apresentam

MANEJO CLÍNICO DA DENGUE

Maria Júlia Almeida Rostirolla

Gerência de Zoonoses – DIVE/SC

 Introdução

Fonte: Telessaúde UFSC

Doença única, dinâmica e sistêmica

Remissão dos sintomas X Doença grave

 Caso Suspeito Dengue
Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área com
ocorrência ou transmissão de dengue (ou presença de Ae. aegypti), com:

Febre, ~2-7 dias, e 2 ou + dos seguintes

sintomas:
 Náusea, vômitos
 Exantema
 Mialgias, artralgia
 Cefaleia, dor retro-orbital
 Petéquias ou Prova do laço positiva
 Leucopenia
Caso suspeito Dengue - Crianças

Toda criança proveniente

de (ou residente em) área
com transmissão de
dengue, com quadro febril
agudo sem foco de
infecção aparente..

Fonte: Telessaúde UFSC

 Três fases clínicas podem ocorrer:
- Febril - Crítica - Recuperação
• Características • Sinais de alarme/ Sinais de Choque
• Exantema • Fisiopatologia
• Choque na Dengue e suas
diferenças
• Valores de referência
adultos/crianças
• Hemorragias graves
• Disfunções orgânicas
 Fase Febril

• Febre: 2-7 dias, alta (39ºC-40ºC), início abrupto

• Cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e dor retroorbitária,
anorexia, náuseas/vômitos, diarreia (fezes pastosas 3-4x/d)
 Fase Febril
Exantema
•50% dos casos
•Predominantemente máculo-papular
•Face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de
pés e palmas de mãos
•Com ou sem prurido
•Frequentemente no desaparecimento da febre
 Fase Crítica

 Tem início com a defervescência da febre

 Entre o 3-7º dia do início da doença (geralmente 4-5ºdia)
 Surgimento dos sinais de alarme / Choque
 S.A devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados
 Pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na
ocorrência deles.
 Sinais de alarme na dengue

 Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua

 Vômitos persistentes
 Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
 Hipotensão postural e/ou lipotimia
 Sinais de alarme na dengue

 Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal.

 Sangramento de mucosa
 Letargia e/ou irritabilidade
 Aumento progressivo do hematócrito.
 Choque na Dengue
Rápida instalação e curta duração - óbito em 12 a 24 horas ou
recuperação rápida após terapia

Insuficiência cardíaca e miocardite - redução de fração de ejeção e

choque cardiogênico.

Síndrome da angústia respiratória, pneumonites e sobrecargas de

volume podem ser a causa do desconforto respiratório.
 Hipotensão Adultos

• PAS < 90 mmHg ou PAM < de 70 mmHg

• Ou uma diminuição da PAS maior que 40 mmHg
ou menor que 2 desvio-padrão abaixo do
intervalo normal para idade.
• Em adulto é muito significativa a diminuição da
PAM associada a taquicardia
• Pressão de pulso <= 20 mm Hg (PAS – PAD)
 Aspectos Clínicos na Criança
• Assintomática /síndrome febril clássica viral -
adinamia, sonolência, recusa da alimentação e
de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes
amolecidas
• <2 anos: choro persistente, adinamia e
irritabilidade
• Agravamento mais súbito e os sinais de alarme
são mais facilmente detectados
 Aspectos Clínicos nas Gestantes

• Alterações fisiológicas da gravidez podem interferir nas

manifestações clínicas
• Gestante: riscos relacionados ao aumento de sangramentos de
origem obstétrica
• Concepto: risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer
• Gestantes com sangramento, independente do período gestacional,
devem ser questionadas quanto histórico de febre nos últimos sete
dias
 Hemorragias Graves

• Hemorragia maciça sem choque prolongado – também é critério de

dengue grave.
• Hemorragia digestiva - mais frequente em pacientes com histórico de
úlcera péptica / gastrites, usuários de AAS, AINES e anticoagulantes.
• Não estão obrigatoriamente associados à trombocitopenia e
hemoconcentração.
 Disfunções Orgânicas
O comprometimento orgânico pode ocorrer sem o extravasamento
plasmático ou choque.

Miocardites por dengue:

• Alterações do ritmo cardíaco (taquicardias e bradicardias)
• Inversão da onda T e do segmento ST com disfunções ventriculares
(diminuição da FE do VE), podendo ter elevação das enzimas
cardíacas.
 Disfunções Orgânicas
Manifestações neurológicas:

• Convulsões e irritabilidade.
• Pode ocorrer no período febril ou, mais tardiamente
• Diferentes formas clínicas: meningite linfomonocítica, encefalite,
síndrome de Reye, polirradiculoneurite, polineuropatias (síndrome de
Guillain-Barré)
 Disfunções Orgânicas
Hepatite
• Elevação de enzimas hepáticas de pequena monta ocorre em até 50%
dos pacientes
• Formas graves evoluir para comprometimento severo das funções
hepáticas: > 10 vezes transaminases e > TAP.

Insuficiência renal aguda

• Pouco frequente
• Geralmente cursa com pior prognóstico.
 Fase de Recuperação
• Reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva
melhora clínica
• Débito urinário se normaliza ou aumenta
• É importante estar atento às possíveis complicações relacionadas à
hiper-hidratação.
• Podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
• Infecções bacterianas poderão ser percebidas nesta fase e podem
contribuir para o óbito.
 Manejo Dengue
Classificação diferenciada pré-consulta e hidratação VO
conforme, na sala de espera
CONSULTA MÉDICA:

• Avaliar diagnósticos diferenciais

• Avaliar presença de sinais de alarme
• Reclassificar o paciente no grupo de risco
• Avaliar descompensação de doenças de base
• Avaliar presença de sinais choque
Classificação de Risco
 Condições clínicas especiais – Grupo B
Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou
comorbidades (lactentes – menores de 2 anos –, gestantes,
adultos com idade acima de 65 anos, hipertensão arterial
ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes
mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc),
doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia
falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido
péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).
 Manejo Dengue – Grupo A
• Hidratação conforme classificação e tempo
• Sintomáticos: paracetamol / dipirona
• Repouso
• Orientar a não se automedicar (AAS, AINES...)
• Notificar suspeita de dengue
• Retorno no dia de melhora da febre ou 5º dia
• Orientar sinais de alarme e retorno com
urgência se ocorrência destes
 Hidratação Oral
Manter durante todo o período febril e por até
24-48 horas após a defervescência da febre

Especificar na receita volumes calculados

Adultos:
60 ml/kg/dia
•1/3 solução salina, em 4-6 horas
•2/3 restante dia - líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro
caseiro, chás, água de coco etc)
 Hidratação Oral
Crianças (< 13 anos de idade):
Regra de Holliday Segar
• Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia
• Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia
• Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia

1/3 SRO nas primeiras 4-6 horas

2/3 restante do dia - água, sucos e chás
 Manejo Dengue – Grupo A
 Os exames específicos para confirmação não são
necessários para condução clínica. Sua
realização deve ser orientada de acordo com a
situação epidemiológica.
 Cartão da dengue
 Orientações quanto eliminações de criadouros
de Aedes aegypti
 Manejo Dengue – Grupo B
Solicitação de exames complementares
 Hemograma completo, obrigatório
 Liberar o resultado em até 2 h, no máximo 4 h
 Avaliar a hemoconcentração (HT)
 Outros exames deverão ser solicitados de
acordo com a condição clínica associada ou a
critério médico.

Observação até resultados

Hidratação oral até resultado exames
 Manejo Dengue – Grupo B
Paciente com hematócrito normal:

 Regime ambulatorial
 Todas demais orientações dadas ao grupo A
 Retorno para reclassificação do paciente, com
reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48
horas após a queda da febre
 Retorno imediato na presença de sinais de alarme
Paciente com surgimento de sinais de
alarme - Seguir conduta do grupo C
 Manejo Dengue – Grupo C
Presença de sinal de alarme:
 Iniciar a reposição volêmica EV imediata, em
qualquer ponto de atenção, independente do
nível de complexidade
 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora
 Devem permanecer em acompanhamento em
leito de internação por no mínimo 48 horas
Manejo Dengue – Grupo C
• Exames obrigatórios:

 Hemograma completo
 Albumina sérica
 Transaminases

• Exames recomendados:

 Rx tórax
 USG abdomen Derrames cavitários
 Manejo Dengue – Grupo C
Reavaliação clínica:
• Monitorar sinais vitais, PA
• Diurese: desejável 1 ml/kg/h após uma hora
• Manter a hidratação de 10 ml/kg/hora na segunda
hora até a avaliação do hematócrito que deverá
ocorrer em 2 horas
• OBS: maximo 20ml/kg em 2 horas – fase expansão
 Manejo Dengue – Grupo C
Não houve melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos
- repetir a fase de expansão até 3x
Reavaliação clínica de 1/1 hora e HT de 2/2 horas após
conclusão de cada etapa

Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de

expansão, iniciar a fase de manutenção:
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar
segunda fase.
Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro
fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
 Manejo Dengue – Grupo C

 Exames para confirmação de dengue são

obrigatórios para os pacientes do grupo C e D,
mas não são essenciais para conduta clínica.

 Na primeira coleta de sangue, solicitar realização

destes exames, atentando para a necessidade de
acondicionamento adequado
 Manejo Dengue – Grupo D
Presença sinais de choque, sangramento grave ou
disfunção orgânica grave
Reposição volêmica
•20 ml/kg em até 20 minutos
•Reavaliação a cada 15-30 minutos e de HT em 2/2 horas.
Monitoração contínua
•Repetir por até 3 x, de acordo com avaliação clínica
•Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão,
retornar para grupo C
 Manejo Dengue – Grupo D
No caso de resposta inadequada / persistência do
choque, avaliar:
HT em ascensão
Expansores plasmáticos
• Albumina 0,5-1 g/kg: albumina a 5% (25ml alb
20% / 75 ml SF0,9%)
• Alternativa: Coloides sintéticos: 10 ml/kg/hora
(ex: voluven)
 Manejo Dengue – Grupo D
Persistência choque - HT em queda
Investigar hemorragias e avaliar a coagulação
• Presença de hemorragia, transfundir CHAD 10 a 15 ml/kg/dia
• Coagulopatias - plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa
e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg).
• Transfusão de plaquetas: Sangramento persistente não
controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e
choque, com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes VR
 Manejo Dengue – Grupo D
HT em queda + resolução do choque + ausência de sangramentos,
mas com o surgimento de outros sinais de gravidade:

 Sinais de desconforto respiratório, sinais de ICC e investigar

hiperhidratação
 Reduzir infusão de líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas,
quando necessário
 Manejo Dengue – Grupo D
A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à
velocidade mínima necessária se:

 Houver término do extravasamento plasmático

 Normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão
periférica
 Diminuição do HT, na ausência de sangramento
 Diurese normalizada
 Resolução dos sintomas abdominais.
 Manejo Dengue – Grupo D
 Leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após
permanecer em enfermaria
 Exames obrigatórios e recomendados mesmo que o grupo C.
Exame específico obrigatório
 Oferecer O2 em todas as situações de choque
 Evitar procedimentos invasivos desnecessários
 Choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos
 Suspensão dos antiagregantes e
anticoagulantes
 Sangramento moderado e grave
 AAS e do clopidogrel: transfusão de plaquetas na
dose de 1 UI /10 quilos de peso
 Warfarina: plasma fresco congelado 15 ml/kg,
até que o INR esteja inferior a 1.5, e vitamina K,
na dose de 10 mg via oral, se possível, ou
endovenosa.
 Bibliografia
• Ministério da Saúde. DENGUE diagnóstico e
manejo clínico adulto e criança. 5º edição.
Brasília, DF. 2016.

• https://www.dive.sc.gov.br/phocadownload/do
encas-
agravos/Dengue/Publicacoes/CASOS/Fluxogram
a-DZC-19-07-2022.pdf
Perguntas e respostas