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INTRODUÇÃO

Nessa apostila estudaremos os tumores urológicos, com

especial destaque para o câncer de próstata, sem dúvida a
principal neoplasia desse grupo. Também abordaremos
com detalhes os cânceres de rim, bexiga, pênis e células
germinativas, que têm como principal destaque os
tumores testiculares. Ressaltamos que as neoplasias
ginecológicas (câncer de colo uterino, endométrio, ovário,
mama, etc.) não costumam cair na prova para R3 de Clínica
Médica — o que cai são as emergências oncológicas
relacionadas a essas neoplasias, que serão estudadas no
quarto módulo de Oncologia. Vamos lá?

Qualquer massa renal sólida deve ser considerada

altamente suspeita de câncer — o paciente com lesão
CARCINOMA DE CÉLULAS suspeita pode ir direto à cirurgia.

RENAIS
Estadiamento

QUADRO DE RESUMO Os principais exames são RX ou TC de tórax, TC de

abdome e pelve.
Epidemiologia
O melhor exame para avaliar a extensão do tumor para a
O paciente típico é um homem negro de 50–70 anos. veia cava é a RM. Mesmo invasão de grandes vasos é
ressecável.
O principal fator de risco é o tabagismo.

Tratamento
As principais síndromes genéticas associadas são: von
Hippel-Lindau e esclerose tuberosa.
Doença localizada (até estágio III): nefrectomia radical
(considerar parcial em tumores pequenos, nefropatas ou
Patologia
portadores de rim único).

O carcinoma de células claras é o subtipo mais comum e Doença avançada (estágio IV ou III irressecável):
encerra mau prognóstico. Existem outros subtipos: nefrectomia citorredutora (aumenta sobrevida),
papilífero, cromofóbico, ducto coletor. imunoterapia (IL-2 ou IFN-alfa), novas "drogas-alvo (ex.:
sorafenibe, sunitinibe), novos imunoterápicos. O
Quadro clínico carcinoma de células claras não é quimiossensível.

A maioria dos pacientes é assintomática (diagnosticada

em exames de imagem solicitados por outra razão).
EPIDEMIOLOGIA
A tríade clássica (hematúria + massa palpável + dor no
flanco) é encontrada em só 10% dos casos. O carcinoma de células renais (no passado chamado de
"hipernefroma") é uma neoplasia maligna originada do epitélio
É um tumor rico em síndromes paraneoplásicas: tubular renal. Ele responde por 90–95% das malignidades
hipercalcemia, HAS (renovascular ou produção tumoral renais, enquanto o restante fica por conta do carcinoma de
de renina), anemia, eritrocitose, síndrome de Stauffer células transicionais da pelve renal, sarcoma, linfoma e tumor
(alteração da função hepática sem metástase). de Wilms (este muito mais comum na criança).

Diagnóstico Acomete principalmente homens (2:1), negros, entre 50 e 70

anos. Representa apenas 3% dos cânceres em adultos, porém
não o despreze, pois costuma cair em prova.
 FATORES DE RISCO PATOLOGIA
Vamos listar aqui os principais: Existem quatro subtipos principais do Carcinoma de Células
Renais (CCR):
> Tabagismo;
> Carcinoma de células claras (> 70%): tumor de prognóstico
> Obesidade;
ruim. Desenvolve-se a partir das células epiteliais dos
> Hipertensão arterial; túbulos proximais. Mostra comumente deleção no braço
> Uso de diuréticos; curto do cromossomo 3 (3p-). Responde por 90% das
metástases. É geralmente solitário e possui coloração
> Abuso de paracetamol ou AAS/AINE;
dourada por conta do rico conteúdo lipídico;
> Doença renal preexistente: doença renal policística, rim "em > Carcinoma papilífero (10%): tumor de prognóstico
ferradura", doença renal crônica decorrente de hemodiálise
intermediário;
(doença cística adquirida);
> Carcinoma cromofóbico (≤ 5%): tumor de melhor
> Exposição a solventes (tricloroetileno), asbesto, cádmio;
prognóstico;
> Infecção pelo HCV; > Carcinoma do ducto coletor (< 1%): muito raro, porém
> Síndromes genéticas, como esclerose tuberosa e doença de bastante agressivo.
von Hippel-Lindau.

QUADRO CLÍNICO
SAIBA MAIS
A maioria dos pacientes é assintomática ao diagnóstico, sendo
Síndromes genéticas que cursam com câncer de células diagnosticada a partir de um exame de imagem realizado por
renais outro motivo.

A principal é a doença de von Hippel-Lindau ou angiomatose Por outro lado, a tríade clássica do hipernefroma (hematúria +
cerebelorretiniana familiar, uma condição autossômica massa palpável + dor no flanco) é encontrada em apenas 10%
dominante cujo gene, chamado de VHL, foi identificado em dos casos. Anemia ferropriva pode ser observada em pacientes
1993. Cursa com hemangioblastomas retinianos, cerebelares com perda urinária importante, assim como anemia
e espinhais, que podem se associar a hipernefroma, inflamatória devido à presença do tumor. Mas, veja que
feocromocitoma e cistos benignos em diversos órgãos (rins, curioso: alguns pacientes apresentam eritrocitose por secreção
fígado, pâncreas, epidídimo). Tanto os hemangioblastomas aumentada de EPO. Os carcinomas de células renais são muito
quanto os hipernefromas podem produzir eritropoetina, associados a síndromes paraneoplásicas, merecendo
causando policitemia vera. Uma característica marcante é a destaque:
presença de câncer renal frequentemente multifocal, com > Hipercalcemia: secreção de proteína relacionada ao
alto risco de recidiva.
paratormônio (PTHrP);
> Hipertensão: por trombose (renovascular) ou por tumor
Esclerose tuberosa: caracterizada pela tríade lesões cutâneas
secretor de renina;
(adenomas sebáceos, máculas hiperpigmentadas...),
convulsões e retardo mental. Exames de neuroimagem > Eritrocitose: por secreção de eritropoetina;
podem acusar a presença de nódulos subependimários > Síndrome de Stauffer: disfunção hepática não associada a
calcificados. Ocorre aumento da incidência de ependimomas
metástases. Melhora após a ressecção do tumor.
e astrocitomas infantis, além de tumores de células renais e
tecidos moles.
Outra complicação que pode ocorrer em 10% dos pacientes é o
desenvolvimento de varicocele escrotal, principalmente à
Síndrome de Birt-Hogg-Dubé: caracterizada pela tríade
esquerda, relacionada a um trombo tumoral.
lesões cutâneas (fibrofoliculomas em cabeça e pescoço),
pneumotórax espontâneo (devido à presença de múltiplos
cistos pulmonares) e tumores renais, sendo causada por TABELA 1: SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS AO CÂNCER
mutações do gene BHD. DE CÉLULAS RENAIS.

Manifestações Frequência
Síndrome de Reed: caracterizada pela presença de
leiomiomas cutâneos, uterinos e câncer de células renais, VHS aumentada 55%
geralmente agressivo e com metastatização precoce. Parece Hematúria 40%
estar associado à mutação da fumarato-hidratase (enzima do
ciclo de Krebs). Dor no flanco 40%

Anemia 33%
 Perda ponderal 33%

Massa palpável 25%

Febre 20%

Hipertensão 20%

Disfunção hepática 15%

Tríade clássica 10 a 20%

Hipercalcemia 5%

Eritrocitose 3%

Neuromiopatia 3%

Amiloidose 2%

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Figura 2. Massa renal com invasão da veia renal direita e

DIAGNÓSTICO da veia cava inferior (seta).

Na prática, qualquer massa renal de aspecto sólido deve ser

considerada inicialmente como malignidade. O diagnóstico
diferencial inclui cistos renais, neoplasias benignas (adenoma,
angiomiolipoma e oncocitoma), lesões inflamatórias (ex.:
abscesso e pielonefrite) e metástases de outros tumores
primários. Ou seja, o paciente com lesão suspeita de Ca renal
raramente é submetido à biópsia, ele é encaminhado
diretamente à cirurgia, que ao mesmo tempo terá papel
diagnóstico e terapêutico.

A TC mostra lesão captante de contraste com paredes

espessadas e irregulares (Figura 1), septos intratumorais ou
massa multiloculada. A RM é muito útil para avaliar a extensão
da doença pela veia renal e veia cava inferior.
Figura 3. Carcinoma de células claras à microscopia óptica.

Ao diagnóstico, 45% dos pacientes apresentam doença

localizada, 25% doença localmente avançada e 30% já
apresentam doença metastática, com destaque para pulmão
(principal sítio), ossos e fígado. As metástases para o SNC são ESTADIAMENTO
comumente associadas a sangramento.
Deve ser realizado com RX ou TC de tórax e TC de abdome e
pelve, além de exame de urina com citologia urinária. A TC de
tórax deve ser sempre solicitada caso suspeite-se de metástase
a partir do RX.

Cintilografia óssea deve ser solicitada em pacientes com

sintomas ósseos ou elevação da fosfatase alcalina. Imagem de
crânio (preferencialmente RM) deve ser solicitada nos
pacientes com doença metastática para outros órgãos ou
sintomas neurológicos que sugiram envolvimento do SNC.

O melhor exame para avaliar a extensão do tumor para a veia

cava é a RM, que deve ser sempre solicitada nesses casos para
melhor planejamento cirúrgico.

Figura 1. Lesão irregular captante de contraste.

 A terapia clássica sempre foi a nefrectomia radical, que
consiste na ressecção "em bloco" do rim e da fáscia de Gerota.
Ainda é controversa a necessidade da retirada da adrenal
ipsilateral ao tumor (segundo o Harrison, a mesma deve ser
ressecada). A cirurgia pode ser aberta ou via laparoscópica.

A nefrectomia parcial tem sido indicada para tumores ≤ 4 cm

(T1a), pacientes com rim único, disfunção renal ou tumores
bilaterais. Nos pacientes com predisposição a tumores
multicêntricos (por exemplo, portadores da doença de von
Hippel-Lindau) também costumamos poupar tecido renal,
evitando a nefrectomia radical.

A ressecção dos linfonodos do hilo renal é sempre realizada,

porém a linfadenectomia retroperitoneal não é obrigatória,
sendo reservada aos pacientes com suspeita de envolvimento
desses linfonodos no estadiamento pré-operatório.

O envolvimento da veia renal ou veia cava inferior não

contraindica a cirurgia com intuito curativo. Neste caso, o
trombo intravascular também deve ser ressecado. Pode haver
necessidade de by-pass cardiopulmonar na cirurgia desses
pacientes.

Pacientes com comorbidades que impeçam a cirurgia podem

se beneficiar de novas técnicas como a crioterapia e a ablação
por radiofrequência, porém sem intenção curativa.

TRATAMENTO ADJUVANTE
O carcinoma de células renais é naturalmente resistente à
quimioterapia convencional e à radioterapia, não havendo
nenhum valor em terapias adjuvantes.

Recentemente, foi publicado no NEJM um estudo indicando

que pacientes com doença estágio III haviam se beneficiado
do uso adjuvante do sunitinibe (fármaco que estudaremos a
seguir) durante um ano. O estudo evidenciou aumento da
sobrevida livre de doença no grupo que recebeu tratamento
adjuvante (em relação ao placebo), de 5,6 para 6,8 anos,
porém à custa de inúmeros efeitos adversos. Dessa forma,
ainda não é recomendado o seu uso neste contexto.

Figura 4. Estadiamento do carcinoma de células renais:

TNM, tumor, nódulo e metástase.
DOENÇA AVANÇADA (ESTÁGIO IV
OU ESTÁGIO III IRRESSECÁVEL)

CIRURGIA
TRATAMENTO

DOENÇA LOCALIZADA (ESTÁGIOS

I, II E III)

CIRURGIA
Um fato interessante que difere o carcinoma renal da grande Além disso, radioterapia paliativa pode ser tentada para alívio
maioria dos tumores é que a ressecção do tumor primário está dos sintomas relacionados às metástases ósseas e cerebrais,
indicada mesmo em paciente com câncer metastático! Tal porém nem sempre observamos resposta. A lesão óssea é a
conduta é adotada pela grande maioria dos oncologistas e que responde melhor.
cirurgiões oncológicos, baseada em dois artigos, do NEJM e do
Lancet, que mostraram aumento de sobrevida nos pacientes
que tiveram o tumor primário ressecado. A este procedimento TABELA 2: PRINCIPAIS DROGAS CITADAS NO CAPÍTULO.
chamamos de nefrectomia citorredutora, que deve ser
realizada preferencialmente antes do tratamento
farmacológico. Outro benefício da nefrectomia é a redução da
dor causada pela invasão tumoral local.

Além disso, a ressecção cirúrgica de metástases, quando em

pequeno número, pode aumentar sobrevida e até curar alguns
pacientes. Os que mais se beneficiam são os que apresentam
tempo de recidiva > 1 ano desde o diagnóstico e metástase
única.

TRATAMENTO SISTÊMICO
Uma vez que a doença é refratária aos quimioterápicos
tradicionais, o tratamento sistêmico classicamente consistia na
imunoterapia com interleucina-2 intravenosa ou interferon-alfa
subcutâneo, eficazes, porém muito tóxicas.

Uma nova forma de tratamento que tem mudado

dramaticamente o prognóstico desses pacientes é a terapia
alvo-dirigida com inibidores da tirosina-quinase anti-VEGF
(fator de crescimento endotelial vascular), como sorafenibe,
sunitinibe, pazopanibe, axitinibe, cabozantinibe e lenvatinibe. VIDEO_03_R3_CLM_41
Outras opções de terapia-alvo são o tensirolimo e o everolimo
(inibidores seletivos da mTOR, uma proteína que atua no
processo de crescimento e divisão celular), além do
PROGNÓSTICO
bevacizumabe (anticorpo bloqueador do VEGF).

O carcinoma de células renais exibe um comportamento

Recentemente, alguns imunoterápicos, como completamente imprevisível, inclusive com relatos de
pembrolizumabe, nivolumabe (anti-PD-1), avelumabe (anti-PD- regressão espontânea. No entanto, pode-se extrair um
L1) e ipilimumabe (anti-CTLA4) também mostraram benefício
determinado comportamento de acordo com o estágio.
nesses pacientes. A PD-L1, como já vimos no módulo de câncer
de pulmão, é uma proteína encontrada em diversos tumores Observe como a sobrevida em cinco anos varia de acordo com
que tem o papel de "atrapalhar" o sistema imunológico, o estágio:
ligando-se aos receptores PD-1 dos linfócitos T e impedindo
> Estágio I: > 90%;
sua ação. Assim, inibidores PD-L1 e PD-1 têm como função
impedir essa ligação e dessa forma restaurar o papel dos > Estágio II: 85%;
linfócitos T. O CTLA-4 é um receptor dos linfócitos T que, uma > Estágio III: 20 a 60%;
vez ativado, inibe sua função. Ou seja, o objetivo de uma droga
anti-CTLA4 é bloquear a ativação desse receptor, aumentando
> Estágio IV: 5 a 10%.
a resposta imune contra o tumor.

Observe que nenhuma das drogas citadas é um

quimioterápico, já que essa neoplasia é caracteristicamente
quimiorresistente. Na verdade, isso é regra para quase todos
os subtipos histológicos — os únicos pacientes que se
beneficiam são aqueles com tumor contendo componente
sarcomatoide, além dos raros subtipos histológicos medular e
de ducto coletor.
Segundo os critérios do MSKCC (Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center), os fatores de pior prognóstico na doença
DOENÇA RENAL POLICÍSTICA
metastática são: ausência de nefrectomia prévia (ou seja, AUTOSSÔMICA DOMINANTE
paciente já abre o quadro com doença metastática); escore de (DRPAD)
performance de Karnofsky < 80; anemia; hipercalcemia;
elevação de LDH. Os pacientes que apresentam três ou mais Ocorre em até 1:400 indivíduos, sendo responsabilizada por
fatores, por exemplo, têm sobrevida média de apenas cinco 4% dos casos de doença renal terminal nos EUA. Diagnosticada
meses, contra 30 meses dos pacientes sem nenhum fator. geralmente na idade adulta, é causada pela mutação dos
Atualmente, outra referência (IMDC - International mRCC genes PKD-1 e PKD-2, associados à gênese de cistos,
Database Consortium) preconiza que a LDH seja substituída por principalmente renais e hepáticos.
neutrofilia e trombocitose como marcadores adicionais de mau
prognóstico. O quadro clínico é heterogêneo, mas geralmente só aparece a
partir da quarta década de vida. As manifestações clínicas mais
importantes são hematúria e desconforto abdominal. Além
CISTOS RENAIS disso, é causa de insuficiência renal lentamente progressiva.
Outras manifestações associadas: HAS renovascular,
Os cistos renais são cavidades revestidas por epitélio, repletas nefrolitíase, pielonefrite, obstrução ureteral e ITU. Os cistos
de líquido ou material amorfo, que ocasionalmente são podem ainda complicar com infecção.
confundidos com cânceres renais. Os cistos podem ser
esporádicos ou se associarem a alguma doença renal Dentre as demais manifestações da doença, duas merecem
policística, possuindo, neste último caso, risco de evolução destaque: a presença de aneurismas saculares intracranianos
para insuficiência renal. Vamos lá? (predispondo o paciente à HSA) e as doenças orovalvares (em
particular o prolapso mitral e a insuficiência aórtica). É
discutível sua associação com Ca renal.
CISTOS SIMPLES
Para que não seja confundida com cistos renais esporádicos, o
Sua prevalência aumenta com a idade, podendo ultrapassar
seu diagnóstico segue os seguintes critérios:
50% da população idosa. São assintomáticos e geralmente
descobertos de maneira incidental, porém podem infectar e
> Idade < 30 anos: pelo menos dois cistos no total;
ainda causar hematúria (principalmente em caso de trauma) e > 30 a 60 anos: pelo menos dois cistos em cada rim (pelo
dor no flanco. Nos raros casos em que causam compressão Harrison: antes dos 60 anos, pelo menos dois cistos num
vascular, estão associados à hipertensão renovascular. O rim e um cisto no outro);
diagnóstico é dado pelo preenchimento de três critérios ao US
> Idade > 60 anos: pelo menos quatro cistos em cada rim.
simples de abdome:
> Lesão arredondada de paredes lisas e limites bem definidos;
O tratamento é clínico e muitos pacientes acabam evoluindo
> Conteúdo anecoico; para doença renal crônica terminal. O controle da dor
refratária pode ser feito com aspiração percutânea do cisto,
> Reforço acústico posterior intenso.
escleroterapia com álcool ou, em último caso, drenagem
cirúrgica.
Caso o cisto em questão não preencha esses critérios
ultrassonográficos, é provável que estejamos diante de um
cisto complexo, estando indicada TC ou RM para avaliação
complementar (vide a classificação de Bosniak e a conduta
DOENÇA RENAL POLICÍSTICA
preconizada). O objetivo desta é categorizar as massas císticas AUTOSSÔMICA RECESSIVA
renais como não cirúrgicas (ou seja, benignas) ou cirúrgicas (DRPAR)
(ou seja, com probabilidade de serem malignas). Os mesmos
critérios da classificação de Bosniak utilizados na avaliação por Encontrada em 1:20.000 nascidos vivos, é causada pela
TC (com exceção de calcificações, que não são visíveis à RM) mutação do gene PKHD-1. Está associada ao desenvolvimento
podem ser empregados de maneira análoga em exames de de múltiplos cistos renais e hepáticos já na infância, quando
RM, com a ressalva de que a RM pode identificar alguns costuma ser diagnosticada.
espessamentos parietais ou septais não visíveis na TC, com
isso classificando certas lesões com maior grau. Em até metade dos portadores da DRPAR, a presença de
múltiplos cistos renais já na vida fetal causa oligodramnia, que
Os portadores de cistos simples podem ser acompanhados leva à hipoplasia pulmonar e óbito neonatal. Naqueles que
com exames de imagem. No caso de abscesso, é recomendada sobrevivem, os rins são muito aumentados (chegam a ser
drenagem percutânea associada à antibioticoterapia. palpados como grandes massas abdominais) e a evolução da
DRC é a regra. Nos pacientes que chegam à idade adulta, as
complicações hepáticas (hipertensão porta) se tornam mais
evidentes.
O tratamento também é clínico, sendo a terapia de
substituição renal necessária em 1/3 dos casos.

RIM MULTICÍSTICO DISPLÁSICO

Também se manifesta na infância, sendo a causa mais comum
de massa abdominal em recém-nascidos e lactentes. É bem
mais frequente que a DRPAR. Pode ser unilateral ou bilateral,
ocorrendo a substituição de quase todo o parênquima renal
por cistos.

DOENÇA RENAL CÍSTICA

ADQUIRIDA
Ocorre principalmente em pacientes submetidos à terapia
dialítica por longos períodos (geralmente > 10 anos), por causa
ainda desconhecida. Para seu diagnóstico, os cistos devem ser
bilaterais e em número mínimo de quatro.

Esses pacientes devem ser acompanhados com exames de

imagem periódicos, pelo risco de desenvolvimento de câncer
renal.

DOENÇAS CÍSTICAS MEDULARES

O rim esponjoso medular é um distúrbio caracterizado pela
dilatação da porção terminal dos túbulos coletores,
geralmente contendo cálculos de oxalato de cálcio no seu
interior. Outra complicação comum é a hematúria.

O diagnóstico é dado pela urografia excretora, com aspecto de

"buquê de flores" ou "pincel". O tratamento é a prevenção da
nefrolitíase, principalmente através da alimentação adequada.

A nefronoftise é na verdade o nome comum de um grupo de

anomalias renais hereditárias, que têm em comum a
ocorrência de uma nefropatia tubulointersticial crônica
associada a rins pequenos e múltiplos cistos medulares. Pode
ter herança autossômica dominante ou recessiva.

Algumas "pistas" para o diagnóstico são os distúrbios de

concentração e acidificação urinária, devido à NIC associada.
Os cistos são muito pequenos e, por isso, nem sempre vistos à
US. O tratamento é de suporte.

TABELA 3: CLASSIFICAÇÃO DE BOSNIAK.

RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020
(CLÍNICA MÉDICA)
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS – PUC–RS
Homem, 65 anos, tabagista, relata dor em flanco esquerdo
irradiando para a região inguinal e urina avermelhada. Nega
sintomas urinários irritativos, dor lombar ou febre. O exame
qualitativo de urina tem hemoglobina 2++ e mais de 50
hemácias por campo. Ultrassonografia de vias urinárias
demonstra nódulo sólido levemente ecogênico, heterogêneo,
medindo aproximadamente 6,5 cm, no polo superior no rim
direito. Tomografia computadorizada evidenciou lesão sólida
irregular com impregnação pelo contraste. Em relação à
principal hipótese diagnóstica, afirma-se:
I. Entre os fatores de risco conhecidos estão o tabagismo, a
síndrome de von Hippel-Lindau e a doença renal crônica
dialítica.
II. Lesões sólidas renais, categorizados como Bosniak I, não
necessitam avaliação adicional.
III. Nefrectomia parcial é o tratamento de escolha.
Está/Estão CORRETA(S) apenas a(s) afirmativa(s):

a) I.

b) III.

c) I e II.

d) II e III.

R. Pessoal, temos um paciente que apresenta lesão renal altamente

suspeita de carcinoma de células renais. A assertiva I descreve fatores
de risco clássicos para esta neoplasia. A assertiva II está incorreta pois
a classificação Bosniak I corresponde a cistos simples renais (zero
risco de malignidade), nunca lesões sólidas (alto risco de
malignidade). Por fim, a assertiva III é incorreta pois, ante um caso
como o descrito (lesão sólida renal > 4 cm) a conduta é a
NEFRECTOMIA RADICAL. A nefrectomia parcial tem sido indicada
para tumores ≤ 4 cm (T1a), pacientes com rim único, disfunção renal
ou tumores bilaterais. Única correta: assertiva I. Gabarito: letra A.

Quadro clínico e diagnóstico

CÂNCER DE BEXIGA Mais comum: hematúria; depois: sintomas irritativos.

Toda hematúria em maior de 40 anos = citologia urinária,

QUADRO DE RESUMO cistoscopia e uro-TC para investigação de câncer urotelial.

Epidemiologia
Estadiamento

Paciente típico: homem idoso.

Principais exames são TC de tórax, abdome e pelve nos

Fatores de risco: tabagismo, exposição a hidrocarbonetos pacientes com invasão da camada muscular da bexiga (T

aromáticos policíclicos, alguns corantes, fenacetina e ≥ 2). O grande divisor de águas no Ca de bexiga é o T2
ciclofosfamida. (doença invasiva).

Cintilografia óssea só em casos selecionados (suspeita de

Patologia
metástase).

O carcinoma de células transicionais é o subtipo mais

Tratamento
comum (95% dos casos).
 Doença superficial (até T1N0M0): ressecção tumoral RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020
endoscópica + BCG intravesical adjuvante nos pacientes (CLÍNICA MÉDICA)
de risco intermediário e alto. O seguimento com
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO
cistoscopia e citologia urinária é importantíssimo (50%
dos pacientes apresentarão recidiva, potencialmente
TOCANTINS – UFT
curável). O câncer de bexiga é uma das neoplasias mais comuns do
trato urinário, correspondendo ao nono tipo mais incidente,
Doença invasiva (a partir de T2): cistectomia radical e
com cerca de 430 mil casos novos, em 2012, em todo o
linfadenectomia pélvica, preferencialmente com QT pré e
mundo. Quando comparado por sexo, nos homens, ocupa a
pós-operatória.
sexta posição (330.380 casos novos, no mundo, em 2012), em
seguida, aos de pulmão, próstata e colorretal. Nas mulheres,
Doença metastática (M1): apenas tratamento sistêmico.
é o 19° mais frequente (99.413 casos novos, no mundo, em
2012), mais comumente em países desenvolvidos. No Brasil,
segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), a estimativa
de novos casos, em 2018, é de 9.480 casos, sendo 6.690, em
EPIDEMIOLOGIA homens, e 2.790, em mulheres. Dentre as alternativas, qual
não é considerada fator de risco para o câncer de bexiga?
O câncer de bexiga é mais comum em homens (4:1) brancos e
mais velhos, com idade média de 73 anos ao diagnóstico. a) Tabagismo.
Raramente encontraremos câncer de bexiga em menores de
b) Tabagismo passivo.
40 anos. A estimativa é de 10.640 novos casos no Brasil em
2020. Em 2018, observamos 4.425 óbitos pela doença. c) Exposição ao benzeno.

d) Idade avançada.

FATORES DE RISCO e) Uso de contraceptivo hormonal.

R. Questão bem tranquila sobre fatores de risco para câncer de bexiga.

> Tabagismo: principal fator de risco para a neoplasia.
A associação entre essa neoplasia e o tabagismo é bastante cobrada
Fumantes apresentam risco duas a quatro vezes maior que
em prova. Neste caso, a única opção que não corresponde a fator de
não fumantes.
risco (lembrando que o paciente clássico é um homem idoso tabagista)
> Consumo de carnes vermelhas defumadas. é o uso de ACO. Resposta correta: letra E.
> Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (e outros
compostos contendo benzeno) oriundos da queima de
combustíveis
atmosférica.
— indústria petroquímica, poluição
PATOLOGIA
> Arilaminas (trabalhadores de borracha, alumínio, corantes Urotélio é o termo utilizado para designar o tecido que reveste
da indústria têxtil). grande parte do trato urinário, incluindo a bexiga, pelve renal,
ureteres e uretra proximal. A bexiga é, de longe, o principal
> Corantes de anilina.
sítio de neoplasias do urotélio (90%), e o tipo histológico
> Irradiação. predominante é o carcinoma de células transicionais (90 a
> Schistosoma haematobium (infecção endêmica no Egito). 95%). Este tem caráter multifocal, recorrência elevada e alta
propensão a evoluir para estágios mais agressivos. Ele é
> Drogas: fenacetina e ciclofosfamida (risco nove vezes maior
dividido em três categorias:
com esta droga).
> Superficial (75%);
> Genéticos: síndrome de Cowden (mutação PTEN),
retinoblastoma (mutação RB1).
> Invasor da camada muscular (20%);

> Infecções urinárias crônicas (carcinoma de células

> Metastático (5%).
escamosas, mas não de células transicionais).
Estes tumores também são divididos em graus de
> Uso de pioglitazona (em estudo).
diferenciação histológica: grau 1 (altamente diferenciados);
grau 2 (diferenciação intermediária) e grau 3 (anaplásicos). E
Proteção: suplemento de vitamina A.
também divididos morfologicamente em papilar (massa
exofítica) e plano. O carcinoma papilar de baixo grau é a forma
mais comum, altamente friável e com maior tendência a
sangramento. No entanto, raramente progride para formas
mais invasivas. O carcinoma in situ de alto grau, por outro lado,
é a forma precursora da invasão da camada muscular.
Outros tipos menos comuns de neoplasias vesicais incluem o
carcinoma de células escamosas (3%), adenocarcinomas (2%),
tumor de pequenas células (1%). É comum a presença de
carcinoma de células transicionais circundado por alguns focos
desses outros subtipos histológicos.

SAIBA MAIS

Carcinomas de pelve renal e ureter

São tumores raros, quase todos de células transicionais,

semelhantes ao Ca de bexiga. Respondem por 10% dos
carcinomas uroteliais. Os carcinomas de pelve renal e ureter
Figura 1. Câncer de bexiga à cistoscopia.
estão associados ao uso crônico de fenacetina e à nefropatia
dos Bálcãs (nefrite intersticial crônica comum na Bulgária,
Grécia, Bósnia e Herzegovina e Romênia), além da síndrome
de Lynch. O ALUNO PERGUNTA

A apresentação clínica é com hematúria macroscópica e

Qual é a importância de fazer a citologia urinária se
indolor, sendo a doença geralmente detectada à pielografia
necessariamente o paciente vai ter que fazer uma
intravenosa. A doença localizada pode ser tratada com
cistoscopia depois?
nefroureterectomia (incluindo a excisão do ureter distal e
parte da bexiga). Os tumores mais invasivos são tratados da
A citologia urinária é um exame de alta especificidade
mesma forma que o Ca de bexiga.
(98%) e baixa sensibilidade (34%) para o diagnóstico de
tumores de células uroteliais — que acometem
geralmente a bexiga (90% dos casos), mas também
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E podem aparecer na pelve renal e nos ureteres (além da

DIAGNÓSTICO uretra proximal). Dessa forma, um exame negativo

realmente não exclui o diagnóstico — por esta razão o
Hematúria é a manifestação mais comum e ocorre em 70–95% paciente deve ser sempre submetido à cistoscopia.
dos pacientes. A bexiga é o sítio mais comum de hematúria
macroscópica (mas uma observação: a principal causa é cistite Como se trata de um exame de alta especificidade, sua
e não câncer). Hematúria microscópica fala mais a favor de importância é maior nos pacientes que apresentam
câncer de próstata. Todo paciente acima de 40 anos com cistoscopia normal. Nesses casos, como a chance de
hematúria deve ser investigado para a presença de câncer existir um tumor de urotélio é muito alta (devido à
urotelial. Essa investigação se faz basicamente com citologia e especificidade do exame), devemos investigar tumores
cistoscopia, além de uro-TC. Exames de imagem como a TC e a uroteliais "altos" (ureteres, pelve renal), da uretra
RM podem auxiliar no estadiamento tumoral. Após a proximal e tumores in situ da bexiga (CIS), que
hematúria, a apresentação mais comum são os sintomas frequentemente cursam sem lesões visíveis à
irritativos. cistoscopia.

Rastreamento: não há benefício comprovado sobre a

detecção de hematúria em indivíduos assintomáticos.
ESTADIAMENTO
A cistoscopia com biópsia é um exame básico para o
diagnóstico e o estadiamento T. O urologista deve mapear a
localização, o número de lesões e o padrão de crescimento
(sólido x papilar), além de ressecar todos os tumores visíveis.
Deve-se sempre obter uma amostra do músculo subjacente ao
tumor a fim de avaliar a profundidade da invasão
(estadiamento T). Como veremos a seguir, o grande "divisor de
águas" no Ca de bexiga é a presença de invasão da camada
muscular do órgão (T2).
Não existe consenso sobre quais exames de imagem solicitar. Estágios
A maioria dos especialistas recomenda tomografias de tórax,
abdome e pelve apenas quando o estadiamento T for igual ou
superior a T2. Cintilografia óssea deve ser solicitada em
pacientes com sintomas ósseos ou elevação da fosfatase
alcalina. Urografia excretora, uro-TC (escolha) ou
urorressonância deve ser solicitada a fim de identificar
tumores sincrônicos em pelve renal e ureteres (a citologia tem
sensibilidade inferior a 50% para tal).

TABELA 1: ESTADIAMENTO TNM DO CÂNCER DE BEXIGA

(ATUALIZADO EM 2018).

T = Tumor

T0 = Sem evidência de tumor primário.

TX = Tumor primário não pode ser abordado.

Ta = Carcinoma papilar não invasivo.

TIS = Carcinoma in situ.

T1 = Tumor invade tecido conjuntivo subepitelial

(lâmina própria ou córion).

T2 = Tumor invade camada muscular.

> T2a: invasão do músculo superficial

(camada interna).
> T2b: invasão do músculo profunda
(camada externa).

T3 = Tumor invade tecido perivesical.

> T3a: microscopicamente.

Figura 2.
> T3b: macroscopicamente.

T4 = Tumor invade estruturas locais.

> T4a: invade próstata, útero, vagina.

TRATAMENTO
> T4b: invade parede pélvica ou abdominal.

N = Linfonodo Duas grandes perguntas devem ser feitas: o tumor invade

a camada muscular? O tumor invade linfonodos
NX = Linfonodo não pode ser avaliado.
regionais? Respondidas essas perguntas, dividimos o
N0 = Não invade linfonodos. tratamento em três estágios:

N1 = Acometimento de um linfonodo nas

seguintes cadeias: perivesical, obturadora,
ilíaca externa ou interna, pressacral.
DOENÇA SUPERFICIAL – SEM
N2 = Acometimento de múltiplos linfonodos nas INVASÃO DA CAMADA MUSCULAR
seguintes cadeias: perivesical, obturadora,
ilíaca externa ou interna, pressacral.
(ESTÁGIOS 0 E I)
N3 = Acometimento de linfonodo na cadeia ilíaca Aqui devemos entender o seguinte conceito: o câncer de
comum. bexiga é como um convidado indesejado que reaparece o
tempo todo, em locais diferentes, sem ser chamado! Portanto,
M = Metástase à distância mesmo que superficial, devemos ter máxima atenção com as
M0 = Nenhum sinal ou indício de metástase à recidivas.
distância.

M1a = Linfonodos não regionais.

M1b = Outras metástases à distância.

Logo, o tratamento padrão é a ressecção endoscópica Aqui devemos entender o seguinte conceito: o câncer de
completa (RTU) seguida de acompanhamento rigoroso com bexiga adora se estender pelos tecidos adjacentes como a
cistoscopia e citologia urinária a cada três meses no primeiro gordura perivesical e os linfonodos! Portanto, assim que ele
ano (lembre-se de que esta neoplasia apresenta recorrência começa a atingir a camada muscular, o procedimento deve ser
em 50% dos casos e evolução para forma mais avançadas em 5 radical. A cirurgia padrão é a cistectomia radical com
a 20%). linfadenectomia pélvica: em homens, a retirada da próstata,
vesícula seminal e uretra proximal também é realizada. Na
mulher, retiram-se útero, ovários e colo uterino. Temos como
TABELA 2: CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO CÂNCER complicações: infecções urinárias recorrentes, acidose
SUPERFICIAL DE BEXIGA. hiperclorêmica (era mais comum na recanalização da urina
Risco Características pela ureterossigmoidostomia), cristais de oxalato,
anatomopatológicas incontinência e impotência.

Baixo Tumor Ta de baixo grau, < 3

cm e único. Obs.: a cistectomia parcial é possível em 5 a 10% dos casos,
quando a doença for limitada à cúpula vesical, puder ser obtida
Intermediário Tumor não definido como os uma margem > 2 cm, não houver tumor CIS em outro local e a
demais.
capacidade vesical se mantiver adequada após o procedimento.
Alto Tumor com pelo menos um
dos fatores: Existem duas possibilidades principais para reconstrução do
trato urinário após uma cistectomia radical:
> pT1; > Ligar o ureter diretamente a uma alça de intestino delgado,
> Alto grau; que é então anastomosada à superfície cutânea. Não há
criação de um reservatório e a urina é coletada por uma
> Carcinoma "in situ" (CIS);
ostomia. O problema é que o procedimento passava a gerar
> pTa de baixo grau um grande desconforto para o paciente que deveria
múltiplo, recorrente e > 3 esvaziar o conteúdo da ostomia continuamente ao longo do
cm. dia;

> Construção de uma "neobexiga" com um segmento de

A terapia intravesical adjuvante está indicada em todos os delgado de 40 a 45 cm. Este segmento é aberto
casos, e a escolha do fármaco e da posologia depende da ("detubulizado") e tem as suas bordas coladas, formando
classificação do paciente em risco baixo, intermediário ou alto: um "W". O ureter é anastomosado em seguida ao segmento
intestinal que, por sua vez, é anastomosado à uretra,
> Risco baixo: mitomicina C, epirrubicina ou gencitabina até criando assim uma "neobexiga" ortotópica.
24 horas após a RTU. Contraindicações: insuficiência renal, inabilidade de
autocateterização (são necessárias quatro a seis por dia),
> Risco intermediário e alto: BCG (Bacilo de Calmette-
tumor exofítico ou CIS na uretra (impossibilita a
Guérin) iniciado cerca de 3 a 4 semanas após a RTU, sendo
anastomose). Quando não é possível a anastomose com a
administrado semanalmente durante seis semanas, seguido
uretra, ela é feita à pele e dizemos se tratar de uma
de manutenção com doses periódicas durante um a três
"neobexiga" heterotópica.
anos. Aqueles com doença persistente ou recorrência
geralmente são submetidos a novo curso de terapia
intravesical. Os pacientes com recidiva menos de 6 meses
após o início da BCG e os refratários a dois cursos de BCG TRATAMENTO NEOADJUVANTE E
são candidatos à cistectomia radical.
ADJUVANTE
A toxicidade do BCG inclui disúria, hematúria, polaciúria e Existe benefício da realização de quimioterapia neoadjuvante
raramente desenvolvimento de tuberculose sistêmica (vamos (pré-operatória) nos candidatos à ressecção cirúrgica — a
lembrar que o BCG é composto de bacilos vivos atenuados). maioria dos estudos realizados mostrou aumento de sobrevida
Mitomicina C, gencitabina e docetaxel podem ser utilizados no de 5–10% em relação aos pacientes que foram à cirurgia sem
caso de intolerância ao BCG. tratamento prévio. Vale lembrar que, antes da QT, está
indicada ressecção do maior volume tumoral possível via
cistoscopia.
DOENÇA INVASIVA – COM
INVASÃO DA CAMADA MUSCULAR

CIRURGIA
O esquema padrão de quimioterapia neoadjuvante e
adjuvante é o M-VAC (Metotrexato, Vinblastina, Doxorrubicina
e Cisplatina) a cada quatro semanas, num total de três ciclos
antes da cirurgia e três ciclos depois da cirurgia, aumenta o
tempo livre de doença, com discreto aumento da sobrevida em
cinco anos. Outro esquema descrito é o CG (Cisplatina +
Gencitabina). Dessa forma, a quimioterapia é recomendada na
maioria dos protocolos para tratamento do câncer de bexiga
invasivo.

Figura 4. Principais esquemas quimioterápicos citados.

PACIENTES NÃO CANDIDATOS À

CIRURGIA TABELA 3: PRINCIPAIS DROGAS CITADAS NO CAPÍTULO.

Para os portadores de câncer de bexiga invasivo que não

apresentam condições clínicas para cirurgia ou que recusam o
procedimento, recomenda-se cistoscopia com ressecção do
maior volume tumoral possível, seguido por radioterapia e
quimioterapia concomitantes. É necessário o
acompanhamento com cistoscopias frequentes. Dados de um
estudo canadense revelaram um total de 40% de pacientes
vivos em cinco anos, com a bexiga preservada.

DOENÇA METASTÁTICA
Mesmo em estágio IV, é possível obter remissão completa com
a quimioterapia associada ou não à ressecção cirúrgica de
doença residual (esta apenas quando houver um sítio de
metástase e sua completa ressecção for possível). Estudos do
MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, EUA) revelaram
33% de sobrevida em cinco anos nos casos em que foi possível
a ressecção completa.

Quanto à quimioterapia, podem ser utilizados os esquemas M-

VAC e CG. Devido aos efeitos adversos do primeiro (anemia,
trombocitopenia, neutropenia febril, mucosite e fadiga), os
pacientes toleram melhor o segundo regime de drogas. Nos
VIDEO_04_R3_CLM_41
pacientes com insuficiência renal, a cisplatina do CG deve ser
substituída pela carboplatina. Existem outros esquemas
quimioterápicos em estudo.
PROGNÓSTICO
Recentemente, foram aprovados nos EUA os imunoterápicos
A sobrevida em cinco anos varia amplamente de acordo com o
atezolizumab (anticorpo anti-PD-L1) e o pembrolizumabe (anti-PD-
estadiamento ao diagnóstico:
1) como tratamento de segunda linha. Para você ter uma ideia,
foram as primeiras drogas aprovadas para Ca de bexiga > Estágios 0 e I: 90%;
metastático aprovadas em mais de duas décadas. > Estágio II: 70%;

> Estágio III: 35-50%;

> Estágio IV: 10-20%.

ACOMPANHAMENTO

Como acompanhar os indivíduos submetidos a tratamento com

intenção curativa?
> Os pacientes devem ser orientados a parar de fumar, uma
vez que a suspensão do tabagismo reduz o risco de
desenvolvimento de novos tumores uroteliais.

> Cistoscopia a cada 3–6 meses nos primeiros quatro anos

após o diagnóstico, e depois anualmente (para os pacientes
submetidos à cistectomia parcial ou não operados).
> Citologia urinária a cada 3–6 meses (esses pacientes têm
risco aumentado de tumores uroteliais fora da bexiga).
> TC de abdome e pelve, além de RX de tórax nos pacientes
com doença invasiva ressecada (a periodicidade varia de
acordo com a referência).

O estadiamento T é dado pelo toque retal e RM; a RM

pélvica fornece o N; e o M é dado pela cintilografia óssea
CÂNCER DE PRÓSTATA (solicitar nos pacientes sintomáticos, com Gleason ≥ 8,
tumor com extensão extraprostática ou PSA > 10).

QUADRO DE RESUMO Tratamento da doença localizada

Epidemiologia
Risco baixo (PSA < 10, Gleason < 6, T ≤ 2a): prostatectomia
radical ou radioterapia ou vigilância ativa.
Câncer mais comum em homens no Brasil.

Risco intermediário (PSA 10-20, Gleason 7, T 2b-2c):

Letalidade inferior à maioria dos outros cânceres.
radioterapia + hormonioterapia (6 meses) ou
prostatectomia radical.
Fatores de risco
Risco alto (PSA > 20, Gleason 8-10, T 3-4): radioterapia +
Os principais são idade avançada, história familiar e etnia hormonioterapia (3 anos) ou prostatectomia radical.
negra.

Tratamento da doença metastática

Patologia

Terapia hormonal (privação androgênica): castração

Cerca de 95% são adenocarcinomas. cirúrgica (orquiectomia) ou química (agonista ou
antagonista do GnRH).
O grau histológico é dado pelo escore de Gleason: varia
de 2 (bem diferenciado) a 10 (indiferenciado). Antiandrogênicos periféricos.

Casos refratários (castração-resistentes): quimioterapia,

Quadro clínico
prednisona, cetoconazol, estrógenos, progestágenos ou
novas drogas (ex.: abiraterona).
Tumor surge na zona periférica da próstata — maioria
dos pacientes assintomáticos.

Estágios avançados: sintomas obstrutivos e irritativos.

EPIDEMIOLOGIA
Metástases geralmente são ósseas.
O câncer de próstata é o tumor maligno mais comum em
Diagnóstico e rastreio homens no Brasil (excluindo o câncer de pele não melanoma) e
uma das principais causas de morte por neoplasia. Para 2020,

INCA não recomenda rastreio, assim como a maioria das a estimativa do INCA é de 65.840 novos casos diagnosticados.

sociedades! Algumas ainda recomendam... A última estatística de mortalidade por Ca de próstata no Brasil
é de 2018, quando foram registrados 15.576 óbitos.
Quando for indicado, os exames para rastreio são toque
retal e PSA anuais. Em caso de alteração: biópsia O que você pode deduzir a partir de tais dados é que o câncer
transretal guiada por US ou RM. de próstata mata pouco em relação à sua incidência, ou seja,
possui letalidade inferior à maioria dos outros cânceres. Isso
Estadiamento se deve a uma série de fatores, como a indolência do tumor (é
uma neoplasia de crescimento lento) e a sua incidência em
homens idosos, geralmente portadores de outras
comorbidades que causam sua morte antes do Ca de próstata.
 Mais de 95% dos tumores são adenocarcinomas, geralmente
FATORES DE RISCO multifocais e se desenvolvem na zona periférica. Outros
subtipos incluem o carcinoma de células escamosas,
> Idade avançada.
transicionais, carcinossarcomas e tumores neuroendócrinos.
> História familiar: risco duas vezes maior se um parente de Metástases para a próstata são raras. A lesão pré-maligna do
primeiro grau tem a doença — 40% das neoplasias precoces câncer de próstata é chamada de Neoplasia Intraepitelial
são hereditárias. Prostática (NIP). Uma importante medida da agressividade do
> Genética. tumor se faz pelo grau histológico e o cálculo do escore de
Gleason.
> Etnia negra: incidência duas vezes maior que em brancos,
diagnosticada em estágios mais avançados e com maior
mortalidade.
GRAU HISTOLÓGICO (ESCORE DE
> Fatores dietéticos: dieta gordurosa e de carnes vermelhas
GLEASON)
defumadas.
A biópsia da próstata divide o tumor em cinco graus:
Obs.: vasectomia e hiperplasia prostática benigna não parecem (1) Glândulas uniformes e pequenas com mínimas alterações
elevar o risco de câncer de próstata. nucleares, bem diferenciadas;
(2) Glândulas de tamanho médio, ainda separadas por estroma;
(3) Variação importante do tamanho e da organização das glândulas
O ALUNO PERGUNTA com infiltração do estroma e tecidos vizinhos;
(4) Presença importante de células atípicas com grande infiltração
Existe alguma forma de prevenir o câncer de próstata? de tecidos vizinhos;
(5) Folhas de células cancerosas indiferenciadas.
Não confunda esta pergunta com diagnóstico precoce
ou rastreamento. O que se está perguntando é se Em seguida, identificamos as duas formas histológicas mais
existe alguma conduta que reduza a incidência do comuns da peça e as somamos, formando um escore (escore
tumor. Neste caso, alguns trabalhos mostraram que a de Gleason). Este escore, portanto, vai de 2 a 10 pontos, sendo
finasterida e a dudasterida (inibidores da 5-alfa- acima de 7 dito de alto risco.
redutase) reduziram discretamente o desenvolvimento
do câncer de próstata. Devemos, então, prescrever esta
Mais recentemente, o Gleason tem sido também agrupado em
medicação para prevenção da neoplasia em pacientes
cinco grade groups. De acordo com essa classificação, você
de risco? Ainda não, pois restam dúvidas sobre algumas
também pode perceber que um Gleason 7 (4 + 3) é pior que
complicações, como a possibilidade de aparecimento
um Gleason 7 (3 + 4), por exemplo, já que no primeiro caso a
de neoplasias de alto grau (para alguns autores, apenas
forma histológica mais comum da peça é o Gleason 4 (e em
um artefato histológico). Além disto, a finasterida pode
segundo lugar o Gleason 3), enquanto no último caso a relação
levar a perda da libido e disfunção erétil, o que
é invertida.
dificultaria seu uso em pacientes assintomáticos.
Outros fatores protetores potenciais incluem vitamina
E, selênio, retinoides (tomate), estatinas e TABELA 1
isoflavonoides.

PATOLOGIA
Um papel importante na gênese do câncer de próstata tem
sido atribuído à inflamação, sendo que boa parte das
neoplasias cresce ao redor de uma área conhecida como
atrofia inflamatória proliferativa (PIA). O passo inicial seria uma
hipermetilação do gene GSTP1, responsável por detoxificar
substâncias carcinógenas.

QUADRO CLÍNICO
Nas fases iniciais, a maioria é assintomática, já que o tumor, ao Em resumo, no Brasil, a conduta do INCA é não rastrear!
contrário da hiperplasia prostática benigna, apresenta Contudo, algumas referências bibliográficas de prova ainda
crescimento periférico e não central. Nas fases avançadas trazem informações recomendando o rastreamento. Além
aparecem os sintomas obstrutivos e irritativos. Podem ocorrer disso, é um pouco difícil definir o que será cobrado com
hematúria, hematospermia por invasão vesical/uretral e exatidão já que diferentes sociedades especializadas no
edema de membros inferiores por compressão de linfonodos assunto exibem opções distintas de rastreamento, e eles se
pélvicos. contradizem. O Harrison, desde a sua penúltima edição (2015),
não recomenda diretamente o rastreamento, mas cita que a
O adenocarcinoma de próstata envia metástase Associação Americana de Urologia sugere que a decisão seja
principalmente para os ossos (geralmente lesões blásticas) e tomada em conjunto com os pacientes entre 55 e 69 anos
raramente para vísceras (pulmão, fígado, pleura, peritôneo e (mesma recomendação dada pela USPSTF em 2017). Como
sistema nervoso central). Uma observação interessante é que, podemos ver, essa é uma decisão que deve ser discutida entre
embora raro, pode haver acometimento do SNC sem passar médico e paciente.
por outros órgãos (disseminação através do plexo venoso de
Batson). VIDEO_05_R3_CLM_41

SAIBA MAIS

DIAGNÓSTICO Estratégias de rastreamento – e se mesmo assim for

Diferente da hiperplasia prostática benigna, o câncer de decidido rastrear?
próstata é de localização periférica e raramente causa
sintomas, exceto nos casos avançados. Por isso, até pouco Quando realizado, o rastreamento está indicado em duas
tempo atrás era indicado rastreamento para todo homem com situações principais:
mais de 50 anos. > Idade > 50 ou 55 anos: todos os homens até 69 ou 75 anos
(dependendo da referência), considerando-se que até essa
idade haja uma expectativa de vida > 10 anos;
RASTREAMENTO > Idade > 45 anos: negros ou indivíduos com história
Era preconizado com toque retal e dosagem sérica do PSA. familiar positiva.
Com a realização de diversos estudos, ficou claro que a
detecção precoce da neoplasia ocorre, de fato, com o O rastreamento para o Ca de próstata consiste na associação
screening. Contudo, devido ao caráter indolente desta entre o toque retal e a dosagem sérica do PSA.
linhagem tumoral, muitas vezes o tratamento pode trazer mais
prejuízos do que benefícios. E, principalmente, que o > Toque retal: apesar de baixa sensibilidade e
diagnóstico mais precoce não alterava a mortalidade pela especificidade, o câncer é confirmado em 20-25% dos
doença. pacientes com toque retal anormal. À palpação, ele se
mostra endurecido, nodular e irregular.
O nosso INCA traz a seguinte informação quando questionado > PSA (antígeno prostático específico): é uma protease
sobre o rastreamento:
sintetizada pelas células prostáticas malignas e não
malignas, responsável por tornar o líquido seminal
"De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a
liquefeito. Além do câncer, outras condições que cursam
detecção precoce de um câncer compreende duas diferentes
com elevação do PSA são hiperplasia prostática benigna,
estratégias: uma destinada ao diagnóstico em pessoas que
prostatite e biópsia prostática. Atualmente não se
apresentam sinais iniciais da doença (diagnóstico precoce) e outra
considera que o toque retal altere significativamente o
voltada para pessoas sem nenhum sintoma e aparentemente
PSA sérico. Porém, a realização de biópsia prostática ou
saudáveis (rastreamento). O rastreamento do câncer de próstata é
cistoscopia pode elevar os níveis do marcador por até 8–
a realização de exames de rotina (geralmente toque retal e
10 semanas.
dosagem de PSA) em homens sem sinais e sintomas sugestivos de
câncer de próstata. A decisão do uso do rastreamento como
estratégia de saúde pública deve se basear em evidências Outras abordagens em estudo incluem a dosagem de
científicas de qualidade sobre possíveis benefícios e danos anticorpos antitumorais que mostra especificidade e
associados a essa intervenção. Por existirem evidências científicas sensibilidade de 88% e 81% respectivamente para o Ca de
de boa qualidade de que o rastreamento do câncer de próstata próstata.
produz mais dano do que benefício, o Instituto Nacional de Câncer
mantém a recomendação de que não se organizem programas de Para a confirmação diagnóstica, o próximo passo seria a USG
rastreamento para o câncer da próstata e que homens que transretal com biópsia. Homens com prostatite devem ser
demandam espontaneamente a realização de exames de tratados antes de fazer a biópsia. O procedimento deve ser
rastreamento sejam informados por seus médicos sobre os riscos repetido caso o PSA esteja alterado e a biópsia seja negativa.
e provável ausência de benefícios associados a esta prática".
Mas qual seria o valor suspeito de câncer para o PSA?
Atualmente, a tendência é indicar biópsia sempre que o PSA T1 = Tumor não palpável.
for > 4 ng/ml (assim como o toque retal alterado,
independentemente do valor do PSA).
> T1a: achado incidental durante cirurgia
prostática, com < 5% do tecido ressecado
Para PSA entre 2,5 e 4 ng/ml, é possível a utilização de contendo câncer.
refinamentos do PSA para decidir quanto à biópsia,
especialmente a velocidade de crescimento. Nesse caso, a
> T1b: achado incidental durante cirurgia
biópsia ficaria indicada se a velocidade fosse superior a 0,5– prostática, com > 5% do tecido ressecado
0,75 ng/ml/ano. Mas existe uma exceção a esta regra: em contendo câncer.

pacientes mais jovens (< 60 anos), esta faixa de PSA já > T1c: tumor identificado por biópsia por
poderia ser indicação de biópsia, mesmo sem usar os agulha (por exemplo, devido a PSA
refinamentos do PSA. Os defensores desta prática optam por elevado).
uma conduta mais agressiva, considerando a expectativa de
T2 = Tumor palpável confinado à próstata.
vida mais elevada neste grupo.

> T2a: acomete até a metade de um lobo.

ESTADIAMENTO > T2b: acomete mais da metade de um lobo.

> T2c: acomete mais ambos os lobos.
No passado era recomendado que o estadiamento T fosse
T3 = Tumor com extensão extracapsular.
realizado através do toque retal, porém, segundo as
recomendações mais recentes, a RM é o melhor exame para
este estadiamento. O estadiamento N e M, para avaliação de > T3a: extensão unilateral ou bilateral.
doença extraprostática, deve ser idealmente realizado com > T3b: invasão de vesícula seminal.
cintilografia óssea e RM ou TC pélvica. As indicações de
estadiamento com exames de imagem são: (1) tumores com T4 = Invasão de estruturas adjacentes além da

Gleason alto (maior ou igual a 8), pois tais tumores vesícula seminal.

apresentam pelo menos um dos focos da doença de muito alto N = Linfonodo

grau histológico (4 ou 5), cujo comportamento é
NX = Linfonodo não pode ser avaliado.
previsivelmente mais agressivo; (2) PSA > 10 ng/ml (maior
volume de doença); (3) extensão extraprostática no toque retal N0 = Não invade linfonodos.
ou na USG transretal; (4) outros indícios clinicolaboratoriais
N1 = Invade linfonodos regionais.
sugestivos de disseminação metastática (ex.: dor óssea). Os
pacientes que não apresentam nenhum dos fatores aqui M = Metástase à distância
expostos possuem risco muito baixo de doença M0 = Nenhum sinal ou indício de metástase à
extraprostática.
distância.

M1 = Metástase à distância.
A maior parte dos diagnósticos de câncer de próstata é feita
em tumores T1c, isto é, pela concentração elevada do PSA em
um paciente com tumor ainda não palpável. > M1a: linfonodos não regionais.
> M1b: osso.

TABELA 2: ESTADIAMENTO TNM DO CÂNCER DE PRÓSTATA > M1c: outros sítios.

(ATUALIZADO EM 2018).

T = Tumor

T0 = Sem evidência de tumor primário.

TX = Tumor primário não pode ser abordado.

 TRATAMENTO

DOENÇA LOCALIZADA
É a doença que não mostra metástases depois do
estadiamento por exames de imagem quando necessário (TC
e/ou RM pélvica + cintilografia óssea). Existem diversas
abordagens propostas para o manuseio da doença localizada.
Colocamos, a seguir, a abordagem mais utilizada pelas
referências oncológicas, que se assemelha à abordagem
proposta pelo Cecil.

O primeiro passo é definir o tratamento a partir do risco

(baixo, intermediário ou alto) de micrometástases ou
envolvimento de linfonodos.

TABELA 4

Figura 1.

TABELA 3

BAIXO RISCO
São três opções disponíveis de tratamento: prostatectomia
radical, radioterapia ou vigilância ativa.

PROSTATECTOMIA RADICAL
Pode ser realizada via perineal, retropúbica e laparoscópica.
Novas técnicas cirúrgicas que procuram poupar estruturas RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2019
neurovasculares periprostáticas vêm sendo estudadas com (CLÍNICA MÉDICA)
bons resultados. A cirurgia é recomendada para pacientes com HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS - HCG
expectativa de vida > 10 anos, tendo como principais efeitos
adversos impotência (25–89%) e incontinência urinária (2– Leia o caso clínico a seguir. Paciente de 82 anos,
assintomático, apresentando aumento progressivo e lento do
47%). A impotência é imediata após a cirurgia, tendendo a
melhorar com o tempo (4–6 meses). O inverso ocorre com a PSA, atingindo 4,2 ng/dl e próstata de 32 g e nódulo

radioterapia, na qual a impotência é mais tardia. Os principais prostático de 1,0 cm em lobo direito à ultrassonografia
pélvica. Apresenta ainda ICC estágio C e DM controlada com
fatores ligados à recuperação da ereção foram: idade mais
jovem, qualidade da ereção antes da cirurgia e ausência de hipoglicemiante oral e dieta. Foi submetido à biópsia

lesão a ramos neurovasculares. transretal da próstata com diagnóstico de adenocarcinoma

Gleason 5. Qual é a melhor conduta para esse caso clínico?

a) Prostatectomia radical suprapúbica.

RADIOTERAPIA
b) Prostatectomia por videolaparoscopia.
A teleterapia é a mais utilizada, sendo a braquiterapia uma
opção com menos efeitos adversos para pacientes sem c) Radioterapia externa.
invasão capsular. O tratamento geralmente é dividido em 25– d) Seguimento com vigilância ativa.
30 sessões. Os principais efeitos adversos são complicações
intestinais (diarreia e proctite), estenose de uretra e R. Essa questão traz conceitos importantes acerca do câncer de
impotência. próstata. Primeiramente, vemos uma dosagem elevada de PSA, exame
que não deve ser realizado rotineiramente para o rastreamento de
câncer de próstata, visto que não existe benefício quanto à sobrevida.
VIGILÂNCIA ATIVA Assim, o paciente acaba por ser submetido a uma biópsia prostática,
Como o câncer de próstata tem um curso bastante indolente que evidencia um câncer pouco agressivo (Gleason 5). Entendendo
na maioria dos pacientes, caso a expectativa de vida seja baixa, que o adenocarcinoma de próstata é um câncer geralmente indolente,
é muito mais provável que ele faleça por outra condição do ou seja, de crescimento lento, um paciente de 82 anos com IC
que pelo próprio câncer. Além disso, muitos pacientes não avançada não deve ser submetido a nenhuma medida instituída para o
querem se submeter desnecessariamente aos efeitos adversos câncer além do acompanhamento clínico com PSA anual, visto que o
do tratamento radical, como a impotência. falecimento desse paciente ocorrerá, muito provavelmente, por causa
não neoplásica. Na verdade este seria o conceito da "vigilância

A vigilância ativa consiste na monitorização sob intervalos cuidadosa", mas, na falta de resposta melhor, ficaremos com a opção

regulares com PSA, toque retal, RM e/ou biópsia prostática D. Gabarito: alternativa D.

quando houver indicação, sem que seja iniciada qualquer

intervenção terapêutica até que haja progressão do tumor.
Alguns autores ainda dividem duas formas de vigilância:
RISCO INTERMEDIÁRIO
> Vigilância ativa: o paciente é candidato ao tratamento
radical, mas temporariamente está sob conduta
PROSTATECTOMIA RADICAL OU
conservadora. Estaria indicada para os pacientes com
RADIOTERAPIA
Gleason < 7, estágio até T1c, densidade do PSA < 15, com
câncer em menos de 50% das áreas biopsiadas. Como é Neste caso, não é conduta habitual fazer vigilância ativa pelo
arriscada em pacientes mais jovens, essa classificação exige, risco considerável de micrometástases. O tratamento pode ser
pelo menos, a repetição da biópsia; feito com cirurgia ou radioterapia.

> Vigilância cuidadosa (watchful waiting): paciente não é

candidato ao tratamento radical, e o tratamento só é Existe benefício potencial do tratamento hormonal (privação

iniciado em caso de sintomas. Estaria indicada apenas para androgênica) durante seis meses nos pacientes submetidos à

pacientes com expectativa de vida de dez anos ou menos. O radioterapia (iniciando dois meses antes da RT). Veremos mais

PSA deve ser dosado anualmente. detalhes sobre esse tratamento a seguir, quando estudarmos
a doença metastática.

RISCO ELEVADO
PROSTATECTOMIA RADICAL OU
RADIOTERAPIA
Nesse caso temos duas opções:
Radioterapia + privação androgênica neoadjuvante por Como os exames de imagem e a cintilografia óssea nem
quatro meses + privação androgênica adjuvante (total de três sempre deixam isto muito bem claro, podemos utilizar
anos); ou alguns métodos para definir esta resposta. Um deles é
avaliar a biópsia realizada antes da prostatectomia. Outra
Prostatectomia radical. possibilidade seria fazer uma cintilografia com anticorpos
anti-PSA marcados ou ainda biópsia da anastomose
uretrovesical. O PET-TC com PSMA é uma opção mais
Nesses pacientes, particularmente naqueles com doença
moderna, porém ainda pouco disponível no nosso meio, que
localmente avançada (T3/T4), a RT parece uma opção de
utiliza um marcador com maior especificidade para as
tratamento superior à cirurgia. Isso se deve às baixas taxas de
células do câncer de próstata, sendo especialmente útil na
cura e ao maior risco de complicações, em decorrência da
recidiva bioquímica.
extensão da cirurgia. Na maioria dos serviços, o padrão para
esses pacientes é a RT associada à terapia hormonal.
Falam a favor de doença persistente local: margens
cirúrgicas livres de doença, baixo escore de Gleason, longo
SAIBA MAIS intervalo entre a cirurgia e a elevação do PSA, tempo elevado
para os níveis de PSA dobrarem e PSA baixo (< 1 ng/ml) antes
Como fazer o controle após tratamento de ser submetido a um segundo tratamento, doença que era
"curável" na época de cirurgia, ausência de metástases aos
exames de imagem.
Após a prostatectomia radical, espera-se que o PSA fique
indetectável dentro de 4–6 semanas. Ele deve ser solicitado
seis semanas após o procedimento e então a cada seis Perceba que o tratamento do câncer de próstata é um
meses durante dois anos. Se o PSA permanecer detectável, grande jogo de xadrez em que a todo momento estamos
devemos pensar em doença persistente. Considera-se como evitando procedimentos desnecessários e com efeitos
falha do tratamento um valor acima de 0,2 a 0,4 ng/ml adversos importantes em quem não vai se beneficiar dele.
repetido em três exames com o intervalo mínimo de 15 dias
entre eles. Ou seja, se o PSA permanece em valores mínimos Se definida persistência local, qual é o tratamento?
e volta a subir, podemos dizer que ocorreu uma "recidiva
bioquímica" da doença. Nesse caso, está indicada a terapia de resgate que depende
basicamente do primeiro tratamento a que o paciente foi
Para a radioterapia, a situação é um pouco diferente. Nesse submetido:
caso, como ainda permanecem algumas células prostáticas,
mesmo não malignas, continua havendo produção de PSA. Se operou primeiro, deve fazer agora radioterapia;
Alguns autores sugerem pontos de corte mais altos (< 1
Se irradiou primeiro, agora deve operar (o que tecnicamente
ng/ml), valores que não aumentam ou biópsia negativa dois
pode ser bem difícil, devido à fibrose de estruturas locais).
anos após o tratamento como controle pós-radioterapia.
Outros autores utilizam o "critério de Phoenix", que
considera o aumento do PSA mais de 2 ng/ml acima do E se definida persistência por provável doença metastática?
"nadir" como critério de recidiva bioquímica da doença. Por
exemplo, se após a RT o PSA mais baixo observado foi de 1 Então o paciente operou ou irradiou a lesão, mas continua
ng/ml, este é o nadir do PSA; assim consideramos "recidiva com níveis ascendentes de PSA e nenhuma metástase foi
bioquímica" qualquer exame subsequente acima de 3 ng/ml. detectada. Estamos provavelmente diante de metástases
Outros autores também consideram recidiva bioquímica pós- subclínicas. A questão agora é: iniciar logo ou não a terapia
RT a elevação do PSA ≥ 0,5 ng/ml acima do "nadir" em dois hormonal de privação androgênica? A princípio, ela não é
exames sucessivos (por exemplo, um paciente com nadir de obrigatória já que o tempo médio de progressão para
1 ng/ml que apresenta PSA 1,5 e depois 2). metástases clínicas é de oito anos. Nesse caso, devemos
voltar novamente ao nosso jogo de xadrez e avaliar alguns

Bom, então o PSA está elevado após a primeira tentativa fatores. Gleason ≥ 8; tempo de recorrência < 2 anos;
terapêutica... O que fazer? duplicação do PSA < 10–12 meses sugerem evolução mais
rápida e necessidade de iniciar precocemente a terapia.
Temos que saber que praticamente a metade dos homens
tratados com prostatectomia ou radioterapia apresentarão
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recidiva da doença, demonstrada por elevação nos níveis
séricos do PSA. A grande dúvida nesse momento é definir
entre duas situações: se a persistência da doença é local ou
metastática.
DOENÇA LOCALMENTE
AVANÇADA
Não há uma definição universal para este estágio. Mas, como o Outro efeito esperado com essas drogas é a piora transitória
nome já diz, seria uma doença que ultrapassa a cápsula dos sintomas na primeira semana (pico nos primeiros três
prostática, acomete linfonodos pélvicos, mas não chega a dias), devido à liberação de LH e testosterona. Este efeito é
enviar metástases à distância. Elas são tratadas como a doença chamado de flare. Por isso, se realmente precisarmos utilizar a
localizada de alto risco. droga em pacientes com sintomas obstrutivos significativos,
dor relacionada ao câncer ou acometimento da medula
espinhal, devemos associar uma medicação com efeito
DOENÇA AVANÇADA antiandrogênico periférico (ciproterona, flutamida,
bicalutamida, nilutamida), iniciando cerca de duas semanas
A exemplo do Ca de mama, aqui tem grande valor a terapia antes da primeira aplicação do análogo do GnRH e mantendo
hormonal. Baseando-se no fato de que as células prostáticas durante quatro semanas. A função desses fármacos é
necessitam de testosterona para se multiplicar, a redução dos "bloquear" os receptores de testosterona, mas não sua
níveis deste hormônio permitiria uma redução também no síntese. Portanto, quando administrados isoladamente, os
crescimento das células neoplásicas. Esse processo é níveis de testosterona permanecem os mesmos ou se elevam.
conhecido como "privação androgênica" ou simplesmente Comparados com os agonistas do GnRH, os efeitos adversos
"castração" e pode ser realizado de duas forma, cirúrgica ou são bem menos comuns (ex.: perda da libido e da massa
química. muscular) com os antiandrogênicos. A ginecomastia é um dos
principais problemas dessas drogas.

CASTRAÇÃO CIRÚRGICA Quando utilizados isoladamente, os antiandrogênicos

periféricos apresentam resultados piores do que os agonistas

Realizada através da cirurgia de orquiectomia bilateral, é a do GnRH que, por isso, são o grande tratamento desta fase.

terapia de privação androgênica padrão-ouro. Por razões Outra opção seria fazer o que chamamos de terapia

óbvias, também é a menos aceita pelos pacientes, embora seja combinada (agonistas do GnRH + antiandrogênico). Porém,

a mais econômica. nenhum estudo até o momento mostrou vantagem nesta

combinação e, na prática, costumamos utilizar os
antiandrogênicos apenas para evitar o flare ou por períodos
prolongados quando o PSA volta a subir durante o uso do
CASTRAÇÃO QUÍMICA análogo do GnRH.

Utilizam-se drogas que reduzem os níveis de testosterona —

Já o antagonista do GnRH (degarelix) não causa elevação
os análogos do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas).
transitória da testosterona como os agonistas do GnRH, além
Os fármacos disponíveis são o leuprolide (Lupron®, Eligard®) e de possuir efeito mais rápido. Contudo, custa mais que os
a goserelina (Zoladex®). Outra opção, menos utilizada devido análogos do GnRH, sendo geralmente utilizado em situações
ao seu maior custo, é o degarelix (antagonista do GnRH). selecionadas (ex.: metástase óssea com risco de compressão
medular, necessidade de efeito antiandrogênico imediato).
Peraí, se eu der um análogo do GnRH não vou aumentar a Outra vantagem do antagonista do GnRH é a menor incidência
testosterona? Veja, não é tão difícil entender o mecanismo de de efeitos adversos cardiovasculares.
ação: os análogos do GnRH são drogas injetáveis que agem
estimulando a liberação de LH e FSH, sendo aplicadas Qual é o resultado esperado da "privação androgênica"?
mensalmente ou trimestralmente, via subcutânea. Num
primeiro momento isso pode parecer contraditório, já que o Regressão da doença e melhora sintomática em 80 a 90%,
LH estimula a síntese de testosterona. É verdade, mas é só retorno do PSA ao normal em 60% e melhora na cintilografia
num primeiro momento. Depois, com a elevação destas óssea em 25% das vezes. No entanto, não se trata de uma
gonadotrofinas, teremos, em segundo plano, um feedback terapia curativa, já que desde o início do tratamento já existem
negativo sobre a hipófise, o que, por sua vez, leva à redução células neoplásicas resistentes.
nas sínteses das mesmas gonadotrofinas. É aí então que o
estímulo à síntese de testosterona passa a ser inibido. A
O que significa um tumor ser resistente à terapia hormonal?
castração química demora quatro semanas para ocorrer.

Os efeitos adversos mais comuns são: perda da libido,

disfunção erétil, fogachos, ganho ponderal e intolerância à
glicose (síndrome metabólica), fadiga, perda de massa
muscular, depressão, anemia e osteoporose (os bisfosfonatos
podem ser uma alternativa para essa complicação).
Para compreender este conceito, devemos entender a história
natural do Ca de próstata. É fato comum o reconhecimento de RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2009
que, depois de iniciado o tratamento com agonistas do LHRH, (CLÍNICA MÉDICA)
o paciente passará por três fases: redução dos níveis de PSA, UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE
estabilização dos níveis de PSA e nova elevação do PSA. Para JANEIRO – UFRJ
pacientes com doença localizada de alto risco ou com
linfonodo positivo a resposta se mantém por 5–10 anos, Ulisses, 70 anos, com adenocarcinoma de próstata estágio IV
enquanto nos pacientes com doença metastática ela dura por metástase óssea evolui com dores ósseas e perda
entre 1–2 anos. Antes de definirmos a resistência, devemos ponderal. Não deve ser considerada para tratamento inicial:
suspender os antiandrogênios utilizados em combinação, já
a) Orquiectomia cirúrgica.
que podem elevar os níveis de testosterona. Cerca de 20% dos
pacientes ainda respondem após essa medida. b) Goserelina.

c) Leoprolida.
O primeiro sinal de resistência ao tratamento hormonal é o
d) Oxandrolona.
aumento do PSA mesmo com níveis muito baixos ou ausentes
de testosterona. Para classificar que o tumor é resistente, R. Questão muito fácil, que poderia ser respondida por eliminação…
devemos verificar se o paciente está mesmo "castrado", E agora que você vai aprender o que é a “oxandrolona”, a questão vai
cirúrgica ou quimicamente, através de uma dosagem de ficar mais fácil do que nunca! Sabemos que a base do tratamento do
testosterona sérica < 50 ng/dl. Se a testosterona estiver baixa e paciente com câncer de próstata metastático é a estratégia de
o PSA continuar subindo, consideramos que o tumor ficou DEPRIVAÇÃO ANDROGÊNICA! As alternativas A, B e C
resistente à terapia hormonal ("tumor independente de representam métodos extremamente eficazes de se atingir esse
androgênio"). objetivo (a orquiectomia é considerada o “padrão-ouro”, porém
grande número de pacientes se recusa a fazê-la). Mas que diabos é a
O que é a terapia hormonal intermitente? oxandrolona?Nada mais é do que um potente esteroide anabolizante
com efeitos androgênicos (Anavar). É usada principalmente para o
Esta seria uma forma alternativa de administração dos tratamento de pacientes acamados há muito tempo e com intenso
agonistas do GnRH, visando a redução da resistência a estas estado hipercatabólico (por exemplo: grandes queimados). Se você
drogas. Segundo este princípio, a resistência poderia ser parar pra pensar, é UM CRIME utilizar um agente androgênico no
diminuída se deixássemos algumas células neoplásicas paciente com CA de próstata metastático… É quase a mesma coisa
sensíveis à terapia hormonal sobreviverem em meio às células que prescrever anticoncepcional hormonal para uma mulher com
normais. Para isto, os fármacos são utilizados por dois a seis câncer de mama (lembre-se de que o CA de mama geralmente tem
meses após o pico da resposta, interrompidos receptores para estrogênio).
temporariamente e depois retornados com elevações do PSA.
Até o momento, não temos resposta definitiva sobre esta
estratégia e aguardamos os resultados de um ensaio clínico
em andamento. TUMORES INDEPENDENTES DE
ANDROGÊNIO
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QUIMIOTERAPIA
Mesmo refratário à terapia hormonal, o tumor ainda pode ser
submetido a outros tipos de tratamento, como a
quimioterapia. A terapia de escolha seria a combinação
docetaxel com prednisona, que mostrou aumento da
sobrevida em 25% dos casos. Além desse esquema, teríamos
outras opções. É só lembrarmos que 10% da testosterona é
produzida nas suprarrenais, sendo o cetoconazol (potente
inibidor da esteroidogênese adrenal) uma alternativa. Outros
tratamentos incluiriam estrógenos e progestágenos, além do
cabazitaxel e da mitoxantrona (outros quimioterápicos).

NOVOS FÁRMACOS
Recentemente, novos agentes demonstraram eficácia em
estudos, para pacientes refratários à hormonioterapia e
quimioterapia.
A abiraterona, um inibidor oral irreversível do citocromo P-17,
inibe a sinalização dependente do receptor de andrógeno, e
tem proporcionado ganho de sobrevida mesmo após falha à
quimioterapia com docetaxel. O ganho de sobrevida foi de
quatro meses em relação aos pacientes que utilizaram
placebo. Deve ser usada em conjunto com a prednisona.

A enzalutamida é um antiandrogênico periférico que

aumentou a sobrevida dos pacientes com doença metastática,
mesmo aqueles com falha à quimioterapia.

O olaparibe é indicado nos portadores de mutações dos genes

BRCA 1/2 ou ATM e exposição prévia a abiraterona ou
enzalutamida. Trata-se de uma droga inibidora da PARP,
enzima envolvida no reparo de DNA. Alguns tumores são mais
dependentes da PARP para reparar o DNA que as células
saudáveis, tornando a enzima um bom alvo na terapia contra o
câncer.

Já o sipuleucel-T é uma forma de imunoterapia, elaborada

com base na cultura de células mononucleares do paciente
junto com fosfatase ácida prostática. Por enquanto está
disponível apenas nos EUA.

TRATAMENTO DA DOR ÓSSEA

Sendo o esqueleto o principal sítio de metástases, é de se
esperar que a dor óssea seja um fator limitante da qualidade SAIBA MAIS
de vida de muitos desses pacientes.
Carcinoma neuroendócrino de próstata
Além de analgésicos e corticoides, podemos utilizar irradiação
local ou terapia com estrôncio 89 e samário 153 (elementos O adenocarcinoma responde pela grande maioria dos
que se concentram na metástase óssea). Além disso, os tumores de próstata, evoluindo quase sempre de maneira
bisfosfonatos e o denosumabe reduzem o risco de fraturas lenta. O PSA encontra-se aumentado na maioria dos casos,
ósseas. sendo geralmente proporcional à extensão da doença. Nos
indivíduos que apresentam doença metastática extensa,
predominantemente visceral, acompanhada por PSA baixo,
TABELA 5: PRINCIPAIS DROGAS CITADAS NO CAPÍTULO. deve-se rever o exame histopatológico, considerando a
hipótese de um tumor neuroendócrino do tipo pequenas
células da próstata. Esses tumores respondem bem à
quimioterapia com o esquema EP (Etoposídeo + Cisplatina),
como a usada no Ca pulmonar de pequenas células.

PROGNÓSTICO
Depende principalmente do escore de Gleason, níveis de PSA
após a prostatectomia, acometimento linfonodal e a presença
de metástases ósseas.

TABELA 6: SOBREVIDA EM 10 ANOS, DE ACORDO COM O

ESCORE DE GLEASON.

Escore Sobrevida em 10 anos

Gleason 2-4 70 a 80%

Gleason 5-7 50 a 70%

Gleason 8-10 15 a 70%

 Infecções (incluindo DST), psoríase, líquen plano e
angioceratose são possíveis diagnósticos diferenciais.

CÂNCER DE PÊNIS
FATORES DE RISCO
QUADRO DE RESUMO > Infecção pelo HPV, em especial o HPV-16 (identificado em
Conceitos básicos 30–50% dos casos).

> Infecção pelo HIV.

Em 95% dos casos é um carcinoma epidermoide. > Baixas condições socioeconômicas e de instrução.

Os principais fatores de risco são fimose e infecção pelo > Má higiene íntima.
HPV. > Fimose: homens com essa condição que não se
submeteram à circuncisão têm seu risco aumentado em 7–
Quadro clínico 10 vezes.
> Tabagismo.
Úlcera persistente, ou tumoração, localizada na glande,
prepúcio ou corpo do pênis, que não cicatriza. Placas,
exantema e balanite são outras apresentações. Pode
haver linfadenopatia inguinal. QUADRO CLÍNICO
A manifestação típica do câncer de pênis é a presença de uma
Diagnóstico e estadiamento úlcera persistente, ou uma tumoração, localizada na glande,
prepúcio ou corpo do pênis, que não cicatriza. Placas,
Biópsia para a lesão, PAAF para linfonodos suspeitos. exantema e balanite são outras das muitas apresentações
descritas.
Pacientes sem linfonodos clinicamente evidentes: solicitar
exame de imagem no pré-op. ou encaminhar à cirurgia e
Linfadenopatia inguinal pode se dever à disseminação
realizar dissecção superficial ou linfonodo sentinela.
neoplásica ou ser puramente reacional. Metástases à distância
são incomuns.
Tratamento

Ta ou Tis podem ser submetidos a tratamento tópico; T1

penectomia parcial; a partir de T2 geralmente é
necessária a penectomia total. N positivo demanda
linfadenectomia.

QT e/ou RT adjuvante em pacientes N2 ou N3.

Pacientes com doença irressecável ou metastática: QT.

EPIDEMIOLOGIA
O câncer de pênis é um tumor raro, com maior incidência em
homens a partir dos 50 anos, embora possa atingir também os
mais jovens. No Brasil, esse tipo de tumor representa 2% de
Figura 1. Apresentações de câncer de pênis.
todos os tipos de câncer que atingem o homem, sendo mais
frequente nas regiões Norte e Nordeste.

PATOLOGIA DIAGNÓSTICO E
O subtipo histológico mais comum é o carcinoma epidermoide
ESTADIAMENTO
(95%). O tumor pode se desenvolver a partir de lesões pré- O diagnóstico é realizado por biópsia e a análise de linfonodos
malignas, como condiloma acuminado. suspeitos pode ser realizada por PAAF.
Lesões até T1a dificilmente acometem linfonodos. A partir do
T1b, em pacientes sem linfonodos clinicamente evidentes,
podemos indicar US, RM ou TC da região inguinal
(particularmente em obesos, que têm o exame físico local
prejudicado). Outra estratégia possível nesses pacientes é
indicar a cirurgia e, durante o procedimento, proceder à
dissecção dos linfonodos superficiais ou utilizar a técnica do
linfonodo sentinela.

Metástases à distância devem ser buscadas em pacientes

sintomáticos ou com acometimento linfonodal exuberante
(doença bulky). Os exames preconizados são PET-TC ou TC (com
contraste) de tórax, abdome e pelve.

O estadiamento utilizado é o TNM – Tabela 1.

TABELA 1: ESTADIAMENTO TNM DO CÂNCER DE PÊNIS

(ATUALIZADO EM 2018).

TRATAMENTO
O objetivo do tratamento é sempre a preservação do órgão ou O tratamento da doença metastática é a QT paliativa com o
da maior parte possível dele. Obviamente, além do mesmo esquema.
estadiamento T, a realização de penectomia parcial depende
da localização e da extensão da doença. A doença localizada
(restrita ao pênis) pode ser tratada da seguinte forma:
> Ta ou Tis: 5-Fluorouracil (5-FU) ou imiquimode, ambos
tópicos. Outras opções: ressecção a laser ou ressecção
Figura 2. Esquema quimioterápico citado.
parcial ou total do epitélio acometido;
> T1a: penectomia parcial (preferência). Outras opções:
ressecção parcial ou total do epitélio acometido;

> T1b-T2: penectomia parcial ou penectomia total;

> T2 extenso e T3-T4: penectomia total. Em casos
selecionados: penectomia parcial.

Pacientes N1 devem se submeter à linfadenectomia inguinal

bilateral, que é somada à linfadenectomia pélvica em
pacientes N2 ou N3. Neste último grupo, ainda podemos
lançar mão da QT e/ou RT adjuvantes. O esquema padrão no
Ca de pênis é o TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatina) por
quatro ciclos.

Pacientes com doença irressecável podem ser submetidos a

quatro ciclos de QT neoadjuvante a fim de tentar tornar a
doença operável.

Massa testicular com edema e desconforto local.

TUMORES DE CÉLULAS Se houver dor, pensar em epididimite/orquite.

GERMINATIVAS Diagnóstico

Para fechar este módulo, vamos estudar os Tumores de US testicular + marcadores* aumentados.
Células Germinativas (TCG), que correspondem a 95% dos
*AFP = apenas nos não seminomas/ß-hCG e LDH = ambos os
cânceres testiculares.
tumores.

Raramente podem surgir em localizações extragonadais,

Estadiamento e tratamento
como mediastino e retroperitôneo. Felizmente é uma
neoplasia com alto índice de cura, mesmo metastática.
Orquiectomia radical inguinal sempre (mesmo em caso
de doença metastática).
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Estadiar com imagem de tórax, abdome e pelve.

QUADRO DE RESUMO Boa resposta a QT e RT nos pacientes metastáticos.

Conceitos básicos Usar marcadores séricos para avaliar

persistência/recorrência da doença.
Neoplasias de células germinativas correspondem a 95%
dos tumores de testículo.

Acomete principalmente homens brancos entre 20 e 40

anos. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE
RISCO
Criptorquidia é o principal fator de risco.

São divididas em "seminomas" e "não seminomas".

Quadro clínico
Os TCG são neoplasias raras, com incidência estimada em
menos de 10.000 casos/ano nos EUA e correspondendo a 1% RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020
dos cânceres em homens no Brasil. O paciente típico é um (CLÍNICA MÉDICA)
homem branco entre 20 e 40 anos de idade. A partir desta SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO
idade diminui a ocorrência de TCG e aumenta a de outros PAULO – SUS–SP
tumores testiculares, como os linfomas. São fatores de risco
descritos: São marcadores tumorais de neoplasias de células
germinativas não seminomatosos:
> Criptorquidia (principal!);
a) Beta-hCG e CA 19-9.
> Síndrome de Klinefelter;
b) CA-125 e CEA.
> História familiar;
c) CEA e CA 19-9.
> Trauma escrotal;
d) Alfafeto proteína e beta-hCG.
> Exposição a agrotóxicos.
e) CA-125 e alfafeto proteína.

PATOLOGIA R. Questão direta! Tumores de células germinativas não

seminomatosos frequentemente acometem as gônadas. Seus
Os tumores testiculares são divididos em "seminomas" e "não marcadores são alfafetoproteína e beta-hCG, além da LDH
seminomas", cada um correspondendo à metade dos casos: (desidrogenase lática), principalmente em fases avançadas. Resposta:
letra D.
> O seminoma ocorre geralmente entre os 30 e 40 anos, é
mais indolente e muito raramente emite metástases;
> Os não seminomas são mais comuns entre 20 e 30 anos e se
apresentam como carcinoma embrionário, teratoma, ESTADIAMENTO E
coriocarcinoma e tumor do seio endodérmico (saco TRATAMENTO
vitelínico) — cada um desses tipos histológicos pode se
apresentar sozinho ou em combinação com os outros e as A primeira medida a ser tomada é a orquiectomia, que deve
metástases são comuns. ser realizada via inguinal (orquiectomia radical inguinal), de
modo a identificar e interromper seu suprimento sanguíneo e
drenagem linfática antes da ressecção testicular, reduzindo

QUADRO CLÍNICO assim o risco de disseminação da doença. Assim, a

orquiectomia via transescrotal não é recomendada!
Aparece como uma massa testicular que pode causar
desconforto e edema local. Caso a massa seja indolor o Depois da cirurgia, devem ser realizados RX ou TC de tórax e
diagnóstico de câncer é ainda mais provável, pois seus TC de abdome e pelve. A partir do resultado desses exames e
principais diagnósticos diferenciais, como a epididimite e a do histopatológico da peça cirúrgica é que estadiaremos o
orquite, cursam com dor local. Outros sintomas, esses já paciente e definiremos a necessidade de tratamento
sugerindo doença avançada, são lombalgia (metástases complementar. É interessante observar que o estadiamento
retroperitoneais), dispneia (metástases pulmonares) e dessa neoplasia leva em conta os níveis séricos dos
ginecomastia (níveis elevados de ß-hCG). A glândula pineal é marcadores (estadiamento S), como veremos a seguir.
um sítio metastático importante em crianças.
Mas espera aí... Ressecar o tumor primário antes de estadiar? Não
tem nada errado nisso não?
DIAGNÓSTICO Não! Mesmo com presença de metástase à distância, os tumores
de células germinativas continuam altamente curáveis! Assim, a
O diagnóstico pode ser dado com uma ultrassonografia
metástase não contraindica a ressecção do tumor primário, que
testicular. A simples presença da massa a princípio já indica
ainda será útil para a definição do diagnóstico preciso (tipo
abordagem cirúrgica.
histológico). Mesmo se o tratamento for iniciado sem
orquiectomia (por exemplo, QT para doença metastática), a
Os marcadores comumente solicitados são Alfafetoproteína
orquiectomia será necessária posteriormente, pois os testículos
(AFP), Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG) e LDH:
ainda poderão conter células neoplásicas.
> AFP: aumentado apenas nos não seminomas. Quanto maior
a extensão da doença, maiores os níveis desse marcador,
TABELA 1: ESTADIAMENTO TNM DO CÂNCER DE
chegando a 40–60% nos pacientes com doença avançada;
TESTÍCULO (ATUALIZADO EM 2018).
> ß-hCG: presente em ambos os tumores, mais comum nos Estágio T patológico
não seminomas;
pTX Tumor primário não pode ser acessado.
> LDH: aumentada em ambos os tumores, reflete o volume
tumoral e a taxa de proliferação celular (como nos linfomas). pT0 Sem evidência de tumor primário.
pTis Neoplasia de células germinativas in situ.

pT1a Tumor limitado ao testículo (inclui invasão de

rede testis) sem invasão linfovascular, < 3 cm.

pT1b Tumor limitado ao testículo (inclui invasão de

rede testis) sem invasão linfovascular > 3 cm.

pT2 Tumor limitado ao testículo (inclui invasão de

rede testis) com invasão linfovascular, ou
tumor invadindo tecidos moles adjacentes
ou epidídimo ou penetrando em camada
visceral mesotelial da túnica albugínea.

pT3 Tumor invade cordão espermático, com ou

sem invasão linfovascular.

pT4 Tumor invade escroto, com ou sem invasão

linfovascular.

Estágio N

NX Linfonodos regionais não podem ser

acessados.

N0 Sem acometimento de linfonodos regionais.

N1 Metástase em massa linfonodal < 2 cm; ou

múltiplos linfonodos, mas nenhum maior
que 2 cm.

N2 Massa linfonodal > 2 cm e < 5 cm, ou

múltiplos linfonodos > 2 cm e < 5 cm.

N3 Metástase em massa linfonodal > 5 cm.

Estágio M

M0 Sem metástases à distância.

M1a Metástases nodais não retroperitoneal ou

pulmonares.

M1b Viscerais não pulmonares.

Além do estadiamento, outra utilidade dos marcadores, em
Estágio S (marcadores tumorais)
especial da AFP e do hCG, é o acompanhamento desses
SX Marcadores não disponíveis. pacientes. Assim, devemos ter um valor de base (pré-

S0 Normais. tratamento) para comparação. Também devemos ter em

mente que a meia-vida do hCG é de 24–36 horas e da AFP de
S1 LDH < 1,5 x LSN e beta-hCG < 5.000 mUI/ml e 5–7 dias. O reaparecimento desses marcadores no sangue ou a
AFP < 1.000 ng/ml. não redução dos valores séricos de acordo com o que é

S2 LDH 1,5 a 10x LSN ou beta-hCG 5.000 a previsto pelas meia-vidas significa doença recorrente ou
50.000 ou AFP 1.000 a 10.000. persistente, respectivamente. A seguir você pode conhecer a
proposta de tratamento adjuvante de acordo com o tipo de
S3 LDH > 10x LSN ou beta-hCG > 50.000 ou AFP tumor e o estadiamento. O tratamento adjuvante (pós-
> 10.000. orquiectomia) por ser feito com quimioterapia, radioterapia
*LSN: limite superior de normalidade (nos seminomas) ou pode ser substituído por linfadenectomia
retroperitoneal (nos tumores não-seminoma). O esquema
quimioterápico mais utilizado é o BEP (Bleomicina, Etoposídeo,
Cisplatina) — o número de ciclos depende do estágio da
doença e foge dos objetivos do nosso estudo.

SEMINOMA
 > Estágio I: geralmente não está indicado tratamento
adjuvante.

> Estágio II: quimioterapia ou radioterapia adjuvante

(incluindo linfonodos para-aórticos e ilíacos ipsilaterais).
Figura 1. Esquema quimioterápico citado.

> Estágio III: quimioterapia adjuvante.

TABELA 2: PRINCIPAIS DROGAS CITADAS NO CAPÍTULO.

NÃO-SEMINOMA
> Estágio I: considerar linfadenectomia retroperitoneal ou
quimioterapia adjuvante nos pacientes de maior risco
(invasão vascular ou predomínio de carcinoma
embrionário).
> Estágio II: linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia
adjuvante.
> Estágio III: quimioterapia adjuvante.

Quanto às recidivas, o tratamento é realizado com QT. Se o

paciente não tiver recebido o esquema BEP em tratamento
adjuvante, o mesmo é administrado neste momento. Caso ele
já tenha recebido BEP, um esquema alternativo é proposto.

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