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    de 2

    Diretivas Antecipadas e Procura o para Tratamento de Sa de

    1. Eu,

    preencho este documento para determinar diretivas relativas ao tratamento de minha sa de e


    nomear um procurador para o caso de eu vir a ficar inconsciente.
    2. Sou Testemunha de Jeov , e n o aceito NENHUMA TRANSFUS O de sangue total, gl bulos vermelhos,
    gl bulos brancos, plaquetas ou plasma em nenhuma circunst ncia, mesmo que os profissionais de sa de
    opinem que isso seja necess rio para a manuten o da minha vida. (Atos 15:28, 29) Recuso-me a
    fazer doa es antecipadas e a armazenar meu sangue para posterior infus o.
    3. Com respeito a quest es que envolvam fim da vida: [Apus minha assinatura abreviada (rubrica) na op o
    que se aplica ao meu caso.]
    (a)  N o desejo que minha vida seja prolongada se, conforme certo grau razo vel de certeza m -
    dica, meu quadro cl nico for considerado em fase terminal, em raz o de enfermidade grave e incur vel.
    (b)  Desejo que minha vida seja prolongada tanto quanto poss vel, nos limites dos padr es
    m dicos geralmente aceitos, mesmo que isso signifique ser mantido vivo por anos com a ajuda
    de aparelhos.
    4. Instru es com respeito a outros tratamentos de sa de (tais como medicamentos em uso, alergias,
    problemas de sa de ou qualquer outra instru o sobre minha vontade com rela o a tratamentos
    m dicos). minha vontade que:

    5. N o concedo a ningu m (incluindo meu procurador) autoridade para desconsiderar ou anular


    minhas instru es expressas neste documento. Familiares, parentes ou amigos talvez discordem
    das minhas decis es, mas qualquer discord ncia da parte deles n o diminui a for a ou a subst ncia
    da minha recusa de sangue ou de outras instru es.
    6. parte das quest es acima abrangidas, nomeio a pessoa indicada neste documento como meu
    procurador para tomar em meu nome decis es sobre tratamentos de sa de. Outorgo-lhe plenos
    poderes para solicitar informa es de meus m dicos, requerer e receber c pias de meus prontu rios
    m dicos, tomar medidas legais para garantir que minha vontade seja respeitada e representar-me
    judicial e extrajudicialmente (cl usula ad judicia et extra). Se meu primeiro procurador n o estiver
    dispon vel, estiver incapacitado ou n o estiver disposto a servir, nomeio um procurador alternativo,
    conforme indicado neste documento, para atuar com os mesmos poderes e autoridade.
    P gina 1 de 2
    (Assinatura)

    (Local e data)

    DECLARA O DAS TESTEMUNHAS: Declaro,


    para os devidos fins de direito, que o outorgante assinou
    este documento na minha presen a, estando em pleno
    gozo de suas faculdades mentais e livre de qualquer
    erro, dolo ou coa o. Tenho 18 anos de idade ou mais.
    Tamb m, n o sou o procurador nem o procurador alternativo
    do outorgante, nomeados mediante este documento.

    (Assinatura da testemunha)

    (Nome e n.o do RG)

    (Assinatura da testemunha)

    (Nome e n.o do RG)

    PROCURADOR
    Nome e qualifica o:

    Endere o:

    Telefone(s): dpa-T Ba 1/16 P gina 2 de 2

    PROCURADOR ALTERNATIVO
    Diretivas Antecipadas e Procura o
    Nome e qualifica o: para Tratamento de Sa de
    (O documento est assinado na parte interna)

    N O APLIQUE SANGUE
    Endere o:

    Telefone(s):

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