Para Wolf (2000) o bruxismo é uma doença psicossomática, que se define

pelo apertamento e deslizamento expressivo e persistente das estruturas

dentais, geralmente provocada pelo estresse e ansiedade. Ele é considerado
como uma resposta de escape, uporque a cavidade bucal possui um grande
potencial afetivo e é um local privilegiado para a expressão dos impulsos
reprimidos, de emoções e de conflitos latentes. Por não conseguirem obter
a satisfação de seus desejos e necessidades importantes, alguns indivíduos
utilizam o rangimento e apertamento dos dentes como um mecanismo
compensador ou como uma resposta de auto-agressão. Durante a vigília,
por estar consciente, o sujeito apresenta maior controle sobre suas
emoções, esse hábito manifesta-se de forma mais acentuada durante o
sono, quando as defesas estão relaxadas.

Wolf, S.M.R. (2000). Psicologia no consultório odontológico. São Paulo: Editora

Unimar. [ Links ]

O bruxismo é considerado uma parafunção devido à realização de

movimentos não funcionais do sistema mastigatório tais como:
apertamento, fricção ou atrito dos dentes entre si. Dentre os hábitos
bucais, o bruxismo é frequentemente observado durante o sono da
criança e os fatores causais deste efeito estão relacionados a fatores
etiológicos, locais, psicológicos, sistêmicos, ocupacionais, e também por
predisposição genética, ou mesmo pela combinação destes. Dentre dos
hábitos orais apresentados na criança, o bruxismo é um dos mais
prejudiciais, porque pode ameaçar a conservação de um ou mais dentes
e produzir dor em alguns músculos, principalmente no músculo Masseter
e na região da articulação temporomandibular. Acredita-se que o
bruxismo, em grande parte dos casos, é uma resposta à tensão nervosa e
ocorre especialmente em crianças muito tensas, ansiosas e nervosas. No
entanto, neste caso especifico, o dentista deverá realizar um tratamento
adequado para a criança com bruxismo severo. O paciente usará um
Aparelho Ortopédico Funcional dos Maxilares, sendo Pistas Indiretas
Planas Simples. Espera-se que o procedimento promova um menor
desgaste de incisais e oclusais dos elementos dentais. Devem-se iniciar
sempre medidas simples e preventivas e, se necessário, remeter o caso
para especialista apropriado a fim de descartar problemas sistêmicos ou
psicológicos.

Resumo 2

O bruxismo caracteriza-se por um ato involuntário de apertar e/ou ranger os dentes

sendo este hábito um fator de risco que pode comprometer a função do sistema
estomatognático com várias sequelas associadas (dor dentária e muscular, desgaste
dentário, etc.). Esta pesquisa bibliográfica pretende rever as possibilidades
terapêuticas que se podem apresentar como soluções no controlo desta parafunção. A
bibliografia ainda é inconclusiva sobre qual o melhor tratamento a seguir sugerindo
uma abordagem multidisciplinar, tendo em conta a etiologia e a sintomatologia para a
definição de um plano de tratamento mais completo e adequado. Têm surgido cada
vez mais alternativas terapêuticas e cada uma delas, ao longo do tempo, tem
desenvolvido novas metodologias mais eficazes no tratamento do bruxismo.

Paciente Bruxómano e as suas Opções Terapêuticas

Nuno Pinto Seabra

Orientação aos pais

O tratamento para bruxismo primário deve abordar três fatores: informar, controlar

proteger. O primeiro passo do tratamento

orientar, acalmar e inf

ormar os pais e/ou os

responsáveis sobre essa

condição (B

arbosa

et al.,

2015).

Na maioria das vezes

os pais procuram

atendimento odontológico para as crianças

devido ao

incômodo gerado pelo som do ranger dos

dentes

não

devido aos

danos causados pela para

função. Devemos alertá

los que a

tendência

redução
do hábito com o aumento da idade, porém, em alguns casos, algumas crianças perpetuam

no até a idade adulta (

anfredini

et al.,

2004).

Tam

ém há

necessidade de educar p

ais e/ou

responsáveis sobre téc

nicas de relaxamento, de higiene do sono e

de terapias cognitivo

comportamentais. A maioria das estratégias de orientação não

foi testada em estudos clínicos

randomizados e também se desconhecem seus efeitos em

longo prazo. E

ntretanto, parecem

melhorar a q

ualidade de vida e devem ser consideradas

omo primeira linha na abo

rdagem do

paciente com

BS

Carra

et al.,

2012
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BS

também está associado com a doença do refluxo gastroesofágico (D

RGE).

Indivíduos portadores da DRGE possuem alta probabilidade de

apresentar BS (Mengatto

et al.,

2013). Nesse caso, a desordem

é um fator protetor, pois o encostar dos dentes aumenta a excreção

salivar, o que consequentemente aumenta a capacidade tampão d

a saliva de neutralizar os ácidos

estomacais.

A oclusão era historicamente citada como um

dos

fatores etiológicos do bruxismo,

entretanto, atualmente, faltam evidências científicas que comprovem seu papel

como gerador de

eventos
(L

obbezoo

et al., 2012

), as

sim como as verminoses.

Um estudo realizado em Ribeirão

Preto/SP investigou essa associação em crianças com e sem BS e concluiu que não há suporte para

tal

, ou seja, não houve diferenças na presença de parasitas intestinais entre crianças com e sem BS

Día

Serrano

et al., 2008)

Quanto

associação entre BS e

distúrbio

temporomandibular

TM

evidência

inconclusiva.

Segundo Fredricson

e colaboradores

(2018),

o BS

não aparece como um sinal

preditivo da DTM.

Barbosa et al, (2008), através de uma revisã

o da literatura, concluiu que se

houver alguma relação entre bruxismo e desordens temporomandibulares, esta é controversa e

pouco clara.
Consequências

Em indivíduos saudáveis, o bruxismo não deve ser considerad

como um distúrbio,

mas sim como um comporta

mento que pode ser um risco

e/ou proteção para certas consequências

clínicas (L

obbezoo

et al., 2018).

De acordo com Lobbezoo e colaboradores, em 2018, é provável que o bruxismo se

torne um fator de risco ou proteção para alguns

distúrbios. Em termos de con

sequ

ências clínicas, há

a seguinte

classificação:

nã

é um fator de risco ou proteção (

o B

S é um compo

rtamento

inofensivo

),

é um

fator de risco (

o BS está associado a um ou mais problemas de saúde

) ou

é um

ator de proteção.

A atividade contínua de ranger

os dentes, mesmo que apenas durante o sono provoca

graves consequências nas estruturas de mastigação.

O bruxismo

, se frequente

e intenso

,
pode

causar, além das dores musculares

e hipertrofiad

os músculos

mastigatórios

dores d

e cabeça,

zumbido no ouvi

do,

esgaste dentário

severo

, fratura

s radiculares e coronárias, hipermobilidade

dentária, hipercementose, aumento da sensibilidade, lesões periodontais, pulpite, necrose pulpar,

recessão gengival

e inflamação, reabsorção óssea alv

eolar,

fratura e deslocamento

de

restaurações,

exacerbação de desordens temporomandibulares e indução de

cefaléia

do tipo tensional (

aulue

et

al

.,

2015

. T

ambém há uma conexão com problemas comportamentais, tais como hiperatividade,

déficit de atenção, sonolência e resultados escolare

s deficientes

(L

obbezoo

et al., 2013
)

Diagnóstico

Lobbezoo e colaboradores, em 2013, consideraram três níveis de

diagnóstico do

bruxismo do sono: possível (quando há apenas o autorrelato do paciente), provável (quando além

do autorrelato do paciente, o pr

ofissional percebe sinais clínicos no indivíduo através do exame

físico) e definitivo (quando além do autorrelato

do paciente e do exame físico há disposição de

exames de polissonografia que comprovem movimento mandibular durante sono).

O diagnóstico do br

uxismo ainda é um desafio para o cirurgião

dentista.

Devido a sua natureza multifatorial, torna

se importante esta

belecer o diagnóstico com

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base nos possíveis fatores etiológicos e não apenas nos sinais clínicos. (Rios et al., 2018).

Atualmente, a forma ma

is utilizada para avaliação do BS é o uso de questionários

associados a sinais enco

ntrados durante o exame físico,

tendo como vantagem a

pr

aticidade e o baixo custo, porém, a subjetividade das respostas dadas pela criança ou

pelos pais e/ou pelos responsáv

eis faz com que esse método não seja preciso. O relato de

ruído de ranger os dentes pelos pais ou responsáveis é,

usualmente, o principal sintoma a

ser considerado como indicador de bruxismo no questionário (Barbosa et al., 2015).

Para

diminuir o viés de m

emória dos adultos, é interessante a aplicação de um diário

prospectivo para observação do sono da criança durante

cinco noites para que os

profissionais possam ter uma idéia, mesmo que grosseira, de como a criança apresenta o

BS, apresentando um parâmetro

sobre a freqüência desta condição (Ortega, 2016).

Quanto à presença de facetas de desgaste dentário, esse fator u

nicamente não

determina a presença de bruxismo. O desgaste da estrutura dentária apresenta outros

fatores envolvidos, incluindo a própria estr

utura biológica que no caso dos decíduos é mais

propensa à perda mineral. O tipo de dieta (ingestão de alimentos m

uito ácidos) e os fatores

endógenos, como o refluxo gastr

esofágico,

podem apresentar fatores de confusão caso o

diagnóstico se baseie apenas

em desgastes dentários. Outro fator que também pode

confundir é que a análise apenas das facetas

desgastadas pode ser uma cicatriz de um

háb

ito de bruxismo já abandonado (O

rtega

et al.,2015).

Além do desgaste dentário, deve

-

se

avaliar em exame físico de in

vestigação do bruxismo marcas em bochechas, endentações

em língua, dor e hipertrofia da musculatu

ra mastigatória. Considera

se hipertrofia da

musculatura mastigatória um aumento de volume muscular em masseter e/ou temporal

entre

duas

três

vezes quando em

contração máxima (B

arbosa

et al., 2015).

O exame de

eletromiografia

também é um método utilizado

para o diagnóstico

do BS, realiza

o registro gráfico ou sonoro das correntes elétricas geradas em um músculo

ativo. Porém, é uma ferramenta nem sempre disponí

vel e possui alto custo

(Y

avich,

2004).

polissonografia

do sono é considerada

o padrão

ouro para o diagnóstico do bruxismo do

sono

A finalidade desse exame é monitorar a atividade elétrica cerebral por meio do

eletroencefalograma (EEG), os movimentos oc

ulares pelo eletrooculograma (EOG), a

atividade muscular pelo do eletromiograma

(EMG), a atividade cardíacapelo

eletrocardiograma (ECG), o fluxo aéreo nasal e oral, o esforço respiratório torácico e

abdominal, a saturação de

oxigênio

, a concentração de dió

xido de carbono sanguíneo, a

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temperatura corporal, os movimentos dos membros in

feriores e outras variáveis de acordo

com o objetivo do exame (C

arra

et al., 2012

orém, existem algumas limitações, como

seu alto custo, a necessidade de disponibilidade de t

empo dos pacientes e de seus

cuidadores e ainda a necessidade de cooperação da

criança durante o exame

(C

astroflorio

et al.,

2015).

Outra crítica ao exame é o fato de que no laboratório

o ambiente é totalmente

estranho para o paciente e, sendo assim, não

há o mesmo padrão de sono que o mesmo

poderia ter em casa, no conforto do seu l

ar (

rtega

et al.,

2015).

Os achados

polissonográficos de um paciente com BS são a atividade rítmica ou tônica dos músculos

masseter e temporal, ocorrendo em qualquer estágio do

sono, sendo mai

s frequente nos

estágios I e II, adicionado ao

aumento de microdespertares.

Controle

do BS

Ainda não há consenso na literatura sobre o

progn

stico

ou o

controle

do bruxismo.

Alguns autores afirmam que o hábito é eliminado de acordo com o

rescimen

to e desenvolvimento

da criança (

anfredini
et al.,

2013),

enquanto outros afirmam que há forte associação entre

parafunção na infância e a persistência da mesma na vida adulta, interferindo na qualidade de vida

(O

rtega

, 2009).

Devido à

etiologia m

ultifatorial indefinida, não

existe protocolo para cura ou

prevenç

ão do bruxismo do sono primário

que seja efetivo

com base em evidências científicas.

As

modalidades terapêuticas visam controlar e prevenir as consequências deletérias do bruxismo

às

estrutu

ras orofaciais (

obbezoo

et

al.,

2008).

Atualmente o

controle

do bruxismo tende a ser

multiprofissional envolvendo aspectos comportamentais, odontológicos, psicológicos e sistêmicos.

Recursos propedêuticos e terapêuticos da

clínica

de Otorrinolaringologia,

Medicina do Sono e

Psicologia são extremamente necessários p

ara o cuidado do paciente com bruxismo, além

do

acompanhamento

dontológico.
A abordagem terapêutica visa basicamente dois pontos: controle

de fatores associados e pr

oteção das estruturas dentári

as (

obbezoo

et al., 2013)

. Listam

se abaixo,

as possíveis ab

ordagens terapêuticas.

Orientação aos pais

O tratamento para bruxismo primário deve abordar três fatores: informar, controlar

proteger. O primeiro passo do tratamento

orientar, acalmar e inf

ormar os pais e/ou os

responsáveis sobre essa

condição (B

arbosa

et al.,

2015).

Na maioria das vezes

os pais procuram

atendimento odontológico para as crianças

devido ao

incômodo gerado pelo som do ranger dos

dentes

não

devido aos

danos causados pela para

função. Devemos alertá

los que a

tendência

é
a

redução

do hábito com o aumento da idade, porém, em alguns casos, algumas crianças perpetuam

no até a idade adulta (

anfredini

et al.,

2004).

Tam

ém há

necessidade de educar p

ais e/ou

responsáveis sobre téc

nicas de relaxamento, de higiene do sono e

de terapias cognitivo

comportamentais. A maioria das estratégias de orientação não

foi testada em estudos clínicos

randomizados e também se desconhecem seus efeitos em

longo prazo. E

ntretanto, parecem

melhorar a q

ualidade de vida e devem ser consideradas

omo primeira linha na abo

rdagem do

paciente com

BS

Carra

et al.,

2012).

Higiene do sono

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Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2017), a

higiene do sono é definida

como uma série de comportamentos, condições

ambientais e outros fatores

relacionados ao sono

que podem afetar seu i

nício e manutenção. O

sono leve, ansiedade e dificuldade para dormir são

fatores associados ao BS

Segundo

Lobbezoo

et al

2008

Castroflorio

et al.

2015

,a

higiene do
sono

deverá

ser um guia para adequar comportamentos e atitudes que influenciam o

sono da

criança e de seus pais.

Deve

se considerar encaminhar a criança ao médico especialista em sono ao

perceber dist

úrbios do son

o frequentes

que podem não só exacerbar o

número de ev

entos de BS,

mas também trazer prejuízo à qualidade de vida da criança (B

arbosa

et al.,

015).

Outro fator importante que deve ser considerado seria a

prática

de atividades

prazerosas.

Foi realizado um estudo transversal com

652

brasileiros escolares sel

ecionados

aleatoriamente, com idade entre 7 e 10 anos

na cidade de Belo Horizonte, Brasil

por Serra

Negra e

colaboradores em 2013. Concluiu

seque

atividades prazerosas teriam um impacto positivo na

qualidade do sono e que a maiori

a das crianças que pratic

ava algum tipo de esporte, não sofria BS.

Sensações prazerosas podem ser um fator de proteção para diminuir altos níveis de neuroticismo e

BS.

Resolução de distúrbios

respiratórios

e outros distúrbios do sono

A Síndrome da Apneia e

Hipopneia Obstrutiva do

Sono (SAHOS) ou outra restrição

da passagem

de ar, tais como rinite alérgica,

são itens que devem ser notados por dentistas e

encaminhados para avaliação de médico otorrinolaringologista e especialista em medicina do sono.

Se prese

nte, estes distúrbios dev

em ser tratados, pois existem fatores morfológicos que contribuem

para obstrução da passagem do ar. Caso seja necessário, deve

se lançar mão de terapias de

restabelecimento de passagem do ar (H

uynh

et al.,

011).

Um estudo

realizado por

Eftekharian e

colab

oradores (

2008

com

140 crianças de idade entre 4 e 12 anos queapresentavam

BS e sintomas

obstrutivos devido à hipertrofia adenotonsilar, constatou que houve redução de 25,7% para 7,1%

do

BS após a cirurgia de adenotonsi

lectomia.
Deve

se atentar também

a outros distúrbios do sono, tais como relato de ronco,

síndrome das pernas inquietas, enurese noturna, insônias, sonambulismo, parassoni

as, terror

noturno, catatrenia

e sono agitado

. Esses distúrbios

estão relaciona

dos ao

aumento do

bruxismo do

sono

em cr

ianças. Recomenda

se que os pais considerem maneiras de reduzir esses

comportamentos de sono, na medida do possível, para minimizar o risco de desenvolvimento de

BS

e suas comorbidades associadas (

Guo

et al.,

2017).

Troca

de medicações

seu

so

contínuo

Qu

ando o bruxismo

do sono

infantil tem seu aparecimento associado ao uso de

medicações para tratamento de TDAH,

tais com

o metilfenidato e haloperidol,

deve
-

se, juntamente

com o prescritor

dessa medicação, avaliar a manutenção ou a mudança de categoria farmac

ológica,

o que

nem sempre é possível. Assim, deve

se orientar o paciente e protegê

lo dos possíveis efeitos

deletérios do

BS (L

obbezoo

et al.,

2008).

Ainda não foi encontrada uma

medicação capaz de parar

a atividade muscular

relacionada

ao bruxismo. M

edica

mentos já foram relatados na literatura para

tratamento do

bruxismo

em adultos, como clonazepam, clonidina, gabapentina

, topiramato e buspirona

porém

em estudos clínicos em

crianças (B

arbosa

et al.,

015).

Um estudo clínico placebo

controlado, realizado
por

hanizadeh e Zare,

2013

incluindo crianças

de 4 a 17 anos

, de ambos os sexos, com relato de BS pelos pais

concluiu que

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cloridrato de hidroxizina (25

50mg/dia) por 4 semanas,

diminuiu o BS e não provocou nenhum

efeito adverso importante.

As explicaç

ões para a melhora do BS com o uso desse anti

histamínico

recaem na sonolência provocada, na melhora da ansiedade

e no relaxamento muscular. Esses

resultados, entretanto, devem ser vistos com cautela, uma vez que não se sabe os efeitos do uso do

cloridrato

de hidroxizina

em longo prazo

Evidências atuais encorajam mais estudos com

metodologia mais rigorosa para examin

ar a eficácia de hidroxizina para o tratamento do bruxismo

Uso da

Homeopatia

e da Toxina Botulínica

Em u

m estudo realiz

ado por Tavares

Silva

e colaboradores (

2018

), no Brasil, com 52

crianças de 3 a 12

anos que apresentavam BS

administrou

se

Melissa officinalis em associação ou

não com Phytolacca decandra para controle

do

BS

. Concluiu

se que Melissa officinalis mostrou

se

capaz de reduzir o B

S; porém, Melissa officinalis em associação com Phytolacca decandra não foi

suficiente p

ara superar o placebo.

Ainda há controvérsias na literatura.

Mais estudos precisam ser

realizados para

comprovar

a eficiência da Melissa officinalis como forma de contr

ole do BS.

Atualmente, não existem es

tudos confiáveis, longitudinais

e com alto poder de

evidência que chancelem o uso seguro e eficaz da to

xina botulínica em BS infantil.

Tratando

se do

aspecto psicológico no atendimento odontológ

ico, que é muito importan

te na o

dontopediatr

a,

pode

se supor que a aceitação das crianças em relação às

aplicações de injeção intramuscular não

seja favorável ao condicionamento comportamental. Ainda podemos relatar a f

alta de eficácia, uma

vez que

não dispensa o uso da placa, há

risco de

efeitos indesejáveis

com o uso em

longo prazo

e,

principalmente,

porqu

faltam

evidências

que
garanta

uso

nos

músculos

de

crianças

normorreativas

(O

rtega

2017).

Uso de

dispositivo intraoral

É necessário informar aos pais que, muitas vezes, o

acompanhamento e as técnicas de

higiene do sono são sufici

entes na abordagem do bruxismo.

Dados o

s resultados co

ntraditórios

sobre a eficácia do

dispositivo intraoral (

placa

oclusal

no

manejo do BS,

é prudente limitar o uso

deste

para a prevenção ou limit

ação de danos dentários causados por esta desordem (

Lobbezoo

et

al.,2008).

O uso de

dispositivos

oclusais
em crianças é indicado apenas para as quais foram

diagnosticas com BS primário e em casos em que o fator secundário relacionado ao bruxismo não

possa

ser modificado

As placas

interoclusais estabilizadoras

rígidas

constituem uma boa opção quando

cuidadosamente supervisionadas e com uso monitorado

(G

iannasi

et al., 2013),

pois recobre todas

as superfícies oclusais que estiverem em contato, impedindo o d

esgaste dentário

o que

consequentemente protege

rá

os dentes, além de reduzir a dor orofacial

(S

aulue

et al., 2015

, porém

não possui nenhuma influência sobre a ocorrência do BS

(C

arra

et al.,

2012).

No período da

dentadura decídua

não são indicadas, visto

que o desgaste nos dentes decíduos não chega a

provocar nenhuma condição patológica. Geralmente, o impacto percebido pelos cuidadores é

estético e não afeta a qualidade de vida da criança (Antunes et al., 2015). Na dentição mista,

quando há contato de den

tes permanentes, é indicado o uso da placa oclusal,

que

deverá ser

confeccionada após diagnóstico criterioso, incluindo diário do sono por cinco noites e questionários

validados para essa abordagem (Bruni et al., 1996). Se o pacient

e range acima de três no

ites, é

indicado o uso da placa oclusal rígida normalmente feita no arco superior, mas não há

contraindicação para o uso no arco inferior (Ortega et al., 2017). Em alguns casos, existe a

necessidade de fazer alívio no dispositivo pa

ra que acomode dentes qu

e ainda estão em processo de

erupção (Giannasi et al., 201

).

estri

nge

se

o uso apenas em

crianças com necessidades especiais

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que tenham quadros convulsivos ou que ainda não possuam desenvolvimento cognitivo adequado
para cooperar

na moldagem e ajuste da

placa (Ortega et al., 2017).

Existe um apelo comercial para o uso de dispositivo flexível ou maleável, como pré

fabricados

e placas confecciona

das com silicone, com a idéia de serem

mais confortáveis para os

pacientes ou que não

impedissem o crescimento.

Entretanto, placas rígidas, lisas, confeccionadas

em acrílico são preferíveis

por várias razões,

tais

como facilidade de ajuste e de adaptação,

prevenção de movimentos dentários e por serem mais efetivas na redução da atividade

mu

scular

mastigatória durant

e o sono.

Cerca de 20% dos pacientes com BS apresentam aumento na atividade

muscular

com o uso de um dispositivo confeccionado com material maleável

. Além disso, a fricção

do material resiliente das placas de silicone no esmalte d

ental e nos materiais dent

ários poderia

levar a danos nessas estruturas (B

arbosa

et al.,

015).

Outros t

ratamentos

ortopédicos

ajustes oclusais
e terapia de fotobiomodulação,

De acordo com a atual compreensão do BS, de ser um evento que tem inicio no

sistema nervoso centra

e não

no sistema nervoso periférico (L

avigne

et al.,

2003), não faz sentido

corrigir oclu

são ou trabalhar músculos para controlar

BS.

Sabe

se que n

ão há evidências

suportando a indicação do uso de intervenções irreversíveis, como e

quilíbrio oclusal por desgast

se

letivo ou reabilitações orais, alinhamento ortodôntico ou tratamento ortopédico

no

controle

para bruxismo

do sono

(L

obbezoo

et al.,2008

; O

rtega

et al., 2017).

O uso de aparelhos

ortopédicos só é aceito, salvo se sua função

for proteger as estruturas de

ntárias. Alguns

aparelhos, como por exemplo,

pistas indiretas Planas simples e ativador com pista,

não deixam

que os elementos se toquem, impedindo o desgaste dentário (

P

ereira,

2017).