Formulário 01 Pessoa Com Deficiencia Física Intelectual Visual e Autismo 29.12.2023

SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA Processo:
SUBSECRETARIA DE ESTADO DE RECEITA Data: Fls.:

SUPERINTENDÊNCIA DE FISCALIZAÇÃO E INTELIGÊNCIA FISCAL Rubrica:
AUDITORIA-FISCAL ESPECIALIZADA DE IPVA – AFE-09
ID. Funcional:
Senhor Auditor Fiscal da Auditoria-Fiscal Especializada

Dadosde IPVA – AFE 09
do Proprietário
Solicito o reconhecimento de ISENÇÃO do IPVA do veículo abaixo identificado, prevista no inciso V do art. 5º da Lei
Nome Completo Telefone
Estadual nº 2.877/1997 (PESSOA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL , INTELECTUAL OU AUTISMO).
( )
Endereço - Bairro CEP Telefone Celular
( )
Município e-mail CPF
Especificação do Veículo
Marca/ Modelo
Placa Renavam Exercício (ano) de início da isenção
( ) Declaro possuir outro veículo isento (art.5º, inciso V da Lei 2877/97), cujo RENAVAM é
__________________, e solicito a BAIXA DE SUA ISENÇÃO.
( ) Declaro que possuía outro veículo isento (art.5º, inciso V da Lei 2877/97), cujo RENAVAM é
__________________, e solicito a BAIXA DE SUA ISENÇÃO.
( ) Declaro serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente das penalidades previstas em Lei para
o caso de falsas declarações.
Nestes termos, solicito deferimento.
Rio de Janeiro, ___/___/______
Assinatura: __________________________________________________ID (RG/CPF):_________________
Nome em letras de forma: _________________________________________________________________
Documentos:
( ) Identidade especial emitida pelo Departamento de Trânsito do Estado do Rio de Janeiro (DETRAN) na forma
do § 6º do art.5º da Lei Estadual 2.877/97; (cópia simples mediante a apresentação do original ou cópia
autenticada)
( ) CRV ou CRLV do veículo dentro do prazo de validade; (cópia simples mediante a apresentação do original ou
cópia autenticada)
( ) Taxa de Serviços Estaduais no valor de R$ 255,86 (em 2024); (DARJ original)
( ) No caso de pessoa com deficiência física ou visual, laudo médico, no modelo indicado no sítio eletrônico da
SEFAZ ou similar, que especifique em qual deficiência e sob qual forma dos incisos I e II do § 5º do art.5º da Lei
Estadual 2.877/97 ela se apresenta; (original ou cópia autenticada)
( ) Laudo médico, no modelo indicado no sítio eletrônico da SEFAZ ou similar, emitido por prestador de serviço
público de saúde (em conjunto por médico e psicólogo), conforme § 7º do art.5º da Lei Estadual 2.877/97, no
caso de pessoa com deficiência intelectual ou autismo a que se referem os incisos III e IV do § 5º do art.5º da Lei
Estadual 2.877/97; (original ou cópia autenticada)
( ) CNH dentro do prazo de validade, se a pessoa com deficiência ou o autista estiver habilitado para conduzir
veículos automotores; (cópia simples mediante a apresentação do original ou cópia autenticada)
( ) CNH dentro do prazo de validade do representante legal ou do condutor autorizado, conforme o caso, se a
pessoa com deficiência ou o autista não for o condutor do veículo; (cópia simples mediante a apresentação do
original ou cópia autenticada)
( ) Comprovante de residência do representante legal ou do condutor autorizado, conforme o caso, se a pessoa
com deficiência ou o autista não for o condutor do veículo; (cópia simples mediante a apresentação do original
ou cópia autenticada)
( ) Procuração, quando for o caso, com firma reconhecida e com poderes para representar junto ao Poder
Público Estadual; (original ou cópia autenticada)
( ) Identidade do procurador, se for o caso de procuração (cópia simples mediante a apresentação do original
( ) Comprovante da representação legal, quando for o caso; (cópia simples mediante a apresentação do original
( ) Identidade do representante legal, se for o caso de representação legal (cópia simples mediante a
apresentação do original ou cópia autenticada)
( ) Nota fiscal de aquisição do veículo (se veículo novo); (cópia simples)

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