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Aguda e Crônica Baixa

Dor nas costas

Nathan Patrick, MD, Eric Emanski, MD, Mark A. Knaub, MD*

PALAVRAS-CHAVE

Dor lombar aguda Dor lombar crônica Educação do paciente

Protocolos de tratamento

PONTOS CHAVE

Inúmeros fatores colocam os pacientes em risco de desenvolver dor crônica nas costas, incluindo idade,
escolaridade, fatores psicossociais, fatores ocupacionais e obesidade.
A avaliação de pacientes com dor nas costas inclui o preenchimento de uma história apropriada
(incluindo sintomas de alerta), a realização de um exame físico abrangente e, em alguns cenários, a
obtenção de imagens na forma de radiografias simples e imagens de ressonância magnética.

O tratamento de um episódio agudo de dor nas costas inclui repouso relativo, modificação de atividades,
antiinflamatórios não esteróides e fisioterapia.
A educação do paciente também é imperativa, pois estes pacientes correm o risco de novos episódios
de dor nas costas no futuro.
Dor crônica nas costas (> 6 meses de duração) se desenvolve em uma pequena porcentagem de
pacientes. A capacidade dos médicos de diagnosticar a origem patológica exata desses sintomas é
severamente limitada, tornando improvável a cura. O tratamento destes pacientes deve ser de suporte,
sendo o objetivo melhorar a dor e a função, em vez de “curar” a condição do paciente.

MAGNITUDE DO PROBLEMA

A dor lombar é um problema extremamente comum que afeta pelo menos 80% de todos
os indivíduos em algum momento da vida e é o quinto motivo mais comum para todas as
consultas médicas nos Estados Unidos.1–3 Aproximadamente 1 em 4 adultos nos Estados
Unidos relataram ter dor lombar que durou pelo menos 24 horas nos últimos 3 meses, e
7,6% relataram pelo menos 1 episódio de dor lombar aguda grave no período de 1 ano.4,5
Além disso, a dor lombar é uma das principais causas de limitação de atividades e ausência
ao trabalho (perdendo apenas para problemas respiratórios superiores) em grande parte do
mundo, resultando em um enorme fardo econômico para indivíduos, famílias, comunidades,
indústria e governos.6–9 Em 1998 , os custos incrementais diretos totais de cuidados de
saúde atribuíveis à dor lombar nos Estados Unidos foram estimados em 26,3 mil milhões de dólares.10

Departamento de Cirurgia Ortopédica, Penn State–Milton S. Hershey Medical Center, 30 Hope Drive, Building
A, Hershey, PA 17033, EUA * Autor para
correspondência.
Endereço de e-mail: mknaub@hmc.psu.edu

Med Clin N Am 98 (2014) 777–789

http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2014.03.005 medical.theclinics.com
0025-7125/14/$ – ver capa 2014 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
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778 Patrick e outros

Além disso, os custos indiretos relacionados com os dias perdidos no trabalho são substanciais, com quase
2% da força de trabalho dos Estados Unidos é compensada por lesões nas costas todos os anos.11

FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO

Os fatores que desempenham um papel no desenvolvimento da dor nas costas incluem idade, nível
educacional, fatores psicossociais, satisfação no trabalho, fatores ocupacionais e obesidade. A idade é
um dos fatores mais comuns no desenvolvimento de dor lombar, com a maioria
estudos que encontraram a maior incidência na terceira década de vida e prevalência global
aumentando até os 60 a 65 anos. No entanto, há evidências recentes de que a prevalência
continua a aumentar com a idade, com formas mais graves de dor nas costas.1,12 Outros estudos
mostram que a dor nas costas na população adolescente tem se tornado cada vez mais
comum.13
Um aumento na prevalência de dor lombar está associado a pacientes com baixo nível educacional.1
Níveis educacionais mais baixos são um forte preditor de períodos mais prolongados de dor.
duração do episódio e piores resultados.14 Fatores psicossociais como estresse, ansiedade, depressão e
certos tipos de comportamento de dor estão associados a maiores taxas de
dor lombar. A presença dessas condições também aumenta o risco de que o paciente
episódio de dor nas costas durará tempo suficiente para ser considerado crônico.1,15 Da mesma forma,
pacientes insatisfeitos com sua situação de trabalho correm risco de ter um quadro agudo
episódio de dor nas costas, transição para situação crônica.16 Fatores ocupacionais, especificamente as
demandas físicas do trabalho, também estão associados ao aumento da prevalência
de dor lombar. Matsui e colegas17 encontraram a prevalência pontual de dor lombar
é de 39% nos trabalhadores manuais, enquanto foi encontrada em apenas 18,3% daqueles com ocupações
sedentárias. Uma revisão sistemática mais recente encontrou manuseio manual, flexão,
torção e vibração de todo o corpo são fatores de risco para dor lombar.18 Por último,
obesidade, ou índice de massa corporal superior a 30 kg/m2 , aumentaesteve ligado a um
a incidência de dor lombar.1,19

APRESENTAÇÃO

Para a maioria dos pacientes, um episódio de dor lombar aguda é uma condição autolimitada que
não requer nenhum tratamento médico ativo.5 Entre aqueles que procuram atendimento médico
cuidados, seus sintomas e incapacidade melhoram rapidamente e a maioria consegue retornar ao
trabalho e atividades normais no primeiro mês.20 Até 1 em cada 3 desses pacientes, entretanto, relata dor
nas costas persistente de intensidade pelo menos moderada 1 ano após um episódio agudo
episódio, e 1 em cada 5 relata limitações substanciais na atividade.21
A avaliação inicial de pacientes com dor nas costas deve começar com uma história específica. Chave
aspectos disto devem incluir: duração dos sintomas; descrição da dor (localização,
gravidade, tempo, radiação e assim por diante); presença de sintomas neurológicos (fraqueza
ou alterações na sensação ou dor) ou alterações na função intestinal e da bexiga; evidência
de qualquer infecção recente ou atual (febre, calafrios, suores e assim por diante); tratamentos anteriores;
e história médica pertinente (câncer, infecção, osteoporose, fraturas, distúrbios endócrinos). As principais
facetas da história estão listadas no Quadro 1. Alguns fatos históricos,
referido por muitos como sintomas de alerta, pode ser um prenúncio de uma doença clínica perigosa
situação (Caixa 2). Quando presentes, estes sintomas devem aumentar o nível de suspeita de
ao provedor que este paciente apresenta mais do que um episódio simples e benigno de
dor lombar aguda. Em pacientes que apresentam 1 ou mais desses sinais de alerta, há uma
10% de chance de que eles tenham uma fonte subjacente grave de sintomas de lombalgia
dor. Esses pacientes devem ter radiografias simples da coluna lombar para descartar
uma anormalidade estrutural grave. Num paciente em que se considera uma causa infecciosa, as
radiografias simples podem ser normais no início do processo da doença. Um glóbulo branco
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Dor lombar aguda e crônica 779

Caixa 1

Fatores históricos que devem ser considerados na avaliação de um paciente com dor lombar

Duração

Dor lombar aguda: menos de 4 semanas

Dor lombar subaguda: 4 semanas a 3 meses

Dor lombar crônica: mais de 3 meses

Descrição da dor

Localização (cervical, torácica, lombar, sacral)

Gravidade (escala de dor, tipo de dor, atividades afetadas)

Tempo (manhã, noite, constante, intermitente)

Fatores agravantes e de alívio (deambulação/repouso, sentar/em pé/deitar, inclinações/declínios, flexão/extensão das

costas)

Radiação (dermatomal ou nãodermatomal)

Déficits

Fraqueza motora

Alterações sensoriais (dormência, formigamento, parestesias, dermatomais ou não-dermatomais)

Incontinência urinária ou intestinal, urgência ou frequência

Fatores de risco

Idade

Status educacional

Fatores psicossociais

Ocupação

Índice de massa corporal

Histórico médico
Câncer

Infecção recente ou atual

Osteoporose e história de outras fraturas

Distúrbios endócrinos

Cirurgias anteriores na coluna

contagem, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa devem ser obtidas.

A elevação desses parâmetros inflamatórios deve solicitar avaliação com ressonância magnética (RM), com e
sem contraste, da coluna lombar.
Os diagramas de dor preenchidos pelo paciente são complementos úteis na avaliação de pacientes com dor
lombar aguda ou crônica e são especialmente úteis para aqueles com queixas radiculares. As medidas de
resultados dos pacientes, como o Índice de Incapacidade de Oswestry, podem fornecer informações sobre
como os sintomas dos pacientes estão afetando suas vidas e podem ser úteis para acompanhar o progresso
do tratamento.

EXAME FÍSICO

O exame físico do paciente com dor lombar é uma necessidade durante a visita ao consultório. O exame deve
se concentrar em determinar a presença e a gravidade da
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780 Patrick e outros

Caixa 2

Sintomas de bandeira vermelha

A presença de qualquer um desses fatores históricos em um paciente que apresenta dor lombar pode indicar um distúrbio
subjacente grave e deve levar a uma avaliação mais rápida e completa do paciente.

Idade >50 anos

Sintomas sistêmicos: febre, calafrios, suores noturnos, fadiga, diminuição do apetite, perda de peso involuntária

História de malignidade

Dor não mecânica (dor que piora com o repouso): dor noturna

Infecção bacteriana recente ou atual, especialmente infecção de pele ou infecção do trato urinário

Imunossupressão

História de uso de drogas intravenosas

Falha na resposta ao tratamento/terapia inicial

Uso prolongado de corticosteroides ou diagnóstico de osteoporose

Trauma

envolvimento neurológico. Na conclusão da consulta, o médico também deve tentar

classificar a dor nas costas do paciente em 1 de 3 categorias: dor lombar inespecífica, dor
nas costas associada a radiculopatia ou estenose espinhal, ou dor nas costas associada
a uma causa espinhal específica.22, 23 A Tabela 1 lista causas comuns de dor nas
costas na coluna com achados históricos e de exame físico associados, além de
recomendações de imagem. Embora o exame físico seja uma parte essencial da consulta,
raramente fornece ao médico um diagnóstico específico para a causa dos sintomas do
paciente. Um exame começa com a observação do paciente, normalmente começando
quando o médico entra na sala de exame e envolve observar como o paciente age
durante a obtenção da história. A inspeção visual da coluna torácica e lombar do paciente
e da pelve posterior é realizada com o paciente vestindo uma bata. Deve ser realizada
avaliação de quaisquer anormalidades cutâneas ou assimetrias ao redor da coluna lombar.
A palpação dos elementos ósseos da coluna vertebral e da pelve posterior, além dos
músculos paravertebrais, pode ajudar a localizar as queixas do paciente. Deformidades
óbvias, como escoliose significativa ou espondilolistese de alto grau, podem ser
descobertas com observação e/ou palpação em um paciente não obeso. A avaliação do
movimento da coluna vertebral pode ser difícil em um paciente com dor lombar aguda,
mas deve ser tentada. Devem ser observadas limitações em direções específicas, assim
como qualquer piora dos sintomas com movimentos específicos. Infelizmente, a avaliação
do movimento não se mostrou confiável entre observadores e não fornece ao clínico um diagnóstico
Um exame neurológico completo é realizado e deve incluir a função dos membros
superiores e inferiores. Achados sutis de exame nas extremidades superiores, como
hiperreflexia ou sinal de Hofmann positivo, podem indicar uma causa mais proximal
(compressão/disfunção da medula espinhal cervical) das queixas neurológicas das
extremidades inferiores ou disfunção intestinal/bexiga de um paciente. O teste manual de
força muscular deve ser realizado nos principais grupos musculares da extremidade
inferior para incluir os miótomos das raízes nervosas lombares (Tabela 2). A força
muscular deve ser registrada em uma escala de 0 a 5 (Tabela 3). O exame sensorial
deve ser realizado com referência aos dermátomos lombares (ver Tabela 2). A comparação
lado a lado da sensação ao toque leve e à picada de agulha deve ser realizada em todos os paciente
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Dor lombar aguda e crônica 781

propriocepção e sensação de vibração podem ser incluídas em pacientes selecionados nos quais
suspeita de processos ou lesões. Os reflexos do tendão profundo patelar e de Aquiles são
útil para diferenciar anormalidades do sistema nervoso central (indicadas por reflexos hiperativos) de
problemas de raiz nervosa lombar ou de nervos periféricos (reflexos hipoativos).
esperado). A presença do sinal de Babinski (dedão do pé em movimento ascendente quando o
a superfície plantar-lateral do pé é raspada) deve alertar o examinador para a probabilidade de um
problema mais central. A força muscular funcional deve ser avaliada por
pedir ao paciente que se levante da posição sentada sem a ajuda da parte superior
extremidades (avaliando a força funcional do quadríceps). Pedir ao paciente para se agachar
em pé também pode avaliar a força funcional do quadríceps.
Colocar o paciente sobre os calcanhares e dedos dos pés pode avaliar a força do tornozelo
musculatura dorsiflexora e plantarflexora. Uma elevação do dedo do pé unipodal pode ser usada para
diagnosticar fraqueza sutil do complexo gastrocnêmio-sóleo.
Os testes de elevação da perna reta (SLR) e cross-SLR não são úteis em pacientes com queixas
apenas de dor lombar. Quase todos os pacientes com dor lombar terão um aumento dos sintomas com
essas manobras. Esses testes são úteis em pacientes
com dor irradiada nas pernas na tentativa de diferenciar a radiculopatia verdadeira de outras
causas de dor nas pernas. Para que um teste SLR seja considerado positivo, o paciente deve ter
uma reprodução da dor irradiada na perna distal ao joelho, no lado que está sendo
testado. Um teste SLR cruzado positivo ocorre quando a dor radicular do paciente abaixo do
joelho é reproduzido enquanto a perna contralateral é estendida no quadril e joelho. Positivo
os resultados do teste SLR têm alta sensibilidade (91%; intervalo de confiança [IC] de 95% 82%–
94%), mas não é específico (26%; IC 95% 16%–38%) para identificar uma hérnia de disco. O
O teste cross-SLR é mais específico (88%; IC 95% 86% –90%), mas não sensível (29%; IC
24%–34%).24 Tanto os testes SLR quanto os testes SLR cruzados são projetados para avaliar a
compressão das raízes nervosas lombares inferiores (L4-S1). O teste de alongamento femoral é uma
manobra provocativa semelhante que visa criar tensão nas raízes lombares superiores (L2 e L3) em
uma tentativa de reproduzir sintomas radiculares L2 ou L3 na região anterior da coxa.
O exame físico também deve avaliar outras fontes potenciais de dor do paciente. Devem ser
consideradas causas não musculoesqueléticas de dor nas costas, assim como
causas não espinhais e musculoesqueléticas. Uma lista parcial de anormalidades não musculoesqueléticas
que pode causar dor nas costas é mostrada no Quadro 3. As articulações sacroilíacas (SI) e os quadris
devem ser examinados para avaliar se essas estruturas estão contribuindo para a saúde do paciente.
sintomas. Rotação interna e externa simples do quadril em posição supina ou
a posição sentada coloca a articulação do quadril em uma amplitude de movimento que provavelmente reproduzirá
a dor do paciente se for originada na articulação do quadril. A junta SI pode ser carregada ou
estressado com o teste de Patrick ou teste FABER, onde o quadril do paciente é colocado
em flexão, abdução e rotação externa. Este teste normalmente é realizado com
o paciente em posição supina e o membro inferior colocado na posição “figura 4”. O teste de Patrick é
positivo se reproduzir lateralmente a dor nas costas do paciente
que está sendo examinado. Um teste positivo, embora não diagnóstico de um problema na articulação SI,
deve pelo menos alertar o examinador para a possibilidade de que a articulação SI possa estar contribuindo
aos sintomas do paciente.
As questões psicossociais desempenham um papel importante na dor lombar aguda e crônica.
Pacientes com perfis psicométricos anormais correm maior risco de desenvolver
dor crônica nas costas. Além disso, eles são mais propensos a serem funcionalmente afetados (ou
deficientes) pelos seus sintomas de dor nas costas. O rastreamento da depressão pode ser realizado
na tentativa de identificar pacientes que estão em risco. A sobreposição psicológica é freqüentemente encontrada em
esses pacientes, o que pode atrapalhar seu exame físico. Avaliando para Waddell
sinais podem ser úteis para determinar se há uma causa não orgânica para os sintomas do paciente.25,26
A presença de um ou mais desses achados no exame aumenta a
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782 Patrick e outros

tabela 1

Causas espinhais comuns de dor nas costas com fatores históricos associados, achados do exame físico, modalidades de imagem
recomendadas e quaisquer testes diagnósticos adicionais

Etiologia Características principais Imagem Estudos Adicionais

Tensão muscular Dor geral ou espasmos musculares Nenhum Nenhum

na região lombar, podem

irradiar para as nádegas ou
para a parte posterior das
coxas; pior com o aumento
da atividade ou flexão

Hérnia de disco Dor originada na região lombar Sintomas presentes <1 Nenhum
com irradiação do mês: nenhum;
dermátomo para Sintomas
o membro inferior; presentes >1 mês ou
aliviado ao ficar em pé graves/

e piorando ao sentar; pode progressivos: ressonância magnética

ser acompanhada por

alterações motoras/
sensoriais

Espondilose Dor generalizada nas costas piora Sintomas presentes <1 Nenhum

lombar imediatamente ao acordar; mês: radiografias

melhora ao longo do dia; simples
a dor flutua com a
atividade e pode

piorar com a
extensão da coluna

Estenose espinhal Dor nas costas com Sintomas presentes <1 Nenhum

com claudicação radiculopatia que muitas vezes mês: nenhum;

neurogênica piora com extensão/posição Sintomas
em pé e melhora com flexão/ presentes >1 mês ou
sentação; pode ser graves/

acompanhada por alterações progressivos: ressonância magnética

motoras/sensoriais

Espondilolistese Dor nas costas que pode Sintomas presentes <1 Nenhum
irradia para uma ou ambas as mês: nenhum;
pernas e é exacerbado Sintomas >1 mês ou
pela flexão e extensão; graves/
pode ser progressivos: radiografias
acompanhada por simples
alterações motoras/
sensoriais

Espondilólise: reação ao Uma das causas mais Sintomas presentes <1 Nenhum
estresse ou fratura por comuns de dor nas costas mês: nenhum;
estresse da pars em crianças e adolescentes Sintomas >1 mês ou graves/
interarticularis progressivos: radiografias
simples (continua na

próxima página)
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Dor lombar aguda e crônica 783
Tabela 1
(continuação)

Etiologia Características principais Imagem Estudos Adicionais

Espondilite Mais comum em Radiografias ântero- VHS, PCR, HLA-B27

anquilosante homens jovens;
rigidez matinal; dor posteriores da pelve
lombar que geralmente
irradia para as nádegas e
melhora com
exercícios

Infecção: osteomielite Dor intensa com Radiografias simples e hemograma completo, VHS, PCR

por início insidioso de natureza ressonância magnética

abscesso epidural implacável; dor

noturna; presença de
sintomas
constitucionais;
história de infecção recente;
pode ter radiculopatia ou ser
acompanhada por
alterações motoras/
sensoriais

Malignidade História de câncer com Radiografias simples hemograma completo, VHS, PCR,

novo início de dor e ressonância magnética PTH, TSH,

lombar; perda SPEP, UA, UPEP
de peso inexplicável; idade
>50 anos; pode ter
radiculopatia ou ser
acompanhada por
alterações motoras/
sensoriais

Síndrome da Retenção urinária ou ressonância magnética Nenhum

cauda eqüina incontinência fecal;

diminuição do tônus
retal; anestesia
em sela; pode ser
acompanhado por
fraqueza

Cone medular Igual à cauda equina, mas ressonância magnética Nenhum

síndrome
frequentemente
acompanhada de sinais de
neurônios motores
superiores (hiperreflexia, clônus, etc.)
Fratura por História de osteoporose ou Radiografias simples 1,25-Diidroxivitamina D3
compressão uso de corticosteroides;
vertebral idoso
Trauma Exame variável Radiografias Nenhum

enquanto se aguarda a lombossacras, tomografia computadorizada,

gravidade da lesão; pode ressonância magnética

ser acompanhada por

alterações motoras/
sensoriais

Abreviaturas: hemograma completo, hemograma completo; PCR, proteína C reativa; TC, tomografia computadorizada; VHS,
velocidade de hemossedimentação; HLA-B27, antígeno leucocitário humano B27; ressonância magnética, ressonância magnética;
PTH, hormônio da paratireóide; SPEP, eletroforese de proteínas séricas; TSH, hormônio estimulador da tireoide; AI, exame de
urina; UPEP, eletroforese de proteínas na urina.
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784 Patrick e outros

mesa 2
Miótomos, dermátomos e reflexos dos membros inferiores pela raiz nervosa lombar

Lombar Tendão Profundo

Grupo muscular da raiz nervosa Distribuição Sensorial Reflexo

L2 Flexor do quadril Coxa medial anterior Nenhum

L3 Quadríceps Coxa anterior ao joelho Patelar

L4 Tíbia anterior Panturrilha/tornozelo medial Patelar

L5 Extensor longo do hálux Tornozelo lateral/dorso do pé Nenhum

S1 Gastrocnêmio/sóleo/fibulares Pé plantar-lateral Aquiles

possibilidade de o paciente ter uma origem não estrutural dos sintomas (Quadro 4). Como um
atenção, a presença de sinais de Waddell não exclui uma causa orgânica
de dor lombar; em vez disso, aponta para a necessidade de uma avaliação psicológica adicional
o paciente.

IMAGEM

As diretrizes de tratamento baseadas em evidências estabeleceram há muito tempo que a maioria dos pacientes
que apresentam um episódio de dor lombar aguda não precisa de nenhum exame de imagem. A maioria destes
os pacientes terão melhora em seus sintomas clínicos dentro de alguns dias a uma semana,
mesmo na ausência de qualquer tratamento ativo. Além disso, exames de imagem (incluindo ressonância magnética) não são
provavelmente revelará um diagnóstico patológico exato na maioria dos pacientes. Superutilização de
Os exames de imagem na avaliação da dor lombar aguda levam ao aumento dos gastos com cuidados de
saúde em uma população de pacientes que provavelmente melhorará por si só. Além disso, a imagem em
desses pacientes frequentemente leva ao diagnóstico de doença degenerativa do disco, que
permite que o paciente assuma o papel de doente. A ideia de que alguém tem uma “doença” leva
o paciente a mudar seu comportamento, e muitos começam a exibir medo-evitação
comportamento. Este termo refere-se ao medo dos pacientes de fazer algo que
machucarão ou piorarão suas costas “doentes”; portanto diminuem sua atividade física, o que culmina em ser
prejudicial à sua recuperação. A abordagem preferida
é garantir aos pacientes que eles provavelmente melhorarão sem qualquer intervenção médica ativa e que os
exames de imagem, incluindo a ressonância magnética, não revelarão um diagnóstico patológico exato
na maioria dos pacientes.
Os exames de imagem são indicados em pacientes que apresentam sintomas de alerta ou naqueles
cujos sintomas persistem apesar de 4 a 6 semanas de tratamento conservador. De pé
radiografias simples da coluna lombar são a modalidade de imagem inicial de escolha.
Embora não seja provável que revelem a causa patológica exata dos sintomas de um paciente, estes

Tabela 3
Sistema de classificação de potência muscular em testes manuais de força muscular

Nota Descrição
0 Sem contração

1 Tremulação/contração muscular

2 Capaz de disparar músculos com a gravidade removida

3 Capaz de disparar músculos contra a força da gravidade
4 Capaz de disparar músculos contra alguma resistência
5 Força normal contra resistência
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Dor lombar aguda e crônica 785

Caixa 3

Causas não musculoesqueléticas de dor nas costas

Causas não musculoesqueléticas de dor devem ser consideradas em pacientes avaliados para dor nas costas.

Geniturinário

Nefrolitíase

Pielonefrite
Prostatite

Endometriose

Cistos ovarianos

Gastrointestinal

Esofagite

Gastrite e úlcera péptica

Colelitíase e colecistite
Pancreatite

Diverticulite

Outras infecções intra-abdominais

Cardiovascular

Aneurisma da aorta abdominal ou torácica

Isquemia cardíaca ou infarto do miocárdio

Neurológico

Tumores intramedulares da medula espinhal

as imagens descartarão distúrbios preocupantes, como fratura, tumor ou infecção. Com esses
diagnósticos amplamente excluídos com radiografias simples, a maioria dos pacientes com dor lombar
não necessita de exames de imagem adicionais. A ressonância magnética deve ser usada em pacientes
com queixas neurológicas ou naqueles para os quais o médico tem um alto nível de suspeita de uma doença oculta.

Caixa 4

Sinais de anormalidade não orgânica

Os sinais de Waddell, quando presentes, podem indicar um componente psicológico de dor lombar crônica.

Testes de sensibilidade: sensibilidade superficial e/ou difusa e/ou sensibilidade não anatômica

Testes de simulação: baseados em movimentos que produzem dor, sem realmente causar esse movimento,
como carga axial no topo da cabeça causando dor lombar e dor na rotação simulada da coluna lombar

Testes de distração: os testes positivos são verificados novamente quando a atenção do paciente está distraída,
como um teste de elevação da perna esticada com o paciente sentado

Distúrbios regionais: força regional ou alterações sensoriais que não seguem a neuroanatomia aceita

Reação exagerada: sinais subjetivos relacionados ao comportamento do paciente e reação exagerada ao teste

De Waddell G, McCulloch J, Kummel E, et al. Sinais físicos não orgânicos na dor lombar.
Espinha 1980;5:117–25.
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786 Patrick e outros

fratura, tumor ou infecção precoce. A ressonância magnética é uma modalidade de imagem altamente
sensível, mas carece de especificidade quando a queixa do paciente é dor axial. Alterações degenerativas
são encontradas em muitos indivíduos assintomáticos e essas alterações aumentam em frequência com
o aumento da idade. Portanto, é impossível atribuir a dor nas costas de um paciente a um disco
degenerativo ou a uma articulação facetária artrítica, uma vez que estão presentes na maioria dos
indivíduos assintomáticos.
Outras modalidades de imagem usadas em pacientes com dor nas costas incluem tomografia
computadorizada, mielografia e cintilografia óssea. As indicações para estes testes são limitadas e fogem
ao escopo deste artigo. A discografia lombar provocativa é um tema altamente debatido na comunidade
de prestadores de cuidados de coluna. O autor sênior acredita que a discografia tem baixo valor preditivo
positivo para resultados cirúrgicos bem-sucedidos quando é usada para determinar se um paciente é
candidato à intervenção cirúrgica para dor lombar axial. Como resultado, a discografia não é utilizada
durante a avaliação de pacientes com dor lombar crônica. Outros cirurgiões de coluna usam rotineiramente
a discografia para determinar se um paciente é candidato à fusão espinhal para dor lombar “discogênica”,
e muitos pacientes concordam em realizar esse teste diagnóstico e, posteriormente, submeter-se à
fusão espinhal na tentativa de melhorar sua baixa axial. dor nas costas. Resultados bem-sucedidos
ocorrem em apenas 40% a 60% dos pacientes submetidos a esse tipo de procedimento. Devido a esses
resultados ruins, o autor sênior não realiza procedimentos de fusão espinhal em pacientes com dor
lombar isolada e apenas com alterações degenerativas nos exames de imagem.

TRATAMENTO

Uma discussão exaustiva das opções de tratamento disponíveis para dor lombar aguda e crônica está
além do escopo deste artigo. A maioria dos episódios agudos de dor lombar desaparece dentro de 6 a 8
semanas, mesmo na ausência de tratamento ativo. Repouso relativo, modificação de atividades,
antiinflamatórios não esteroides (AINEs), manipulação quiroprática e fisioterapia são opções de tratamento
na fase aguda e subaguda dessa síndrome clínica. Estas modalidades de tratamento provavelmente não
resultam numa mudança significativa na história natural da doença, mas proporcionam ao paciente
algumas modalidades de tratamento activo enquanto o episódio segue o seu curso natural. O manejo
inicial de um episódio de dor lombar deve incluir repouso relativo, cessação de atividades que provoquem
dor e um ciclo limitado de medicamentos. AINEs, paracetamol, tramadol, relaxantes musculares,
antidepressivos e opioides são frequentemente usados no tratamento de dores nas costas agudas e
crônicas. Em pacientes com dor axial crônica, o uso de analgésicos simples, como paracetamol ou
tramadol, em combinação com um antidepressivo, parece ter maior eficácia.27 O uso prolongado de
opioides para o tratamento da dor lombar crônica parece ter maior eficácia. ser seguro, mas apenas
modestamente eficaz neste grupo de pacientes. Esses pacientes apresentam apenas pequenas melhorias
funcionais com o uso da medicação e correm o risco de sofrer os efeitos adversos do uso de opioides,
incluindo depressão do sistema nervoso central, constipação, desenvolvimento de tolerância e
comportamento aberrante. Os AINEs são talvez a classe de medicamentos mais comumente usada para
sintomas de dor nas costas. Os AINEs são tão eficazes quanto outras classes de medicamentos, mas
apresentam potencial para efeitos colaterais gastrointestinais. A sua segurança para utilização a longo
prazo no contexto de hipertensão e/ou doença cardiovascular tem sido questionada.

As opções de tratamento adjuvante incluem fisioterapia, um período de imobilização e modalidades

de tratamento local que podem incluir calor, gelo, ultrassom, massagem e estimulação elétrica nervosa
transcutânea. As opções alternativas de tratamento podem incluir manipulação da coluna vertebral,
acupuntura, ioga e outros programas de terapia baseados em exercícios.
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Dor lombar aguda e crônica 787

Estas terapias alternativas carecem de evidências científicas conclusivas que apoiem a sua
eficácia no tratamento da dor lombar aguda ou crónica. Apesar disso, há pacientes que buscam
essas opções e muitos se beneficiam, pelo menos até certo ponto. A fisioterapia ou programas
baseados em exercícios tendem a se concentrar no fortalecimento muscular central e no
condicionamento aeróbico. Não foram encontradas diferenças ao comparar a eficácia de programas
de exercícios supervisionados com programas de exercícios domiciliares.
As injeções espinhais têm um papel limitado no tratamento da dor lombar mecânica e crônica. Há algumas
evidências de que as injeções epidurais intralaminares de esteróides podem desempenhar um pequeno papel
no tratamento de curto prazo desta população de pacientes. Alguns pacientes também podem se beneficiar de
injeções ou bloqueios facetários quando outras modalidades de tratamento conservador se esgotarem.

Para aqueles poucos infelizes que não conseguem melhorar e caem na categoria de dores
crónicas nas costas, a medicina moderna não conseguiu fornecer quaisquer tratamentos eficazes.
Apesar dos muitos avanços na medicina, a capacidade dos médicos de diagnosticar a origem
exata da dor axial nas costas de um paciente é extremamente limitada. Portanto, nossa capacidade
de tratar esta entidade clínica é fraca. Muitos cirurgiões acreditam que existem alguns pacientes
que sofrem de dores crônicas nas costas que melhorariam com o tratamento cirúrgico de seus sintomas.
O problema reside na nossa incapacidade de determinar qual paciente individual se beneficiará
da cirurgia e qual ficará com dor e incapacidade contínuas. Os objetivos do tratamento desses
pacientes devem afastar-se da “cura” e focar na diminuição dos sintomas e dos efeitos que eles
causam no paciente, além da melhoria da função.

RESUMO

A dor nas costas é uma queixa extremamente comum que ocorre em mais de 80% das pessoas.
A história natural de episódios agudos de dor nas costas é favorável na maioria dos pacientes.
Inúmeros fatores colocam os pacientes em risco de desenvolver dor crônica nas costas, incluindo
idade, escolaridade, fatores psicossociais, fatores ocupacionais e obesidade. A avaliação desses
pacientes inclui o preenchimento de uma história apropriada (incluindo sintomas de alerta), a
realização de um exame físico abrangente e, em alguns cenários, a obtenção de imagens na
forma de radiografias simples e ressonância magnética. O tratamento de um episódio agudo de
dor nas costas inclui repouso relativo, modificação da atividade, AINEs e fisioterapia. A educação
do paciente também é imperativa, pois estes pacientes correm o risco de novos episódios de dor
nas costas no futuro. Dor crônica nas costas (> 6 meses de duração) se desenvolve em uma
pequena porcentagem de pacientes. A capacidade dos médicos de diagnosticar a origem
patológica exata desses sintomas é severamente limitada, tornando improvável a cura. O
tratamento destes pacientes deve ser de suporte, sendo o objetivo melhorar a dor e a função, em
vez de “curar” a condição do paciente.

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