Autorização Vacina

certeitinha as
Secretaria do
(a),vacinação conforme
filho
Saúde
a
com seu adolescente. DRE
ANO/TURMA
escola,
em de DATA
DENASCIMENTO
parceria de calendário 10 DE
CIADE
Vigilâncla vacina
nesta
escola, vacinação CADA 11 nesta
Saúde do ANOS,
em DOSES DOSES
Municipal
Saúde
da
Paulo atual A vacinação
e em Saúde, a no REFORÇO
10
Especialidades Comconstantes CPF/RG:
São Vigilância vacinal 3 DOSES ATÉ 2
CONCORDE - -
de da (VIP) RUBÉOLA)
ÚæNICA sua
de
Secretarla E VACINADOS
Municipal situação 2
DOSES INATIVADA
cadernetaetária - autorizo
HUMANO) DOSE idade.
de ÚNICA
Básica,
Secretaria
Coordenadoria caso ÜNICA
faixa
e 3 E sua
da CAXUMBA
Prefeitura da
lmunizações abaixo
(PNI) -
TÉTANO) (NÃO -ACWY DOSE para
Atenção a V0RUS DOSE
atualização paraImunizações DOSES VACINA
POLIOMIELITE
responsáveis, C PNI
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MENINGOCÓCICA AMARELA
(SARAMPO, pelo
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pela
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Executiva de a DOSE- (DIFTERIA 29 recomendadas
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Municipal
realizará
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as
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e/ou e FEBRE
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Secretaria
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SAO
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Eu
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CDADE DE
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Secretaria Municipalda Saúde carteirinha
Secretaria Executiva de Atenção Básica, Espeialidades e Vigilância em Saúde

Coordenadoria de Vigilância em Saúde
Senhores pais e/ou responsáveis,
OPrograma Municipal de Imunizações da Secretaria da Saúde, em parceria com a Secretaria
da Educação, realizaráa atualização da caderneta de vacina nesta escola,
nod i a J _ às h
Solicitamos preencher a filipeta abaixo caso CONCORDE Com a vacinação de seu filho (a),
conformeas vacinas indicadas para a faixa etária constantes no calendário de vacinaçåo do
ProgramaNacional de Imunizações (PNI) e situação vacinal atual do adolescente
BCG - DOSE ÚNICA

HEPATITE B- 3 DOSES
dT (DIFTERIA ETÉTANO) -3 DOSES E REFORÇO ACADA 10

ANOS
VACINA POLIOMIELITE INATIVADA (VIP) - 3 DOSES

HPV(PAPILOMA VÍRUS HUMANO) - 2 DOSES
MENINGOcÓCICA C(NÁO VACINADOS ATÉ 10 ANOS, 11
meses e 29 dias) DOSE ÚNICA
MENINGOcÓCICA ACWY - DOSE ÚNICA
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DRE
ESCOLA
ALUNO{A) ANO/TURMA
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TURNO
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Prefeitura Municipal de São Paulo
Secretaria Municipal da Saúde (artairinha
Secretaria Executiva de Atenção Básica, Especialidades e Vigilância en Saúde

Coordenadoria de Vigilânciaem Saúde
Senhores pais e/ou responsáveis,
OPrograma Municipal de lmunizações da Secretaria da Saúde, em parceria com a Secretaria
da Educação, realizaráa atualização da caderneta de vacina nestaescola,
no diaJ_às h
Solicitamos preencher a filipeta abaixo caso CONCORDE Com a vacinação de seu filho (a),
conforme as vacinas indicadas para afaixa etária constantes no calendário de vacinação do
Programa Nacional de Imunizações (PNI) e situação vacinal atual do adolescente.
BCG - DOSE ÚNICA

HEPATITE B - 3 DOSES
dT (DIFTERIA E TÉTANO)-3 DOSES E REFORÇO A CADA 10

ANOS
VACINA POLIOMIELITE INATIVADA (VIP) - 3 DOSES
HPV (PAPILOMA VÍRUS HUMANO) - 2 DOSES

MENINGOCÓCICAC(NÃO VACINADOS ATÉ 10 ANOS, 11
meses e 29 dias) DOSE ÚNICA
MENINGOCÓCICA ACWY - DOSE ÚNICA
SCR (SARAMPO, CAXUMBA ERUBÉOLA) - 2 DOSES
FEBRE AMARELA - DOSE ÚNICA
ESCOLA DRE
ALUNO{A)_ ANO/TURMA
TURNO DATA DE NASCIMENTO
Eu CPF/RG:
responsável pela criança
CPF/RG: autorizo sua vacinação nesta escola, conforme as
vacinas recomendadas pelo PNI parasua idade.
CIDADE DE

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BCG - DOSE ÚNICA

dT (DIFTERIA ETÉTANO) -3 DOSES E REFORÇO ACADA 10

VACINA POLIOMIELITE INATIVADA (VIP) - 3 DOSES

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BCG - DOSE ÚNICA

dT (DIFTERIA E TÉTANO)-3 DOSES E REFORÇO A CADA 10

VACINA POLIOMIELITE INATIVADA (VIP) - 3 DOSES

HPV (PAPILOMA VÍRUS HUMANO) - 2 DOSES

TURNO DATA DE NASCIMENTO

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