PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - PSP

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - NSP

Sumário
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - NSP
Características Do Estabelecimento 3
1. Introdução 3
2. Objetivo 4
3. Termo e Definições 4
4. Estratégias a Serem Implantadas 6
5. Implementação de Protocolos Estabelecidos Pelo Ministério da Saúde .........................................7
6. Histórico de revisões ......................................................................................................................11
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Data: 25/04/2024
Plano de Segurança do Paciente FL.: 3/11
Validade: 25/04/2025

CARACTERÍSTICAS DO ESTABELECIMENTO

Razão Social: ASSOCIAÇÃO SANTA CASA SÃO JOÃO BATISTA

Nome Fantasia: HOSPITAL DE IMARUÍ
Natureza da Instituição: ASSOCIAÇÃO PRIVADA
Endereço: AVENIDA GOVERNADOR CELSO RAMOS N°475 - CENTRO
Telefone: (48) 3643-5101
Tipo de Estabelecimento: HOSPITAL
CNES: 2691531
Município: IMARUÍ
Número de Leitos: 20 LEITOS
Administrador: EDUARDO BEZ CORRÊA CARMO
Responsável pelo NSP: RICARDO BRITO SANTOS

1. INTRODUÇÃO:

O Plano de Segurança do Paciente (PSP) constitui-se em “documento que aponta situações de risco
e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando à
prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente
no serviço de saúde”.
A implantação do PSP deve reduzir a probabilidade de ocorrência de EA (Eventos Adversos)
resultantes da exposição aos cuidados em saúde, devendo ser focado na melhoria contínua dos processos
de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, na disseminação sistemática da cultura de segurança, na
articulação e integração dos processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de funcionamento
do serviço de saúde.
A Portaria Ministerial 529/2013 institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) com
objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do
território nacional. Regulamentada pela RDC 36/2013, a qual “institui as ações para a Segurança do
Paciente em Serviços de Saúde e outras providências”, possui ações voltadas à segurança do paciente em
âmbito hospitalar. Estas ações que inclui-se: promoção, execução e monitorização de medidas intra-
hospitalares com foco na segurança do paciente.
O Plano de Segurança do Paciente (PSP) do Hospital de Imaruí é constituído de ações de orientação
técnico administrativos com foco primordial em prevenir a ocorrência de incidentes e eventos adversos
relacionados à assistência a pacientes e aos profissionais da instituição.
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Plano de Segurança do Paciente FL.: 4/11
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2. OBJETIVOS:

O objetivo da criação do Plano de Segurança do Paciente é regulamentar as ações de segurança do

paciente do Hospital de Imaruí. Inclui o reconhecimento e mapeamento dos riscos institucionais
relacionados à especificidade da epidemiologia local e aos processos assistenciais, de forma a estimular a
criação de uma cultura de gerenciamento desse cuidado, bem como organizar as estratégias e as ações que
previnam, minimizem e mitiguem os riscos inerentes a estes processos.

Objetivos Específicos:

I. Identificar e estabelecer os riscos assistenciais associados aos processos de trabalho no Hospital de

Imaruí;
II. Realizar o processo de gestão dos riscos identificados;
III. Promover a melhoria de resultados através das análises das ocorrências dos diversos tipos de
incidentes: Circunstâncias notificáveis com grande potencial para danos, incidentes, eventos
adversos e eventos sentinela, a fim de oportunizar a revisão de processos e metodologias
sistematizadas que garantam a segurança em diferentes âmbitos;
IV. Promover cultura de segurança, implementar ações de controle dos riscos bem como monitorá-los,
atenuando e minimizando suas consequências com maximização dos resultados.

3. TERMO E DEFINIÇÕES:
Para o correto entendimento dos termos utilizados no PSP, as definições abaixo devem ser
consideradas, com base na Resolução 36/2013 e Relatório Técnico OMS 2009 (Classificação Internacional
sobre Segurança do Paciente).

 Incidente - Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário
ao paciente.
 Evento Adverso - Incidente que resulta em dano ao paciente.
 Evento Sentinela - Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer
lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco dos mesmos. Assinalam
necessidade de investigação imediata bem como sua resposta.
 Segurança do Paciente - Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde.
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 Gestão de Risco - Aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos

na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a
integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
 Dano - Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo,
incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser
físico, social ou psicológico.
 Cultura de Segurança - Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que
determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a
punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
 Farmacovigilância - É o trabalho de acompanhamento do desempenho dos medicamentos que já
estão no mercado. As suas ações são realizadas de forma compartilhada pelas vigilâncias sanitárias
dos estados, municípios e pela Anvisa.
 Tecnovigilância - É o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para
a saúde (equipamentos, Materiais, Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e Produtos para
Diagnóstico de Uso "in-vitro"), com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a
proteção e a promoção da saúde da população.
 Hemovigilância - É um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações
transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando melhorar a
qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.

 Vigilância e Monitoramento e Notificações de eventos adversos - De forma a obter controle mais

efetivo dos riscos, deve ser elaborado sistema interno de notificação de incidentes, incluindo

eventos adversos e eventos sentinela.

Uma vez notificado o incidente em formulário específico, este deve ser avaliado pelo Núcleo de
Segurança do Paciente quanto à sua natureza. A classificação adotada será a taxonomia preconizada pela
Organização mundial de Saúde – OMS
Os incidentes e eventos adversos devem ser monitorizados. Devem ser investigados com análise
crítica e ações para melhoria. Eventos Adversos com óbitos devem ser comunicados à ANVISA com até 72
horas a partir da data da ocorrência.
Por meio de conhecimento de epidemiologia dos eventos adversos da instituição é possível
construir sistemas mais seguros. Quanto maior for o número de notificações, maior é a possibilidade de a
instituição formular meios para minimizar os riscos relacionados à assistência em saúde.
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Dentre as principais situações que deverão ser notificadas, citamos:

I. Falha de identificação do Paciente;

II. Falha no uso de O2 e outros gases medicinais;
III. Falha na administração de nutrição;
IV. Falha no procedimento cirúrgico;
V. Falha na anestesia;
VI. Falha no uso de dispositivos e equipamentos médico-hospitalares;
VII. Falha na administração de medicamentos;
VIII. Queda durante a internação;
IX. Lesão por Pressão durante a internação;
X. Infecção associada à assistência à saúde;
XI. Fuga de paciente;
XII. Outros.

Para realizar análise de um evento é recomendável seguir os passos:

I. Selecionar uma equipe multiprofissional, incluindo o gestor da área onde o erro/evento foi
identificado para realização da investigação.
II. Coletar informações por meio de entrevistas, leitura do prontuário, documentos e inspeção do
local, busque identificar os pontos de FRAGILIDADE do processo.
III. Recomenda-se o uso de ferramentas da qualidade para análise do evento, como Diagrama de
Ishikawa, protocolo de Londres e 5 porquês.
IV. O importante é identificar as causas ou a causa principal que originou o evento e propor ações/
barreiras para preveni-lo, através de um plano de ação.
V. Formulário de Notificação de Eventos – Apêndice I

4. ESTRATÉGIAS A SEREM IMPLANTADAS.

Objetivo estratégico I:

I. Identificação;
II. Análise;
III. Avaliação;
IV. Monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde, forma sistemática.

A Notificação de Eventos Adversos (EAs) tem a finalidade de sinalizar falhas/erros com o objetivo de
preveni-las. É um importante componente na melhoria da segurança do paciente. Os hospitais devem
definir uma metodologia de Notificações e estimular os colaboradores a notificar os incidentes ocorridos e
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não responder com atitudes punitivas. Recomenda-se o desenvolvimento de uma metodologia própria para
investigação dos incidentes notificados, seguindo preferencialmente a nomenclatura da Classificação
Internacional de Segurança do Paciente recomendada pela OMS.

5. IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS ESTABELECIDOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE

I. Objetivo Estratégico I: Identificação do paciente:

Falhas no processo de identificação dos pacientes podem causar erros graves, como a
administração de medicamentos e cirurgias em pacientes “errados”. A ausência de um processo
padronizado de identificação entre os serviços de saúde contribui para a ocorrência de falhas, visto que
pode provocar confusão para o paciente, que utiliza mais de um serviço e para o profissional, que trabalha
em mais de uma instituição. As práticas recomendadas para reduzir estes incidentes envolvem a utilização
de pulseiras de identificação com os 03 marcadores (NOME COMPLETO, DATA DE NASCIMENTO E NOME
DA MÃE), a adoção da rotina de conferência no primeiro encontro com o paciente, e todas as vezes que for
realizar um novo cuidado, orientação, nas trocas de plantão, assim como a conferência no recebimento do
paciente para realização de exame ou procedimentos.

II. Objetivo Estratégico II: Higiene das mãos:

A OMS estima que entre 5% e 10% dos pacientes admitidos em hospitais adquirem uma ou mais
Infecções relacionadas a assistência à saúde (IRAS). A prática sustentada de higiene das mãos pelos
profissionais de saúde no momento certo e da maneira correta auxilia a reduzir a disseminação da infecção
no ambiente de saúde e suas consequências.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

III. Objetivo Estratégico IV: Segurança cirúrgica:

Cirurgias ou procedimentos invasivos em locais ou membros errados são totalmente previsíveis

decorrentes de falhas na comunicação e na informação. O hospital, portanto, deve utilizar um protocolo
institucional para a prevenção de cirurgias com local de intervenção incorreto, procedimento errado ou
paciente errado. O projeto “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” da OMS prevê o desenvolvimento de uma lista
de verificação para promover a segurança em procedimentos cirúrgicos. A aplicação da lista ajudará a
assegurar que as equipes sigam de maneira consistente as etapas críticas de segurança e, assim, minimizará
os riscos evitáveis mais comuns que colocam em risco as vidas e o bem-estar dos pacientes cirúrgicos.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.
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IV. Objetivo Estratégico V: Segurança na prescrição, uso e administração de medicamento:

O gerenciamento do uso seguro de medicamentos é um dos principais temas discutidos em nível

mundial na garantia da segurança do paciente. Os erros de medicação e as reações adversas a
medicamentos estão entre os eventos mais frequentes nos cuidados em saúde, é importante destacar que
estas situações, muitas vezes, poderiam ter sido evitadas nas três principais fases do processo da cadeia
medicamentosa – prescrição, dispensação e administração. Mesmo que muitos erros de medicação
identificados não causem consequências sérias aos pacientes, estes devem ser notificados e estudados para
evitar sua recorrência e fortalecer um sistema seguro para a administração de medicamentos.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

V. Objetivo Estratégico VI: Segurança na prescrição, uso e administração de hemocomponentes

A transfusão sanguínea é um processo que, mesmo realizado dentro das normas preconizadas, bem
indicado e corretamente administrado, envolve risco sanitário. Por isso, há necessidade de se conhecer os
incidentes a ela relacionados e a sua prevalência, a fim de que possam ser introduzidas medidas corretivas e
preventivas que contribuam para aumentar a segurança transfusional, objetivo maior de um sistema de
hemovigilância.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

VI. Objetivo Estratégico VII: Segurança no uso de equipamentos e materiais:

Esse objetivo visa minimizar os riscos potenciais de acidentes decorrentes de uso de materiais e
equipamentos hospitalares.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

VII. Objetivo Estratégico IX: Protocolo de prevenção de quedas:

As quedas estão entre os principais eventos adversos a serem prevenidos em instituições de saúde.
Entre os pacientes idosos hospitalizados, as quedas estão entre as causas mais comuns de injúrias,
provocando traumas teciduais, fraturas e até mesmo a morte. Além dos danos físicos e emocionais, as
quedas acarretam custos desnecessários aos serviços pelo aumento do tempo de hospitalização,
intervenções, tratamentos e exames para reduzir os dados decorrentes da queda.
A equipe de multiprofissional tem um papel importante na vigilância dos pacientes e na
identificação de fatores de risco (através de ferramenta padronizada), que contribuem para a ocorrência
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das quedas. A adoção de medidas preventivas, por meio de protocolos assistenciais, estímulo e busca ativa
visando o aumento da notificação, assim como programas de educação continuada para a equipe e para os
pacientes e acompanhantes são consideradas estratégias efetivas para a redução dos índices de quedas nos
serviços de saúde.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

VIII. Objetivo Estratégico X: Protocolo de prevenção de LPP (Lesão por pressão):

A lesão por pressão é uma complicação comum em pacientes críticos hospitalizados, que se torna
um problema sério para o paciente e a instituição. A prevenção desta lesão de pele é um desafio constante
para a equipe multiprofissional. Uma lesão por pressão localizada na pele e/ou tecido subjacente,
normalmente sobre uma proeminência óssea, resultado da pressão ou de uma combinação entre forças de
torção. As LPP´s são consideradas evitáveis, em muitos casos, devido à adoção de medidas de prevenção. A
utilização de escalas para medir o risco e implantar medidas preventivas é recomendada como um fator
fundamental para reduzir a incidência/prevalência de LPP. A escala de Braden é considerada um
instrumento de avaliação e predição de risco para a LPP e tem sido empregada pelos profissionais para
tomar decisões quanto à definição de diagnósticos de enfermagem, instalação de protocolos e
intervenções preventivas da ocorrência deste evento.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

IX. Objetivo Estratégico XI: Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde:

Entre as principais preocupações em relação à segurança do paciente, está a redução do risco de

incidência das Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS).
As IRAS são Infecções adquiridas durante o processo de cuidado em um hospital, que não estavam
presentes ou em incubação na admissão do paciente. Essas infecções podem se manifestar durante a
internação ou após a alta hospitalar. Quatro síndromes clínicas são responsáveis pela maioria das IRAS:
Infecção da Corrente Sanguínea associada a um Cateter Vascular Central (CVC), Infecção do Trato Urinário
associado a Cateter Vesical de Demora (CVD), Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) e Pneumonia associada à
Ventilação Mecânica (VM). Considerando que a maioria das infecções é associada a dispositivos invasivos
(CVC, CVD e VM) e procedimento cirúrgico, estes são alvos prioritários das medidas de prevenção e
controle das infecções por serem considerados fatores de risco passíveis de modificação/intervenção na
redução das IRAS.

 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

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X. Objetivo Estratégico XII: Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral

Esse objetivo visa estabelecer normas e condutas, a fim de garantir o acompanhamento adequado
de pacientes que necessitam de uma terapia nutricional, com o intuito de contribuir para sua boa evolução
clínico-nutricional.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

XI. Objetivo Estratégico XIII: Comunicação assertiva entre profissionais do serviço de saúde e entre
serviços de saúde:

Os processos de comunicação são muito complexos e dinâmicos nos serviços de saúde e, em

especial, na área hospitalar. O alto fluxo de informações e o grande número de profissionais de diferentes
equipes assistenciais, além da grande demanda de atividades, acarretam uma necessidade constante de
atualização e troca de informações com os pacientes, os familiares e as equipes. Erros de comunicação
entre profissionais da assistência podem causar danos aos pacientes. No momento que se faz uma ordem
verbal ou telefónica, ou se comunicam resultados críticos de exames laboratoriais, deve se certificar que a
informação foi compreendida e registrado corretamente por quem a recebeu. É fundamental implementar
uma abordagem padronizada para as comunicações e passagem de plantão (transição do cuidado),
incluindo uma oportunidade de fazer perguntas e responder a questionamentos. A transmissão de
informações verbalmente, entre as equipes, com auxílio de registros padronizados é considerada uma das
formas mais assertiva para que a comunicação ocorra de forma clara e precisa.
 Ações prevista no Plano de Ação do PSP.

XII. Objetivo Estratégico XIV: Estimular a participação do paciente e familiares na assistência

prestada:

 A participação de pacientes e famílias, consumidores e cidadãos dedicados a melhorar a

segurança do paciente por meio de um esforço coordenado, constitui um ponto de referência
central no programa da OMS. Para estimular a participação do paciente e de seus familiares no
processo do cuidado é muito importante a disponibilização de documentos apropriados que
sejam capazes de instrumentalizá-los neste sentido. Promover uma relação aberta e honesta
entre os profissionais e o paciente criará espaço para o diálogo e mecanismos eficazes para
construção de um sistema de atenção à saúde com maior segurança. Ações prevista no
Plano de Ação do PSP.
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Data: 25/04/2024 FL.:

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Validade: 25/04/2025

6. HISTÓRICO DE REVISÕES

DATA DESCRIÇÃO DAS ALTERAÇÕES VERSÃO ELABORADOR APROVADOR

15/03/2024 Emissão do Documento 01 Ricardo Brito Santos CCIH

RESPONSÁ
NOME DATA ASSINATURA
VEL

26/03/2024
Elaboração Ricardo Brito Santos

26/03/2024
Aprovação Presidente da comissão

26/03/2024
Aprovação Secretario da comissão

26/03/2024
Aprovação Direção hospitalar

26/03/2024
Aprovação
CCIH

26/03/2024
Validação Diretor clínico da comissão