Atendimento Inicial ao Politraumatizado – Referencia: ATLS –

10ª edição
Avaliação e atendimento iniciais
 Fundamental: Segurança da cena e paramentação
 Preparo:
o Pré-hospitalar:
 Avaliar pacientes, prestar primeiros socorros e triar quem irá ser
transferido (esquema de decisão de triagem de cena)
 Identificar: tempo do trauma, eventos relacionados e história do
doente
 Comunicar equipe hospitalar previamente à transferência
o Hospitalar:
 Separa área de reanimação (ex: área vermelha)
 Testar e organizar equipamentos: monitores, laringoscópios, tubos,
caixas de pequenas cirurgias etc.
 Estabelecer comunicação efetiva entre laboratório e radiologia
 Triagem
o Acidentes com múltiplas vítimas:
 O número de doentes e a gravidade das lesões NÃO EXCEDE a
capacidade de atendimento do hospital  priorizar pacientes graves
(risco de morte iminente, traumatismos multissistêmicos etc.)
o Acidentes com vítimas em massa:
 O número de doentes e a gravidade das lesões EXCEDE a capacidade
de atendimento do hospital  priorizar doentes com maior
possibilidade de sobrevida

Objetivos do tratamento:

1. Avaliação primária rápida (ABCDE)

2. Reanimação de funções vitais (ao longo do ABCDE)
3. Avaliação secundária mais pormenorizada (SAMPLA + EF detalhado)
4. Início do tratamento definitivo

Avaliação primária e reanimação simultânea

O ABCD (menos o E) pode ser avaliado em 10 seg apenas ao perguntar ao doente o seu nome
e o que aconteceu – se ele falar apropriadamente e de forma orientada, provavelmente não
há obstrução da via aérea, é capaz de gerar movimento de ar para permitir a fala, o nível de
consciência não está diminuído, logo, ABCD provavelmente está bem – por outro lado, uma
resposta inadequada sugere anormalidades em A, B, C ou D e exige uma avaliação mais
refinada

A – Via aérea com proteção da coluna cervical

 Restringir movimentos de coluna cervical  Colar cervical ou imobilização manual
 Paciente fala tranquilamente – via aérea pérvia
 Paciente não é capaz de falar ou há suspeita de obstrução (corpos estranhos, fraturas
faciais ou de traqueia/laringe)  Desobstruir:
o Chin lift (elevação do mento)  Se não houver suspeita de fratura cervical
o Jaw thrust (tração da mandíbula)  Se suspeita de trauma cervical
o Cânula orofaríngea  Se doente inconsciente e sem reflexo de deglutição
(dispensa um socorrista do Jaw Thrust) – temporário!
o Cânula nasofaríngea  Pode ser usada em doente consciente, desde que não
haja suspeita de fratura de base de crânio (sinal do Guaxinim, de Battle e
possíveis fístulas liquóricas – rinorreia ou otorreia)
o Via aérea definitiva se dificuldade de desobstrução:
 Preferencial: IOT (intubação nasotraqueal pode ser uma alternativa
em doentes com respiração espontânea – MAS NÃO EM APNEIA)
 IOT assistida por drogas (IAD): indicada em doentes que
mantém o reflexo do vômito (normalmente não toleram uma
máscara laríngea) – “Doente que tolera uma Guedel tolera
uma IOT, mesmo sem drogas”
o Preoxigenação com O2 a 100%
o Administrar droga indutora (ex: Etomidato 0,3mg/kg)
o Administrar BNM (ex: Succinilcolina 1 a 2 mg/kg)
o Quando paciente relaxar: Laringoscopia e intubação,
podendo lançar mão de técnicas auxiliares a depender
do Cormack-Lehane
 Manobra de Sellick = compressão da cartilagem cricoide –
pode reduzir risco de broncoaspiração, embora possa
prejudicar visualização das vias aéreas (descontinuar a
manobra, nesse caso)
 Manobra BURP = compressão da cartilagem tireoide –
melhora a visualização das cordas vocais
 Introdutor de tubo traqueal de Eschmann (ITTE) ou Bougie
Elástico (GEB) – deve ser usado quando as cordas vocais de um
doente não podem ser visualizadas por laringoscopia direta
(Cormack Lehane 2b, 3 ou 4)
 Confirmar IOT: Capnografia e ausculta de MV bilateralmente
(borborígmo – ruídos surdos ou gorgolejantes – no epigástrio
sugere intubação esofágica) – RX de tórax é o melhor método
para confirmar que tubo não está seletivo – Fixar o tubo ao
final
 Situação “não intubo”: ventilar com Ambu® até SpO2 subir e
tentar de novo, de preferência com alguma mudança na
técnica (rever posicionamento, usar BURP, Bougie...)
 Situação “não intubo e nem ventilo”: tentar uma via aérea
supraglótica ou, se indisponível, cirúrgica

Figura 1 - Técnica 3-3-2, menos que essas proporções indica via aérea difícil
  Opção à via aérea definitiva (ex: profissional inábil / dificuldade de
acessar via aérea / edema de glote / fratura de laringe, hemorragia):
dispositivos extraglóticos ou supraglóticos:
 Máscara Laríngea
 Máscara Laríngea para Intubação
 Tubo Laríngeo
 Tubo Laríngeo para Intubação
 Tubo Esofágico Multilúmen
 Se IOT ou dispositivos supraglóticos não forem possíveis (edema de
glote / fratura de laringe / hemorragia orofaríngea grave): via aérea
cirúrgica:
 Cricotireoidostomia por punção: Jelco 12-14 adultos ou 16 a
18 crianças / Fonte de O2 a 15 L/min / Dispositivo em Y ou
tubo com orifício cortado na lateral / 01 seg sim, 04 seg não
(01 seg com o polegar fechando, 04 seg com o polegar aberto)
- segura por 30 a 45 min (acúmulo gradativo de dióxido de
carbono)
 Cricotireoidostomia cirúrgica: Incisão vertical na pele /
Dilatação por planos com hemostática até a membrana
cricotireoidea / Incisão na membrana cricotireoidea (pode-se
usar o cabo do bisturi para alargar mais essa incisão) /
Dilatação com hemostática curva / Passagem de tubo de 5 a
7mm de diâmetro e fixar – não é recomendada para < 12 anos

B – Ventilação e respiração
 Inspeção: distensão de veias jugulares, posição da traqueia, expansibilidade da parede
torácica
 Ausculta: presença de MV ou RA
o Auscultou RHA no tórax, principalmente em base esquerda  suspeite de
hérnia diafragmática traumática (cuidado pra não indicar drenagem toracica
por isso pensando que é um pneumotórax  se doente não estiver instável,
faça RX antes de drenar)
 Percussão: Timpanismo pode revelar PNMTX, mas é imprecisa em ambientes
barulhentos
 FR e oximetria de pulso
o Ofertar O2 idealmente via Máscara com Reservatório a 10L/min em todos os
doentes politraumatizados  Alvo: SpO2 > 95%
 eFAST
 Lesões a serem detectadas:
o Ameaçadoras a vida no primeiro momento (TRATAMENTO IMEDIATO):
  Pneumotórax hipertensivo (distensão de veias jugulares + MV abolido
+ timpanismo à percussão + MV abolido + hipotensão (choque
obstrutivo))  toracocentese (preferência por agulha de 8cm) de
alívio no 5° EIC entre as linhas medioaxilar e axilar anterior  Se
refratário: toracostomia digital
 Hemotórax maciço (> 1500mL ou ~1/3 da volemia) (Macicez à
percussão + MV abolido + hipotensão (choque hipovolêmico ou
obstrutivo))  drenagem (nº 28-32 French) e tto do choque
(considerar transfusão autóloga)
 Indicações (relativas) de toracotomia de urgência
1) Saída imediata > 1.500mL
2) Drenagem ≥ 200mL/h por 2 a 4 horas + alteração do
estado fisiológico do doente
3) Necessidade persistente de hemotransfusões
 Pneumotórax aberto  curativo de 03 pontas (a ponta livre fica para
baixo, para livrar sangramentos)  drenagem torácica longe do
ferimento e, geralmente, reconstrução cirúrgica da parede torácica
 Lesões traqueal ou brônquica – pode demandar IOT seletiva (tto
definitivo com videobroncoscopia)
 Tamponamento cardíaco (sons cardíacos diminuídos + hipotensão +
turgência jugular – a tríade completa nem sempre está presente) 
toracotomia de emergência ou esternotomia – punção pericárdica
subxifoidea com retirada de ~30mL pode ser realizada se não houver
cirurgião prontamente disponível, mas não é tratamento definitivo e
possui sérios riscos de complicação
o Não-ameaçadoras no primeiro momento:
1. Pneumotórax simples – pode evoluir para hipertensivo se paciente for
intubado e ventilado com pressão positiva
2. Hemotórax (< 1500mL)
 Sangramentos de: laceração pulmonar, vaso intercostal,
artéria mamária interna, fraturas de costelas/coluna –
geralmente autolimitado, sem necessidade de cirurgia
 Se aparecer no RX  Drenar (dreno de grosso calibre: nº 28
ou 32 French)
 Indicações (relativas de exploração cirúrgica:
o Drenagem inicial ≥ 1500mL
o Drenagem > 200mL/h em 2 a 4h
o Necessidade de hemotransfusão contínua
3. Fratura de costelas / Tórax instável
 Não vale a pena realizar TC apenas para diagnosticar fraturas
costais – não muda conduta
 Tto  O2 suplementar umidificado / analgesia suficiente para
permitir ventilação
 JAMAIS REALIZAR IMOBILIZAÇÕES, ATADURAS, CINTAS
COSTAIS OU FIXAÇÃO EXTERNA
4. Contusão pulmonar
  Tto  O2 suplementar umidificado / cuidado ao administrar
fluidos / analgesia suficiente para permitir ventilação
 Hipóxia significativa (PaO2 < 60mmHg / SpO2 < 90%)  pode
precisar de IOT
5. Trauma cardíaco contuso
 Achados comuns no ECG: extra-sístoles ventriculares
múltiplas, taquicardia sinusal inexplicada, fibrilação atrial,
bloqueio de ramo (geralmente o direito) e alterações do
segmento ST – não adianta dosar troponina para diagnóstico
de contusão miocárdica
 Se contusão cardíaca  risco de arritmia súbita  monitorizar
nas primeiras 24h após o trauma
6. Ruptura traumática de aorta
 Suspeita: cinética (desaceleração abrupta) + RX de tórax
 Confirmação: TC de tórax (preferencialmente com contraste)
 Tratamento
o Analgesia
o Se não houver CI, betabloqueadores de ação curta (ex:
esmolol) para FC < 80bpm e PAM entre 60 a 70mmHg
o Cirurgia
7. Lesão traumática de diafragma
 Fatores que confundem o RX: elevação da cúpula
diafragmática, distensão gástrica aguda, hemopneumotórax
loculado, hematoma subpulmonar  Diferencial pode ser
feito com passagem de SNG e novo RX (Permaneceu na
cavidade torácica  dispensa TC)
 Tto: rafia primária (cuidado com drenos torácicos, para eles
não entrarem na cavidade abdominal)
8. Ruptura esofágica no trauma contuso
 Ruptura  mediastinite  empiema pleural
 Suspeitar de ar no mediastino
 TTO  Drenagem ampla de mediastino e do espaço pleural +
rafia primária

C – Circulação e controle de hemorragias

Avaliar perda sanguínea: excluído o pneumotórax hipertensivo, a hipotensão após o trauma é
por perda sanguínea (choque hipovolêmico) até que se prove o contrário

 Nível de consciência – alteração sugere má perfusão cerebral

 Perfusão da pele – pele acinzentada sugere hipovolemia
 Pulsos – rápido e fino é sinal de hipovolemia – pulso central não palpável requer RCP

Sinais e sintomas da hemorragia, por classe (“graus de choque”)

PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
“Doador de (leve) (moderada) (severa)
sangue” “Hemorragia não “Hemorragia “Evento pré-
complicada” complicada” terminal”
Perda sanguínea < 15% 15-30% 31-40% > 40%
aproximada ~750mL ~750-1500mL ~1500-2000mL > 2000mL
 FC ↔ ↔/↑ ↑ ↑ / ↑↑
PA ↔ ↔ ↔/↓ ↓
Pressão de pulso ↔ ↓ ↓ ↓
FR ↔ ↔ ↔/↑ ↑
Débito urinário ↔ ↔ ↓ ↓↓
Glasgow ↔ ↔ ↓ ↓
Déficit de bases 0 a -2 mEq/L -2 a -6 mEq/L -6 a -10 mEq/L ≥ -10 mEq/L
Necessidade de Monitorar Possível Sim Protocolo de
hemocomponentes transfusão maciça

Hemorragia (a prioridade é sempre identificar e conter o sangramento)

 Externa: pressão manual direta sobre o ferimento (caso controle o sangramento,

mantenha por 05 a 10min)  torniquete se a pressão direta não for suficiente
(continuar encharcando compressas) e o paciente estiver em risco de vida
o Opção para focos hemorrágicos distantes das lacerações cutâneas externas:
Empacotamento da ferida:
 Abrir a ferida (com dedo ou pinça)
 Colocar gaze em cima de gaze dentro da ferida, com força
 Colocar uma compressa por cima de tudo e enfaixar
 Interna: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos
o Dx: USG FAST, LPD, RX  a identificação pode indicar cirurgias como tto
definitivo
o Se pelve instável  amarrar com lençol até terapia definitiva

Reposição volêmica:

 Dois acessos periféricos calibrosos  administração de fluido, sangue e plasma – de

forma criteriosa, pois reanimação volêmica agressiva pode piorar sangramento
o Considerar 1L de cristaloide isotônico como reanimação inicial
o Se não responde à cristaloide  Hemoderivados
o Considerar Ácido Tranexâmico 1g em dose de ataque (em 10min), seguido de 1g EV
nas 8 horas seguintes
 Coletar amostra sanguínea para B-HCG em mulheres em idade fértil, tipagem
sanguínea, prova cruzada e demais conforme indicação (gasometria e lactato ajudam a
avaliar grau de choque)
 Avaliando boa resposta ao tratamento:
o Diurese:
 Adultos > 0,5ml/kg/h
 Crianças > 1mL/kg/h
 Menores de 1 ano > 2mL/kg/h
o Normalização de PAS, pressão de pulso, FC e demais parâmetros
o Reversão de acidose metabólica (do lacato) – não usar bicarbonato de sódio
para tratar acidose metabólica por hipovolemia!!
o Padrões de resposta:
 Resposta rápida – melhora dos parâmetros supracitados após bolus
inicial e permanência neste estado ao iniciar manutenção
 Resposta transitória – melhora dos parâmetros supracitados, porém
com piora após trocar para fase de manutenção – ou a reposição foi
 inadequada, ou o doente ainda está sangrando (considere
hemotransfusão maciça e/ou intervenção imediata)
 Resposta mínima ou ausente – falta de resposta à administração de
cristaloide e de sangue  intervenção definitiva (ex: cirurgia ou
embolização) imediata!

Tipos de choque mais comuns no trauma:

1. Hipovolêmico: o mais comum no trauma
a. ↑FC, TREC > 2seg, extremidades frias, ↓Pressão de Pulso (pois ↑RVS provoca
↑PAD) e, tardiamente, ↓PAS (quando há perda de 30% da volemia)
2. Obstrutivo: pneumotórax hipertensivo (toracocnetese de alívio – drenagem torácica),
tamponamento cardíaco (melhor tratado por toracotomia – pericardiocentese é uma
medida provisória)
3. Cardiogênico: disfunção miocárdica (mecanismo de rápida desaceleração),
intoxicações ou idosos com SCA – monitorização ECG identifica padrões de lesão ou de
arritmias
4. Neurogênico: lesão extensa da medula cervical ou torácica alta (se TCE com choque
neurogênico, provável acometimento do tronco encefálico e pior é o prognóstico) 
perda do tônus simpático  vasodilatação
5. Choque séptico: raro – considerar presença em pessoas cuja chegada na emergência
foi postergada por muitas horas, ou em idosos como causa subjacente ou precipitante
(ITU é o foco mais comum)

Avaliar sítios de sangramento oculto:

Abdome e pelve: trauma entre a linha dos mamilos (4º EIC) e o períneo

 Órgãos mais acometidos:

o Trauma abdominal fechado: Baço, Fígado e Intestino delgado
o Arma branca: Fígado, Intestino delgado, Diafragma e Cólon
o Arma de fogo: Intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares
abdominais
 Inspeção: abrasões, contusões, lacerações, ferimentos penetrantes, corpos estranhos
empalados, evisceração de epíplon ou de intestino delgado, evidências de gravidez
a. FPAF transfixante  Laparotomia (se doente estável, pode realizar TC antes)
 Palpação: defesa involuntária é sinal confiável de irritação peritoneal (Sangue? Bile?)
a. Ferimentos da parede anterior:  Se ferimento aberto, realizar bloqueio
anestésico e exploração digital para averiguar se cruzou plano aponeurótico,
logo, se penetrou cavidade peritoneal
b. Laparotomia de emergência se:
Hipotensão
Peritonite
Evisceração
c. Se não tiver indicação imediata de Laparotomia:
Exames físicos seriados (com ou sem FAST) por 24h (precisão de 94%);
e/ou
TC com duplo ou triplo contraste; e/ou
Laparoscopia diagnóstica; e/ou
LPD (Positivo  laparotomia de urgência)
 Pelve:
 a. Instabilidade pélvica: realizar cinta sobre os trocânteres maiores, apertada
para conter sangramentos até o tratamento definitivo
Com sangramento intraperitoneal  Laparotomia
Sem sangramento intraperitoneal  Empacotamento pélvico +/-
arteriografia
Fixar a pelve com dispositivos apropriados (ortopedia)
b. Equimose / Hematoma em Períneo / Escroto / Meato uretral  Provável lesão
de uretra: não passar SVD até descartar com uretrografia retrógrada – se
confirmada lesão e precisar de SVD, realizar cateterismo suprapúbico
 FAST: detecta líquido livre em pericárdio ou abdome, útil no trauma fechado
a. Trauma penetrante + doente instável  Laparotomia exploradora, não faz
FAST nem LPD
b. Positivo + doente estável  TC, de preferência com contraste
c. Positivo + doente instável  Laparotomia exploradora
d. Indisponível + doente instável  Considerar LDP (Lavado Peritoneal
Diagnóstico), após descompressão gástrica e urinária
Positivo (saída ≥ 10mL de sangue) + instabilidade  Laparotomia
exploradora
Saída de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile 
Laparotomia

Indicações de laparotomia:

 Trauma abdominal fechado com Hipotensão se:

o FAST positivo; ou
o Evidência clínica de sangramento intraperitoneal (ex: peritonite); ou
o Sem outra fonte de hemorragia
 Trauma abdominal penetrante com Hipotensão
 Trauma abdominal penetrante com evidências de Hemorragia Digestiva Alta ou Baixa
(hematêmese, hematoquezia, melena ...)
 FPAF que transfixam a cavidade peritoneal
 Evisceração
 Peritonite
 Pneumoperitônio, ar retroperitoneal ou ruptura do diafragma
 TC com contraste que demonstre:
o Ruptura gastrointestinal
o Lesão intraperitoneal da bexiga
o Lesão de pedículo renal
o Lesão parenquimatosa visceral severa
 LPD com:
o Saída de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile
o Saída de sangue ≥ 10mL em doentes instáveis

D – Disfunção, avaliação do estado neurológico

Avaliar:
  Nível de consciência (Glasgow)
 Tamanho e reação pupilar
o Pupilas anisocóricas  pensar em herniação uncal (por hematoma extradural
por exemplo) ipsilateral à pupila dilatada
 Sinais de lateralização e nível de lesão medular

Se alteração  Considerar neuroimagem e avaliação da neurocirurgia

Diante de um TCE  Principal objetivo é prevenir lesão cerebral secundaria. Para isso:

 Evite Hipotensão
 Evite Hipóxia
 Mantenha a PPC alta - Medidas para reduzir a PIC podem ajudar:
o Hiperventilação (alcalose) pode provocar vasoconstrição útil por um tempo,
até uma craniotomia descompressiva, mas se demorar demais faz isquemia
cerebral
o Manitol (0,5 a 1,0g/kg) e/ou Salina Hipertônica (NaCl 3 a 23,4%) podem reduzir
PIC em pacientes normovolêmicos
 Evite manitol em doentes hipovolêmicos, pois é diurético
 Doentes hipovolêmicos podem se beneficiar da Salina Hipertônica na
reposição volêmica, mas neste caso ela não terá efeito redutor da PIC
e, se usar demais, pode gerar lesão cerebral por aumento do Na >
10mEq/L em 24h

Após perfusão e oxigenação restauradas  repetir o exame neurológico

ESCALA DE COMA DE GLASGOW NO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

Abertura ocular
Espontânea 4
Comando verbal 3
Estímulo doloroso 2
Nenhuma 1
Resposta verbal
Orientada 5
Confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Nenhuma 1
Resposta motora
Obedece comando verbal 6
Localiza estímulo doloroso 5
Movimento de retirada (não localiza dor) 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (descerebração) 2
Não responde 1
Resposta pupilar
Duas pupilas fotorreagentes 0
Apenas uma pupila fotorreagente -1
Nenhuma pupila fotoreagente -2
Classificação da GRAVIDADE do TCE
  Leve (15 a 13)
 Moderado (12 a 9)
 Grave/coma (≤ 8)  indicação de IOT

Classificação morfológica do TCE

Fraturas de Calota Linear ou Estrelada
Com/sem afundamento
Crânio
Basilares Com/sem fístula liquórica
Com/sem paralisia de nervo
Fraturas Focais Epidural (0,5%)
 Forma de lente biconvexa
intracranianas  Região temporal ou temporoparietal (artéria
meníngea média por fratura)
 Intervalo lúcido é o maior marcador clínico, bem
como a síndrome de herniação uncal
Subdural (30%)
 Forma de lente côncavo-convexa
 Lesão de vasos em ponte
 Comprometimento parenquimatoso subjacente
costuma ser mais grave que no epidural
Intracerebral (contusões e hematomas – 20 a 30%)
 Quadro pode evoluir de simples contusões para
hematomas localizados, alguns até com
necessidade de drenagem cirúrgica – por isso a
importância de seriar TCs após 24h da primeira
TC de crânio
Difusas Concussão
 TC normal
 Distúrbio neurológico focal (geralmente perda
de consciência) transitório
Contusões múltiplas
Lesão hipóxico/isquêmica
 Choque ou apneia prolongados
 TC normal ou com edema difuso com perda de
distinção entre subs. Cinzenta e Branca
Lesão axonal difusa
 Mecanismo de desaceleração importante
 Hemorragias pontilhadas na transição entre
substâncias branca e cinzenta
 Desfecho variável (geralmente coma por
vários dias), muitas vezes reservado

Síndromes importantes
Sinais de fratura de base do crânio

 Equimose periorbital (sinal do guaxinim)

 Equimose retroauricular (sinal de Battle)
 Fístula liquórica através de nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia)
 Disfunção do sétimo (paralisia facial) e oitavo (perda da audição) par craniano

Síndrome da herniação uncal

  Dilatação pupilar ipsilateral e hemiplegia contralateral

Hipertensão intracraniana

 Sinal mais precoce de hipertensão intracraniana = rebaixamento do nível de

consciência (por isso ficamos seriando Glasgow)
 Tríade de Cushing (ou fenômeno de Cushing)
o Hipertensão
o Bradicardia
o Alterações do padrão respiratório / bradipneia
 Tratamento:
o Considerar Manitol 0,5 a 1,0g/kg ou NaCl concentrado em doentes
normovolêmicos
o Elevar cabeceira (Trendelemburg se suspeita de TRM)
o Considerar sedoanalgesia profunda

Manejo da PIC
PPC = PAM – PIC

 Regulação química da PIC

o Hipoventilar (Hipercarbia = PaCO2 > 45mmHg)  Vasodilatação cerebral 
aumenta PIC (deletério) – DEVE SER EVITADO!!
o Hiperventilar (PaCO2 25 a 30mmHg)  Vasoconstrição cerebral  reduz PIC –
pode ser útil se feito por curtos períodos (enquanto se aguarda uma
craniotomia descompressiva, por exemplo), mas a longo prazo causa isquemia
cerebral e pode ser deletéria
o Alvo para a maioria dos pacientes = PaCO2 ~35mmHg
 Uso do Manitol
o Diurético osmpotico usado para reduzir a PIC
o Perfil de paciente que precisa: vítima de TCE que desenvolve agudamente
dilatação pupilar, hemiparesia ou perda de consciência
o Dose: Manitol 20% 0,5 a 1,0g/kg em 5min
o Contraindicação: doente desidratado e/ou PAS < 90mmHg (manitol não reduz
PIC em hipovolemia)

E – Exposição e prevenção da hipotermia

 Despir completamente o doente para avalia-lo
o Manobra de virada em bloco com 4 pessoas
 Ao término da reavaliação, cobrir o doente para evitar hipotermia
 Lembrar de aquecer os fluidos a 39°C

Medidas auxiliares
 Monitor cardíaco – trauma cardíaco contuso pode cursar com arritmias, AESP
tamponamento cardíaco / PNMTX hipertensivo / Hipovolemia profunda, e
bradicardia / condução aberrante / extrassístoles pode indicar hipóxia ou hipoperfusão
 SpO2
  Capnografia
 SVD – débito urinário e avaliar hematúria (contraindicada se suspeita de lesão de
uretra – sangue no meato uretral ou equimose perineal – pedir uretrocistografia
retrógrada antes da SVD uretral)
 SNG – descomprimir distensão estomacal e avaliar presença de sangue
 Radiografias – ppte tórax e quadril
 FAST e eFAST / LPD
 Lab: lactato sanguíneo, gasometria artéria ...

Avaliação secundária
História e exame físico completos:

 História AMPLA
o A – Alergias (atentar para as medicamentosas)
o M – Medicamentos de uso habitual
o P – Passado médico / Prenhez
o L – Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
o A – Ambiente e eventos relacionados ao trauma
 Exames complementares

Trauma de coluna e da medula

Vai pedir ou não exame de imagem de coluna? – NEXUS e Canadian C Spinal Rule

 Trauma de alto impacto

 Cervicalgia
 Limitação de movimento
 Idade (relativo)
 Lesões distrativas (dores intensas em outros sítios, uso de drogas, RNC...)

 Documente o nível da lesão raquimedular (dermátomos e miótomos) à admissão (na

avaliação secundária), para ter parâmetro para avaliar a evolução do doente depois

 Retire a prancha rigida assim que o paciente não precisar mais ser transportado  mais de
30min a 2h começam a surgir lesões

Procedimentos
Alinhamento de fêmur/tíbia
Objetivos:

Cinta pélvica
Indicação:

 Pelve instável + suspeita de choque hipovolêmico hemorrágico

Técnica:

 Esvaziar bolsos e palpar pulsos pediosos

 Passar a cinta ou um lençol por baixo da lombar ou das fossas poplíteas do paciente –
pode usar uma tala de imobilização para ajudar
  Um socorrista de cada lado direciona, fazendo movimentos de serrote, a cinta ou o
lençol até o nível dos trocânteres maiores dos fêmures, enquanto, com a mão livre,
cada um empurra a pelve látero-medialmente pelas cristas ilíacas
 Ao chegar neste nível, se for um lençol, trocar, por cima, as extremidades entre os
socorristas (lembrar de conferir se elas estão do mesmo tamanho) e cada um puxa até
ficar firme (agora pode soltar a crista ilíaca)
 Após, torcer uma vez cada extremidade contra a outra e fixar de alguma maneira
(usando Backaus, amarrando na maca etc.)
 Reavaliar pulsos pediosos – se eles sumiram, pode ser que você tenha apertado
demais e agora precise afrouxar um pouco

Drenagem torácica
Indicação:

 Drenagem de líquido pleural – N° 28 a 32 de French

 Drenagem de pneumotórax – Permite drenos mais finos (menos dolorosos para o
paciente)

Técnica:

 Paramentação
 Apresentar-se ao paciente, explicar o procedimento e obter consentimento
 Elevar membro do lado a ser drenado e localizar o 5º ou 6º EIC entre as linhas axilar
anterior e média
 Antissepsia e colocação de campos estéreis
 Bloqueio anestésico local
 Incisão no sentido das costelas (pequena, o suficiente para passar o dreno ~1 dedo)
 Dissecção com pinça hemostática paralelamente às costelas até espaço pleural (ao
perfurar a pleura parietal, sente-se e às vezes ouve-se um “ploc”)
 Medir o dreno e pinçar a porção distal com uma kelly longa e a porção proximal com
outra (tanto para marcar até onde será inserido, como também para evitar retorno de
secreções antes da conexão com o coletor)
 Inserção do dreno em direção posteriossuperior (sugere-se que o dreno ainda não
esteja conectado ao coletor, para evitar que o peso dessa coneção atrapalhe a
inserção) até ter certeza de que não há fenestra alguma na parede torácica (do
contrário, formar-se-á enfisema subcutâneo)
 Conexão do dreno ao coletor já preenchido com SF 500mL – confirmação do
funcionamento com a presença de oscilação, bolhas e/ou saída de secreção
 Fixar com ponto em U e bailarina – técnicas:
o Técnica com apenas um fio, que vai servir para fixar e ocluir o orifício ao retirar
o dreno:
 U ao redor do orifício com apenas um seminó duplo, seguido de umas
três voltas de bailarina com um nó cego apenas no final. Assim, ao
retirar o dreno, basta cortar o nó cego lá de cima e apertar
rapidamente o U que ficou, encerrando o nó no final
o Técnica com dois fios:
 Com um náilon, realizar um U com nó cego e uma bailarina
convencional no dreno
  Com um fio seda ou linho, realizar um nó em U no orifício e deixar
reparado. Na hora de tirar, cortar o nylon, sacar o dreno e o linho já
está pronto para dar o nó
 Solicitar RX de tórax de controle

Cuidados com o dreno de tórax após a drenagem:

 Decúbito elevado a 45°

 Manter o frasco de drenagem sempre abaixo do nível do tórax do paciente
 Ao transportar o paciente, o dreno deve ser pinçado
o Aqui, lembrar de não pinçar dreno de paciente com escape aéreo, mesmo no
transporte. Pode evoluir com pneumotórax hipertensivo em minutos, dependendo da
fístula
 Trocar curativo a cada 24h
 Trocar o selo d'água a cada 24h com água destilada, sob técnica asséptica, lembrando
de pinçar o dreno antes de abrir o coletor e despinçar após trocar

Critérios para remover dreno torácico:

1) RX demonstrando expansão pulmonar

2) Drenagem < 100mL/24h
3) Aspecto sero-hemático claro
4) Parar de borbulhar (não parar de oscilar)
5) Sem enfisema subcutâneo em expansão
6) Causa da drenagem resolvida
7) Quando o chefe da cirurgia mandar (este está acima de todos)

IOT a quatro mãos:

Indicação:

 Necessidade de IOT em doente com necessidade de restrição de movimentos em

coluna cervical

Técnica:

 Retirar com cuidado colar cervical, se tiver, mantendo manualmente a imobilização

cervical
 Uma pessoa mantém duas mãos nos arcos zigomáticos/temporais, deixando a
mandíbula livre e restringindo a extensão cervical enquanto outra procede à
laringoscopia e passagem do tubo, com posterior confirmação por ausculta,
capnografia e RX de tórax

Retirada de capacete
 Uma pessoa imobiliza a cervical – preferencialmente com uma mão no
mento/mandíbula e outra na nuca –, sem deixa-la encostar na maca/chão, enquanto a
outra retira o capacete com movimento de abertura e oscilatórios
  Após retirá-lo, a pessoa que tirou o capacete agora assume a cabeça pelas laterais
(similar a uma pegada de jaw thrust) e a traciona levemente até encostar o occipito na
maca/chão, enquanto a outra pessoa providencia um colar cervical rígido

Modelos
M – Paciente vítima de __ / I – Apresentando na cena ___ / S – Queixando-se de __ /
T – Tratado inicialmente com __
>> AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
A- VAP, com CC e PR.
B- Traqueia centrada, sem turgência jugular, expansão torácica simétrica, MV+
bilateralmente e sem RA. SatO2: % em AA. eFAST (-)
C- RCR com BNF, abdome indolor, pelve estável, sem fraturas de ossos longos,
pulsos periféricos amplos e simétricos, TREC < 2seg. FC: bpm PA: mmHg. FAST (-)
D- Glasgow 15, PIFR, sem déficit.
E- Escoriações.

A- Nega alergias / M- Nega medicamentos de uso contínuo / P- Nega comorbidades /

L- Ingesta de líquidos e alimentos há / A- Via pública

>> AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

- CABEÇA: Não apresenta deformidades ou crepitações à palpação de estruturas em
crânio e face, sem presença de lacerações ou contusões. Acuidade visual preservada,
sem alterações à inspeção ocular e da MOE. Ausência de otorragia ou epistaxe.
- PESCOÇO: Ausência de lacerações ou contusões. Traqueia centrada, carótidas sem
presença de sopro. Ausência de cervicalgia à palpação e à movimentação passiva e
ativa de pescoço.
- TÓRAX: Caixa torácica simétrica, boa expansibilidade, ausência de perfurações,
contusões ou escoriações, ausculta com MV+ bilateralmente, sem RA, AC com BRNF
em 2T, sem sopro audível.
- ABDOME: Plano, ausência de perfurações, contusões ou escoriações, RHA+,
normotenso, indolor à palpação superficial e profunda, sem VMG ou MP. Pelve estável
e indolor à compressão ântero-posterior, sem equimoses em asas ilíacas ou períneo.
- EXTREMIDADES: Ausência de contusões, hematomas ou deformidades. Pulsos
periféricos presentes e cheios. Sensibilidade e motricidade presentes, força muscular
grau V, tempo de reenchimento capilar < 3 segundos
Obs:

Se médico for o único plantonista de um serviço de pequeno porte e precisar transferir um

doente grave com risco de óbito no caminho, a conduta é comunicar o diretor médico, fechar
o plantão e acompanhar a transferência. Se possível, abrir um BO também, para justificar o
abandono de plantão.