nos EUA,
apenas três grades laterais são levantadas para evitar quedas,
porque, em alguns estados, é considerado contenção física levantar
todas as grades.
O enfermeiro que admite o paciente na URPA revisa as
informações essenciais com o anestesiologista ou enfermeiro
anestesista (Boxe 19.1) e o enfermeiro circulante. O paciente é
conectado a uma fonte de oxigênio e aos equipamentos de
monitoramento, e o enfermeiro faz uma avaliação fisiológica
imediata.

Manejo de enfermagem na unidade de

recuperação pós-anestésica
O objetivo do manejo de enfermagem para o paciente na URPA
consiste na prestação de cuidados até que o paciente tenha se
recuperado dos efeitos da anestesia (p. ex., até a retomada das
funções motoras e sensitivas), esteja orientado, apresente sinais
vitais estáveis e não mostre sinais de hemorragia ou outras
complicações (Helvig, Minick, & Patrick, 2014; Noble & Pasero,
2014; Penprase & Johnson, 2015).

Box
Relat ormaç tr ermeir
entr ermeiros

Nome te
Alergias
Procediment úrgico
T aç )
Agent ésic t ev
Per
Reposiç
conjunt de pr durant procediment (p ex.,
ômitos)
Q omplicaç ontr ésic úrgicas)
C o t terial)
 Consideraç par pós-operat imediat dor reversões,
ajust espirador)
Barreir
Localizaç te

t t ermeir tisfeito
c espirat ondiç te.

Avaliações frequentes e habilidosas das vias respiratórias, das

funções respiratória e cardiovascular, da coloração da pele, do nível
de consciência do paciente e da sua capacidade de responder a
comandos são os pilares do cuidado de enfermagem na URPA
(Liddle, 2013a & 2013b). Os sinais vitais são monitorados e
registrados, assim como o nível de consciência. O enfermeiro
realiza e documenta uma avaliação inicial como parâmetro basal e,
em seguida, examina o local da cirurgia à procura de sinais de
drenagem ou hemorragia, e garante que todos os tubos de
drenagem e linhas de monitoramento estejam conectados e
funcionando. O enfermeiro registra no balanço hídrico quaisquer
soluções intravenosas, com o objetivo de manter um estado de
normovolemia (Gallagher & Vacchiano, 2014). Medicamentos
atualmente infundidos são checados, verificando se estão na
dosagem e velocidade de infusão prescritas.
Depois da avaliação inicial, os sinais vitais e o estado físico geral
do paciente são verificados pelo menos uma vez a cada 15 minutos
(Liddle, 2013a; Thanavaro, 2015). O enfermeiro precisa conhecer
todas as informações pertinentes da história do paciente que
possam ser significativas (p. ex., paciente surdo ou com déficit
auditivo, história pregressa de convulsões, diabetes melito ou
alergia a algum fármaco ou a látex). A administração dos
analgésicos ao paciente no período pós-operatório é uma
prioridade, a fim de proporcionar alívio da dor antes que esta se
torne intensa (Ward, 2014) e facilitar a deambulação precoce
(Liddle, 2013b).

A cirur os pacient receber c c anest dev ser

coloc ár c iluminaç URP reduzindo ao
auditiv tát durant recuperação V mais
informaç espeit t ésic T .

O principal objetivo no período pós-operatório imediato é manter a

ventilação e, assim, evitar a hipoxemia (diminuição do oxigênio no
sangue) e a hipercapnia (excesso de dióxido de carbono no
sangue). Ambas podem ocorrer se as vias respiratórias forem
obstruídas e a ventilação for reduzida (hipoventilação). Além de
administrar oxigênio suplementar, conforme prescrito, o enfermeiro
avalia a frequência e a profundidade respiratórias, a facilidade da
respiração, a saturação de oxigênio e os sons respiratórios.
Os pacientes submetidos à anestesia prolongada geralmente
estão inconscientes, com todos os músculos relaxados. Esse
relaxamento se estende aos músculos da faringe. Quando o
paciente se encontra em decúbito dorsal, a mandíbula e a língua
caem para trás e as passagens de ar ficam obstruídas (Figura
19.1A). Isso é chamado de obstrução da hipofaringe. Os sinais de
oclusão incluem asfixia; respirações ruidosas e irregulares;
diminuição da saturação de oxigênio; e, em poucos minutos, cor
azul-escura (cianose) da pele. Como o movimento do tórax e do
diafragma não necessariamente indica ocorrência de respiração, o
enfermeiro precisa colocar a palma da mão sobre o nariz e a boca
do paciente para sentir a expiração.
 N manej obstruç hipofaringe cabeç par tr empurr o
da par frente c empurr dent inferior par a
frent dent superior (Figur 19.1B C manobr par a
frent abre .

Figura 19.1 A. A obstrução da hipofaringe ocorre quando a flexão do pescoço possibilita

que o queixo caia em direção ao tórax; a obstrução quase sempre ocorre quando a cabeça
está posicionada na linha média. B. A inclinação da cabeça para trás para alongar a região
anterior do pescoço eleva a base da língua da parede posterior da faringe. A direção das
setas indica a pressão das mãos. C. É necessário abrir a boca para corrigir uma obstrução
do tipo valvar da passagem nasal durante a expiração, a qual ocorre em cerca de 30% dos
pacientes inconscientes. Abra a boca do paciente (separe lábios e dentes) e mova a maxila
inferior para a frente, de modo que os dentes inferiores fiquem na frente dos superiores.
Para recuperar a inclinação posterior do pescoço, tracione a cabeça com as duas mãos
posicionadas no ramo ascendente da mandíbula.

O anestesiologista ou enfermeiro anestesista pode deixar uma

cânula rígida de borracha ou plástico na boca do paciente para
manter a perviedade das vias respiratórias (Figura 19.2). Esse
dispositivo não deve ser removido até que sinais, como engasgos,
indiquem que a ação reflexa está retornando. Uma opção é deixar o
paciente com o tubo endotraqueal quando ele necessita de
ventilação mecânica. O enfermeiro ajuda a iniciar a utilização do
respirador, bem como os processos de desmame e extubação.
Alguns pacientes, especialmente aqueles submetidos a
procedimentos cirúrgicos de grande porte ou prolongados, podem
ser transferidos da SO diretamente para a unidade de terapia
intensiva (UTI) ou da URPA para a UTI, enquanto ainda entubado e
recebendo ventilação mecânica. Na maior parte das instituições, o
paciente é despertado e extubado na SO (exceto em casos de
traumatismo o de doença crítica) e é admitido na URPA respirando
de modo independente.

Figura 19.2 Cânula para manter as vias respiratórias desobstruídas após a anestesia. A
cânula está apoiada na base da língua e possibilita que o ar passe para a faringe na região
da epiglote. Os pacientes muitas vezes deixam a sala de operação (SO) com uma cânula
oral. Esta deve permanecer no local até que o paciente se recupere o bastante para
respirar normalmente. À medida que ele recupera a consciência, a cânula geralmente
provoca irritação e deve ser removida.

Se os dentes estiverem cerrados, a boca pode ser aberta

delicadamente com um depressor de língua acolchoado. A
cabeceira do leito é elevada em 15 a 30 graus, a menos que haja
alguma contraindicação, e o paciente é monitorado atentamente
para manter a perviedade das vias respiratórias, bem como para
minimizar o risco da aspiração. Se ocorrer vômito, o paciente é
virado para o lado para evitar a aspiração, e o vômito é coletado em
uma cuba de êmese. O muco ou vômito obstruindo a faringe ou
traqueia é aspirado com um tubo com ponta de Yankauer, ou um
cateter nasal é introduzido na nasofaringe e na orofaringe até uma
distância de 15 a 20 cm. É preciso cuidado ao aspirar a garganta de
um paciente submetido a amigdalectomia (tonsilectomia) ou outra
cirurgia oral ou laríngea, por causa do risco de sangramento e
desconforto.

Para monitorar a estabilidade cardiovascular, o enfermeiro avalia o

nível de consciência; os sinais vitais; o ritmo cardíaco; a
temperatura, coloração e a umidade da pele; assim como o débito
urinário do paciente. O enfermeiro também avalia a desobstrução de
todos os cateteres intravenosos. As principais complicações
cardiovasculares vistas na URPA incluem hipotensão e choque,
hemorragia, hipertensão arterial e arritmias.
Em pacientes gravemente enfermos, com comorbidade
significativa ou submetidos a procedimentos com maior risco, um
monitoramento adicional pode ter sido necessário na SO e deverá
ser mantido na URPA. Monitoram-se pressão venosa central,
pressão sistólica da artéria pulmonar, pressão de oclusão da artéria
pulmonar e débito cardíaco.

■ Hipotensão e choque
A hipotensão pode resultar de perda de sangue, hipoventilação,
mudanças de posição, acúmulo de sangue nas extremidades ou
efeitos colaterais de fármacos e anestésicos. A causa mais comum
é a perda de volume circulante resultante da perda de sangue e
plasma. Se o volume de sangue perdido for superior a 500 m ℓ
(especialmente se a perda for rápida), normalmente indica-se a
reposição.
 E geral consider pr art sistólic inf mm deve
relata imediatamente N entanto pr art pré-operat basal
pacient usa par faz comparaç pós-operat informadas Uma
pr art previament estável mostr t mmHg
terv os elatada.

O choque, uma das complicações pós-operatórias mais graves,

pode resultar da hipovolemia e da diminuição do volume
intravascular (Gallagher & Vacchiano, 2014). Os tipos de choque
são hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico, anafilático ou séptico.
Os sinais clássicos do choque hipovolêmico (o tipo mais comum de
choque) são palidez; pele fria e úmida; taquipneia; cianose de
lábios, gengivas e língua; pulso rápido, fraco e filiforme; pressão
diferencial estreitada; pressão arterial baixa; e urina concentrada
(para mais detalhes sobre choque, ver Capítulo 14).
O choque hipovolêmico pode ser evitado em grande parte pela
administração por via intravenosa oportuna de soluções, sangue,
hemoderivados e medicamentos que elevam a pressão arterial. A
intervenção primária para o choque hipovolêmico é a reposição de
volume, com infusão de solução de lactato de Ringer, solução
fisiológica (NaCl a 0,9%), soluções coloides ou hemoderivados (ver
Capítulo 14, Tabela 14.3). O oxigênio é administrado por cânula
nasal, máscara facial ou ventilação mecânica. Se a administração
de soluções não reverter o choque hipovolêmico, podem ser
prescritos vários fármacos cardíacos, vasodilatadores e
corticosteroides para melhorar a função cardíaca e reduzir a
resistência vascular periférica.
A maca-leito da URPA proporciona fácil acesso ao paciente; é
facilmente movimentada; pode ser prontamente posicionada para
facilitar o uso de medidas para combater o choque; e tem
características que facilitam o cuidado, como suporte para equipo
intravenoso, grades laterais e freios nas rodas. O paciente é
posicionado estendido, com as pernas elevadas, geralmente com
um travesseiro. Monitoram-se a frequência respiratória, a frequência
cardíaca, a pressão arterial, a concentração de oxigênio no sangue,
o débito urinário e o nível de consciência para obter informações
sobre a condição respiratória e cardiovascular do paciente. Os
sinais vitais são monitorados continuamente até que a condição do
paciente tenha se estabilizado.
Outros fatores podem contribuir para a instabilidade
hemodinâmica, como a temperatura corporal e a dor. O enfermeiro
da URPA implementa medidas para gerenciar tais fatores; ele
mantém o paciente aquecido (evitando o superaquecimento para
prevenir a dilatação dos vasos cutâneos e a privação de sangue aos
órgãos vitais), evita a exposição e mantém a normotermia (para
evitar a vasodilatação). Implementam-se medidas de controle da
dor, conforme discutido mais adiante neste capítulo.

■ Hemorragia
A hemorragia é uma complicação grave da cirurgia, embora rara,
que pode resultar em choque hipovolêmico e morte. Pode
manifestar-se de modo insidioso ou emergencial, em qualquer
momento do pós-operatório imediato ou até vários dias depois da
cirurgia (Tabela 19.1). O paciente apresenta hipotensão; pulso
rápido e filiforme; desorientação; inquietação; oligúria; assim como
pele fria e pálida. A fase inicial do choque manifesta-se como
sensação de apreensão, diminuição do débito cardíaco e redução
da resistência vascular. A respiração torna-se difícil, e o paciente
manifesta “fome de ar”; sente frio (hipotermia) e pode ouvir
zumbidos. Valores laboratoriais podem evidenciar uma queda
acentuada nos níveis de hemoglobina e hematócrito. Se os sinais e
sintomas de choque não forem tratados, o paciente ficará
progressivamente mais fraco, mas pode permanecer consciente até
perto da morte (Rothrock, 2014).

Tabela 19.1 Tipos de hemorragia.

Classi cação Característica

Temporal
Primária A hemorragia ocorre por ocasião da cirurgia.

Intermediária A hemorragia ocorre durante as primeiras horas depois da cirurgia, quando o aumento da pressão
arterial ao nível normal desaloja coágulos não xados dos vasos.

Secundária A hemorragia ocorre algum tempo depois da cirurgia, se uma sutura deslizar porque um vaso sanguíneo
não foi rmemente xado, infectou-se ou foi erodido por um tubo de drenagem.

Tipo de vaso

Capilar A hemorragia é caracterizada por exsudação lenta e geral.

Venoso Sangue de cor escura ui rapidamente.

Arterial O sangue é vermelho-vivo e pulsa a cada batimento cardíaco.

Visibilidade

Evidente A hemorragia ocorre na superfície e pode ser visualizada.

Oculta A hemorragia ocorre em uma cavidade do corpo e não pode ser visualizada.

Transfundir sangue ou hemoderivados e determinar a causa da

hemorragia são as medidas terapêuticas iniciais. O sítio cirúrgico e a
incisão devem sempre ser inspecionados à procura de
sangramento. Se este for encontrado, aplica-se uma compressa de
gaze estéril e um curativo compressivo, e o local do sangramento é
elevado ao nível do coração, se possível. O paciente é colocado em
posição de choque (decúbito dorsal estendido; pernas elevadas a
um ângulo d 20 graus; joelhos mantidos estendidos). Se houver
suspeita de hemorragia, mas esta não puder ser visualizada, o
paciente pode ser levado de volta à SO para o exame de
emergência do local da cirurgia.
Em caso de suspeita de hemorragia, o enfermeiro deve estar
ciente de quaisquer considerações especiais relacionadas com a
reposição do sangue perdido. Alguns pacientes podem se recusar a
receber transfusão de sangue por motivos religiosos ou culturais e
podem identificar esse pedido em suas diretivas antecipadas ou
testamento vital.

■ Hipertensão arterial e arritmias cardíacas

A hipertensão arterial é comum no pós-operatório imediato,
decorrente da estimulação do sistema nervoso simpático por dor,
hipoxia ou distensão vesical. As arritmias estão associadas a
desequilíbrio eletrolítico, função respiratória alterada, dor,
hipotermia, estresse e anestésicos. Tanto a hipertensão arterial
quanto as arritmias cardíacas são controladas tratando-se as
causas subjacentes.

O enfermeiro da URPA monitora o estado fisiológico do paciente,

controla a dor e fornece apoio psicológico, em um esforço para
aliviar seus medos e preocupações. O enfermeiro verifica o
prontuário à procura de necessidades e preocupações especiais do
paciente. Analgésicos opioides são administrados principalmente
por via intravenosa na URPA (Rothrock, 2014). Os opioides
intravenosos proporcionam alívio imediato da dor e são de ação
rápida, minimizando, assim, o potencial de interações
medicamentosas ou depressão respiratória prolongada enquanto os
anestésicos ainda estão ativos no organismo (Barash, Cullen,
Stoelting, et al., 2013) (para mais informações sobre manejo da dor,
ver Capítulo 12). Quando a condição possibilitar, o paciente pode
receber visitas na URPA, a fim de diminuir a ansiedade da família e
fazer com que ele se sinta mais seguro.

Náuseas e vômitos ocorrem em cerca de 10% dos pacientes na

URPA. O enfermeiro deve intervir no primeiro relato de náuseas do
paciente para controlar o problema, em vez de esperar que o evento
progrida para vômitos (Tinsley & Barone, 2013).
 m indicaç náuseas pacient coloc decúbit lateral a
dr boc imped aspiraç vômito provocar
te.

Muitos medicamentos estão disponíveis para controlar náuseas

e vômitos no período pós-operatório (NVPO), sem sedar
excessivamente o paciente; eles normalmente são administrados
durante a cirurgia, bem como na URPA (Tinsley & Barone, 2013). A
Tabela 19.2 apresenta alguns medicamentos prescritos para
controlar NVPO. Diversas técnicas alternativas foram sugeridas para
ajudar no controle de NVPO, incluindo respiração profunda e
aromaterapia (Hodge, McCarthy, & Peirce, 2014; Sites, Johnson,
Miller, et al., 2014) (Boxe 19.2).
O risco de NVPO varia de aproximadamente 10% na URPA a
30% nas primeiras 24 horas de cuidados pós-operatórios (Tinsley &
Barone, 2013). Os riscos incluem anestesia geral, sexo feminino,
não tabagismo, história pregressa de NVPO e história pregressa de
cinetose (Tinsley & Barone, 2013). Os riscos cirúrgicos são
aumentados com NVPO por causa de aumento da pressão intra-
abdominal, pressão venosa central (PVC) elevada, potencial de
aspiração, incremento da frequência cardíaca e da pressão
sanguínea sistêmica, o que eleva o risco de isquemia do miocárdio
e arritmias. Os pacientes estão em maior risco de desidratação,
distúrbios eletrolíticos, aspiração e deiscência da ferida operatória
(Hodge et al., 2014). A dor pós-operatória também é exacerbada
(McGuire & Bolyanatz, 2014; Rodriguez, 2015).

Tabela 19.2 Fármacos usados para controle pós-operatório

de náuseas e vômitos.
Classes e ármaco Nome Implicações ara nfermagem

Estimulante GI Metoclopramida Estimula o esvaziamento gástrico e aumenta o tempo de trânsito GI.

Administração recomendada no m do procedimento. Disponível nas
 apresentações oral IM e IV.

Antiemético Proclorperazina Indicado para o controle de náuseas e vômitos intensos. Disponível nas
fenotiazina apresentações oral, LP, retal, IM e IV.

Antiemético Prometazina Recomendado a cada 4 a 6 h para náuseas e vômitos associados à anestesia e

fenotiazina para à cirurgia. Disponível nas apresentações oral, IM e IV.
cinetose

Para cinetose Dimenidrinato Indicado para a prevenção de náuseas, vômitos ou vertigem do enjoo
decorrente do movimento. Disponível nas apresentações oral, IM e IV.

Antiemético Hidroxizina Controle de náuseas e vômitos e como adjuvante à analgesia nos períodos pré-
operatório e pós-operatório para possibilitar redução na dose de opioides.
Disponível nas apresentações oral e IM.

Antiemético para Escopolamina Usado para prevenir e controlar náuseas e vômitos associados ao enjoo
cinetose decorrente do movimento e recuperação da cirurgia. Disponível nas
apresentações oral, SC transdérmica e IM.

Antiemético Ondansetrona Prevenção de náuseas e vômitos no período pós-operatório. Disponível nas

apresentações oral, IM e IV. Com poucos efeitos colaterais, muitas vezes é o
fármaco preferido.

gastrintestinal; intramusc IV intrav LP liberaç pr SC,

subcutânea.
A Comerford K 2 drug handbook PA:
Wolt luwer.

Boxe 9.2

Per l e esquisa e nfermagem

E cácia da aromaterapia para alívio de náuseas e vômitos no pós-

operatório
Hodge N. McCarthy Peirce prospectiv randomiz study
th effectiv aromatherap f r postoperativ vomiting.
Jour eriA 29

Finalidade
vômit pós-operat (NVPO gr preocupaç para
pacient submeti cirur sob anest geral objetiv dest foi
compar e c plac inodor de
aromater .

Metodologia
estudo met prospectiv c grupos pacient que
tiver for r gr contr rec um
plac outr gr rec tratament c aromáticos Os
pacient gr avaliar classi car ant depois
ter esc descritiv “ náuseas é
“ pior senti” pacient autoadministrar os
inaladores.

Achados
A pontuaç avaliaç d acompanhament gr de
plac tratament diminuíra signi cativament (p houve
diferenç signi cativ entr dois gr (p 0,03) e c perc da
aromater ativament atament p

Implicações ara nfermagem

Enfermeir tr c pacient pós-operat dev cientes
alternativ intervenç farmacológic disponív par contr NVPO.
inala aromater contr pacient parec apresentar
tratament operatório.
O adulto mais velho, assim como todos os pacientes, é transferido
da mesa cirúrgica para o leito ou maca de modo lento e delicado. Os
efeitos dessa ação sobre a pressão arterial e a ventilação são
monitorados. Presta-se especial atenção em manter o paciente
aquecido, pois os adultos mais velhos são mais suscetíveis à
hipotermia. A posição do paciente frequentemente é modificada
para estimular a respiração, assim como para promover a circulação
e o conforto.
O cuidado pós-operatório imediato para o adulto mais velho é o
mesmo prestado para qualquer paciente cirúrgico; no entanto, dá-se
suporte adicional em caso de comprometimento das funções
cardiovascular, pulmonar ou renal. Com o monitoramento
cuidadoso, é possível detectar déficits cardiopulmonares antes que
os sinais e sintomas sejam aparentes. As alterações associadas ao
processo de envelhecimento, a prevalência de doenças crônicas, a
alteração no estado hídrico e nutricional e o aumento do uso de
medicamentos resultam em necessidade de vigilância pós-
operatória (Oster & Oster, 2015). Profissionais de enfermagem
devem saber que idosos podem ter recuperação mais lenta da
anestesia por causa do tempo prolongado para eliminar sedativos e
anestésicos (Tabloski, 2013).
A confusão mental e o delirium pós-operatório podem ocorrer em
até 50% dos adultos mais velhos. A confusão mental aguda pode
ser causada por dor, farmacocinética alterada de agentes
analgésicos, hipotensão, febre, hipoglicemia, perda de líquido,
impactação fecal, retenção urinária ou anemia (Hayes & Gordon,
2015; Meiner, 2014). Fornecer hidratação adequada, reorientar o
paciente ao ambiente e reavaliar as doses de sedativos, anestésicos
e analgésicos podem reduzir o risco de confusão mental. A hipoxia
pode manifestar-se com confusão mental e agitação psicomotora e
com perda de sangue e desequilíbrios eletrolíticos. A exclusão de
todas as outras causas de confusão mental deve preceder a
suposição de que ela esteja relacionada com a idade, as
circunstâncias e os medicamentos.
Podem ocorrer desidratação, constipação intestinal e desnutrição
no pós-operatório. Limitações sensoriais, como déficits visual ou
auditivo e redução da sensibilidade tátil, muitas vezes interagem no
ambiente pós-operatório desconhecido, de modo que há mais
chances de quedas (Meiner, 2014). A manutenção de um ambiente
seguro para o idoso exige atenção e planejamento. A osteoartrite é
uma condição comum nos pacientes idosos que dificulta a
mobilidade, como virar-se de um lado para o outro ou deambular
sem desconforto.

O paciente permanece na URPA até que esteja totalmente

recuperado do agente anestésico. Indicadores da recuperação
incluem pressão arterial estável, função respiratória adequada e
nível de saturação de oxigênio adequado quando comparados aos
valores basais.
O sistema de pontuação Aldrete é usado para determinar o
estado geral do paciente e a prontidão para a transferência da
URPA (Aldrete & Wright, 1992). Durante todo o período de
recuperação, os sinais físicos do paciente são observados e
avaliados por meio de um sistema de pontuação com base em um
conjunto de critérios objetivos. Esse guia possibilita uma avaliação
objetiva da condição do paciente na URPA (Figura 19.3). O paciente
é avaliado em intervalos regulares e calcula-se e anota-se a
pontuação total no registro de avaliação. A pontuação Aldrete
geralmente está entre 7 e 10 antes da alta da URPA. Os pacientes
com pontuação inferior a 7 devem permanecer na URPA até que
sua condição melhore ou até que sejam transferidos para uma UTI,
dependendo de sua pontuação basal no período pré-operatório
(Rothrock, 2014).
 O anestesiologista ou enfermeiro anestesista dá alta ao paciente
da URPA fase I para a UTI, a unidade médico-cirúrgica, a URPA
fase II ou para casa com um adulto responsável. Em alguns
hospitais e centros de atendimento ambulatorial, os pacientes
recebem alta para uma URPA fase III, onde são preparados para a
alta.

Preparo do paciente pós-operatório para alta

direta
Os centros cirúrgicos ambulatoriais frequentemente têm uma área
semelhante a uma URPA fase II. O paciente atendido nesse tipo de
unidade geralmente é saudável, e o plano é dar alta diretamente
para casa. Antes da alta, o paciente precisa de orientações e
informações verbais e escritas sobre os cuidados de
acompanhamento.

Para garantir a segurança e a recuperação do paciente, são

necessárias orientações especializadas ao paciente, além do
planejamento de alta, quando o indivíduo é submetido a uma
cirurgia ambulatorial ou com alta no mesmo dia (Association of
PeriOperative Registered Nurses [AORN], 2014; American Society
of PeriAnesthesia Nurses [ASPAN], 2015). Como os anestésicos
comprometem a memória para eventos simultâneos, deve-se
fornecer instruções verbais e escritas tanto para o paciente quanto
para o adulto que vai acompanhá-lo até em casa. Podem ser
necessárias instruções em formatos alternativos (p. ex., letras
grandes, braille) ou o uso de um intérprete de língua de sinais para
assegurar a compreensão do paciente e da família. Pode ser
necessário um tradutor caso o paciente e os familiares não
compreendam o idioma.
■ Preparação para a alta
O paciente e o cuidador (p. ex., familiar, amigo) são informados
sobre os resultados esperados e as alterações pós-operatórias
imediatas previstas (AORN, 2014; ASPAN, 2015). O Boxe 19.3
identifica pontos importantes a serem incluídos nas orientações;
antes de dar alta ao paciente, o enfermeiro fornece instruções
escritas que abordam cada um desses pontos. Fornecem-se
prescrições ao paciente; entrega-se também o número de telefone
da unidade de enfermagem ou do cirurgião, incentivando o paciente
e o cuidador a entrar em contato caso haja perguntas e para
agendar as consultas de acompanhamento.
Embora o tempo de recuperação varie conforme o tipo e a
extensão da cirurgia e a condição geral do paciente, normalmente
se aconselha limitar as atividades nas primeiras 24 a 48 horas.
Durante esse período, o paciente não deve conduzir veículos, ingerir
bebidas alcoólicas nem realizar tarefas que requeiram níveis
elevados de energia ou habilidade. Os líquidos podem ser
consumidos como desejado, e podem ser ingeridas quantidades de
alimento menores que o habitual nas refeições. Os pacientes são
aconselhados a não tomar decisões importantes nesse momento,
porque os medicamentos, a anestesia e a cirurgia podem afetar a
sua capacidade de decisão.
Figura 19.3 Registro da unidade de recuperação pós-anestésica; pontuação Aldrete
modificada. Sat O2, saturação de oxigênio; PA, pressão arterial. Adaptada de Aldrete, A., &
Wright, A. (1992). Revised Aldrete score for discharge. Anesthesiology News, 18(1), 17.

Boxe 9.3
Lista e eri cação o uidado omiciliar

Alta depois da cirurgia

A tações t apaz
• N o procediment f rea identi c mudanças
permanent estrutur funç anatômic c alteraç nas
AVDs elacionament
• Identi c intervenç estrat (p e equipament médic durável,
equipament adaptativ adaptaç alteraç permanent na
estrutur ão
• Descrev terapêutic pós-operat curso e
a ser r (p ex c exer respirat e
(p e levantar peso automóveis pratic esportes
ontato)
• Indic nome dose efeit colaterais fr hor us de
t amentos
• Orien c obt medicament mat médico realizar
troc urativos escritos
• Descrev t omplicações
• Det ompanhamento
• Rela onta gun omplicações
• ec aminhament er)
• Identi c nec promoç (p e reduç peso
corporal cessaç tabagismo contr estr prevenç doenç e
a
 Recursos
V C 10 Box 10.8 informaç r com
equipament médic durável equipament adaptativo mobilidade,
c t esicais.

AVDs umen

■ Cuidados contínuos e de transição

Embora a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial
se recupere rapidamente e sem complicações, alguns deles
precisam de encaminhamento para algum tipo de cuidado contínuo
ou de transição. Podem ser pacientes idosos ou debilitados, que
morem sozinhos e indivíduos com outros problemas de saúde ou
deficiências que podem interferir no autocuidado ou na retomada
das atividades habituais. O enfermeiro de cuidado domiciliar,
comunitário ou de transição avalia o estado físico do paciente (p.
ex., as condições respiratória e cardiovascular, a adequação do
manejo da dor, a incisão cirúrgica, as complicações cirúrgicas), bem
como a capacidade do paciente e da família de aderir às
recomendações feitas no momento da alta, e reforça as orientações
prévias, quando necessário. O enfermeiro de cuidado domiciliar
pode trocar curativos cirúrgicos, monitorar a desobstrução de um
sistema de drenagem ou administrar medicamentos. As
intervenções de enfermagem podem incluir a troca de curativos
cirúrgicos, o monitoramento da desobstrução do sistema de
drenagem ou a administração de medicamentos. O paciente e a
família são lembrados sobre a importância de comparecer às
consultas de acompanhamento com o cirurgião. Telefonemas de
acompanhamento do enfermeiro também são utilizados para avaliar
o progresso do paciente e responder a quaisquer perguntas.
CUIDAD COM O PACIENTE PÓS-
OPERATÓRI HOSPITALIZADO
Atualmente, muitos procedimentos cirúrgicos são realizados em
centros cirúrgicos ambulatoriais, mas, em alguns casos, há
necessidade de hospitalizações não previstas de alguns pacientes
(Allison & George, 2014). No entanto, a maioria dos pacientes
cirúrgicos que precisam de hospitalização consiste em:
traumatizados, com doença aguda, submetidos a cirurgias de
grande porte, que necessitam de cirurgia de emergência e pacientes
com um transtorno clínico simultâneo. Pacientes com quadros
graves e aqueles submetidos à cirurgia cardiovascular, pulmonar ou
neurológica de grande porte podem ser admitidos à UTI
especializada para acompanhamento atento e intervenções e
suporte avançado. O cuidado exigido por esses pacientes no
período pós-operatório imediato é discutido em capítulos específicos
deste livro.
Os pacientes admitidos na unidade clínica para cuidados pós-
operatórios têm múltiplas necessidades e permanecem internados
por curto período. O pós-operatório para os pacientes cirúrgicos que
retornam à unidade médico-cirúrgica geral é discutido mais adiante
neste capítulo.

Recebimento do paciente na unidade clínica

O quarto do paciente é preparado montando-se os equipamentos e
suprimentos necessários: suporte para equipo intravenoso, suporte
para frasco de drenagem, equipamento de vácuo, oxigênio, cuba-
rim para êmese, lenços, lençóis absorventes descartáveis,
cobertores e formulários de documentação pós-operatória. Ao
receber uma ligação a respeito da transferência do paciente da
URPA, a unidade é comunicada sobre a necessidade de quaisquer
itens adicionais. O enfermeiro da URPA relata dados relevantes
sobre o paciente ao enfermeiro responsável por receber o indivíduo
(ver Boxe 19.1).
 Em geral, o cirurgião conversa com a família depois da cirurgia e
relata a condição geral do paciente. O enfermeiro responsável por
recebê-lo analisa o prontuário do paciente, revisa as prescrições
pós-operatórias, admite-o à unidade, realiza avaliação inicial e
atende às suas necessidades imediatas (Boxe 19.4).

Manejo de enfermagem após a cirurgia

Durante as primeiras 24 horas depois da cirurgia, os cuidados de
enfermagem ao paciente hospitalizado na unidade médico-cirúrgica
envolvem continuar ajudando o paciente a se recuperar dos efeitos
da anestesia (Barash et al., 2013), avaliar com frequência seu
estado fisiológico, monitorar em busca de complicações, controlar a
dor e implementar medidas destinadas a alcançar os objetivos a
longo prazo de independência com autocuidado, gestão bem-
sucedida do esquema terapêutico, alta hospitalar e recuperação
completa (Liddle, 2013a & 2013b; Penprase & Johnson, 2015;
Rosen, Bergh, Schwartz-Barcott, et al., 2014). Nas primeiras horas
depois da admissão à unidade clínica, as principais preocupações
são ventilação adequada, estabilidade hemodinâmica, dor incisional,
integridade do local cirúrgico, náuseas e vômitos, estado
neurológico e micção espontânea. A frequência cardíaca, a pressão
arterial e a frequência respiratória são verificadas e anotadas pelo
menos a cada 15 minutos durante a primeira hora e a cada 30
minutos nas próximas 2 horas. Depois disso, são medidas em
menor frequência se permanecerem estáveis. A temperatura é
monitorada a cada 4 horas nas primeiras 24 horas (ASPAN, 2015).

Box
Intervenç operat to

Intervenções e nfermagem Justi cativa

1. Avaliar a respiração e administrar oxigênio 1. A avaliação fornece um parâmetro que ajuda a

suplementar, se prescrito. identi car precocemente os sinais e sintomas de
 angústia respiratória.

2. Monitorar os sinais vitais e observar temperatura, 2. Uma avaliação inicial cuidadosa ajuda a identi car
umidade e coloração da pele. sinais e sintomas de choque precocemente.

3. Avaliar o local da cirurgia e os sistemas de 3. A avaliação fornece um parâmetro que ajuda a

drenagem da ferida. Conectar todos os drenos à identi car sinais e sintomas de hemorragia
aspiração ou posicioná-los para atuação da precocemente.
gravidade, conforme indicado, e monitorar os
sistemas de drenagem fechados.

4. Avaliar o nível de consciência, a orientação e a 4. Esses parâmetros ajudam a identi car sinais e
capacidade de mover os membros. sintomas de complicações neurológicas.

5. Avaliar o nível de dor, as características da dor 5. A avaliação fornece um parâmetro do nível de dor
(localização, qualidade) e o horário, o tipo e a via de atual e avalia a efetividade das estratégias de
administração da última dose de analgésico. manejo da dor.

6. Administrar os fármacos analgésicos prescritos e 6. A administração de analgésicos ajuda a diminuir a

avaliar sua efetividade no alívio da dor. dor.

7. Colocar a campainha de chamada, a cuba de êmese, 7. O atendimento a essas necessidades fornece

pedaços de gelo (se for permitido) e a comadre ou conforto e segurança.
urinol ao alcance do paciente.

8. Posicionar o paciente de modo a melhorar o 8. Isso promove a segurança e reduz o risco de

conforto, a segurança e a expansibilidade pulmonar. complicações pós-operatórias.

9. Avaliar a perviedade dos cateteres intravenosos e se 9. A avaliação dos acessos intravenosos e das infusões
as infusões estão com velocidade e solução corretas. ajuda a detectar a presença de ebite e evita erros
na velocidade e no tipo de solução.

10. Avaliar a produção de urina no sistema de 10. A avaliação fornece um parâmetro que ajuda a
drenagem fechado ou realizar ultrassonogra a da identi car sinais de retenção urinária.
bexiga para detectar se há distensão.

11. Incentivar o início de exercícios de respiração 11. Essas atividades ajudam a prevenir complicações
profunda e de movimentação das pernas. relacionadas com mobilidade (p. ex., atelectasia,
TEV).

12. Fornecer informações ao paciente e aos familiares. 12. As orientações ao paciente ajudam a diminuir a
ansiedade do paciente e dos familiares.

TEV enoso.
A Associa PeriOperativ Register (A (2014).
Associa PeriOperativ Register (A standards recommended
practice enver uthor.
 Os pacientes geralmente começam a retornar ao seu estado
normal de saúde algumas horas após a cirurgia ou depois de
acordar na manhã seguinte. Embora a dor ainda possa ser intensa,
muitos pacientes se sentem mais alertas, com menos náuseas e
menos ansiosos. Eles já começam seus exercícios respiratórios e
de membros inferiores conforme apropriado ao tipo de cirurgia, e
muitos balançam as pernas enquanto sentados na beira do leito,
levantam-se e deambulam poucos metros ou são ajudados a passar
do leito para a poltrona de conforto pelo menos uma vez. Muitos
toleram uma refeição leve e têm as soluções intravenosas
descontinuadas. O foco de atenção muda do manejo fisiológico
intenso e alívio sintomático dos efeitos adversos da anestesia para a
recuperação da independência no autocuidado e o preparo para a
alta.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

Paciente nternado ecuperando-se e a irurgia

O cuidado de enfermagem do paciente internado que está se

recuperando de uma cirurgia acontece em um período
condensado, com grande parte da cicatrização e recuperação
ocorrendo depois que o paciente recebe alta para casa ou para
um centro de reabilitação.

Avaliação
A avaliação do paciente pós-operatório hospitalizado inclui o
monitoramento dos sinais vitais e a revisão dos sistemas no
momento da admissão do paciente à unidade clínica (ver Boxe
19.4) e, posteriormente, em intervalos regulares.
 A condição respiratória é importante, porque as complicações
pulmonares estão entre os problemas mais frequentes e graves
enfrentados pelo paciente cirúrgico. O enfermeiro monitora a
permeabilidade das vias respiratórias e quaisquer sinais de edema
de laringe. As características da respiração – incluindo
profundidade, frequência e sons – são avaliadas regularmente.
Por meio da ausculta, verifica-se se os sons respiratórios são
vesiculares ou normais (adventícios ou anormais) bilateralmente, e
os achados são documentados como um parâmetro para
comparações posteriores. Muitas vezes, por causa dos efeitos dos
analgésicos e anestésicos, a frequência respiratória é baixa. A
respiração rápida e superficial pode ser causada por dor, curativos
constritivos, dilatação gástrica, distensão abdominal ou obesidade.
A respiração ruidosa pode ser decorrente da obstrução por
secreções ou pela língua. Outra complicação possível é o edema
pulmonar instantâneo, que ocorre quando proteínas e líquidos se
acumulam nos alvéolos não relacionados com a pressão de
oclusão da artéria pulmonar elevada. Os sinais e sintomas incluem
agitação; taquipneia; taquicardia; leituras de oximetria de pulso
reduzidas; escarro espumoso e rosado; e crepitações à
auscultação.
O enfermeiro avalia o nível de dor do paciente utilizando uma
escala analógica verbal ou visual e examina as características da
dor. Os indicadores da função cardiovascular são: aspecto do
paciente, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão
arterial, coloração da pele (adequada ou cianótica) e temperatura
da pele (fria e úmida, quente e úmida ou quente e seca). Quando
o paciente é admitido na unidade clínica, o local cirúrgico é
avaliado à procura de hemorragia, tipo e integridade dos curativos
e drenos.
O profissional de enfermagem também avalia o estado mental
e o nível de consciência, a fala e a orientação do paciente, e os
compara com o parâmetro pré-operatório. Embora a alteração no
estado mental, ou a agitação psicomotora pós-operatória, possa
estar relacionada com ansiedade, dor ou medicamentos, também
pode ser um sintoma de déficit de oxigênio ou hemorragia. Essas
causas graves devem ser investigadas e excluídas antes de se
buscarem outras.
O desconforto geral que resulta da permanência em uma
posição única na mesa de cirurgia, da manipulação dos tecidos
pela equipe cirúrgica, da reação do organismo à anestesia e da
ansiedade também é causa comum de inquietação. Esses
desconfortos podem ser aliviados administrando-se a medicação
analgésica prescrita, mudando-se a posição do paciente com
frequência e avaliando-se e atenuando-se a causa da ansiedade.
Como os curativos constritivos e encharcados de drenagem
causam desconforto, reforçar ou trocar os curativos conforme
prescrito pelo médico deixa o paciente mais confortável. A bexiga
é avaliada à procura de distensão (geralmente com
ultrassonografia vesical), porque a retenção urinária também pode
causar agitação (AORN, 2014).

Diagnóstico
Diagnóstic ermagem
Com base nos dados da avaliação, os principais diagnósticos de
enfermagem podem incluir os seguintes:
• Risco de eliminação traqueobrônquica ineficaz, relacionado
com função respiratória deprimida, dor e repouso
• Dor aguda relacionada com incisão cirúrgica
• Débito cardíaco diminuído, relacionado com choque ou
hemorragia
• Risco de intolerância à atividade, relacionado com fraqueza
generalizada secundária à cirurgia
• Integridade d pele prejudicada, relacionada com incisão
cirúrgica e drenos
• Termorregulação ineficaz, relacionada com ambiente cirúrgico
e com agentes anestésicos
• Risco de nutrição desequilibrada, ingestão menor que as
necessidades corporais, relacionado com diminuição da
 ingestão e com maior necessidade de nutrientes secundários à
cirurgia
• Risco de constipação intestinal, relacionado com efeitos de
medicamentos, da cirurgia, de mudanças na dieta e da
imobilidade
• Risco de retenção urinária, relacionado com os agentes
anestésicos
• Risco de lesão, relacionado com o procedimento
cirúrgico/posicionamento ou com agentes anestésicos
• Ansiedade, relacionada com o procedimento cirúrgico
• Conhecimento deficiente, relacionado com manejo de feridas,
restrições dietéticas, atividade recomendadas, medicamentos,
cuidados de acompanhamento ou sinais e sintomas de
complicações na preparação para a alta.

Problemas colaborativos/complicações potenciais

Com base nos dados da avaliação, as potenciais complicações
podem incluir as seguintes:
• Infecção pulmonar/hipoxia
• Tromboembolismo venoso (TEV) (p. ex., trombose venosa
profunda [TVP], embolia pulmonar [EP])
• Hematoma ou hemorragia
• Infecção
• Deiscência da ferida ou evisceração.

Planejamento etas
As principais metas para o paciente incluem: função respiratória
ideal, alívio da dor, função cardiovascular ideal, maior tolerância à
atividade, cicatrização normal de feridas, manutenção da
temperatura corporal e manutenção do equilíbrio nutricional
(Dudek, 2013). Outras metas incluem retomada do padrão de
eliminação intestinal e vesical habitual, identificação de qualquer
lesão perioperatória por posicionamento, aquisição de
conhecimento suficiente para gerenciar o autocuidado após a alta
e ausência de complicações.

Intervenções e nfermagem
Prevenç omplicaç espiratórias
Os efeitos de depressão respiratória dos opioides, a diminuição da
expansibilidade pulmonar secundária à dor e a redução da
mobilidade combinam-se para colocar o paciente em risco de
complicações respiratórias, sobretudo atelectasia (colapso
alveolar; expansão incompleta do pulmão), pneumonia e
hipoxemia (Rothrock, 2014). A atelectasia continua sendo um risco
para o paciente que não esteja se movimentando bem ou
deambulando ou que não esteja realizando exercícios de
respiração profunda e tosse cinética e nem usando um
espirômetro de incentivo. Os sinais e sintomas incluem diminuição
do murmúrio vesicular sobre a área afetada, crepitações e tosse. A
pneumonia é caracterizada por calafrios e febre, taquicardia e
taquipneia. A tosse pode ou não ocorrer e pode ou não ser
produtiva. Pode ocorrer congestão pulmonar hipostática, causada
pela debilidade do sistema cardiovascular, que possibilita a
estagnação de secreções nas bases pulmonares; essa condição
ocorre mais frequentemente em pacientes idosos que não são
mobilizados de modo eficaz (Tabloski, 2013). Os sinais e sintomas
muitas vezes são vagos, talvez com discreta elevação da
temperatura, frequência cardíaca e frequência respiratória, bem
como tosse. O exame físico revela macicez e crepitações na base
dos pulmões. Se a doença progredir, os resultados podem ser
fatais.
Os tipos de hipoxemia que podem afetar os pacientes no pós-
operatório são o subagudo e o episódico. A hipoxemia subaguda
envolve baixo nível constante de saturação de oxigênio quando a
respiração parece normal. A hipoxemia episódica desenvolve-se
repentinamente e o paciente corre risco de disfunção cerebral,
isquemia do miocárdio e parada cardíaca. O risco de hipoxemia é
maior em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte
(principalmente abdominais), obesos ou com problemas
pulmonares preexistentes. A hipoxemia é detectada pela oximetria
de pulso, que mede a saturação de oxigênio no sangue (Liddle,
2013a). Os fatores que podem afetar a precisão das leituras da
oximetria de pulso incluem membros frios, tremores, fibrilação
atrial, unhas de acrílico e esmaltes na cor preta ou azul (essas
cores interferem no funcionamento do oxímetro de pulso; outras
cores, não).
As medidas de prevenção e o reconhecimento oportuno dos
sinais e sintomas ajudam a evitar complicações pulmonares. As
crepitações indicam secreções pulmonares estáticas que precisam
ser mobilizadas por meio da tosse e de exercícios de respiração
profunda. Quando um tampão de muco obstrui completamente um
dos brônquios, o tecido pulmonar além do tampão colaba,
resultando em atelectasia.
Para remover as secreções e prevenir a pneumonia, o
enfermeiro incentiva o paciente a mudar de decúbito com
frequência, respirar fundo, tossir e usar o espirômetro de incentivo
pelo menos a cada 2 horas. Esses exercícios pulmonares devem
começar assim que o paciente chegar à unidade clínica e
continuar até que o paciente receba alta. Mesmo que ele não
esteja totalmente acordado da anestesia, pode-se solicitar ao
paciente que realize várias respirações profundas. Isso ajuda a
expelir agentes anestésicos residuais, mobilizar secreções e evitar
a atelectasia. A imobilização cuidadosa dos locais de incisão
abdominal ou torácica ajuda o paciente a superar o medo de que o
esforço da tosse possa abrir a incisão (ver Capítulo 17, Boxe
17.6). Os agentes analgésicos são administrados para possibilitar
uma tosse mais eficaz, e o oxigênio, conforme prescrito, para
prevenir ou aliviar a hipoxia. Para incentivar a expansão pulmonar,
o paciente é incentivado a bocejar ou realizar inspirações máximas
sustentadas para criar uma pressão negativa intratorácica de 40
mmHg e expandir o volume pulmonar até a capacidade total.
Pode-se prescrever fisioterapia respiratória, se indicado (ver
Capítulo 21).
A tosse é contraindicada para pacientes com lesões na cabeça
ou que foram submetidos à cirurgia intracraniana (por causa do
risco de elevação da pressão intracraniana), bem como naqueles
submetidos a cirurgias oftalmológicas (por causa do risco de
aumentar a pressão intraocular) ou cirurgia plástica (risco de
aumentar a tensão sobre tecidos delicados).
A deambulação precoce aumenta o metabolismo e a aeração
pulmonar e, de modo geral, melhora todas as funções do corpo. O
paciente é incentivado a sair do leito assim que possível (ou seja,
no mesmo dia da cirurgia ou, no mais tardar, no 1o dia de pós-
operatório) (Harrington, 2013). Essa prática é especialmente
importante na prevenção de complicações pulmonares em
pacientes idosos (Oster & Oster, 2015).

Alívio da dor
A maioria dos pacientes sente um pouco de dor depois de um
procedimento cirúrgico. A ausência completa de dor na área da
incisão cirúrgica pode não ocorrer durante algumas semanas,
dependendo do local e da natureza da cirurgia, mas a intensidade
da dor pós-operatória diminui gradualmente nos dias
subsequentes. Cerca de um terço dos pacientes relata dor, o outro
terço relata dor moderada e o terço restante refere pouca ou
nenhuma dor (Grossman & Porth, 2014; Rodriguez, 2015). Isso
não significa que os pacientes do último grupo não tenham dor; ao
contrário, eles parecem ativar mecanismos psicodinâmicos que
prejudicam o seu registro (transmissão nociceptiva) (ver discussão
mais detalhada sobre dor no Capítulo 12).
Muitos fatores (motivacionais, afetivos, cognitivos, emocionais
e culturais) influenciam a experiência de dor (Rodriguez, 2015). A
intensidade da dor pós-operatória e a tolerância do paciente
dependem do local da incisão, da natureza do procedimento
cirúrgico, do grau de traumatismo cirúrgico, do tipo de anestesia e
da via de administração. O preparo pré-operatório recebido pelo
paciente (incluindo informações sobre o que esperar,
encorajamento, apoio psicológico e orientações sobre técnicas
específicas de comunicação relacionadas com a dor) é um fator
significativo na diminuição da ansiedade, da apreensão, da dor
pós-operatória e das NVPOs (Tinsley & Barone, 2013; Ward,
2014).
A dor intens estimula a resposta ao estresse, que afeta
negativamente os sistemas cardíaco e imunológico. Quando os
impulsos dolorosos são transmitidos, tanto a tensão muscular
quanto a vasoconstrição local aumentam, estimulando ainda mais
os receptores de dor. Isso aumenta a demanda e o consumo de
oxigênio do miocárdio. A resposta de estresse do hipotálamo
também resulta em aumento da viscosidade do sangue e na
agregação plaquetária, aumentando o risco de trombose e EP.
Em alguns locais, os médicos podem prescrever fármacos ou
dosagens diferentes para níveis diferentes de dor. O enfermeiro
discute essas opções com o paciente para determinar a melhor
medicação. O enfermeiro avalia a efetividade da medicação
periodicamente, iniciando 30 min depois da administração ou
assim que possível se a medicação estiver sendo administrada por
analgesia controlada pelo paciente (ACP) (Ward, 2014).
Analgésicos opioides. Os agentes analgésicos opioides são
comumente prescritos para dor e agitação psicomotora no período
pós-operatório imediato. Uma abordagem preventiva, em vez de
uma abordagem “conforme a necessidade” (SOS), é mais eficaz
no alívio da dor. Com a abordagem preventiva, a medicação é
administrada em intervalos prescritos, e não quando a dor se torna
grave ou insuportável. Muitos pacientes (e alguns profissionais de
saúde) preocupam-se excessivamente com o risco de
dependência de fármacos no período pós-operatório. No entanto,
esse risco é insignificante com o uso de opioides para controle da
dor a curto prazo (McGuire & Bolyanatz, 2014).
Analgesia controlada pelo paciente. O objetivo é a prevenção
da dor, em vez do controle da dor esporádica. Os pacientes
recuperam-se mais rapidamente quando são utilizadas medidas
adequadas de alívio da dor, e a analgesia controlada pelo paciente
(ACP) possibilita aos pacientes administrar sua própria medicação
para a dor, quando necessário. A maior parte dos pacientes é
candidata à ACP. Os dois requisitos são o entendimento das
necessidades de autodosagem e a capacidade física para isso. A
dose de medicamento fornecido por via IV ou epidural e o intervalo
de tempo durante o qual o medicamento opioide é liberado são
controlados pelo dispositivo de ACP. A ACP promove a
participação do paciente no cuidado de saúde, elimina a
administração tardia de analgésicos, mantém um nível terapêutico
de fármacos e possibilita que o paciente se movimente, mude o
decúbito, tussa e respire profundamente com menos dor,
reduzindo, assim, as complicações pulmonares pós-operatórias
(Rothrock, 2014).
Infusões peridurais e anestesia intrapleural. Os pacientes
submetidos a muitos tipos de procedimentos e cirurgias
beneficiam-se do uso da infusão peridural de opioides (Hayes &
Gordon, 2015; Rodriguez, 2015). As infusões peridurais são
usadas com precaução em procedimentos torácicos porque o
analgésico pode ascender pela medula espinal e afetar a
respiração. A anestesia intrapleural envolve a administração de
anestesia local por um cateter entre a pleura parietal e a visceral.
Fornece anestesia sensitiva, sem afetar a função motora dos
músculos intercostais. Essa anestesia possibilita tosse mais eficaz
e respiração profunda em condições como colecistectomia,
cirurgia renal e fraturas de costelas, nas quais a dor na região
torácica pode interferir nesses exercícios.
Utiliza-se um opioide local, ou uma combinação de anestésicos
(opioide mais um agente anestésico local), na infusão peridural.
Outras medidas de alívio da dor. Para a dor de difícil controle,
pode ser empregado um sistema de manejo subcutâneo da dor.
Nesse sistema, um cateter de náilon é inserido no local da área
afetada. O cateter está conectado a uma bomba que infunde uma
dose constante de anestésico local segundo a prescrição do
médico (Figura 19.4).
Medidas não farmacológicas, tais como imaginação guiada,
musicoterapia e implementação do toque terapêutico, serviram
como coadjuvantes clínicos bem-sucedidos na diminuição da dor e
da ansiedade (Anderson, Suchicital, Lang, et al., 2015). Mudar o
paciente de posição, usar a distração, aplicar compressas frias no
rosto e fornecer massagem podem ser ações úteis para aliviar o
desconforto geral temporariamente, promover o relaxamento e
tornar a medicação mais eficaz quando esta for administrada.

Promoção do débito cardíaco

Caso ocorram sinais e sintomas de choque ou hemorragia, o
tratamento e os cuidados de enfermagem são implementados
conforme descrito na discussão sobre o atendimento na URPA e
no Capítulo 14.
Embora muitos pacientes não apresentem hemorragia nem
entrem em choque, as alterações do volume circulante, o estresse
da cirurgia e os efeitos de medicamentos e preparações pré-
operatórias afetam a função cardiovascular. A reposição de líquido
por via IV pode ser prescrita para até 24 horas depois da cirurgia
ou até que o paciente esteja estável e tolere líquidos por via oral.
Indica-se o monitoramento cuidadoso para detectar e corrigir as
condições, como o déficit de volume de líquidos, a perfusão
tissular alterada e a diminuição do débito cardíaco, que podem
intensificar o desconforto do paciente, aumentando o risco de
complicações e prolongando o período de internamento. Alguns
pacientes estão em risco de excesso de volume de líquidos,
decorrente de doença cardiovascular ou renal existente, idade
avançada e outros fatores (Grossman & Porth, 2014).
Consequentemente, a reposição volêmica deve ser realizada com
cuidado, e os registros de ingestão e eliminação devem ser
precisos.
Figura 19.4 O sistema de manejo subcutâneo da dor consiste em uma bomba, filtros e
um cateter que entrega uma dose específica de anestésico local prescrita na velocidade
determinada pelo médico. Redesenhada com a permissão de Kimberly-Clark
Corporation, Neenah, WI.

O manejo de enfermagem inclui avaliar se os cateteres IV

estão desobstruídos e garantir que as soluções corretas sejam
administradas na velocidade estabelecida. A ingestão e a
eliminação, incluindo vômito e eliminação pelos sistemas de
drenagem de feridas, são registradas separadamente e totalizadas
para determinar se há equilíbrio hídrico. Se o paciente usar um
cateter vesical de demora, monitora-se o débito urinário horário,
que não deve ser inferior a 0,5 m ℓ /kg/h; a oliguria é relatada
imediatamente (Liddle, 2013a). Tanto os níveis de eletrólitos
quanto os de hemoglobina e hematócrito são monitorados. A
diminuição dos níveis de hemoglobina e do hematócrito pode
indicar perda de sangue ou diluição do volume circulante por
soluções intravenosas. Se a diluição estiver contribuindo para os
níveis diminuídos, a hemoglobina e o hematócrito subirão à
medida que o estresse diminuir e os líquidos forem mobilizados e
excretados.
Estase venos por desidratação, imobilidade e compressão
das veias dos membros inferiores durante a cirurgia colocam o
paciente em risco de TEV. Exercícios para os membros inferiores
e mudanças de posição frequentes são introduzidos no início do
período pós-operatório para estimular a circulação. Os pacientes
devem evitar posições que comprometam o retorno venoso (p. ex.,
ajustar a angulação do leito de modo a elevar o joelho, colocar um
travesseiro sob os joelhos, sentar-se por períodos prolongados e
balançar as pernas fora do leito com pressão sobre a parte
posterior dos joelhos). O retorno venoso é promovido por meias
antiembolismo e deambulação precoce.

Incentivo à atividade física

A deambulação precoce tem efeito significativo sobre a
recuperação e a prevenção de complicações (p. ex., atelectasia,
pneumonia hipostática, desconforto gastrintestinal [GI], problemas
circulatórios) (Rothrock, 2014). As prescrições de atividades pós-
operatórias são verificadas antes de o paciente ser assistido a sair
do leito, em muitos casos na noite que se segue à cirurgia. Sentar-
se na beira d leito por alguns minutos pode ser o máximo que o
paciente submetido a um procedimento cirúrgico consegue tolerar
inicialmente.
A deambulação reduz a distensão abdominal pós-operatória,
aumentando o tônus do sistema digestório e da parede abdominal,
bem como estimulando a peristalse. A deambulação precoce
previne a estagnação do sangue, e eventos tromboembólicos
ocorrem com menor frequência. A dor é frequentemente diminuída
quando a deambulação precoce é possível, e o tempo de
internação é menor e menos dispendioso.
Apesar das vantagens da deambulação precoce, os pacientes
podem relutar em sair do leito na noite que se segue à cirurgia.
Lembrá-los dos benefícios da mobilidade precoce na prevenção
de complicações pode ajudá-los a superar seus medos. Quando
um paciente sai do leito pela primeira vez, a hipotensão
ortostática, também chamada hipotensão postural, é uma
preocupação. Trata-se de uma queda anormal na pressão arterial
que ocorre conforme o paciente passa do decúbito dorsal para a
posição ortostática – é comum após a cirurgia, por causa das
mudanças no volume sanguíneo circulante e do repouso no leito.
Os sinais e sintomas incluem redução de 20 mmHg da pressão
arterial sistólica ou de 10 mmHg da pressão arterial diastólica,
fraqueza, tontura e desmaio (Weber & Kelley, 2013). Os idosos
estão em maior risco de hipotensão ortostática por causa das
alterações no tônus vascular decorrentes da idade. Para detectar
a hipotensão ortostática, o enfermeiro avalia a pressão arterial do
paciente inicialmente em decúbito dorsal, depois que o paciente se
senta, novamente após o paciente ficar em pé e 2 a 3 min mais
tarde. A mudança gradual de posição confere ao sistema
circulatório um tempo para que ele se ajuste. Se o paciente ficar
atordoado, é retornado para o decúbito dorsal, e a deambulação é
adiada por algumas horas.
Para auxiliar o paciente a sair do leito pela primeira vez depois
da cirurgia, o enfermeiro:
1. Ajuda o paciente a mover-se gradualmente da posição deitada
para a sentada, elevando a cabeceira do leito e incentivando o
paciente a imobilizar a incisão, quando aplicável.
2. Posiciona o paciente completamente na vertical (sentado) e o
vira de modo que ambas as pernas fiquem penduradas para
fora do leito.
3. Ajuda o paciente a ficar em pé ao lado do leito.
Quando se acostumar com a posição ortostática, o paciente
pode começar a deambular. O enfermeiro deve estar ao lado do
paciente para dar suporte físico e encorajamento. Deve-se tomar
cuidado para não provocar cansaço; a duração dos primeiros
períodos de deambulação varia de acordo com o tipo de
procedimento cirúrgico e com a condição física e a idade do
paciente.
 Seja ou não capaz de deambular precocemente no pós-
operatório, o paciente é incentivado à realização de exercícios no
leito para melhorar a circulação. Os exercícios no leito consistem
em:
• Exercícios de braço (amplitude de movimento completa, com
especial atenção para a abdução e a rotação externa do
ombro)
• Exercícios de mãos e dedos
• Exercícios com os pés para prevenir TEV, queda plantar e
deformidades nas articulações, e para auxiliar na manutenção
de boa circulação
• Flexão de perna e exercícios de elevação da perna, a fim de
preparar o paciente para a deambulação
• Exercícios abdominais e de contração dos glúteos.
Impedidos pela dor ou pelos curativos, cateteres IV ou drenos,
muitos pacientes não são capazes de realizar atividades físicas
sem ajuda. Ajudar o paciente a aumentar o seu nível de atividade
no primeiro dia pós-operatório é importante para evitar
complicações relacionadas com a inatividade prolongada. Uma
maneira de aumentar as atividades do paciente é fazer com que
ele realize o máximo possível de cuidados de higiene de rotina.
Orientar o paciente para colaborar na realização do banho no leito,
se possível, e ajudá-lo a chegar até o banheiro e sentar-se em
uma cadeira sob o chuveiro ou na banheira são ações que não só
fazem com que ele se movimente, mas ajudam a restaurar a
sensação de autocontrole e preparam para a alta.
Para a alta segura para casa, os pacientes precisam ser
capazes de deambular a uma distância funcional (p. ex., extensão
da casa ou apartamento), deitar-se e levantar-se do leito sem
ajuda e ser independentes nas medidas de higiene. Os pacientes
podem ser solicitados a realizar o máximo que puderem e, em
seguida, pedir ajuda. O paciente e o enfermeiro podem atuar em
conjunto em um cronograma de atividades progressivas, que
incluem deambular no quarto e no corredor e sentar-se na poltrona
de conforto. Avaliar os sinais vitais do paciente antes, durante e
depois de uma atividade programada ajuda o enfermeiro e o
paciente a determinar a taxa de progressão. Ao fornecer suporte
físico, o enfermeiro mantém a segurança do paciente; ao
comunicar um atitude positiva sobre a capacidade do paciente de
realizar a atividade, o enfermeiro promove a sua confiança. O
enfermeiro encoraja o paciente a continuar realizando os
exercícios no leito, a usar a compressão pneumática ou as meias
antiembolismo prescritas quando no leito e a descansar, conforme
necessário. Se o paciente tiver sido submetido a uma cirurgia
ortopédica dos membros inferiores ou precisar de auxílio à
mobilidade (i. e., andador, muletas) em casa, um fisioterapeuta
pode ser acionado na primeira vez que o paciente sair do leito
para orientá-lo a deambular com segurança ou a usar a órtese
corretamente.

Cuidados com as feridas

Cicatrização. As feridas cicatrizam por diferentes mecanismos,
dependendo da sua condição. A cicatrização da ferida cirúrgica
pode ocorrer de três maneiras: cicatrização por primeira
intenção, segunda intenção e terceira intenção (Rothrock,
2014) (Boxe 19.5). Com o menor tempo de internação, grande
parte da cicatrização ocorre em casa, e tanto o enfermeiro do
hospital quanto o enfermeiro de cuidado de transição ou domiciliar
devem conhecer os princípios da cicatrização.
A avaliação contínua do sítio cirúrgico envolve a inspeção para
analisar: aproximação das bordas da ferida, integridade de suturas
ou grampos, vermelhidão, manchas, calor, turgência, sensibilidade
incomum ou drenagem. A área ao redor da ferida também deve
ser inspecionada em busca de uma reação ao esparadrapo ou
traumatismo por curativos apertados. Muitos fatores, tais como
alimentação adequada, controle glicêmico (Klinkner & Murray,
2014), higiene, descanso e posição, determinam a rapidez com
que ocorre a cicatrização. Esses fatores são influenciados por
intervenções de enfermagem. A Tabela 19.3 apresenta avaliações
específicas de enfermagem e intervenções que abordam esses
fatores e ajudam a promover a cicatrização.
Cuidados com drenos cirúrgicos. As intervenções de
enfermagem para promover a cicatrização de feridas também
incluem o manejo dos drenos cirúrgicos. Os drenos são tubos que
saem da área peri-incisional e continuam até um dispositivo de
vácuo portátil para drenagem de ferida (fechado) ou até um
curativo (aberto). O princípio é possibilitar o extravasamento de
líquido que poderiam servir como meio de cultura para bactérias.
No vácuo portátil para drenagem de ferida, a aspiração delicada e
constante melhora a drenagem desse líquido e colaba os retalhos
de pele contra o tecido subjacente, eliminando, assim, o “espaço
morto”. Os tipos de drenos de ferida incluem os drenos de
Penrose, Hemovac e Jackson-Pratt (Figura 19.5). A eliminação
(drenagem) a partir dos sistemas de drenagem de feridas é
registrada. A quantidade de drenagem sanguinolenta no curativo
cirúrgico é avaliada frequentemente. Delineiam-se, com uma
caneta, os pontos de drenagem nos curativos, registrando-se a
data e a hor do contorno no curativo para que o aumento da
drenagem possa ser facilmente detectado. Espera-se determinada
quantidade de drenagem sanguinolenta em um sistema de
drenagem da ferida ou no curativo, mas quantidades excessivas
devem ser comunicadas ao cirurgião. Quantidades crescentes de
sangue fresco sobre o curativo devem ser comunicadas
imediatamente. Algumas feridas são irrigadas fortemente antes do
fechamento na SO, e drenos abertos saindo da ferida podem ser
incorporados aos curativos. Essas feridas podem drenar grandes
quantidades de líquido tingido de sangue, que saturam o curativo.
O curativo pode ser reforçado com ataduras de gaze estéril; é
necessário documentar o horário que foi reforçado. Se a
drenagem continuar, o cirurgião deve ser notificado para que o
curativo possa ser trocado. Drenos múltiplos semelhantes são
numerados ou marcados (p. ex., quadrante inferior esquerdo,
quadrante superior esquerdo), de modo que as medições do
conteúdo eliminado possam ser registradas de modo confiável e
consistente.

Box
Mec atrizaç eridas

Cicatrização or rimeira ntenção

A ferida f assepticamente c destruiç t e
f adequadamente cica c pouc reaç t primeira
intenç Q f cica primeir intenção o
t granulaç visível e formaç cica N pós-
operatório f cober c curativ est seco Caso
t aplic c par f suturas curativ é
contraindicado.

Cicatrização or egunda ntenção

cicatrizaç intenç (granulaç ocorr f infectadas
(absc bor for aproximadas Q um
absc incisado c parcialmente c mor que
f s par liber par cavidade P esse
motivo insere u dr curativ c gaz ca par que
dr absc vaz c facilidade Gradualmente mat necrótico
desintegr extrav ca absc um tecido
vermelho sensível sangr facilmente t compost por
minúsc capilar c par f t conjuntivo.
brotos cham granulações ampliam at pr ár deixada
tecid destruído A c qu circ capilares ant redondas,
at format no int par f cicatriz.
cicatrizaç c cé (epit cresc sobr essas
granulações mét reparo cicatrizaç granulação.
Ocorr azão.
A perm f pós-operat cicatriz intenção,
geralment coloc curativ estér c soluç siológic e
cobert urativ o.

Cicatrização or erceira ntenção

cicatrizaç terceir intenç (sutur sec aplic par feridas
pr for sutur precocement c sutur romper e
for ressutur posteriormente unindo super granulação
opostas I resul cicatriz pr v feridas
env pós-operat c gaz cober c um
curativ o.
Tabela 19.3 Fatores que afetam a cicatrização de feridas.
Fatores Justi cativa Intervenções e nfermagem

Idade do paciente Quanto mais velho o paciente, menos Manusear os tecidos com cuidado.
resistentes são seus tecidos.

Manuseio dos tecidos O manuseio descuidado causa lesão e Manusear os tecidos de modo calmo e
cicatrização demorada. cuidadoso.

Hemorragia Acúmulo de sangue cria espaços mortos, bem Monitorar os sinais vitais. Observar o local da
como células mortas, que devem ser incisão quanto a sinais de hemorragia e
retiradas. A área torna-se um meio de infecção.
crescimento para os microrganismos.

Hipovolemia Um volume de sangue insu ciente causa Monitorar quanto ao dé cit de volume
vasoconstrição e redução do oxigênio e (prejuízo circulatório). Corrigir com a
nutrientes disponíveis para a cicatrização. reposição volêmica, conforme prescrito.

Fatores locais

Edema Reduz o suprimento de sangue, exercendo Elevar a parte; aplicar compressas frias.
maior pressão intersticial sobre os vasos.

Técnica de curativo
inadequada:

Muito pequeno Possibilita a invasão de bactérias e Seguir as diretrizes sobre a técnica de

contaminação. colocação adequada de curativos.

Muito apertado Reduz o suprimento sanguíneo que

transporta nutrientes e oxigênio.

Dé cits nutricionais Pode ocorrer depleção proteicocalórica. Corrigir dé cits; isso pode exigir terapia
nutricional parenteral.
 A secreção de insulina pode ser inibida, Monitorar a glicemia.
fazendo com que a glicose no sangue
Administrar suplementos vitamínicos,
aumente.
conforme prescrito.

Corpos estranhos Corpos estranhos atrasam a cicatrização. Manter as feridas livres de os de curativo e
pó de talco de luvas.

Dé cit de oxigênio A insu ciência de oxigênio pode ser Incentivar a respiração profunda, a mudança
(oxigenação decorrente de funções pulmonar e de decúbito e a tosse controlada.
tecidual cardiovascular inadequadas, bem como de
insu ciente) vasoconstrição localizada.

Acúmulo de O acúmulo de secreções di culta o processo Monitorar se os sistemas fechados de

secreções de cicatrização. drenagem estão funcionando
corretamente.

Instituir medidas para eliminar as secreções

acumuladas.

Medicamentos

Corticosteroides Podem mascarar infecção ao alterar a Estar ciente da ação e do efeito dos
resposta in amatória normal. medicamentos que o paciente está
recebendo.

Anticoagulantes Podem causar hemorragia

Antibióticos de Efetivos se administrados imediatamente

amplo espectro e antes da cirurgia, conforme a patologia ou
especí cos contaminação bacteriana especí ca. Se
administrados após a ferida ser fechada,
deixam de ser efetivos devido à
coagulação intravascular.

Hiperatividade do Compromete a aproximação das bordas da Implementar medidas para manter as bordas
paciente ferida. O repouso favorece a cicatrização. da ferida aproximadas: curativos,
bandagens, talas.

Incentivar o repouso.

Distúrbios sistêmicos

Choque hemorrágico Deprimem as funções celulares que afetam Estar familiarizado com a natureza especí ca
diretamente a cicatrização de feridas. da doença. Administrar o tratamento
Acidose
prescrito. Podem ser indicadas culturas
Hipoxia para determinar o antibiótico apropriado.

Lesão renal
 Doença hepática

Sepse

Estado de O paciente é mais vulnerável à invasão por Fornecer proteção máxima para prevenir
imunossupressão bactérias e vírus; os mecanismos de defesa infecções. Restringir visitantes com
estão prejudicados. resfriado; promover a adesão à higiene
das mãos obrigatória para todos os
funcionários.

Estressores da ferida

Vômito Produzem tensão em feridas, particularmente Incentivar a mudança de decúbito e a

do tronco. deambulação frequentes e administrar
Manobra de Valsalva
fármacos antieméticos, conforme
Tosse intensa prescrito. Ajudar o paciente a imobilizar a
incisão.
Esforço

A Edmist E Spencer Patien car interventi t help

reduc gic ections A nal 100

Figura 19.5 Tipos de drenos cirúrgicos: A. Penrose. B. Jackson-Pratt. C. Hemovac.

Troca de curativo. Embora o primeiro curativo pós-operatório

geralmente seja trocado por um membro da equipe cirúrgica, as
trocas de curativos subsequentes no período pós-operatório
imediato costumam ser realizadas pelo enfermeiro. Aplica-se um
curativo a uma ferida por um ou mais dos seguintes motivos: (1)
proporcionar um ambiente adequado para a cicatrização; (2)
absorver a drenagem; (3) imobilizar ou conter a ferida; (4) proteger
a ferida e um novo tecido epitelial de uma lesão mecânica; (5)
proteger a ferida de contaminação bacteriana e sujeira por fezes,
vômitos e urina; (6) promover a hemostasia, como em um curativo
compressivo; e (7) proporcionar conforto físico e mental ao
paciente.
O paciente é informado de que o curativo precisa ser trocado e
de que essa troca é um procedimento simples associado a pouco
desconforto. A troca de curativo é realizada em um momento
adequado (p. ex., fora do horário das refeições ou quando não
houver visitantes). Fornece-se privacidade, e o paciente não deve
ser indevidamente exposto. O enfermeiro deve evitar referir-se à
incisão como uma cicatriz, porque o termo pode ter conotações
negativas para o paciente. Assegura-se ao paciente que a incisão
diminuirá de tamanho à medida que cicatrizar e que a vermelhidão
desaparecerá.
O enfermeiro realiza a higienização das mãos antes e depois
de trocar o curativo e usa luvas descartáveis (estéreis ou limpas,
conforme necessário). A maior parte das trocas de curativos
depois de uma cirurgia é estéril. De acordo com as precauções-
padrão, os curativos nunca são tocados por mãos não enluvadas,
por causa do perigo de transmissão de microrganismos
patogênicos. Uma parte do esparadrapo ou do adesivo do curativo
é retirada, puxando-a em paralelo com a superfície da pele e no
sentido do crescimento dos pelos, em vez de em ângulo reto.
Bolas de algodão embebidas com álcool ou solventes não
irritantes ajudam a remover o adesivo de modo indolor e rápido. O
curativo sujo é removido e depositado em um recipiente designado
para a eliminação de resíduos biomédicos.
As luvas são trocadas, e um novo curativo é colocado. Se o
paciente for sensível ao esparadrapo, o curativo pode ser fixado
com esparadrapo hipoalergênico. Muitos esparadrapos são
porosos para evitar a maceração da pele. Algumas feridas tornam-
se edemaciadas depois de receber o curativo, provocando tensão
considerável sobre o esparadrapo. Se o esparadrapo não for
flexível, o tracionamento do curativo também causará uma lesão
de cisalhamento da pele. Isso pode resultar em áreas desnudadas
ou bolhas grandes e deve ser evitado. Uma bandagem elástica
adesiva pode ser usada para fixar curativos sobre áreas que se
movimentam, como o pescoço ou os membros, ou onde for
necessário que haja pressão.
Ao trocar o curativo, o enfermeiro tem a oportunidade de
instruir o paciente sobre como cuidar da incisão e trocar os
curativos em casa. O enfermeiro observa indicadores de
disposição do paciente para aprender, como olhar para a incisão,
manifestar interesse ou auxiliar na troca do curativo. Informações
sobre as atividades de autocuidado e possíveis sinais de infecção
estão resumidas no Boxe 19.6.

Manutenção da temperatura corporal normal

O paciente ainda corre risco de hipertermia maligna e hipotermia
no período pós-operatório. Tenta-se identificar a hipertermia
maligna e tratá-la precoce e prontamente (Rothrock, 2014) (ver
discussão sobre hipertermia maligna no Capítulo 18).
Os pacientes que receberam anestesia são suscetíveis a
calafrios e correntes de ar. O manejo da hipotermia, iniciado no
intraoperatório, estende-se ao período pós-operatório para evitar a
perda significativa de nitrogênio e o catabolismo (Liddle, 2013a). A
baixa temperatura do corpo é comunicada ao médico. O quarto é
mantido em uma temperatura confortável e são fornecidos
cobertores para evitar que os pacientes se resfriem. O tratamento
inclui a administração de oxigênio, a hidratação adequada e a
nutrição correta, além de controle glicêmico. Os pacientes também
são monitorados quanto a arritmias cardíacas. O risco de
hipotermia é maior em adultos mais velhos e em pacientes que
permaneceram no ambiente frio da SO por um período
prolongado.

Boxe 9.6
Orientações o aciente

Instruções para o cuidado de feridas

Até s uturas erem emovidas

1. Mant a
• S houv curativo pergunt enfermeir médic você

• S estiv curativo imobilizador remov a

• S m sujo tr curativ conf f tr fazê-lo;

c ontrário ontat ermeir uções
• S uç tes:
ár delicadamente co soluç siológic estéril 2
vezes/dia
Cubr curativ c aderent antimicrobiana
est c quadr gaz est gr su cient para
c erida
A esparadr hipoalergênico Adesiv são
recomendados difíc remov c possíveis
.
2. Relat tament esenç ecção:
• Vermelhidão edem acen loc incisão;
t emperatur erida
• ó erida
 • P eç étido
• C emperatur
3. S feriment provoc desconforto compr fria e
sec borr cont t c de
parac prescrit c h Evit acetilsalicílic sem
prescriç ução orr ament .
4. ed da cirur comum Par reduzi-lo elev parte
af oração
• aço:
A aç avesseir teral
Sen aç avesseir ente
E af ombr opost cotovelo
c etada
• P
Sen c travesseir e cadeir frente;
forneç t
D avesseir etada.

Depois e s uturas erem ido emovidas

Embor f pareç cicatriza sutur removidas ainda
sensív continuar cica fortalec durant algumas
semanas.
1. S recomendaç médic enfermeir quant ext das
a .
2. Mant sutur esfr vigorosament seque As
bor da f parec av ligeiramente
elevadas .
 3. S loc con vermelho dolor pr 8
semanas consult médic pod decorrent formaç excessiva
eri cado).

Manejo da função gastrintestinal e retomada da nutrição

O desconforto do sistema digestório (náuseas, vômitos e soluços)
e a retomada da ingestão são questões para o paciente e afetam
seu resultado depois de uma cirurgia. Veja a discussão anterior
sobre NVPO na URPA.
Se o risco de vômitos for alto em decorrência da natureza da
cirurgia, insere-se uma sonda nasogástrica no pré-operatório, que
continua sendo usada durante toda a cirurgia e no pós-operatório
imediato. A sonda nasogástrica também pode ser inserida antes
da cirurgia, se for prevista distensão pós-operatória. Além disso,
pode-se inserir uma sonda nasogástrica se o paciente com
alimentos no estômago precisar de cirurgia de emergência.
Após a cirurgia podem ocorrer soluços, produzidos por
espasmos intermitentes do diafragma secundários à irritação do
nervo frênico. A irritação pode ser direta, como pela estimulação
do nervo pelo estômago dilatado, abscesso subdiafragmático ou
distensão abdominal; indireta, como por toxemia ou uremia que
estimula o nervo; ou reflexa, como pela irritação de um dreno ou
pela obstrução dos intestinos. Essas ocorrências geralmente são
crises leves e transitórias que desaparecem espontaneamente. Se
os soluços persistirem, podem causar angústia considerável e
efeitos graves, como vômito, cansaço e deiscência da ferida. O
médico pode prescrever fenotiazínicos (p. ex., clorpromazina) para
soluços intratáveis (Thanavaro, 2015).
 Q condição persistent consider intratável c os
soluços dev comunic médic par implementadas
.

Quando as NVPOs tiverem desaparecido e o paciente estiver

completamente acordado e alerta, quanto mais cedo ele puder
tolerar uma dieta habitual, mais rapidamente a função
gastrintestinal normal será retomada. A ingestão de alimentos
estimula os sucos digestivos e promove a função gástrica e a
peristalse intestinal. O retorno à ingestão normal deve continuar
em um ritmo determinado pelo paciente. A natureza da cirurgia e o
tipo de anestesia afetam diretamente a velocidade com que a
atividade gástrica normal é retomada. A pesquisa sugere que os
pacientes submetidos à cirurgia do cólon têm mais energia e
níveis mais elevados de proteína quando os suplementos
nutricionais são iniciados na URPA, em comparação com os
pacientes que não receberam suplementos (Grode & Sogaard,
2014).
Os líquidos claros geralmente são as primeiras substâncias
desejadas e toleradas pelo paciente após a cirurgia. Água, suco e
chá podem ser oferecidos em quantidades crescentes. Líquidos
em temperatura ambiente são mais facilmente tolerados do que
aqueles gelados ou quentes. Alimentos pastosos (gelatina, creme,
leite e sopas cremosas) são adicionados gradualmente depois de
os líquidos claros serem tolerados. Assim que o paciente tolerar
também alimentos pastosos, pode ser oferecida comida sólida.
A avaliação e o manejo da função gastrintestinal são
importantes depois da cirurgia, pois o sistema digestório está
sujeito a complicações com risco à vida ou potencialmente
incômodas. Qualquer paciente no pós-operatório pode sofrer de
distensão. A distensão pós-operatória do abdome resulta do
acúmulo de gases no sistema digestório. A manipulação dos
órgãos abdominais durante a cirurgia pode causar a perda da
peristalse durante 24 a 48 horas, dependendo do tipo e da
extensão da cirurgia. Mesmo que nada seja administrado por via
oral, o ar deglutido e as secreções do sistema digestório entram
no estômago nos intestinos; se não forem impulsionados pela
peristalse, acumulam-se nos intestinos, provocando distensão e
fazendo com que o paciente se queixe de plenitude ou dor no
abdome. Na maioria das vezes, o gás se acumula no cólon. Além
disso, imobilidade, agentes anestésicos e uso de fármacos
opioides pioram a distensão abdominal.
Depois de uma cirurgia abdominal, a distensão pode ser
evitada ao se mudar o paciente de decúbito com frequência,
promovendo exercícios e deambulação o mais precocemente
possível. Isso também alivia a distensão produzida pela deglutição
de ar, o que é comum em pacientes ansiosos. O tubo nasogástrico
inserido antes da cirurgia pode permanecer no local até que a
atividade peristáltica completa tenha sido retomada (indicada pela
passagem de flatos). O enfermeiro detecta ruídos intestinais
auscultando o abdome com um estetoscópio. Documentam-se os
ruídos intestinais para que possa ocorrer a progressão da dieta.
O íleo paralítico e a obstrução intestinal são potenciais
complicações pós-operatórias que ocorrem com maior frequência
em pacientes submetidos a cirurgia intestinal ou abdominal (ver
discussão sobre tratamento no Capítulo 47).

Promoção da função intestinal

A constipação intestinal pode ocorrer depois de uma cirurgia com
uma complicação leve ou grave. A diminuição da mobilidade, a
redução da ingestão e o uso de analgésicos opioides podem
contribuir par a dificuldade em defecar. Além disso, a irritação e o
traumatismo ao intestino durante a cirurgia podem inibir o
movimento intestinal durante vários dias. O efeito combinado da
deambulação precoce, da melhora da ingestão alimentar e de um
laxante (se prescrito) promove a eliminação intestinal. Pesquisas
sugerem que goma de mascar, particularmente após a cirurgia
laparoscópica, pode ajudar a restaurar a função intestinal e
prevenir o íleo paralítico promovendo a peristalse (Keenahan,
2014). O enfermeiro deve avaliar o abdome em busca de
distensão e existência e frequência dos ruídos intestinais. Se o
paciente não evacuar no segundo ou terceiro dia de pós-
operatório, deve-se notificar o médico, de modo a solicitar um
laxante ou outro exame ou intervenção, conforme a necessidade.

Manejo da micção
A retenção urinária depois da cirurgia tem várias causas.
Anestésicos, agentes anticolinérgicos e opioides interferem na
percepção de plenitude da bexiga, assim como na vontade de
urinar, pois inibem a capacidade de iniciar a micção e esvaziar
completamente a bexiga. A cirurgia de abdome, de pelve e de
quadril aumenta a probabilidade de retenção secundária à dor.
Além disso, alguns pacientes têm dificuldade em usar a comadre
ou urinol na posição reclinada.
A distensão da bexiga e a vontade de urinar devem ser
avaliadas no momento da admissão do paciente à unidade e, com
frequência, posteriormente. Espera-se que o paciente urine em 8
horas após a cirurgia (incluindo o tempo gasto na URPA). Se o
paciente precisar urinar e não conseguir fazê-lo, ou se a bexiga
estiver distendida e o paciente não sentir vontade ou não for capaz
de urinar, o cateterismo não é adiado apenas em função do
período de 8 horas. Deve-se tentar todos os métodos para
estimular o paciente a urinar (p. ex., ruído de água correndo,
aplicação de calor ao períneo). A comadre deve estar aquecida;
uma comadre fria provoca desconforto e a contração automática
dos músculos (incluindo os do esfíncter uretral). Se o paciente não
conseguir urinar em uma comadre, pode ser possível usar uma
cadeira sanitária ou vaso sanitário (se houver um na URPA). Os
pacientes do sexo masculino frequentemente são autorizados a
sentar-se ou ficar em pé ao lado do leito para usar o urinol; no
entanto, deve-se tomar precauções para impedir que o paciente
caia ou desmaie por perda da coordenação pelos medicamentos
ou por hipotensão ortostática. Se o paciente não tiver urinado em
um intervalo de tempo especificado, uma ultrassonografia das vias
urinárias será realizada para verificar a retenção urinária (ver
Capítulo 53, Figura 53.8). O paciente é submetido ao cateterismo
de alívio e o cateter é removido após o esvaziamento da bexiga. O
cateterismo de alívio, intermitente, é preferível ao cateterismo de
demora, pois, neste último, o risco de infecção aumenta.
Mesmo que o paciente urine, a bexiga pode não ficar vazia. O
enfermeiro observa a quantidade de urina eliminada e palpa a
região suprapúbica em busca de distensão ou sensibilidade. A
urina residual pós-miccional pode ser avaliada usando cateterismo
de alívio ou ultrassonografia vesical e para confirmar o diagnóstico
de retenção urinária. O cateterismo intermitente pode ser prescrito
a cada 4 a 6 horas até que o paciente possa urinar
espontaneamente e o resíduo pós-miccional seja inferior a 50 mℓ
em adultos jovens e inferior a 50 a 100 mℓ em idosos (Weber &
Kelley 2013).

Manutenção de um ambiente seguro

Durante o período pós-operatório imediato, o leito do paciente que
se recupera da anestesia deve estar com as grades laterais
elevadas, e o leito deve estar na posição baixa. O enfermeiro
avalia o nível de consciência e a orientação do paciente e
determina se ele é capaz de retomar o uso dos dispositivos de
assistência, conforme necessário (p. ex., óculos, aparelho
auditivo). Déficit visual, incapacidade de ouvir as instruções do
pós-operatório ou incapacidade de se comunicar verbalmente
colocam o paciente em risco de lesão. Todos os objetos de que o
paciente pode precisar devem estar a seu alcance, especialmente
a campainha de chamada. Quaisquer prescrições para o período
pós-operatório imediato relacionadas com posicionamento,
equipamentos ou intervenções especiais devem ser
implementadas o mais rápido possível. O paciente é orientado a
pedir ajuda para realizar qualquer atividade. Embora a contenção
física ocasionalmente seja necessária se o paciente estiver
desorientado, deve ser evitada, se possível. A política da
instituição acerca do uso de dispositivos de contenção deve ser
consultada e seguida.
Qualquer procedimento cirúrgico tem o potencial de ferimentos
em razão da ruptura na integridade neurovascular resultante da
permanência prolongada na SO em posição estranha, da
manipulação de tecidos, da secção acidental de nervos ou vasos
sanguíneos, ou de enfaixamentos constritivos. Qualquer cirurgia
ortopédica ou neurológica ou cirurgia envolvendo os membros
acarreta um risco de lesão a nervos periféricos. As cirurgias
vasculares, como a reposição de seções de artérias periféricas
doentes ou inserção de um enxerto arteriovenoso, colocam o
paciente em risco de formação de trombos no local cirúrgico e
isquemia subsequente dos tecidos distais ao trombo. Na
avaliação, solicita-se ao paciente que mova a mão ou o pé distal
ao local da cirurgia ao longo da amplitude de movimento completa,
avaliando se a sensibilidade de todas as superfícies está intacta e
avaliando os pulsos periféricos (Rothrock, 2014).

Prestação de apoio emocional ao paciente e à família

Embora os pacientes e as famílias estejam, sem dúvida, aliviados
pelo término da cirurgia, os níveis de estresse e ansiedade podem
permanecer elevados no pós-operatório imediato. Muitos fatores
contribuem para esse estresse e ansiedade, incluindo dor,
ambiente desconhecido, incapacidade de controlar as
circunstâncias por si próprio ou de cuidar de si mesmo, medo dos
efeitos a longo prazo da cirurgia, receio de complicações,
cansaço, angústia espiritual, papéis de responsabilidades
alterados, enfrentamento ineficaz e imagem corporal alterada.
Todos esses fatores são potenciais reações à experiência
cirúrgica. O enfermeiro ajuda o paciente e a família a enfrentarem
o estresse e a ansiedade, proporcionando segurança e
informação, bem como disponibilizando um tempo para ouvir e
abordar suas preocupações. O enfermeiro descreve as rotinas
hospitalares e o que esperar do momento até a alta e explica o
objetivo das avaliações e intervenções de enfermagem. Informar
aos pacientes quando eles serão capazes de ingerir líquidos ou
comer, quando sairão do leito e quando os tubos e drenos serão
removidos os ajuda a adquirir uma sensação de controle e
participação na recuperação e a envolver-se no plano de
cuidados. Reconhecer as preocupações dos familiares e aceitar e
incentivar a sua participação nos cuidados do paciente faz com
que sintam que estão ajudando seu ente querido. O enfermeiro
pode modificar o ambiente a fim de promover o descanso e o
relaxamento, proporcionando privacidade, reduzindo ruídos,
ajustando a iluminação, fornecendo assentos suficientes para os
familiares e incentivando uma atmosfera de apoio.

Manejo de complicações potenciais

O paciente pós-operatório está em risco de complicações,
conforme descrito a seguir e resumido na Tabela 19.4.
Tromboembolismo venoso. Graves potenciais complicações do
TEV decorrentes da cirurgia incluem TVP e EP (Rothrock, 2014).
O tratamento profilático é comum para pacientes em risco de
TEV. A heparina de baixo peso molecular ou em baixa dose e a
varfarina em baixa dose são anticoagulantes que podem ser
utilizados (Harrington, 2013). A compressão pneumática externa e
as meias antiembolismo podem ser utilizadas isoladamente ou em
combinação com a heparina em baixa dose. A resposta ao
estresse iniciada pela cirurgia inibe o sistema trombolítico
(fibrinolítico), resultando em hipercoagulabilidade no sangue.
Desidratação, baixo débito cardíaco, acúmulo de sangue nos
membros e repouso no leito aumentam o risco de trombose.
Embora todos os pacientes no período pós-operatório corram
algum risco, fatores como história de trombose, malignidade,
traumatismo, obesidade, cateteres venosos de longa permanência
e uso de hormônios (p. ex., o estrogênio) aumentam o risco. O
primeiro sintoma de TVP pode ser dor ou cãibra na panturrilha,
embora muitos pacientes sejam assintomáticos. Dor espontânea e
à palpação inicial podem ser seguidas por edema doloroso de toda
a perna, muitas vezes acompanhado de febre, calafrios e
sudorese (Harrington, 2013).

Tabela 19.4 Complicações específicas pós-operatórias.

Sistema o orpo/tipo Complicações

Respiratório Atelectasia, pneumonia, embolia pulmonar, aspiração

Cardiovascular Choque, trombo ebite

Neurológico Delirium, acidente vascular encefálico

Pele/ferida Ruptura, infecção, deiscência, evisceração, cicatrização demorada, hemorragia,

hematoma

Gastrintestinal Constipação intestinal, íleo paralítico, obstrução intestinal

Urinário Retenção urinária aguda, infecção urinária

Funcional Fraqueza, cansaço, declínio funcional

Tromboembólico Trombose venosa profunda, embolia pulmonar

Os benefícios da deambulação precoce e dos exercícios de

membros inferiores na prevenção de TVP não podem ser
subestimados, e essas atividades são recomendadas a todos os
pacientes, independentemente do seu risco. É importante evitar o
uso de rolos de cobertor, rolos de travesseiros ou qualquer modo
de elevação dos joelhos que possa comprimir os vasos sob os
joelhos. Até mesmo ficar com os pés pendentes por tempo
prolongado (como quando o paciente se senta na beira do leito,
com as pernas penduradas para fora) pode ser perigoso, e não é
recomendado em pacientes suscetíveis, porque a pressão sob os
joelhos pode impedir a circulação. A hidratação adequada também
é incentivada; pode-se oferecer suco e água ao paciente ao longo
do dia, a fim de evitar a desidratação (para discussão sobre TVP,
ver Capítulo 30, e, sobre EP, Capítulo 23.)
Hematoma. Às vezes, ocorre sangramento oculto sob a pele no
local da cirurgia. Essa hemorragia geralmente cessa
espontaneamente, mas resulta em formação de coágulo
(hematoma) n ferida. Se o coágulo for pequeno, será absorvido e
não precisa ser tratado. Se for grande, a ferida geralmente
apresenta discreta protuberância, e a cicatrização será mais lenta,
a menos que o coágulo seja retirado. Após o cirurgião remover as
suturas, o coágulo é evacuado e a ferida é acondicionada com
gaze frouxa. A cicatrização geralmente ocorre por granulação ou
pode-se fazer uma sutura secundária.
Infecção (sepse da ferida). A criação de uma ferida cirúrgica
compromete a integridade da pele, a defesa e a proteção primária
do corpo contra infecções. A exposição dos tecidos corporais
profundos a patógenos do ambiente coloca o paciente em risco de
infecção do sítio cirúrgico. Uma complicação potencialmente fatal
como a infecção pode aumentar o tempo de internação, os custos
dos cuidados e o risco de complicações posteriores.
Os hospitais certificados registram as infecções do local
cirúrgico nos primeiros 30 ou 90 dias após procedimentos
cirúrgicos com base em padrões internacionais de qualidade
assistencial. No geral, houve redução de 20% nas infecções do
local cirúrgico em determinados procedimentos cirúrgicos
(Edmiston & Spencer, 2014). A redução de infecções do local
cirúrgico continua sendo uma importante meta internacional de
segurança do paciente (ver Boxe 17.8) (Joint Commission, 2016).
Vários fatores, incluindo o tipo de ferida, colocam o paciente
em risco potencial de infecção. As feridas cirúrgicas são
classificadas de acordo com o grau de contaminação. As feridas
cirúrgicas e as taxas de infecções do local cirúrgico são
classificadas por categoria na Tabela 19.5. Fatores relacionados
com o paciente incluem idade, estado nutricional, diabetes melito,
tabagismo, obesidade, infecções remotas, microrganismos
endógenos das mucosas, resposta imune alterada, duração da
internação pré-operatória e gravidade da doença (Rothrock, 2014).
Fatores relacionados com o procedimento cirúrgico incluem
método de preparação da pele no pré-operatório, trajes cirúrgicos
da equipe, método de colocação dos campos estéreis, duração da
cirurgia, profilaxia antimicrobiana, técnica asséptica, fatores
relacionados com a técnica cirúrgica, drenos ou material estranho,
ventilação da SO, duração do procedimento e microrganismos
exógenos (Edmiston & Spencer, 2014; Pada & Perl, 2015). Outros
fatores de risco para sepse da ferida incluem contaminação da
ferida, corpo estranho, técnica de sutura defeituosa, tecido
desvitalizado, hematoma, debilitação, desidratação, desnutrição,
anemia, obesidade, choque, duração do procedimento cirúrgico e
distúrbios associados (p. ex., diabetes melito) (Gadler, Gardiner &
Martinez, 2014). Os esforços para prevenir infecções da ferida
visam reduzir os riscos (os riscos pré e intraoperatórios e as
intervenções são discutidos nos Capítulos 17 e 18). Os cuidados
pós-operatórios da ferida concentram-se em avaliar ferida, evitar a
contaminação e a infecção antes de as bordas da ferida terem
sido aproximadas e melhorar a cicatrização.
A infecção da ferida pode não ser evidente até, no mínimo, o 5o
dia de pós-operatório. A maior parte dos pacientes recebe alta
antes desse momento, e mais da metade das infecções de feridas
é diagnosticada após a alta, o que enfatiza a importância das
orientações ao paciente sobre o tratamento de feridas (Liddle,
2013a; Penprase & Johnson, 2015). Os sinais e sintomas de
infecção da ferida incluem aumento da frequência cardíaca e
temperatura; leucocitose; edema, calor, sensibilidade ou secreção
da ferida; e aumento da dor incisional. Os sinais locais podem não
existir se a infecção for profunda. Staphylococcus aureus é
responsável por muitas infecções de feridas pós-operatórias.
Outras infecções são causadas por Escherichia coli, Proteus
vulgaris, Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa e
outros microrganismos. Apesar de serem raras, as infecções por
estreptococos ou clostrídios beta-hemolíticos podem ser rápidas e
fatais e exigem práticas rigorosas de controle de infecção para
evitar a propagação da infecção a outras pessoas. Cuidados
médicos e de enfermagem intensivos são essenciais para que o
paciente sobreviva (Ackley & Ladwig, 2013).
Tabela 19.5 Classificação das feridas e risco associado de
infecção do local cirúrgico.
Categoria irúrgica Determinantes a ategoria Risco sperado e nfecção
pós-cirúrgica %)

Limpa Local não traumático 1a3

Local não infectado

Ausência de in amação

Sem interrupção da técnica asséptica

Ausência de penetração nos sistemas respiratório,

digestório, genital e urinário ou na orofaringe

Limpa contaminada Penetração nos sistemas respiratório, digestório, genital e 3a7

urinário ou na orofaringe, sem contaminação incomum

Apendicectomia

Descumprimento discreto da técnica asséptica

Drenagem mecânica

Contaminada Feridas traumáticas abertas recentes 7 a 16

Extravasamento macroscópico do sistema digestório

Descumprimento importante da técnica asséptica

Penetração no sistema digestório ou nas vias biliares

quando a urina ou bile está infectada

Suja Ferida traumática com reparo tardio, tecido desvitalizado, 16 a 29

corpos estranhos ou contaminação fecal

In amação aguda e drenagem purulenta encontradas

durante o procedimento

A Edmist E Spencer Patien car interventi t help

reduc gic ections A nal 100

Quando uma infecção de ferida é diagnosticada em uma

incisão cirúrgica, o cirurgião pode remover uma ou mais suturas
ou grampos e, utilizando precauções assépticas, separar as
bordas da ferida com um par de tesouras rombas ou com uma
pinça hemostática. Quando a incisão estiver aberta, insere-se um
dreno. Se a infecção for profunda, podem ser necessários incisão
e procedimento de drenagem. Também são iniciados terapia
antimicrobiana e esquema de cuidados com a ferida.
Deiscência da ferida e evisceração. A deiscência da ferida
(rompimento da incisão ou ferida cirúrgica) e a evisceração
(protrusão do conteúdo da ferida) são complicações cirúrgicas
graves (Figura 19.6). A deiscência e a evisceração geram
preocupação especialmente quando envolvem incisões ou feridas
abdominais. Essas complicações resultam de suturas que cedem,
de infecções ou, mais frequentemente, de distensão importante ou
tosse vigorosa. Também podem ocorrer por causa de idade
avançada, anemia, estado nutricional, obesidade, câncer, diabetes
melito, uso de esteroides e outros fatores em pacientes
submetidos à cirurgia abdominal (Meiner, 2014).
Quando as bordas da ferida se separam devagar, os intestinos
podem ou não se projetar gradualmente, e o primeiro sinal pode
ser um jato de líquido peritoneal sanguinolento
(serossanguinolento) da ferida. Quando uma ferida se rompe de
repente, alças intestinais podem ser empurradas para fora do
abdome. O paciente pode relatar que “algo cedeu”. A evisceração
causa dor e pode estar associada a vômitos.
Figura 19.6 A. Deiscência da ferida. B. Evisceração da ferida.

E c ruptur f pacient coloc posiç Fo baix e

orien c d imóvel aç protr tecidos
corpo A alça salient int cober c curativ estéreis
c soluç siológic estéril cirur noti cado
imediatamente.

Uma cinta abdominal pode fornecer apoio e proteção contra a

deiscência e pode ser usada em conjunto com o curativo primário,
especialmente em pacientes com paredes abdominais fracas ou
pendentes, ou quando ocorre a ruptura de uma ferida.
 Considerações gerontológicas. Os adultos mais velhos se
recuperam mais lentamente, permanecem internados por mais
tempo e correm maior risco de desenvolver complicações pós-
operatórias. Delirium, pneumonia, diminuição da capacidade
funcional, exacerbação das comorbidades, lesões por pressão,
diminuição da ingestão, distúrbio gastrintestinal e quedas são
ameaças à recuperação do adulto mais velho (Tabloski, 2013).
Cuidados de enfermagem especializados podem ajudar o adulto
mais velho a evitar essas complicações ou minimizar seus efeitos
(Rothrock, 2014).
O delirium pós-operatóri – caracterizado por confusão mental,
déficits perceptivos e cognitivos, níveis de atenção alterados,
transtornos do sono (Makic, 2014) e comprometimento das
habilidades psicomotoras – é um problema importante para o
idoso (Meiner, 2014). As causas do delirium são multifatoriais
(Boxe 19.7). Uma avaliação especializada e repetida do estado
mental e de todos os fatores fisiológicos que influenciam o estado
mental ajuda o enfermeiro a planejar o cuidado, porque o delirium
pode ser o indicador inicial ou o único indicador de infecção,
desequilíbrio hidreletrolítico ou deterioração do estado respiratório
ou hemodinâmico no paciente idoso. Os fatores que determinam
se um paciente corre risco de delirium são idade, história de
etilismo, função cognitiva pré-operatória, aspecto físico, níveis
séricos bioquímicos e tipo de cirurgia.

Box
C delirium operatório

• A oólica
• Alt
• Ambient aç
• Cirur gência
 • D
• D olítico
• Desidratação
• Diminuiç ardíaco
• D o
• D
• Fármac (anticolinérgicos benzodiazepínicos depressor sistema
nerv entral)
• Hipercapnia
• Hipot termia
• Hipoxia
• Hipo erebral
• I
• Impactaç ecal
• Infart árdio
• Infecç espiratória)
• ardíaca
• Ocorr as
• Per
• Polifarmácia
• Relat t t
• Retenç

Os objetivos do cuidado consistem em reconhecer o delirium

pós-operatório, assim como identificar e tratar a causa subjacente.
O delirium pós-operatório às vezes é confundido com demência
preexistente ou é atribuído à idade. Além de monitorar e tratar as
causas identificáveis, o enfermeiro implementa intervenções de
apoio. Manter o paciente em um quarto bem iluminado e em
estreita proximidade com os funcionários reduz a privação
sensorial. Ao mesmo tempo, ruídos distrativos e desconhecidos
devem ser minimizados. Como a dor pode contribuir para o
delirium pós-operatório, o controle adequado da dor, sem sedação
excessiva, é essencial (Rothrock, 2014).
O paciente é orientado tantas vezes quanto necessário, e os
funcionários devem apresentar-se cada vez que entrarem em
contato com o paciente. Envolvê-lo em atividades de conversação
e de cuidado, bem como colocar um relógio e um calendário
próximos a ele, pode melhorar a sua função cognitiva. A atividade
física não deve ser negligenciada enquanto o paciente estiver
confuso, porque a deterioração física pode piorar o delirium e
colocar o paciente em maior risco de outras complicações. As
restrições devem ser evitadas, pois podem piorar a confusão
mental. Em vez de fazer restrições, um membro da equipe é
designado a ficar com o paciente. É possível administrar fármacos
durante os episódios de confusão mental aguda, mas esses
devem ser interrompidos o mais precocemente possível para
evitar efeitos colaterais.
Outros problemas enfrentados pelo adulto mais velho no
período pós-operatório – tais como pneumonia, função intestinal
alterada, TVP, fraqueza e declínio funcional – muitas vezes podem
ser evitados com a deambulação precoce e progressiva. A posição
sentada por tempo prolongado é evitada, visto que promove a
estase venosa nos membros inferiores. Pode ser indicado o
encaminhamento para a fisioterapia, a fim de promover o exercício
seguro e regular para o paciente idoso.
A incontinência urinária pode ser evitada ao proporcionar fácil
acesso à campainha de chamada e à cadeira sanitária, e
perguntar com frequência ao paciente se ele deseja urinar. A
deambulação precoce e a familiaridade com o quarto ajudam o
paciente a se tornar autossuficiente mais cedo.
 O estado nutricional adequado (incluindo o controle
hiperglicêmico) é importante para a cicatrização (Klinkner &
Murray, 2014) e para o retorno da função intestinal normal, assim
como para o equilíbrio hídrico e eletrolítico. O enfermeiro e o
paciente podem consultar o nutricionista para planejar refeições
atraentes e ricas em proteínas, que forneçam fibras, calorias e
vitaminas suficientes. Podem ser prescritos suplementos
nutricionais. Multivitamínicos, ferro e suplementos de vitamina C
podem ser prescritos para ajudar na cicatrização dos tecidos, na
formação de novas hemácias e no estado nutricional global.
Além de monitorar e gerenciar a recuperação fisiológica do
idoso, o enfermeiro identifica e aborda as necessidades
psicossociais. O adulto mais velho pode exigir muito incentivo e
apoio para retomar suas atividades, e o ritmo pode ser lento.
Déficits sensoriais podem exigir a repetição frequente das
instruções, e a diminuição da reserva fisiológica pode exigir
períodos de descanso frequentes. O adulto mais velho pode
precisar de um planejamento abrangente para a alta, com a
coordenação dos serviços profissionais e dos prestadores de
cuidado à família. O enfermeiro, o assistente social ou o
enfermeiro gerente de caso podem instituir um plano para os
cuidados contínuos e de transição.

Promoção de cuidados domiciliar, comunitário ou de transição

Autocuidado do paciente. Muitas vezes, os pacientes precisam
de instruções detalhadas sobre a alta para se tornarem
proficientes nas necessidades de autocuidado e evitar a
readmissão após a cirurgia (Gadler et al., 2014). Embora as
necessidades dependam de cada paciente e dos procedimentos a
que foi submetido, foram identificadas as necessidades gerais de
orientações ao paciente antes da alta (ver Boxe 19.3).
Cuidados contínuos e de transição. Frequentemente são
necessários serviços baseados na comunidade e cuidados de
transição depois da cirurgia. Adultos mais velhos, indivíduos que
moram sozinhos, aqueles sem apoio familiar e pessoas com
doenças crônicas ou incapacidade funcional preexistentes muitas
vezes são os de maior necessidade. O planejamento para a alta
envolve providenciar precocemente os serviços necessários desde
o início da hospitalização visando ao manejo de feridas, ao manejo
de drenos, aos cuidados com o cateter, à terapia de infusão e à
fisioterapia ou terapia ocupacional. O enfermeiro de cuidado
domiciliar, comunitário e de transição coordena essas atividades e
serviços.
Durante as visitas ao domicílio, o enfermeiro examina o
paciente à procura de complicações pós-operatórias, avaliando a
incisão cirúrgica, a condição respiratória e cardiovascular, a
adequação do manejo da dor, o estado hídrico e nutricional e o
progresso do paciente em retornar à condição pré-operatória. O
enfermeiro avalia a capacidade do paciente e da família de
gerenciar tanto as trocas de curativos quanto os sistemas de
drenagem, assim como outros dispositivos, e de administrar os
fármacos prescritos. O enfermeiro pode trocar curativos ou
cateteres, se necessário, além de identificar quaisquer serviços
adicionais que sejam necessários e assistir o paciente e a família
a ajustá-los. Reforçam-se orientações prévias, e o paciente é
lembrado de comparecer às consultas de acompanhamento. O
enfermeiro orienta o paciente e a família em relação aos sinais e
sintomas a serem relatados ao cirurgião. Além disso, fornece
informações sobre como obter o material necessário e sugere
recursos ou grupos de apoio.

Reavaliação
Os resultados esperados incluem:
1. O paciente mantém função respiratória ótima.
a. Realiza exercícios de respiração profunda.
b. Exibe murmúrio vesicular sem ruídos adventícios.
c. Utiliza o espirômetro de incentivo conforme pres-crito.
d. Imobiliza o local da incisão ao tossir para reduzir a dor.
 2. O paciente indica que a dor diminuiu de intensidade.
3. O paciente aumenta a atividade conforme prescrito.
a. Alterna períodos de descanso e atividade.
b. Aumenta progressivamente a deambulação.
c. Retoma as atividades normais no tempo prescrito.
d. Realiza atividades relacionadas com o autocuidado.
4. A ferida do paciente cicatriza sem complicação.
5. O paciente mantém a temperatura corporal nos limites normais.
6. O paciente retoma a ingestão.
a. Nega náuseas e vômitos.
b. Ingere pelo menos 75% da dieta habitual.
c. Permanece sem desconforto abdominal e dores causados
por gases.
d. Apresenta ruídos intestinais normais.
7. O paciente relata a retomada do padrão usual de eva-cuação.
8. O paciente retoma o padrão usual de micção.
9. O paciente se mantém sem lesões.
10. O paciente apresenta diminuição da ansiedade.
11. O paciente adquire os conhecimentos e habilidades
necessários para gerenciar o esquema após a alta.
12. O paciente não apresenta complicações.

Exercícios e ensamento rítico

1 Uma mulher de 38 anos de idade é admitida na URPA após cirurgia abdominal aberta para excisão de tumor benigno e
lise de aderências. A paciente é fumante há muitos anos e começa a tossir assim que é transferida da maca cirúrgica para o
leito na URPA. Identi que as avaliações iniciais que precisam ser realizadas nesta paciente. Elabore um plano de cuidados
de enfermagem que aborde o cuidado da internação na unidade até a alta para casa. Como o plano de cuidado será
modi cado se a paciente precisar de cuidados com a ferida depois da alta? Quais seriam os sinais e sintomas avaliados
nesta paciente e por quê? O que você faria de diferente se a cirurgia tivesse sido feita usando métodos minimamente
invasivos?