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Relatórios actuais de psiquiatria (2019) 21: 129

https://doi.org/10.1007/s11920-019-1117-x

PSIQUIATRIA NOS CUIDADOS PRIMÁRIOS (BN GAYNES, EDITOR DE SECÇÃO)

Tratamento psicológico da depressão nos cuidados primários:

Desenvolvimentos recentes
Pim Cuijpers1 - Soledad Quero2 - Christopher Dowrick3 - Bruce Arroll4

Publicado online: 23 de novembro de 2019

O(s) autor(es) 2019

Resumo
Objetivo da revisão Apresentamos uma visão geral dos desenvolvimentos recentes sobre os tratamentos psicológicos da
depressão nos cuidados primários. Conclusões recentes Nos últimos anos, tornou-se claro que as psicoterapias podem ser
eficazmente ministradas através de aplicações de saúde eletrónica. Além disso, vários estudos realizados em países de baixo e
médio rendimento demonstraram que os conselheiros de saúde leigos podem efetivamente ministrar terapias psicológicas. A
ativação comportamental, uma forma relativamente simples de terapia, revelou-se tão eficaz como a terapia cognitivo-
comportamental. Verificou-se que o tratamento da depressão subliminar não só reduz os sintomas depressivos como também
previne o aparecimento de depressão maior. Além disso, as terapias são eficazes em adultos mais velhos, em doentes com
perturbações médicas gerais e na depressão perinatal.
Resumo As terapias psicológicas são eficazes no tratamento da depressão nos cuidados primários, têm efeitos mais
duradouros do que os medicamentos, são preferidas pela maioria dos doentes e podem ser aplicadas de forma flexível com
diferentes formatos e em diferentes grupos-alvo.

Palavras-chave Depressão . Cuidados primários . Perturbação depressiva major . Psicoterapia . Terapia cognitivo-
comportamental . Psicoterapia interpessoal

Introdução 2 Departamento de Psicologia Básica, Clínica e Psicobiologia,

Universitat Jaume I, Castellón, Espanha

As perturbações depressivas são altamente prevalentes,

3 Departamento de Investigação dos Serviços de Saúde,
Universidade de Liverpool, Liverpool, Reino Unido
incapacitantes e dispendiosas e estão associadas a uma
diminuição considerável do funcionamento e da qualidade de
4 Departamento de Clínica Geral e Cuidados de Saúde Primários,
Universidade de Auckland, Auckland, Nova Zelândia
vida, à comorbilidade médica e à morbilidade [1-4]. Nas
últimas décadas, foram feitos progressos consideráveis na
investigação e no desenvolvimento de tratamentos para a
depressão.

Este artigo faz parte da Coleção Temática sobre Psiquiatria nos

Cuidados Primários

Pim Cuijpers
p.cuijpers@vu.nl

1 Departamento de Psicologia Clínica, Neuro e do

Desenvolvimento, Instituto de Investigação em Saúde Pública
de Amesterdão, Vrije Universiteit Amsterdam, Van der
Boechorststraat 7-9, 1081
BT Amesterdão, Países Baixos
depressão em vários contextos, incluindo os cuidados
primários. Atualmente, estão disponíveis muitos tipos
diferentes de medicação antidepressiva e psicoterapia que
demonstraram ser eficazes em vários ensaios aleatórios [5-
-, 6]. Com base nestes efeitos significativos e positivos,
muitos destes tratamentos estão incluídos nas directrizes de
tratamento e são amplamente utilizados na prática clínica.
A maioria dos doentes deprimidos é tratada nos
cuidados primários e apenas uma pequena percentagem
destes é encaminhada para os serviços de saúde mental [7,
8]. Apesar das centenas de ensaios aleatórios sobre
medicamentos e terapias, apenas um número limitado
destes ensaios sobre medicamentos e terapias se centrou
em doentes dos cuidados primários. Os resultados
encontrados para tratamentos em cuidados de saúde mental
especializados podem, no entanto, não ser válidos em
doentes deprimidos dos cuidados primários, também
porque se presume que a depressão é menos grave nos
doentes dos cuidados primários [9].
Embora tanto os medicamentos antidepressivos como as
psicoterapias tenham efeitos pequenos, mas positivos, na
depressão, sem diferenças clinicamente relevantes a curto
prazo, muitos médicos de clínica geral tendem a prescrever
medicamentos antidepressivos aos doentes deprimidos [10].
No entanto, a maioria dos doentes prefere tratamentos
psicológicos [11, 12, 13-]. Numa revisão sistemática de
34 estudos realizados em diferentes contextos, verificou-
se que, em média, 75% dos doentes com perturbações
mentais
129 Página 2 de 20 Curr Psychiatry Rep (2019) 21: 129

preferiram a psicoterapia ao tratamento medicamentoso, psicoterapias são eficazes no tratamento da depressão. Em

especialmente nos doentes mais jovens [12], embora haja ensaios aleatórios, as terapias são geralmente comparadas
indícios de que este facto possa estar relacionado com a com cuidados habituais, lista de espera, comprimidos
gravidade da depressão, com os doentes mais graves a placebo ou outras condições de controlo. Em comparação
preferirem mais frequentemente os medicamentos [14]. com estas condições de controlo, os efeitos são moderados a
Neste artigo, apresentaremos uma visão geral dos grandes (o d de Cohen varia entre 0,6 e 0,9) [19]. No
tratamentos psicológicos disponíveis que foram testados em entanto, a qualidade destes ensaios é in
ensaios aleatórios em pacientes de cuidados primários.
Também examinaremos os efeitos relativos das terapias,
dos antidepressivos e da sua combinação. Resumiremos o
que se sabe sobre a forma como estas terapias podem ser
aplicadas (individualmente, em grupo, por telefone, através
da Internet) e quem as pode aplicar. De seguida, focaremos
os novos desenvolvimentos neste campo, incluindo a
utilização de terapias que são aplicadas através de novas
tecnologias, o número crescente de ensaios sobre psicoterapia
em contextos primários em países de baixo e médio
rendimento (LMIC), a recente evidência de que as formas
simples de terapia são tão eficazes como as formas mais
complicadas, que o tratamento da depressão subliminar pode
ter efeitos preventivos importantes, e que existe um
conhecimento crescente sobre o tratamento de grupos-alvo
específicos, tais como adultos mais velhos, mulheres com
depressão pós-parto, consumo de substâncias comórbidas e
perturbações médicas gerais comórbidas.

Psicoterapia para a depressão

Nas últimas décadas, vários tipos diferentes de psicoterapia

para a depressão foram desenvolvidos e testados nos
cuidados primários. A psicoterapia pode ser definida como
"a aplicação informada e intencional de métodos clínicos e
posturas interpessoais derivadas de princípios psicológicos
estabelecidos, com o objetivo de ajudar as pessoas a
modificarem os seus comportamentos, cognições, emoções
e/ou outras características pessoais em direcções que os
participantes considerem desejáveis" [15].
Os tipos de terapia que têm sido melhor examinados em
contextos de cuidados primários são a terapia cognitivo-
comportamental (TCC), a terapia de ativação
comportamental (TBA), a psicoterapia interpessoal (IPT), a
terapia de resolução de problemas e o aconselhamento não-
diretivo. Na Tabela 1, são apresentadas as definições de cada
uma destas terapias, bem como algumas das principais fontes
de evidência da sua eficácia. Existem muitos outros tipos de
terapia, que são por vezes utilizados nos cuidados de saúde
mental, mas que não foram extensivamente testados em
contextos de cuidados primários. Os exemplos incluem as
terapias psicodinâmicas breves, a terapia de revisão da vida
e a TCC baseada na atenção plena. Na Tabela 2, estão
resumidas as principais meta-análises de ensaios sobre
psicoterapias em pacientes de cuidados primários.
Existe um conjunto considerável de provas de que as
Curr Psychiatry Rep (2019) 21: 129 comparáveis aos da TCC sem a continuaçãoPágina
do tratamento
3 d e 20
em muitos casos, subóptimas e o viés de publicação é um 129
problema importante [39]. Após o ajustamento para estes durante o acompanhamento.
problemas, os tamanhos de efeito (d de Cohen) situam-se O tratamento combinado é mais eficaz do que a
entre 0,3 e 0,4, o que corresponde a um número psicoterapia ou a farmacoterapia isoladas [47], mas este
necessário para ser tratado (NNT) entre 8 e 11 [40]. facto foi demonstrado sobretudo em casos de depressão
Não há provas de que os efeitos dos diferentes tipos de moderada a grave e não é claro se isto também se aplica a
terapia sejam significativamente diferentes uns dos outros. formas mais ligeiras de depressão.
Ensaios que comparam diretamente diferentes tipos de
terapia [41], bem como meta-análises de rede [6], sugerem
que todos os principais tipos de terapia têm efeitos
comparáveis. Existe uma meta-análise que examina os
efeitos diferenciais das psicoterapias conduzidas nos
cuidados primários [42], que apoia esta conclusão de que
não existem diferenças significativas entre as terapias,
embora o número de estudos seja limitado e tenha sido
encontrada alguma diferença entre a IPT e a CBT baseada
na Internet, mas isso baseou-se num pequeno número de
estudos e, na sua maioria, em provas indirectas.
As psicoterapias nos cuidados primários podem ser
ministradas pelos próprios médicos de clínica geral, por
enfermeiros formados, por assistentes sociais ou por
psicólogos clínicos. Não existe praticamente nenhuma
investigação que examine se a pessoa que efectua o
tratamento está relacionada com os efeitos encontrados
nas terapias.

Medicamentos ou terapia?

Para além das psicoterapias, os medicamentos também se

revelaram eficazes no tratamento da depressão em meta-
análises em grande escala de ensaios aleatórios em vários
contextos [5--]. Uma meta-análise de 17 ensaios de
antidepressivos em doentes dos cuidados primários
encontrou um efeito modesto, mas significativo, dos
medicamentos na resposta em comparação com o placebo
[43--]. No entanto, a maioria destes ensaios foi realizada
em doentes com depressão moderada a grave, enquanto a
maioria dos doentes se encontra na faixa dos ligeiros a
moderados. Por conseguinte, estes resultados devem ser
considerados com precaução. Além disso, um grande
ensaio recente realizado em doentes de cuidados primários
com depressão moderada não conseguiu confirmar que a
sertralina era mais eficaz do que o placebo [44].
A curto prazo, os efeitos das psicoterapias em todos os
contextos são comparáveis aos dos antidepressivos [45--,
46, 47]. As comparações directas entre antidepressivos e
terapias resultam em diferenças pequenas e não significativas
[46-48], também quando se tem em conta a ocultação
(quando se inclui uma condição placebo) [48], bem como o
viés de patrocínio [49]. No entanto, a longo prazo (até 1
ano), há indicações de que a psicoterapia é mais eficaz do
que a medicação [50], especialmente quando, durante o
acompanhamento, os doentes deixam de tomar a
medicação [51]. Quando o paciente continua a tomar a
medicação durante o acompanhamento, os efeitos são
129 Página 4 de 20 Curr Psychiatry Rep (2019) 21: 129

Quadro 1 Os tipos mais importantes de intervenções psicológicas nos cuidados primáriosa

Tipos de terapia Descrição Evidência

aconselhamento ou terapia de apoio (não-diretiva).
Terapia cognitivo- - O tipo de psicoterapia mais bem examinado atualmente
- O aconselhamento é examinado nos cuidados primários em
comportamental disponível, também nos cuidados primários.
vários estudos.
(TCC) - Embora seja o tipo de terapia mais bem estudado, não há
provas de que seja mais eficaz do que outras terapias.
- O terapeuta concentra-se no impacto que os pensamentos
disfuncionais actuais do paciente têm no comportamento
atual e no funcionamento futuro.
- A TCC tem como objetivo avaliar, desafiar e modificar as
crenças disfuncionais de um doente (reestruturação
cognitiva).
- Os terapeutas exercem uma influência ativa sobre as
interacções terapêuticas e os temas de discussão, utilizam
um
abordagem psico-educativa, e ensinar aos pacientes novas
Terapia de ativação formas de lidar com situações de stress.
comportamental - A MTD é frequentemente combinada com a TCC, mas
também pode ser oferecida como um tratamento separado
(BAT)
[19].
- O paciente regista actividades rotineiras e essenciais
agradáveis.
- O doente é estimulado a aumentar as interacções positivas
com o seu ambiente.
- A aplicação da MTD é menos complicada do que a TCC.
Psicoterapia - O treino de competências sociais também pode fazer parte
interpessoal (IPT) da intervenção.
- Uma psicoterapia baseada num manual altamente
estruturado que aborda as questões interpessoais na
depressão, excluindo todos os outros focos de atenção
clínica [20, 21--, 22].
- Nos cuidados secundários, é normalmente utilizada a
versão completa de 16 sessões, mas existe também uma
versão breve de aconselhamento interpessoal (IPC) que
foi desenvolvida para os cuidados primários [23].
Terapia de - A IPT não tem uma origem teórica específica, embora a sua
resolução de base teórica possa ser vista como proveniente do trabalho
problemas de Sullivan, Meyer e Bowlby.
(PST) - A forma atual do tratamento foi desenvolvida pelo
falecido Gerald Klerman e Myrna Weissman na década
de 1980 [22].
- No PST, os pacientes aprendem a resolver sistematicamente
os seus problemas numa série de passos.
- Em primeiro lugar, os problemas são definidos, depois são
geradas tantas soluções quanto possível, a melhor é
escolhida, é feito um plano para o fazer, o plano é
executado e, finalmente, é avaliado se o problema foi
resolvido. Caso contrário, o doente deve voltar ao
primeiro passo.
- O PST foi originalmente desenvolvido como uma
Aconselhame intervenção de 12 sessões que tinha como objetivo a
nto não- resolução de problemas e também a mudança de atitudes e
diretivo crenças que inibem a resolução eficaz de problemas [24,
25].
- No entanto, na década de 1990, foi desenvolvida uma
versão breve de 6 sessões da PST especificamente para os
cuidados primários [26, 27].
- O aconselhamento é uma terapia não estruturada sem
técnicas psicológicas específicas para além das comuns a
todas as abordagens, tais como ajudar as pessoas a
ventilar as suas experiências e emoções e oferecer empatia
[19, 28].
- Não tem como objetivo a procura de soluções ou a
aquisição de novas competências.
- O pressuposto é que o alívio dos problemas pessoais pode
ser alcançado através da discussão com os outros.
- Frequentemente descrita na literatura como
-Curr
Várias meta- Rep (2019) 21: 129
Psychiatry Página 5 d e 20
análises de várias 129
dezenas de
ensaios - Uma meta-análise de 11 ensaios de PST em cuidados
mostraram que a primários encontrou efeitos comparáveis aos de outras
TCC é eficaz nos terapias [25].
cuidados - Uma meta-análise em vários contextos incluiu algumas
primários [16-18]. - Não foi efectuada qualquer meta-análise de ensaios de dezenas de ensaios [19].
- As meta-análises MTD nos cuidados primários.
de ensaios em - As meta-análises da MTD em vários contextos incluíram
todos os várias dezenas de ensaios, resultando em efeitos
contextos comparáveis aos de outras terapias [19, 20].
incluíram mais de - Um grande ensaio de não-inferioridade concluiu que a
200 comparações TAS efectuada por enfermeiros não é inferior à TCC
entre a TCC e efectuada por terapeutas [21--].
grupos de - Não foi efectuada qualquer meta-análise de ensaios de
controlo, IPT nos cuidados primários.
indicando - As meta-análises do IPT em vários contextos incluíram - Não foi efectuada qualquer meta-análise de ensaios sobre
globalmente várias dezenas de ensaios, resultando em efeitos aconselhamento nos cuidados primários.
efeitos comparáveis aos de outras terapias [19, 23]. - As meta-análises do aconselhamento em vários contextos
comparáveis aos incluíram várias dezenas de ensaios, resultando em efeitos
dos cuidados que podem ser um pouco menores do que os de outras
primários [19]. terapias, mas isso não é claro [19, 28].
Outros tipos de terapia Existem muitos outros tipos de terapia que foram testados em - Para os efeitos de 15 terapias diferentes, ver a recente
noutros contextos, mas não de forma extensiva nos meta-análise de Cuijpers et al. 2019 [19].
cuidados primários:
- As terapias psicodinâmicas baseiam-se na
psicanalítica e tentar ajudar os pacientes a resolver a
depressão através do reforço da
a compreensão, a consciência e o discernimento do
doente sobre os conflitos repetitivos [29].
129 Página 6 de 20 Curr Psychiatry Rep (2019) 21: 129

Quadro 1 (continuação)

Tipos de terapia Descrição Evidência

- A terapia de revisão da vida é utilizada principalmente em

adultos mais velhos e tem como objetivo resolver conflitos do
passado e fazer o balanço da vida [30, 31].
- As terapias de terceira vaga são um grupo heterogéneo de
tratamentos que introduzem novas técnicas na TCC. Têm
em comum o facto de abandonarem ou utilizarem apenas
de forma cautelosa
intervenções cognitivas orientadas para os conteúdos e a
utilização de modelos de défice de competências para
delinear os principais mecanismos de manutenção das
perturbações abordadas [32].
- A TCC baseada na atenção plena, em que a TCC é
combinada com a atenção plena e a meditação, é um
exemplo importante.
Foram obtidos efeitos significativos com esta terapia em
doentes com níveis de diagnóstico de depressão [33],
sendo um tratamento de escolha para a recorrência da
depressão recomendado pelas directrizes NICE [34].

aAs definições apresentadas neste quadro baseiam-se numa meta-análise mais alargada de 15 terapias baseadas na evidência para a depressão em
adultos [20]

Verificou-se que a aceitabilidade é melhor para a foi oferecido como um tratamento baseado na Internet, não
psicoterapia e o tratamento combinado do que para os foram encontradas diferenças significativas entre estes
antidepressivos isolados. A maioria das meta-análises neste formatos [52]. No entanto, nesta meta-análise, as
domínio examinou estas questões em diferentes contextos, intervenções para uma vasta gama de perturbações mentais
não tendo sido estabelecido se estes resultados também se foram agrupadas. Noutra meta-análise recente,
aplicam aos cuidados primários. especificamente dirigida à depressão, o formato do tratamento
foi examinado com mais pormenor [53-]. Trata-se de uma
meta-análise em rede de 155 estudos sobre TCC para a
Terapias de base tecnológica depressão, em que diferentes tipos de formatos de
tratamento foram comparados entre si e com diferentes
Um desenvolvimento interessante nos últimos anos é a condições de controlo. Não foram encontradas diferenças
prestação remota de psicoterapias através da Internet e de significativas entre os formatos de autoajuda individual,
aplicações móveis. Está a tornar-se cada vez mais claro que em grupo, por telefone ou guiada [53-]. Na autoajuda
os efeitos destas intervenções são comparáveis aos das guiada, o doente trabalha de forma independente através de
terapias presenciais. Numa meta-análise recente de ensaios um protocolo padronizado, com o apoio de um terapeuta
em que uma terapia presencial foi comparada com a profissional. O protocolo pode ser em formato de livro ou
mesma intervenção que estar disponível na Internet, e o apoio do terapeuta pode ser
prestado por

Tabela 2 Características seleccionadas das meta-análises sobre intervenções psicológicas nos cuidados primários (2014-2019)a

Doentes Intervenção Formato Comparação N st SMD IC 95% I2 95%

CIb
Linde, 2015 [16] Depressão TCC Frente a frente TAU ou placebo 7 0.30 0.13~0.48 0 0~71
Santoft, 2019 [17--] Depressão TCC Qualquer Controlo 34 0.22 0.15~0.30 40 18~59
Stephens, 2016 [35--] Depressão pós- Qualquer Frente a frente TAU ou WL 10 0.38 0.27~0.49 60 27~78
parto
Twomey, 2015 [18] Depr e anx TCC Qualquer Sem tratamento 7 0.59 0.32~0.85 61 Nr
TCC Qualquer TAU 14 0.48 0.27~0.69 77 Nr
CBT + TAU Qualquer TAU 9 0.37 0.25~0.50 30 Nr
Wells, 2018 [36] Depressão C-CBT Guiado + ung. TAU ou WL 8 0.26 0.07~0.45 85 73~92
Zhang 2019 [37--] Depressão CBT, PST, MI, SFT Qualquer Qualquer 65 0.42 0.29~0.56 Nr Nr
comparador
Zhang,
Curr 2018 [38-]
Psychiatry Rep (2019)Depressão
21: 129 PST Cara a cara Qualquer 11 0.67 0.47~0.88Página
Nr 7 Nr
d e 20
comparador 129
Anx, ansiedade; C-CBT, terapia cognitivo-comportamental computorizada; CBT, terapia cognitivo-comportamental; IC, intervalo de confiança;
Depr, depressão; MI, entrevista motivacional; N st, número de estudos; Nr, não reportado; PST, terapia de resolução de problemas; SFT, terapia
focada na solução; SMD, diferença média padronizada (d de Cohen ou g de Hedges); TAU, tratamento como habitual; Ung, não guiado; WL, lista
de espera
a Apenas as meta-análises convencionais com, pelo menos, 5 estudos numa comparação e que reportam uma diferença média padronizada são

incluídas na tabela
b Se o IC de 95% de I2 não foi comunicado, calculámo-lo com base no valor de Q e df com o módulo heterogi no STATA
129 Página 8 de 20 Curr Psychiatry Rep (2019) 21: 129

telefone, por correio eletrónico ou por chat [54]. Esta meta- parte da investigação sobre psicoterapias em geral,
análise não encontrou diferenças nos efeitos destes incluindo as terapias em contextos de cuidados primários,
diferentes formatos (incluindo a autoajuda guiada baseada foi realizada em países ocidentais com rendimentos
na Internet). No entanto, verificou-se que, embora os efeitos elevados na América do Norte, Europa e Austrália. No
da autoajuda guiada fossem comparáveis aos de outros entanto, a depressão não é apenas um importante problema
formatos de tratamento, a aceitabilidade era de saúde pública nestes países de elevado rendimento.
significativamente inferior. A aceitabilidade foi definida Embora as taxas de prevalência de 12 meses difiram
como o abandono do estudo por qualquer motivo. Ao consideravelmente de país para país [59], estas taxas são, em
aplicar a autoajuda guiada em doentes, os clínicos devem geral, muito comparáveis nos países de rendimento elevado
ter cuidado com o abandono precoce dos doentes. (5,5%) e nos países de baixo rendimento
A autoajuda não guiada baseada na Internet também está
a ser cada vez mais examinada em ensaios aleatórios. Trata-
se também de intervenções baseadas na TCC, em que o
protocolo é fornecido através da Internet, mas em que não
é dado qualquer apoio profissional e o doente tem de
efetuar a intervenção de forma independente. Numa grande
meta-análise de "dados individuais dos doentes", com os
dados primários de 3876 doentes de 13 ensaios sobre
autoajuda não guiada baseada na Internet, verificou-se que
os efeitos destas intervenções não guiadas são menores do
que os da autoajuda guiada, mas ainda assim significativos
em comparação com os grupos de cuidados habituais e de
controlo em lista de espera [55]. Na meta-análise em rede
que comparou diferentes formatos de tratamento da TCC, a
autoajuda sem qualquer apoio profissional foi mais eficaz
do que os controlos em lista de espera, mas não mais eficaz
do que os cuidados habituais. A autoajuda sem apoio
profissional pode, portanto, ser útil como alternativa à
espera vigilante na depressão ligeira, e pode ser eficaz em
alguns doentes, mas os efeitos não são tão grandes como os
da autoajuda guiada baseada na Internet ou das terapias
presenciais [53-,56].
Embora a maior parte desta investigação tenha sido
realizada em diferentes contextos, existe também um número
crescente de ensaios aleatórios nos cuidados primários. Uma
meta-análise recente de 8 ensaios aleatórios sobre a TCC
computorizada nos cuidados primários confirmou os
resultados gerais descritos acima, segundo os quais a
autoajuda guiada é eficaz com efeitos pequenos a
moderados (g = 0,37), enquanto a autoajuda não guiada
tem pouco efeito em comparação com as condições de
controlo (g = 0,04) [57]. Isto sugere que os resultados
obtidos em diferentes contextos de tratamento também são
válidos em contextos de cuidados primários. Os médicos de
clínica geral podem, no entanto, estar menos inclinados a
recomendar intervenções de baixa intensidade para os seus
doentes [58].

Países de baixa renda

Outro desenvolvimento interessante é o facto de haver um

número crescente de estudos em contextos primários em
países de baixo e médio rendimento (LMICS). A maior
(5,9%) países
Curr Psychiatry Rep[60, 61].
(2019) Na China, por exemplo, estima-se
21: 129 mudança de tarefas, em que conselheiros de saúde
Página 9 dleigos
e 20
que 54 milhões de pessoas sofram de depressão, o que é ministram terapias, podem ser vistas como exemplos
129 deste
mais do que a população total de Espanha. A depressão é, desenvolvimento, porque utilizam consideravelmente
por conseguinte, um problema de saúde pública mundial, menos recursos, mas têm efeitos comparáveis aos das
com taxas de acesso muito baixas para as pessoas que terapias individuais convencionais.
vivem em países de baixa e média renda. Embora o Um outro desenvolvimento nesta área é a investigação
número de pessoas deprimidas que procuram ajuda nos sobre o tratamento de ativação comportamental nos
países de rendimento elevado também seja baixo (cerca de cuidados primários. A TCC é o tipo de tratamento
1 em cada 5), apenas uma em cada 27 pessoas dos países dominante que tem sido recomendado na maioria das
de rendimento médio recebe tratamento adequado [62, directrizes como tratamento de primeira linha da depressão
63]. [34, 78, 79]. No entanto, é também bastante complicada e
Uma vez que os recursos financeiros e humanos para exige que os doentes sejam capazes de compreender e
ministrar tratamentos para os problemas de saúde mental observar os seus próprios pensamentos e
nos países de baixa e média renda não estão normalmente
disponíveis, a maioria dos projectos de psicoterapia utiliza
uma abordagem de transferência de tarefas. A
transferência de tarefas pode ser definida como "a
redistribuição racional de tarefas entre as equipas de
profissionais de saúde" [64], e significa que as psicoterapias
são ministradas por conselheiros de saúde leigos e não
especializados, como enfermeiros ou leigos formados.
Normalmente, as terapias são também muito breves, muitas
vezes com apenas 4 a 6 sessões. Nos últimos anos, foram
realizados vários ensaios aleatórios em contextos de
cuidados primários utilizando a abordagem, examinando o
tratamento de ativação comportamental na Índia [65-67] e
no Paquistão [68], a terapia de resolução de problemas
através do Friendship Bench no Zimbabué [69-], a TCC
no Paquistão [70] e o Problem Management Plus (que
combina TCC, BA, PST, gestão da ansiedade e apoio
social) no Paquistão [71, 72] e no Quénia [73]. Estes
esforços baseiam-se em trabalhos anteriores em que foram
utilizadas abordagens de mudança de tarefas no tratamento
de perturbações mentais comuns [74, 75]. É de notar, no
entanto, que nem todos os ensaios neste domínio obtiveram
melhores resultados quando comparados com os cuidados
habituais [76, 77].
Embora ainda não exista uma meta-análise que integre
os resultados de ensaios que utilizem abordagens de
mudança de tarefas para o tratamento da depressão em
contextos de cuidados primários em países de baixa e média
renda, os estudos individuais acima descritos apresentam
resultados positivos e sugerem que esta é uma estratégia
eficaz e eficiente para implementar psicoterapias em
países de baixa e média renda.

Ativação comportamental

A questão de saber se todas as terapias para a depressão

têm efeitos comparáveis tem sido examinada há várias
décadas, e várias meta-análises mostraram que os efeitos de
diferentes terapias manualizadas são de facto comparáveis
[6, 41]. Isto levanta a questão de saber se as terapias
podem ser simplificadas sem redução dos efeitos. Tanto as
intervenções baseadas na Internet como as intervenções de
129 Página 10 de Curr Psychiatry Rep (2019) 21: 129
20
mudar isso. A ativação comportamental é muito mais perturbação depressiva major foi significativamente menor no
simples e direta. Apenas requer que os doentes saibam quais grupo tratado (27%) em comparação com o grupo de
as actividades que consideram agradáveis e que, em termos controlo (41%), com um rácio de risco de 0,59 (95% CI
teóricos, resultam num "aumento das interacções positivas 0,42~0,82; p = 0,002) e um número necessário para ser
entre uma pessoa e o seu ambiente" [18, 80]. Estas tratado de 5,9.
actividades agradáveis devem então ser mais integradas na Este resultado está de acordo com estudos anteriores que
sua vida diária. A ativação comportamental está incluída demonstram que intervenções psicológicas breves em
na maioria dos manuais de TCC, mas, como vimos pessoas com depressão sublimiar podem prevenir o
anteriormente, também pode ser realizada como um aparecimento de depressão major em
tratamento separado, sem a reestruturação cognitiva.
A questão de saber se a TCC e a ativação
comportamental têm efeitos comparáveis remonta à década
de 1970 [81], e foi examinada em vários ensaios ao longo dos
anos [82, 83]. No entanto, todos esses ensaios foram
fortemente subpoderosos com muito poucos participantes
para mostrar pequenos efeitos diferenciais de qualquer um
dos dois [84]. Em 2016, no entanto, foi publicado um grande
ensaio de não inferioridade, com poder suficiente, no qual a
ativação comportamental realizada por trabalhadores juniores
de saúde mental foi comparada com a TCC de terapeutas
psicológicos licenciados para pacientes deprimidos de
cuidados primários [21--]. Verificou-se que o tratamento de
ativação comportamental não é inferior à TCC. Isto significa
que não é menos eficaz do que a TCC nos cuidados
primários, mas é muito mais simples e fácil para os
pacientes, e pode ser eficazmente administrado por
terapeutas que têm menos formação do que os terapeutas de
TCC.

Prevenção

As perturbações depressivas que são tratadas nos cuidados

primários são geralmente menos graves do que as
perturbações tratadas nos cuidados de saúde mental
especializados. Muitas destas perturbações não preenchem
os critérios para uma perturbação depressiva major, mas
podem ser melhor entendidas como depressão sublimiar ou
depressão ligeira. Estes doentes apresentam sintomas
depressivos clinicamente relevantes. Tornou-se cada vez
mais claro que este grupo pode beneficiar de intervenções
psicológicas preventivas destinadas a reduzir os sintomas e
a evitar o aparecimento de depressão major.
Um grande ensaio aleatório recente em doentes
recrutados na comunidade mostrou que uma intervenção
preventiva baseada na Internet, que consiste na combinação
de ativação comportamental e resolução de problemas, pode
ter efeitos significativos em doentes com depressão
sublimiar [85-]. Após a intervenção, o nível de sintomas
depressivos foi significativamente mais baixo no grupo
tratado, em comparação com o grupo de controlo de
cuidados reforçados como habitualmente (d de Cohen =
0,69). Mais importante ainda, no entanto, no seguimento de 1
ano, o número de doentes que desenvolveram uma
acompanhamento.
Curr Psychiatry Rep (2019)Uma
21: 129 meta-análise de 17 ensaios provavelmente mais modestos. Uma meta-análise
Página 11 de
d e 20
20
aleatórios sobre depressão sublimiar concluiu que a taxa de estudos com estes doentes encontrou um efeito
129 pequeno
incidência foi significativamente reduzida naqueles que mas significativo da terapia na depressão, mas nenhum
receberam uma intervenção preventiva em comparação efeito significativo no consumo de substâncias [92].
com os que não receberam [86]. O rácio da taxa de Nenhum destes estudos foi efectuado em cuidados primários,
incidência foi de 0,74 (IC 95% 0,61~0,90), o que significa porque estes doentes são normalmente tratados em contextos
que a incidência de perturbações depressivas foi 26% especializados de saúde mental ou de perturbação do
inferior no grupo de prevenção em comparação com o consumo de substâncias.
grupo de controlo. Vários destes estudos foram efectuados
em cuidados primários [87-89].
Isto sugere que os médicos de clínica geral podem
desempenhar um papel importante na prevenção da
depressão grave, encaminhando os doentes com depressão
subliminar para intervenções psicológicas preventivas
breves ou oferecendo eles próprios essas intervenções. Um
outro grupo de estudos centrou-se em intervenções
psicossociais orientadas para a depressão perinatal,
sugerindo que as intervenções preventivas também podem
ser eficazes neste grupo-alvo [90-].

Grupos-alvo específicos

A maior parte dos estudos que examinam as psicoterapias

em doentes dos cuidados primários destinam-se a doentes
em geral. No entanto, há também um número considerável
de estudos que examinam as psicoterapias para a
depressão em grupos-alvo específicos, como os idosos, os
doentes com perturbações médicas gerais comórbidas,
como a diabetes, as doenças cardíacas ou o cancro, as
mulheres com depressão perinatal e os doentes com
consumo de substâncias comórbidas. Numa grande meta-
análise de 256 ensaios, com 332 comparações entre uma
terapia e um grupo de controlo, foi examinado se existem
diferenças entre os estudos em relação a esses grupos-alvo
específicos [91]. Havia algum risco de enviesamento em
mais de 75% dos estudos, a heterogeneidade era
considerável na maioria das comparações e o risco de
sobrestimação do tamanho do efeito devido a
enviesamento de publicação era elevado.
Embora apenas trinta destes estudos tenham sido
realizados em cuidados primários, os estudos em adultos
mais velhos e em doentes com perturbações médicas
gerais não diferiram significativamente dos estudos em
adultos em geral. Para outros grupos-alvo, o número de
estudos com baixo risco de enviesamento era demasiado
pequeno para se chegar a uma conclusão definitiva,
embora uma meta-análise recente de 10 estudos realizados
em cuidados primários sobre terapias em mulheres com
depressão perinatal tenha concluído que a psicoterapia era
significativamente mais eficaz do que os cuidados
habituais e os grupos de controlo em lista de espera (d de
Cohen = - 0,38; IC 95% - 0,49 a - 0,27).
Os efeitos dos tratamentos para a depressão comórbida e
para as perturbações de consumo de substâncias são
129 Página 12 de Curr Psychiatry Rep (2019) 21: 129
20
qualidade de grande parte da investigação sobre as
As terapias em crianças e adolescentes deprimidos
psicoterapias não é óptima. Assim, ainda há muito espaço
também foram examinadas num número considerável de
para melhorias, tanto em termos de qualidade da
estudos [93], mas estes estudos são normalmente realizados
investigação como em termos de resultados dos tratamentos.
em crianças recrutadas em escolas ou que são tratadas em
cuidados de saúde mental especializados. Os tamanhos dos No entanto, apesar destas limitações, a psicoterapia é eficaz
efeitos encontrados para as terapias em crianças e e pode ser considerada como uma das principais opções de
adolescentes, em comparação com as condições de tratamento da depressão nos cuidados primários.
controlo, são menores do que em adultos, especialmente
em crianças com idade inferior a 12 anos, embora o número
de estudos seja pequeno e a qualidade de muitos desses
estudos seja inferior à ideal [94]. É importante, no entanto,
que tanto os efeitos em crianças (d de Cohen = 0,35) como
os efeitos em adolescentes (d = 0,55) continuem a ser
significativos.

Conclusões

Nesta revisão, verificámos que as psicoterapias são eficazes

no tratamento da depressão em doentes dos cuidados
primários. Os efeitos são comparáveis aos da medicação
antidepressiva a curto prazo e provavelmente mais eficazes
a longo prazo. O tratamento combinado é mais eficaz do
que a psicoterapia ou a farmacoterapia isoladamente. A
maioria dos doentes prefere a psicoterapia à farmacoterapia
e esta é também mais aceitável. Nos últimos anos, tornou-se
claro que as terapias podem ser efetivamente ministradas em
diferentes formatos, incluindo formatos baseados na
Internet. Também podem ser ministradas através de
conselheiros de saúde leigos com formação, como tem sido
demonstrado num número crescente de estudos em países de
baixa e média renda. O tipo de terapia também pode ser
simplificado, como demonstrou uma investigação recente
que comparou a terapia cognitivo-comportamental e a
ativação comportamental. Outro desenvolvimento
interessante é a utilização do tratamento psicológico como
prevenção da depressão maior em pessoas com depressão
sublimiar. Finalmente, um número considerável de estudos
demonstrou que as psicoterapias podem ser utilizadas
eficazmente como tratamento em adultos mais velhos, em
doentes com perturbações médicas gerais e na depressão
perinatal. Os efeitos são provavelmente menores em
pessoas com problemas de consumo de substâncias
comórbidas, depressão crónica e em crianças e adolescentes.
Embora as psicoterapias sejam eficazes no tratamento da
depressão, é preciso lembrar que os efeitos são ainda
modestos, tal como os da medicação antidepressiva. A maior
parte dos doentes melhora durante o tratamento, mas um
número considerável destes também teria melhorado sem
tratamento. As taxas de melhoria sem tratamento foram
estimadas em cerca de um quarto após 3 meses e 50% após
1 ano [95]. No outro lado do espetro, existe uma minoria
considerável de cerca de 30% dos doentes que não
respondem a qualquer tratamento [96, 97]. Além disso, a
 care: a
Conformidade com 21:
Curr Psychiatry Rep (2019) as129
normas éticas Página 13 d e 20
129
Conflito de interesses Pim Cuijpers, Soledad Quero, Christopher
Dowrick e Bruce Arroll declaram não ter qualquer conflito de
interesses.

Direitos Humanos e Animais e Consentimento Informado Este artigo

não contém quaisquer estudos com seres humanos ou animais
realizados por qualquer um dos autores.

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fonte, seja fornecida uma hiperligação para a licença Creative
Commons e seja indicado se foram efectuadas alterações.

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Nota do Editor A Springer Nature mantém-se neutra no que diz respeito
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a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações
Beekman ATF, et al. Preventing the onset of major depressive
institucionais.