COMISSÃO

COMIDE
SSÃSISTEMATIZAÇÃO
O DE SISTEM ATIZAÇÃODA
DA ASSISTÊNCIA
ASSISTÊNCIA DE DE ENFERMAGEM
ENFERM AGEM
(COMISAE)
(COMISAE)


AVALIAÇÃO

DE


ENFERMAGEM

ANAMNESE E EXAME FISICO (ADULTO, CRIANÇA E GESTANTE)

CURITIBA
2014
 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
Hospital de Clínicas
Diretoria de Enfermagem
Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE)

Diretora de Enfermagem
Prof. Dra. Marilene Loewen Wall

Coordenadora da COMISAE
Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva

Autores
Profª. Dra. Marilene Loewen Wall (DE) Profº Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf )
Enfª. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE) Enfª. Esp. Mariá Comparin Machado (UHHO)
Enfª. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP) Enfª. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)
Enfª. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR) Enfª. Esp. Mariana Bertotti (UHHO)
Enfª. Esp. Débora C. P. Zatoni (UHHO) Enfª. MSc. Maísa Arantes da Silva (UHHO)
Enfª. Esp. Elaine Zen (UNICLIN) Enfª. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)
Enfª. MSc. Élide Vaccari (UNICLIN) Enfª. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)
Enfª. MSc. Gisela Maria Assis (CCP) Enfª. R-2 Eunice Maria Aquino (residência
Enfº Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA) multiprofissional)
Enfª. Msc. Kaoana Lima (UHHO) Enfª. R-2 Bruna Savio (residência multiprofis-
Profª Dra. Márcia Helena de S. Freire (DEnf ) sional)

Design Final: Ana Paula Patruni

Ficha catalográfica

Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas, Diretoria de Enfermagem

– Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE). Aval-
iação de enfermagem: anamnese e exame físico (adulto, criança e gestante).
– Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014.

35p.: il.

1. Enfermagem . 2. Avaliação em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4.

Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paraná II. Título
 Prefácio
Em 2012 criou-se no Hospital de Clínicas (HC), por
meio da Diretoria de Enfermagem, a Comissão de Sistematização
da Assistência de Enfermagem – COMISAE, para implementar
um dos projetos do planejamento estratégico desta Instituição,
cujo o foco é dar maior qualidade à assistência desenvolvida
pela equipe de enfermagem no HC.
Este projeto visa a implantação da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por
meio do processo de enfermagem, ações fundamentadas em
conhecimentos científicos, para alcançar o nível de qualidade
compatível com as necessidades do paciente, da família e da co-
munidade.
Os enfermeiros têm um método para desempenhar
suas atividades profissionais, repetindo-o toda vez que age. Este
método pode ser empírico, apreendido com as vivências diárias,
embasado em conhecimento científico e sistematizado, que visa
sempre a organizar, direcionar e facilitar o trabalho, assegurando
efetividade na assistência prestada.
Ao longo de sua trajetória, a COMISAE tem estudado,
planejado, treinado e capacitado a equipe profissional, para a
utilização do processo de enfermagem, ressaltando que a fun-
ção da enfermagem é cuidar das pessoas numa base persona-
lizada, humana e técnica, mediante o uso de ciência e arte, u-
nindo teoria, tecnologia e interação.
É nossa esperança e expectativa que este livreto seja
um dos guias para incentivá-lo na busca de uma enfermagem de
excelência por meio da implementação do Processo de Enferma-
gem no desenvolvimento diário de sua profissão.

Profa. Dra. Marilene Loewen Wall

Diretora de Enfermagem HC/UFPR
3
 Lista de Ilustrações
QUADRO 1 - ESCALA DE COMA DE GLASGOW..............................................................................................14

QUADRO 2 - ESCALA DE RAMSEY......................................................................................................................15

FIGURA 1 - ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR.........................................................................15

QUADRO 3 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE..................................................................................16

QUADRO 4 - ESCALA DE BRADEN.....................................................................................................................18

FIGURA 2 - REGIÕES DO ABDOME.................................................................................................................19

FIGURA 3 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS..................................................... ...................................20

FIGURA 4 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA.......................................................................................21

QUADRO 5 - VOLUME URINARIO DE 24 H, DE ACORDO COM A IDADE...............................................22

QUADRO 6 - ESCALA DE MORSE........................................................................................................................24

QUADRO 7 - VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA............................................26

QUADRO 8 - VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS POR MINUTO

SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL..............................................................................26

QUADRO 9 - VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE....................................27

QUADRO 10 - VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE.....................................................27

QUADRO 11 - VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTE-

RIAL,SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA
BRAQUIAL........................................................................................................................................27

QUADRO 12 - ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) –

ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO..........................................................................................28

FIGURA 5 - DESENHO PARA LOCALIZAÇÃO DE DOR EM ADOLESCENTES.......................................30

FIGURA 6 - MANOBRAS DE LEOPOLD...........................................................................................................31

.
FIGURA 7 - MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA......................................................................................32

FIGURA 8 - MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL...........................................................33

FIGURA 9 - PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO..............................................................................................36

4
 Lista de Abreviaturas
A - Avaliação
AVP - Acesso venoso periférico
BCNFSS - Bulhas cardíacas normofonéticas sem sopro
C/P - Cabeça e pescoço
COMISAE - Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem
dL - Decilitro
ECG - Eletrocardiograma
ECOD - Escala comportamental objetiva de dor em crianças
EVA - Escala visual analógica
FC - Frequência cardíaca
FR - Frequência respiratória
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HS - Histórico de saúde
IAM - Infarto agudo do miocárdio
ID - Identificação
mL - Mililitro
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MSD - Membro superior direito
MV - Murmúrios vesiculares
O - Dados objetivos
P - Plano terapêutico
RA - Ruídos adventícios
RHA - Ruídos hidroaéreos
S - Dados subjetivos
SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem
SAMU - Serviço de atendimento médico de urgência
SatO2 - Saturação de oxigênio
SCA - Síndrome coronariana aguda
SIH - Sistema de informação hospitalar
SOAP - Subjetivo, objetivo, avaliação, plano terapêutico
SSVV - Sinais vitais
ST - Intervalo do eletrocardiograma
T - Temperatura
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
UBS - Unidade básica de saúde
UP - Úlceras por pressão
5
 Sumário
INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 7
AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO............................................................................ 9
EXAME FISICO......................................................................................................... 12
ELIMINAÇÕES.......................................................................................................... 22
EXAME FISICO: particularidades em pediatria............................................ 25
EXAME FÍSICO: particularidades em gestantes.......................................... 31
EXAME FISICO: particularidades em puérperas.......................................... 34
REFERENCIAS.......................................................................................................... 39
APENDICES.............................................................................................................. 43
ANEXOS..................................................................................................................... 45

6
 Introdução
A Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é uma metodologia ordenada e deliberada que possi-
bilita ao enfermeiro e sua equipe desenvolverem o Processo
de Enfermagem por meio do conhecimento técnico, cientí-
fico e humanos, conferindo-lhe autonomia, respaldo cientí-
fico, legal e satisfação profissional em suas ações.
O desenvolvimento da SAE nos serviços de saúde
converge com preceitos ético-legais da profissão do Enfer-
meiro previstos na Lei do Exercício Profissional 7498/86,
Código de Ética da Profissão e nas Resoluções 272/2002
e 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem, que in-
stituem a SAE nos serviços de saúde.
Para tanto, a Comissão de Sistematização da As-
sistência de Enfermagem (COMISAE – HC/UFPR) foi insti-
tuída em 2012. Desde então, vem trabalhando com diversas
atividades com o objetivo de implementar o Processo de
Enfermagem no HC, embasada em um referencial teórico
que norteie os cuidados de enfermagem, segundo o perfil
da clientela atendida nesta instituição. A COMISAE é formada
por um grupo de enfermeiros voluntários das diversas áreas
da instituição, que se reúne continuamente para planejar e
desenvolver atividades com o intuito de instrumentalizar os
demais profissionais de enfermagem nos aspectos teórico-
práticos para a efetiva implantação do Processo de Enferma-
gem.
Este manual é um instrumento de apoio para a re-
alização do exame físico e padronização dos registros nos
prontuários dos pacientes pelos enfermeiros, poderá ser uti-

7
lizado diariamente ou sempre que houver dúvidas relaciona-
das ao exame físico e/ou registros no prontuário.
Diariamente o Enfermeiro deverá realizar o exame
físico dos pacientes sobre sua responsabilidade, elencar
os diagnósticos de enfermagem prioritários e realizar as
prescrições de enfermagem, bem como, reavaliar e regis-
trar estes dados no prontuário, seguindo o conteúdo deste
manual.

8
 Avaliação do Enfermeiro

Registro na folha de evolução clínica

Admissão

A avaliação inicial do enfermeiro (anamnese e o exame físi-

co) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24
horas da internação.
Iniciar anotando
Data – horário – e os termos “Pela Enfermagem” – nome da
Unidade (opcional)

Anamnese

Identificação do paciente

ID# Nome, idade, estado civil, religião, profissão, naturali-

dade, procedência, escolaridade, diagnóstico médico e mo-
tivo do internamento.

Histórico de saúde

HS# (somente no dia da internação). Descrever: início dos

sintomas, tempo de diagnóstico, medicações em uso no do-
micílio, adesão ao tratamento, protocolos e cirurgias ante-
riores, internamentos anteriores, outras doenças associadas
ao histórico familiar da doença (no caso de doenças crôni-
cas). Uso de álcool, tabaco ou outras drogas

9
Envolve questões como: potencialidades e limitações, hábi-
tos alimentares, padrão de eliminações, padrão de sono e re-
pouso, presença de desconforto/dor/ansiedade, efeitos ad-
versos da terapêutica, sexualidade, lazer, família, condições
para o autocuidado e resgate das informações relevantes.

Exame físico# céfalo-caudal com foco nas alterações.

Descrever a presença de dispositivos.

Diagnóstico de Enfermagem

A partir da anamnese e do exame físico, o enfermeiro terá

inúmeras informações, que lhe servirão de pistas para iden-
tificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diag-
nósticos de enfermagem.
Os diagnósticos de enfermagem serão estabelecidos por
meio da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA-Internacional).

Plano de cuidados

Um conjunto de ações de enfermagem, fundamentado pelos

diagnósticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a pro-
gredir em direção ao resultado desejado, podem ser diretas e
indiretas. As prescrições enfermagem são elaboradas a partir
dos diagnósticos de enfermagem listados no SIH.

Ex.: Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade

Prescrição de enfermagem
1. Permitir a presença de acompanhante durante a noite;
2. Evitar barulho excessivo.

10
 Veja o exemplo no Apêndice 1

Registros diários, a partir da segunda avaliação

Data – Horário – Pela Enfermagem (Unidade)

ID# Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/

diagnóstico médico.

A partir da segunda avaliação, o registro na folha de evolução

clínica deve ser realizado no modelo SOAP.

S-O-A-P é um acrônimo utilizado para documentar o pro-

gresso de um paciente durante o tratamento e é um dos
muitos formatos possíveis que podem ser usados por um
profissional de saúde. Servem para padronizar os registros
dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais
e fornecer evidências do processo de cuidado.

S# Dados subjetivos

Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou

acredita ser, além de informações dos acompanhantes. Os
dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato
de sua situação atual em termos de sua função, invalidez,
sintomas e história. Ele também pode incluir informações da
família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exata-
mente, deve ser colocada entre aspas.

O# Dados objetivos

Exame físico focado nos problemas já identificados, nas alte-

11
rações e nas queixas novas.
- SSVV, SatO2, fluxo e método de oxigenoterapia, vazão de
medicamentos em infusão contínua, exames laboratoriais
(alterações), controle de eliminações, volume de drenos, dis-
positivos, procedimentos, exames, transfusões.
- Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de
Morse, conforme especificidade da unidade.

A# Avaliação

É a avaliação das respostas do paciente, deve-se inserir os

Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação. Nos dias
seguintes, deve-se relatar se estão: mantidos, excluídos ou
melhorados, ou incluir outro diagnóstico de enfermagem
conforme necessidade relacionada às respostas do paciente.

P# Plano Terapêutico

Realizar as alterações necessárias, conforme a melhora ou

piora do quadro anterior apresentado pelo paciente.
Veja o exemplo no Apêndice 2

Exame Físico
REGULAÇÃO NEUROLÓGICA
Categorias principais de avaliação:
Aparência (postura e posição; movimentos corporais; ves-
tuário; asseio e higiene).
Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala;
humor/afeto).
12
Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção;
memória remota; julgamento).
Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; per-
cepções).

Níveis de consciência:

Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, com-

pletamente consciente de estímulos externos e internos e
responde de forma adequada, conduz interações interpes-
soais significativas.

Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não

estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pro-
nunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde
adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensa-
mento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de
pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos.

Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à

agitação vigorosa ou à dor, tem resposta motora adequada
(retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode so-
mente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas man-
tém atividade reflexa.

Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou

a qualquer estímulo interno ou externo.

13
 somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantém atividade reflexa.
Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno
ou externo.

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow

PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAÇÃO

Espontânea 4
ABERTURA OCULAR Estímulos verbais 3
Estímulos dolorosos 2
Nenhuma 1
Não testável NT

Orientado 5
Confuso 4
MELHOR Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensíveis 2
RESPOSTA VERBAL
Nenhuma 1
Não testável NT

Obedece comandos verbais 6

Localiza da dor 5
MELHOR Movimento de retirada 4
Flexão anormal 3
RESPOSTA MOTORA
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Não testável NT

Escore máximo Escore mínimo Critério para entubação

Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8
Paciente em melhor condição possível Paciente comatoso
QUADRO 1 – ESCALA DE COMA DE GLASGOW
FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005)

A monitorização do nível de sedação é necessária para per-

mitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay
deve ser anotada pela enfermagem
11 junto aos dados vitais do
paciente.

14
 A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de
doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados
vitais do paciente.

Escala de Ramsay
Escore Descrição
1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos.
2 Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo
3 Paciente que responde somente ao comando verbal
4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela
ou a um estímulo sonoro auditivo.
5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela
ou a um estimulo sonoro auditivo
6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5.
QUADRO 2 – ESCALA DE RAMSAY
FONTE: NASCIMENTO et al (2007)

PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS

PERCEPÇÃO DOSauditivas,
Alterações visuais, ÓRGÃOS táteis,Egustativas
SENTIDOS e olfativas.
Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização,
Alterações fatores
características, visuais, auditivas,
de melhora táteis,
e piora, gustativas
tratamento utilizado). e
olfativas.
Intensidade
Dicas sobre comoda dor na
interrogar Escala
o paciente: Visual Analógica de Dor (EVA)
de• 0Você
– 10,
temlocalização,
dor? características, fatores de melhora e
piora, tratamento
• Como utilizado.
você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e
escala)

Dicas
ESCALAsobre
DE Dcomo
OR interrogar o paciente:
• Você tem dor?
• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e
apresentar quadro e escala)

ESCALA DE DOR FIGURA 1 – ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR

FONTE: MATTANA et al (2011)

12

15
CABEÇA E PESCOÇO

Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias,

avaliação das artérias, presença de lesões.

Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema,

sensibilidade dolorosa.

Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias,

CABEÇA E PESCOÇO
glândula
Inspeção etireóide
palpação (observar consistência,
do crânio: alterações simetria
e assimetrias, e presença
avaliação das artérias,
de nódulos, palpação
presença de lesões. de artéria carótida, observar ingurgita-
mento
Inspeçãode jugulares).
e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa.
Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar
Inspeção:
consistência, olhos,
simetria eouvidos, nariz
presença de e garganta
nódulos, palpação dealterações.
artéria carótida, observar
ingurgitamento de jugulares).

Inspeção da ouvidos,
Inspeção: olhos, cavidade
nariz eoral: observar
garganta alterações.alterações.
Inspeção da cavidade oral: observar alterações.
Atentar uso de sondas, próteses e outros.
Atentar uso de sondas, próteses e outros.

GRAUS DE MUCOSITE
Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e
GRAU ZERO
firmes, sem alterações clínicas visuais; mucosa rosada,
Ausência de mucosite
úmida, sem lesões ou crostas.
Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-
se eritematosas e brilhantes ou com velamento branco-
GRAU 1 azulado; poderá apresentar placas brancas; língua
Mucosite discreta edemaciada, avermelhada e saburrosa; presença de placas
dentárias. Queixa principal: sensação de espessamento,
desconforto ou queimaduras.
Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes,
com ulcerações locais; lesão inicial ocorre geralmente em
GRAU 2
freio lingual; poderá apresentar sialorreia. Queixa principal:
Mucosite moderada
dificuldade para se alimentar devido à dor ao mastigar ou
deglutir.
Eritema intenso; ulcerações generalizadas, confluentes, com
GRAU 3 placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e
Mucosite severa grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa
e insuportável, sem condições para mastigar ou deglutir.
GRAU 4 Sangramento e alimentação oral impossível.
QUADRO 3 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE
FONTE: VOLTARELI et al. (2009)

PELE E ANEXOS
16
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade;
PELE E ANEXOS

Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração;

temperatura; umidade; turgor; vascularização ou hemato-
mas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, mar-
gem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato
e contorno, consistência e cor).

Úlceras por pressão (UP):

Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele

íntegra.

Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme,

flictena rompida ou íntegra.

Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido sub-

cutâneo ou outras estruturas, dependendo do local.

Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso

ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo.
Não estagiável: UP em que não é possível observar a pro-
fundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvita-
lizado.

Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escu-

recida, com consistência ou temperatura diferenciada do
tecido subjacente, pele íntegra.
Obs.: Não se classifica UP reversamente

17
bloqueada por tecido desvitalizado.
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou
temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra.
Obs.: Não se classifica UP reversamente
A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação
de pacientes adultos,
A escala de Braden quanto
é adotada ao riscopara
na instituição para desenvolvimento
avaliação de pacientes adultos,
de úlceras
quanto por desenvolvimento
ao risco para pressão (UP).deDeveúlcerasserporaplicada
pressão (UP). Deve ser aplicada
diariamente,
diariamente, no momento
no momento doquando
do exame físico, exame físico, da
a inspeção quando a realizada
pele também
inspeção da pele também realizada
ESCALA DE BRADEN – RISCO PARA ULCERA POR PRESSÃO
(Avaliar somente na ausência de UP)
1 2 3 4
Percepção Totalmente Muito limitado Pouco limitado Nenhuma limitação
Sensorial Limitado
Umidade Completamente Muito molhado Ocasionalmente Raramente úmido
molhado Molhado
Atividade Acamado Confinado à Anda caminha
cadeira Ocasionalmente
Mobilidade Totalmente Muito limitado Pouco limitado Sem limitação
imóvel
Nutrição Muito pobre Inadequada Adequada excelente
Fricção e Problema Problema em Sem problemas ----
cisalhamento potencial

VALORES DA AVALIAÇÃO PELA ESCALA DE BRADEN

Abaixo de 12 13 ou 14 16 ou 16
Risco elevado Risco moderado Risco mínimo
QUADRO 4 – ESCALA DE BRADEN
FONTE: SILVA et al (2010)

TÓRAX
Função pulmonar
Inspeção: alterações e assimetrias,
14 padrão respiratório (rit-
mo, frequência e profundidade), posicionamento no leito
observar expansão e simetria, durante o movimento respi-
ratório.

Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade,

frêmito tóraco-vocal.

Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a ex-

cursão diafragmática.
18
Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: ron-
cos, sibilos, crepitações.

Função cardio/vascular

Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo,

atentar para sopros.
Descrever a presença de drenos e cateteres.

ABDOME

Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento.

Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares.

Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado

e do baço.

Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformi-

dades, herniações.
Descrever presença de dispositivos.

FIGURA 2 – REGIÕES DO ABDOME

FONTE: ADAM (2014)

19
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

Inspeção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias.

Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas,

pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da tempera-
tura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para
edema depressível profundo), perfusão periférica, força e
mobilidade avaliar presença de empastamento de pantur-
rilhas.

Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda

Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a per-

na e o paciente vai referir dor na massa muscular da pantur-
rilha.

FIGURA 3 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS

FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp

20
Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da
panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior
com outro, durante a palpação.

FIGURA 4 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA

FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp/

SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO

Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença

de massa, observe os sinais associados. Verifique se há hérnia
inguinal e/ou linfonodos.

SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO

Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as

glândulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessário, use
o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina.

PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroi-

das.

21
 na.

RIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas.

Eliminações
Eliminações
EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das
fezes (líquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hemato-
quesia, presença de muco, etc).
ACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquida
DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é
ipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presença de muco, etc).
dado na tabela abaixo:
RESE: O volume
Volumeurinário
urináriodede
2424
horas emem
horas várias idades
relação é dado na tabela abaixo:
a idade.
ume urinário de 24 horas em relação a idade.

Idade Volume urinário de 24 h (mL)

1 a 2 dias 30 a 60
3 a 10 dias 100 a 300
10 a 60 dias 250 a 450
60 a 360 dias 400 a 500
1 a 3 anos 500 a 600
3 a 5 anos 600 a 700
5 a 8 anos 650 a 1400
8 a 14 anos 800 a 1400
Adulto 800 a 1800
QUADRO 5 – VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE
FONTE: MOTTA (2009)

17
22
 • Disúria: dor à micção;
• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna;
• Incontinência urinária: perda involuntária da urina.
Alterações do Volume Urinário
• Enurese noturna: micção durante sono

• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;

• Poliúria: volume igualde
Alterações ouaspecto
superiorde2500 ml/24h;
diurese
• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.
• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo
amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrad
Alterações da Micção
• Hematúria: diurese com aspecto hemático
as,
• Polaciúria: aumento da freqüência
• Colúria: diurese de com pequeno
aspecto chá ouvolume.
coca-cola devido
• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar.
urina, geralmente associada à icterícia e acolia (fezes
• Disúria: dor à micção.
• Diurese turva: urina
Noctúria ou nictúria: predomínio
• dacom alteração
diurese da cor devido à s
noturna.
• Incontinência urinária:
depósitosperda involuntária da urina.
por infecção.
• Enurese noturna: micção
• Piúria: durante
diurese comsono.
presença de pus

Alterações de aspecto de diurese

DISPOSITIVOS:
• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar
de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída
Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre
ou concentrada.
• Hematúria: diurese O exame físico, realizado
com aspecto hemático.diariamente, é um momen
• Colúria: diurese de aspecto
do paciente, chá aouriscos
quanto coca-cola
paradevido a pre-evitáveis c
incidentes
sença de bilirrubina
pressão.na urina, geralmente associada à icterí-
cia e acolia (fezes esbranquiçadas).
Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por m
• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à super-
deve ser
saturação de cristais ou aplicada na admissão
depósitos do paciente (ou até 24 hor
por infecção.
• Piúria: diurese com presença de pus.
unidade), semanalmente ou quando houver importantes alter

DISPOSITIVOS:

Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre

outros.
18
23
 O exame físico, realizado diariamente, é um mo-
mento oportuno para a avaliação do paciente, quanto a
riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por
pressão.
Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado
por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na ad-
missão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada
na unidade), semanalmente ou quando houver importantes
alterações no quadro clínico.
ITENS OPÇÕES PONTUAÇÃO
História de queda até há Não: 00
três meses atrás Sim: 25 __________
Não: 00
Diagnóstico secundário Sim: 15 __________
Normal/ Restrito ao leito: 00
Deambulação Muleta/ bengala/ andador: 15
Se apoia nos móveis: 30 ___________

Não: 00
Dispositivo intravenoso Sim: 20 __________
Normal/ Imóvel: 00
Marcha Marcha fraca: 10
Marcha prejudicada: 20 __________
Orientado para sua capacidade: 00
Estado mental Esquece de suas limitações: 15 __________
QUADRO 6 – ESCALA DE MORSE
FONTE: URBANETTO et al (2013)

Exame Físico
Particularidades em Pediatria

Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se.

De preferência, utilizar intervenções lúdicas24
ou com brinquedo terapêutico, de maneira a
propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a
 Exame Físico
Particularidades em Pediatria
Aproximar-se da criança e família com segurança e
cordialidade, apresentando-se. De preferência, utilizar inter-
venções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira
a propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança,
conforme sua faixa etária (a brincadeira/brinquedos, sua
imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes
infantis, os heróis, etc).
A abordagem para o exame físico, isto é, o toque,
deverá ser sempre anunciado para a criança como não
causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para
a criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar
as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a
boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com
os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc –
os que não oferecerem risco de quebrar).
Iniciar o processo de maneira decidida, indepen-
dente da reação da criança, sempre com a colaboração da
mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser rea-
lizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família
e indagar sobre as condições anteriores à internação.

25
 Atenção: devemos evitar explicações cansati-
vas aos familiares e crianças (ou seja, oferecer
informações para as quais os envolvidos não
tenham interesse); realizar o exame o mais
Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reação da criança,
sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser
rápido possível; e avaliar áreas dolorosas por
realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as
último.
condições anteriores à internação.

Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e

Sempre: tranquilizar
crianças (ou seja,a oferecer
criança durantepara
informações todo o exame;
as quais elogiar
os envolvidos não
a criança tenham
pela cooperação
interesse); realizardurante
o exame oomais
exame e, se possível
rápido possível; e avaliar

sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar con-

áreas dolorosas por último.

seguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e

Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação
escolares; não expor a constrangimentos, respeitar seus cos-
durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar
tumes, de preferência utilizar locais mais reservados.
conseguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a
constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferência utilizar locais mais reservados.
Dados vitais na pediatria:
Dados vitais na pediatria:

QUADRO 7 – VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA

FONTE: WONG’S (2009)

QUADRO 8 – VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO

A IDADE E ATIVIDADE BASAL
FONTE: WONG’S (2009)

26
 IDADE FR / MINUTO IDADE Pressão arterial
(mmHg)
RN 30 – 60 1 ano 106/58

2 anos 110/63
< 1 ano 25 – 35
3 anos 113/67

1- 3 anos 20 – 30 4 anos 115/71

5 anos 116/74
4 - 5 anos 20 – 25
6 anos 117/76

6 - 10 nos 18 – 20 7 anos 119/78

8 anos 120/80
> 10 anos 12 – 16

QUADRO 9 – VALORES DE FREQUENCIA QUADRO 10 – VALORES DE PRESSÃO

RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE
FONTE: WONG’S (2009) FONTE: WONG’S (2009)

ESTÁGIO CIRCUNFERÊNCIA DO LARGURA DO COMPRIMENTO DA

DESENVOLVIMENTO BRAÇO (cm) MAGUITO (cm) BOLSA (cm)

RN 10 4 8
Criança 15 6 12
Infantil 22 9 18
Adulto pequeno 26 10 24
QUADRO 11 – VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSAO
ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL
FONTE: WONG’S (2009)

27
21
 ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM
CRIANÇAS (ECOD)
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO
ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD)
Utilizada para OBSERVACIONAL
ESCALA crianças que LLANTO
não conseguem ver-
balizar sua DOR ou não a consegue analisar (dizer seu escore)
Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a
mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual Analógica
consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual
(EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore
Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela
indicado pela criança com as suas reações perante a dor, em
criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa.
situações de discordância avaliativa

PARÂMETRO ACHADO ECOD PONTUAÇAO

Ausente 0
CHORO Consolável ou intermitente 1
Inconsolável ou contínuo 2
Dormindo ou tranquilo 0
ATITUDE PSICOLÓGICA Vigilante ou inquieto 1
Agitado ou histérico 2
RESPIRAÇÃO Rítmica e pausada 0
OBS: Em RN pode haver redução Rápida e superficial 1
da FR na presença de dor. Arrítmica 2
Relaxado 0
TONO POSTURAL Indiferente 1
Contraído 2
Contente ou dormindo 0
OBSERVAÇÃO FACIAL Sério 1
Triste 2
TOTAL Consolável ou intermitente 0 - 10
Inconsolável ou contínuo
QUADRO 12 – ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD)
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO
FONTE: WONG’S et al. (2009); HERRERAS J.L. et al.

28
 Vale lembrar que as crianças
e também os adolescen-
tes podem ter dificuldade
para localizar a dor, e para
tanto bonecas e desenhos
poderão ser utilizados em
uma intervenção terapêu-
tica de enfermagem para
aferição da dor como quinto
sinal vital.
Assim, os mesmos poderão
apontar o local do corpo
que sente dor; e/ou colocar
um pedaço de fita no local,
neste caso pode-se traba-
lhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo
semáforo); ou pintar a região que dói, nesta situação pode-se
estabelecer a relação da cor com a intensidade também.

Registros necessários:
• Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua
quantificação pela criança ou pela enfermagem por perío-
dos (frequência vai ser determinada pela intensidade). Data
e horários sempre.
• Registrar os possíveis sinais ou efeitos da dor: respiração,
náusea, vômito, solicitação de alívio da dor, limitação de
movimento, fácies, intensidade do choro, humor, interação,
qualidade do sono, inapetência etc.
• Registrar intervenções (farmacológica com ou não): com-
pressas, analgesia prescrita, mudança de posição, brincadei-
ra, caminhada, jogos, etc.
• Registrar avaliação dos resultados das ações.

29
• Registrar a comunicação ao profissional médico respon-
sável nos horários de maior expressão da dor e a conduta
tomada.

INSTRUMENTO PEDIÁTRICO PARA DOR EM

ADOLESCENTE (APPT)

Instruções:
Pinte nos desenhos os locais onde você sente dor.
Certifique-se de pintar todas as áreas (grandes e pequenas)
onde sente dor.

30
 Exame Físico
Particularidades em Gestantes
Altura uterina: fixar a fita métrica no meio da borda superior
da sínfise púbica, deslizá-la sobre a superfície mediana da
parede abdominal, com a borda cubital da mão, até o encon-
tro do fundo uterino. Através da palpação do corpo uterino
avalia-se a forma e a consistência do útero; bem como, o tô-
nus muscular uterino.

A partir do segundo trimestre, entre a 18ª e a 32ª semana a

medida do fundo do útero correlaciona-se muito bem com a
idade da gestação (1 cm = 1 semana).

FIGURA 7 – MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA

FONTE: http://i3.redemae.com.br/2012/06/IMG-58-e1339664183601.jpg

31
Circunferência abdominal: Medido com fita métrica na al-
tura da cicatriz umbilical. Através da palpação percebe-se a
consistência, contratilidade e movimentos fetais.
Se os valores da circunferência abdominal ou do fundo do
útero são maiores que aquelas normais, poderemos con-
siderar a possibilidade de gestação gemelar, fetos macros-
somos, ou excesso de líquido amniótico.

FIGURA 8 – MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

FONTE: http://www.misodor.com/clip_image014_0001.jpg

Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o

tamanho do feto possibilita a exploração da apresentação.
A manobra é apresentada em quatro tempos, conforme
demonstrada na Figura 6:

FIGURA 6 – MANOBRAS DE LEOPOLD

FONTE: BRASIL (2011); FREITAS et al. (2012)

32
Batimentos Cardiofetais (BCF): Tem por objetivo constatar
a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normali-
dade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve-se posicio-
nar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen desco-
berto; identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação,
deve-se perguntar à gestante em qual lado ela sente mais
os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto. Procu-
rar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso
fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se de que
os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências
são diferentes, contar os batimentos cardíacos fetais por um
minuto, observando sua frequência e ritmo e anotar.

33
 Exame Físico
Particularidades em Puérperas
Os sinais vitais, a inspeção das mucosas, de edema
em face tronco e membros, de varizes em membros infe-
riores, e a ausculta cardiopulmonar deverão ser avaliados
no período pós-parto, para que tenha a detecção prévia de
quadros hemorrágicos e/ou febris. Neste período, a mulher
deverá ter uma avaliação mais específica que englobe a
inspeção das mamas, a palpação uterina, avaliação da ferida
cirúrgica em região suprapúbica ou em períneo, avaliação
da genitália externa e das eliminações uterinas (lóquios) e
da urina, pois muitas vezes, são elementos preditivos de in-
fecções.

Inspeção das mamas e mamilos

Visa a identificar e a distinguir as alterações fi-
siológicas puerperais das patológicas. As anormalidades
mais comuns e que merecem atenção são: a nodularidade
mamária bilateral, o ingurgitamento, a vasocongestão acom-
panhada de calor, sendo associadas à dificuldade ou recusa
ao aleitamento materno, e por última, a mastite.
Com a puérpera em decúbito dorsal a inspeção
será realizada da seguinte forma:
1. Avaliar a simetria, coloração, turgor, consistência das ma-
mas e dos mamilos;
2. Identificar a presença da rede de Haller e do sinal de Hunter;

34
3. Verificar a presença de vasocongestão, calor, ingurgita-
mento e algia mamária;
4. Avaliar a pele, elasticidade e formato dos mamilos; a pre-
sença de sinais flogísticos (dor,calor, rubor) e/ou infecciosos,
e de fissuras nos mamilos;
5. Aplicar a manobra de expressão ou descarga papilar, ava-
liando as características da secreção ejetada.
6. Detectar a presença de nódulos nos linfonodos cervi-
cal, infra/supraclavicular e axilar, com intuito de averiguar a
instalação de um quadro infeccioso.

Palpação uterina
Tem por objetivo acompanhar a involução uterina
até o estado não gravídico. A involução uterina deve acom-
panhar os períodos puerperais, isto é, pós-parto imediato
(após a expulsão da placenta até o 10º dia), pós-parto tardio
(11º - 45º dia) e pós-parto remoto (46º dia).

1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal, com o abdô-

men descoberto;
2. Inspecionar se há presença de ferida operatória em região
suprapúbica (resultante da cesárea) e observar sinais flogísti-
cos ou de infecção;
3. Delimitar o fundo uterino e sínfise púbica para avaliar a lo-
calização (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistên-
cia (amolecido ou contraído) do fundo uterino (Figura 9);
4. A partir da 12ª hora ao 10º dia pós-parto, o globo de segu-
rança de Pinard encontra-se palpável;
5. Anotar no prontuário localização da ferida operatória e de
suas características, a presença do globo de segurança de Pi-
nard, a localização do fundo uterino e sua consistência.

35
Atentar
a. Se o útero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical,
no pós-parto imediato, verificar a possibilidade de atonia ou
hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV, buscando
evidências de infecção;
b. Na segunda semana pós-parto, o útero deverá retornar a
uma posição em que dificulte a palpação. Caso ocorra, con-
siderar atonia/hipotonia uterina e retenção de fragmentos
placentários e verificar a presença de quadro infeccioso.

FIGURA 9 – PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO

FONTE: CRUM, 2006
36
Inspeção da genitália e dos lóquios
Visa a inspecionar a genitália em busca de lesões
ou lacerações pós-parto e, bem como, acompanhar a in-
volução uterina diante do fluxo de fragmentos placentários
(lóquios).

1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal e expor a geni-

tália exterior, mantendo-a coberta com lençol;
2. Avaliar coloração, edema, lacerações e/ou lesões, pre-
sença de sinais flogísticos e de infecção na vagina e períneo;
verificar os reparos de episiotomia ou de lacerações e se há
hemorroidas;
3. Averiguar a localização da episiotomia e/ou la-cerações,
bem como a presença de sinais flogísticos e de infecção;
4. Averiguar quantidade, consistência, coloração e odor dos
lóquios e comparar as suas características de acordo com a
involução uterina. Suspeitar de infecção a partir de modifica-
ções nas características dos lóquios;
5. Os lóquios deverão ser descritos de tal forma: lóquios ru-
bro (pequenos coágulos de coloração avermelhada), lóquios
seroso (surgem no 5º dia pós-parto, têm aspecto rosado ou
marrom), lóquios alba (após o 10º dia, apresentam aspecto
amarelado a esbranquiçado);
6. No pós-parto imediato deve-se distinguir o fluxo de restos
placentários e hemorragia, para isso, preconiza-se a verifica-
ção do peso da fralda (hemorragia pós-parto há perda san-
guínea de aproximadamente 500 mL, após o parto, e 1000
mL, após cesárea);

Atentar:
a. Para as eliminações placentárias com odor fétido, alter-
ações na cor e quantidade, acompanhadas de febre superior

37
com 38°C, são indicativos de infecção. Será preciso reforçar a
verificação contínua dos sinais vitais;
b. Para a quantidade e coloração da eliminação urinária. Sus-
peitar de atonia vesical quando observada oligúria ou anúria;
c. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante
(perda abrupta de mais de 1500 mL), sangramento intenso
(perda brusca ≥ 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos
em 20 minutos), sangramento moderado (60 a 150 ml em 20
minutos ou 01 absorvente noturno), sangramento leve (≥ 60
ml em 6 horas = 01 absorvente normal).

Além disso, atentar para:

a. Alterações visuais acompanhadas ou não de migrânea,
pois são sinais relacionados à hipertensão;
b. Monitorar sinais de embolia, como tosse, dispneia, taqui-
pneia e dor torácica;
c. Rubor, calor, queixa álgica e presença de exsudato puru-
lento em ferida operatória;
d. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais deverão
ser aplicados nos casos de feridas infectadas, lembrando que
as trocas ocorrerão de acordo com o fluxo do exsudato e/ou
aspecto da ferida;
e. Queixas urinárias, como disúria acompanhada de febre
acima de 38°C;
f. Na suspeita de doença tromboembólica tais medidas de-
verão ser adotadas: avaliação de edema em membros inferi-
ores, mensuração da circunferência dos membros inferiores,
sinal de Homans (positivo: quando há queixa álgica) e palpa-
ção dos pulsos periféricos.

38
 Referências

A.D.A.M. American Accreditation HealthCare Commission

(Comissão de Reconhecimento de Cuidados de Saúde). 2013

AMIB. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Programa

UTI a beira do leito: rotinas em medicina intensiva adulto.
São Paulo: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2013.
Disponível em: http://www.amib.org.br/fileadmin/beira_de_
leito.pdf. Acesso em: 28/11/2013.

BRASIL. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre

a Regulamentação do Exercício da Enfermagem e dá outras
providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil,
Brasília, 26 jun. 1986. Seção 1:1.

______. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição.

Gerência de Saúde Comunitária Atenção à saúde da ges-
tante em APS / organização de Lenz, MLM; Flores, R. – Porto
Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2011.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção Básica. Manual de Acolhimento
e Classificação de Risco em Obstetrícia. Brasília: Ministério
da Saúde, 2014.

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Código de ética

dos profissionais de enfermagem. Rio de Janeiro, 08 de fe-

39
vereiro de 2007.

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 272,

de 27 agosto 2002. Dispõe sobre a Sistematização da As-
sistência de Enfermagem - SAE - nas instituições de saúde
Brasileiras. Rio de Janeiro: COFEN; 2002.

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 358,

de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e a imple-
mentação do Processo de Enfermagem nas instituições
de saúde brasileiras. Brasília: COFEN; 2002.

CRUM, K. Nursing care during the fourth trimester. Mater-

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JARVIS, C. Guia de exame físico para enfermagem. Rio de

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KOIZUMI, M.S.; ARAUJO, G.L. Escala de Coma de Glasgow:

subestimação em pacientes com respostas verbais impedi-
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LOWDERMILK, D.L., PERRY, S.E., CASHION, K., ALDEN, K.R.

Saúde da Mulher e enfermagem Obstétrica. 10ª Ed. Rio de

40
Janeiro: Elsevier, 2012.

MATTANA, J.L. et al. Estudo da aplicabilidade do escore de

Tokuhashi modificado nos pacientes tratados cirurgica-
mente de metástases vertebrais. Rev. bras. ortop., v. 46, n. 4,
p.424-30, 2011.

MOTTA, V.T. Bioquímica Clínica para o Laboratório -

Princípios e Interpretações. 5ª ed. Medbook, 2009.p.248
NANDA- I. North American Nursing Diagnosis Association
International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA:
definições e classificação 2012-2014. Trad. Regina Machado
Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros et
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NASCIMENTO, J.S. et al. Efeitos sedativos e cardiovasculares

do midazolam e do diazepam, associados ou não a clonidina,
em pacientes submetidos a estudos hemodinâmicos por sus-
peita de doença arterial coronariana. Arq. Bras. Cardiol., v.
89, n. 6, p.403-8, 2007.

NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. National

Pressure Ulcer Advisory Panel. Disponível em: http://www.
npuap.org. Acesso em 28/11/13

PORTO, A.C. Exame Clínico: bases para a prática médica. 5ª

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148.

VOLTARELI, J. C. et al. Transplante de células - tronco hema-

topoéticas. São Paulo: Atheneu, 2009.

42
 Apêndice 1 – Exemplo de Avaliação inicial do Enfermeiro

Serviço de Arquivo Médico e Estatística

EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA

Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__|

10/10/14 – 16 hs – Pela Enfermagem – Unidade coronariana
.
ID# João da Silva, 56 anos, casado, sem religião, carpinteiro, natural de São Miguel do
Iguaçu-Pr, procedente de Curitiba PR, primário completo, interna por SCA, trazido pela
equipe do SAMU. .
HS# Refere dor torácica típica. EVA 8 com inicio há cerca de quatro horas quando estava
descansando do almoço. Procurou a UPA Boa Vista, onde foi realizado ECG que detectou
supradesnivelamento do segmento ST em V4 e V6. Apresenta HAS, diabetes,
hipotireoidismo, obesidade e depressão moderada. Faz uso de Carvedilol 12,5mg/dia,
Enalapril 10mg/dia, Levotiroxina 75mcg/dia, Omeprazol 20mg/dia e Fluoxetina 20mg/dia
com boa adesão ao tratamento medicamentoso e acompanhamento freqüente da equipe
de saúde da UBS da sua região. Vem apresentando tonturas freqüentes há três meses,
tendo duas quedas de mesmo nível em casa. Teve um internamento por pneumonia em
2007, nega cirurgias anteriores, nega uso de álcool, nega uso de tabaco – fumou por 14
anos – parou há sete anos, nega uso de outras drogas. Alimenta-se bem, uso contínuo de
alimentos gordurosos, tem diminuído o consumo de sódio devido a HAS, bebe pouca
água, prefere suco. Não tem conseguido dormir bem há duas semanas, devido dores nas
costas, tem sono leve, prefere dormir com a luz acesa. Refere ser ansioso, tem pouca
atividade de lazer, faz serviços extras para complementar a renda familiar, mora em casa
de alvenaria, própria, com banheiro e água encanada. É independente para o autocuidado
em casa._SSVV – PA=189/104 mmHg FC=98bpm FR=18rpm T=37,1ºC, Sat02= 92% em
ar ambiente glicemia capilar= 168mg/dL (jejum de 4hs). Restrito ao leito .

Ao Exame Físico: CP – couro cabeludo integro, face hipercorada, pupilas isocóricas e

fotorreagentes, cavidade oral sem lesão, uso de prótese superior, halitose, ausência de
ingurgitamento de jugulares, pequena elevação da tireóide, verbaliza bem. .
Tórax anterior – simétrico, MV+ bilateral ausência de RA, ausculta cardíaca BCNFSS.
Tórax posterior – cicatriz de ferida em região dorsal.
.
Abdômen - Distendido, indolor a palpação, presença de RHA.
.
MMSS- apresenta equimose em ambos braços por tentativas de punção anteriores, AVP
MSD salinizado. .
MMII- com varizes, região hipercrômica em tornozelo direito, ausência de edema,
calcâneos íntegros sem evidencia de UP .
A# Risco de glicemia instável
Padrão de sono prejudicado
Déficit de autocuidado para banho
Ansiedade
Risco de queda
Integridade da pele prejudicada
Dor aguda
P# Realizar preparo para exame de cateterismo cardíaco.
Demais cuidados de enfermagem, conforme prescrição no SIH.
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 Apêndice 2 – Exemplo da Avaliação diária

Serviço de Arquivo Médico e Estatística

EXAME FISICO OU EVOLUÇÃO CLÍNICA

Cliente:____________________________________________________ Registro: |__|__|__|__|__|__|__|__|

11/10/14 – 13 hs – Pela Enfermagem – Unidade coronariana
.
ID# João da Silva, 56 anos, 2º dia de internamento pós IAM -20ª hora pós cateterismo
cardíaco . .
S# No momento negas dor torácica – EVA 1. Dormiu bem durante a noite, sem queixas
de desconforto. Refere diminuição no nível de ansiedade. .
O#_SSVV – PA=128/84 FC=81bpm FR=16rpm T=38,1ºC, Sat02= 98% com suporte de
oxigênio umidificado por cateter nasal tipo óculos a 2L/min, glicemia capilar= 198mg/dL.
Mantém-se restrito ao leito com mobilização sob auxilio da equipe de enfermagem,
consciente Glasgow 15, verbaliza. Com monitorização cardíaca, pressórica não invasiva e
oximetria de pulso contínuos, AVP em MSD com infusão de nitroglicerina com infusão
controlada a 5ml/h, sem sinais flogisticos com curativo limpo e seco trocado hoje as
8:30hs. Diurese espontânea de coloração e aspecto normais controlado por volume em
urinol, ausência de evacuação há dois dias. Realizado higiene corporal por banho no leito
pela equipe da tarde, mantidas as grades do leito levantadas.

Ao Exame Físico: C/P – face corada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, melhora da

halitose, mantém pequena elevação da tireóide. Tórax anterior – MV+ bilateral, –
ausência de RA Tórax posterior – cicatriz de ferida em região dorsal. Abdômen - Mantém-
se distendido, indolor a palpação, RHA diminuídos .
MMSS - diminuição de equimose em ambos braços, realizado compressas mornas -
MMII- com curativo compressivo em região inguinal direita sem presença de hematoma,
equimose ou dor local ..
A# Risco de glicemia instável (mantido)
Padrão de sono prejudicado (melhorado)
Déficit de autocuidado para banho (mantido)
Ansiedade (melhorado)
Risco de queda (mantido)
Integridade da pele prejudicada (melhorado)
Dor aguda (resolvido)
P# Cuidados de enfermagem, conforme prescrição no SIH.

34

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 Anexo 1 – Diagnósticos de Enfermagem –Taxonomia II da NANDA- I, utilizados no HC/UFPR

Domínio Classe Diagnóstico de Enfermagem n .SIH
2 - NUTRIÇÃO
2 1 Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades 271
corporais
2 1 Deglutição prejudicada 272
2 4 Risco de glicemia instável 316
2 4 Risco icterícia neonatal 286
 2 4 Icterícia neonatal 287
2 5 Risco de função hepática prejudicada 268
2 5 Volume de líquidos excessivo 270
 3 - ELIMINIÇÃO E TROCA
3 1 Eliminação urinária prejudicada 291
3 2 Constipação 273
3 2 Diarreia 274
3 4 Troca de gases prejudicada 288
4 - ATIVIDADE/REPOUSO
4 1 Padrão de sono prejudicado 317
4 2 Mobilidade física prejudicada 299
4 2 Mobilidade física prejudicada (equipamento de tração) 300
4 2 Mobilidade física prejudicada (gesso) 301
4 3 Fadiga 278
4 4 Débito cardíaco diminuído 314
4 4 Intolerância a atividade 318
4 5 Déficit de auto cuidado - alimentação 276
4 5 Déficit de auto cuidado - banho 277
 5 - PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO
5 1 Negligência unilateral 280
5 4 Confusão aguda 281
5 5 Comunicação verbal prejudicada 282
7 - PAPÉIS E RELACIONAMENTO
7 1 Amamentação ineficaz 306
7 1 Amamentação interrompida (definitiva) 307
7 1 Tensão do papel do cuidador 319
8 - SEXUALIDADE
8 2 Padrão de sexualidade ineficaz 283
9 - ENFRENTAMENTO/TOLERÂNCIA AO ESTRESSE
9 2 Ansiedade 137
9 3 Comportamento desorganizado do lactente 321
11 - SEGURANÇA/PROTEÇÃO
11 1 Risco de infecção 322
11 2 Risco de aspiração 323
11 2 Risco de quedas 279
11 2 Mucosa oral prejudicada 285
11 2 Risco de choque 292
11 2 Recuperação cirúrgica retardada 293
11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida cirúrgica não 294
complicada)
11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida complexa) 295
11 2 Integridade tissular prejudicada (cateteres e drenos) 296
11 2 Integridade tissular prejudicada (dermatite por 297
incontinência)
11 2 Integridade tissular prejudicada (estomas intestinais) 298

3445
 11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (UPP) 302
11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (dermatite por 303
umidade)
11 2 Risco de integridade pele prejudicada (dermatite 304
periestomal)
11 2 Risco de trauma vascular 305
11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (via aérea superior) 309
11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (tubo orotraqueal) 310
11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (traqueostomia) 311
11 3 Risco de suicídio 284
11 2 Risco de síndrome de morte súbita do lactente 324
11 5 Risco de resposta adversa a meio de contraste com iodo 315
11 6 Termorregulação ineficaz 325
12 – CONFORTO
12 1 Conforto Prejudicado 264
12 1 Dor crônica 265
12 1 Dor aguda 266
12 1 Náusea 267
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
Cuidados de Enfermagem no período pré-operatório 312
Cuidados de Enfermagem no período pós – operatório 313
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