Atlas de Laringologia

• •
ar1n 1a
Rogério A. Dedivitis
Leonardo Haddad
Thieme
Rio de janeiro • Stuttgart • New York • Delhi
Professor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Assistente e Supervisor do Grupo de Tumores de Laringe e
Hipofaringe no Hospital das Clín icas da FMUSP
Chefe dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da
Santa Casa da Misericórdia de Santos e do Hospital Ana Costa -
Santos, SP
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Ciências Médicas de Santos do Centro Un iversitário Lusíada (UNILUS)
Professor Responsável pela Disciplina de Iniciação Científica e pela
Discipl ina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da
Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES)
Past Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço (SBCCP) e da Federação Latino-Americana das Sociedades de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Leonardo Haddad
Professor Adj unto do Departamento de Otorrino e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço da Escola Pau lista de Medicina da Un iversidade
Federal de São Paulo (UN IFESP)
Chefe do Setor de Laringologia e Voz da UNIFESP
Nota: O conhecimento médico está em constante evolução. À me-
Dados Internacionais de d ida que a pesquisa e a experiência clínica ampliam o nosso saber,
Catalogação na Publicação (CIP) pode ser necessário alterar os métodos de tratamento e med i-
cação. Os autores e editores deste material consultaram fontes t i-
D299a das como confiáveis, a fim de fornecer informações completas e
Dedivitis, Rogério A. de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No
entanto, em vista da possibilidade de erro humano por parte dos
Atlas de LaringologiajRogério A. Dedivitis & Leonardo autores, dos editores ou da casa editorial que t raz à luz este tra-
Haddad - 1. Ed. - Rio de janeiro - Rj: Thieme Revinter balho, ou ainda de alterações no conhecimento médico, nem os
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parte que se tenha envolvido na elaboração deste material garan-
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Inclui Índice Remissivo e Bibliografia.
o u completas: tampouco se responsabilizam por quaisquer erros
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eiSBN 978-85-5465-201-2 de tais informações. É aconselhável que os leitores confirmem em
1. Laringologia. 2. Lesões. 3. Diagnóstico. 4. Tratamento. o utras fontes as informações aqui contidas. Sugere-se, por exem-
5. Epidemiologia. I. Haddad, Leonardo. 11. Título. plo, que verifiquem a bula de cada medicamento que pretendam
administrar, a fim de certificar-se de que as informações contidas
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é especia lmente importante no caso de medicamentos novos ou
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a que nos referimos neste livro são, na verdade, marcas registradas
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telectual, ainda que nem sempre o texto faça menção específica a
esse fato. Portanto, a ocorrência de um nome sem a designação de
sua propriedade não deve ser interpretada como uma indicação,
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ROGÉRIO A. DEDIVITIS
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os nossos pacientes, a grande razão de tudo.
A Aos a lunos, residentes e estagiários que, em nosso cotidiano, representam ins-
piração e constante desafio a buscar crescer.
os meus avós, Hugo e Yolanda, e a meu pai, Carlos Haddad (in memorian ). sau-
A dades e gratidão eternas.
Leonardo Haddad
v
o estimado amigo e colega, Leonardo Haddad, agora parceiro na elaboração desta
A obra.
o dedicado e talentoso amigo Rogério Dedivitis. Foi um prazer imenso participar

A da autoria dessa obra ao lado daquele que sempre foi motivo de inspiração.
Leonardo Haddad
vi i
m 1855, o tenor espanhol García descreveu a visibilização das próprias pregas
E vocais em fonação musical, por meio de uma composiç.ã o de espelhos. Desde
então, avanços na tecnologia proporcionaram uma verificação de todo o trato vocal
e, como consequência, melhor compreensão da fisiologia da emissão vocal, permi-
tindo avaliar detalhadamente morfologia e função.
A telelaringoscopia (por telescópio ou óptica rígida) e a fibroscopia (por meio
de fibras ópticas ) são essenciais na avaliação tanto da laringe normal quanto da pa-
tológica. Não são métodos complementares. Na verdade, fazem parte integrante do
exame físico do paciente e devem estar integrados na prática do especialista otor-
rinolaringologista e cirurgião de cabeça e pescoço.
O andar glótico é analisado com maior riqueza de detalhes por meio da telelarin-
goscopia. Por outro lado, a fibroscopia proporciona uma avaliação mais fisiológica,
sem tração da língua nem uso de anestesia tópica para diminuição da hiper- reflexia.
Assim, é essencial, por exemplo, na avaliação das manifestações laríngeas das doen-
ças neurológicas. já lesões supraglóticas volumosas podem ocultar o andar glótico.
A fibroscopia ou mesmo a laringoscopia de suspensão, sob anestesia geral, podem
estar indicadas. De fato, a avaliação da região infraglótica é mais bem realizada com
o fibroscópio, que pode ultrapassar lesão vegetante de supraglote ou de glote. Deste
modo, no estadiamento do câncer, a associação dos dois métodos proporciona uma
avaliação mais completa.
ix
PARTE I
LARINGE NORMAL
1 LARINGOSCOPIA NORMAL ......................................................................... 3

A Lari nge ...................................................................................................... 3
Estrutu ras da Laringe .................................................................................... 3
Vestíbulo Laríngeo ........................................................................................ 4
Pregas Vestibulares ...................................................................................... 4
Ventrícu lo Laríngeo ...................................................................................... 4
Pregas Vocais................................................................................................ 4
Mucosa da Laringe........................................................................................ 5
Córion .......................................................................................................... 6
Lari nge Pediá trica ......................................................................................... 6
PARTE 11
LARINGE PATOLÓGICA
2 LARINGI.TE AGUDA ..................................................................................... 11
3 LARINGITES CRÔNICAS E DOENÇAS GRANULOMATOSAS........................... 13

Lari ngites Crônicas ....................................................................................... 13
4 DOENÇA DO REFLUXO LARINGOFARÍNGEO ................................................ 17

Definição ...................................................................................................... 17
Diagnóstico Clínico ....................................................................................... 17
Tratamento .................................................................................................. 18
5 LESÔES INFLAMATÓRIAS LARÍNGEAS ......................................................... 19

Nódulos ........................................................................................................ 19
Pólipos ......................................................................................................... 19
Cistos de Retenção ....................................................................................... 19
Edema de Reinke .......................................................................................... 19
Granulomas .................................................................................................. 26
Fibrose ......................................................................................................... 26
6 LESÔES ESTRUTURAIS MÍNIMAS................................................................. 29

Cisto Epidérmico .......................................................................................... 29
Sulco Vocal e Sulco Vergeture ........................................................................ 29
Ponte Mucosa ............................................................................................... 30
Microdiafragma Laríngeo ............................................................................. 30
Alterações Vasculares ................................................................................... 30
xi
xii SUMÁRIO
.
7 TRAUM.A LARINGEO ................................................................................... 33
Classificação ................................................................................................. 33
Epidemiologia .............................................................................................. 33
Tratamento .................................................................................................. 34
8 PAPILOMA ................................................................................................. 35
Definição ...................................................................................................... 3 5
Epidemiologia .............................................................................................. 35
Tratamento .................................................................................................. 35
9 LEUCOPLASI.A ............................................................................................ 37
Definição ...................................................................................................... 37
Epidemiologia .............................................................................................. 37
-
1 O CANCER ..................................................................................................... 39
Epidemiologia .............................................................................................. 39
Diagnóstico Clínico ....................................................................................... 39
Classificação TNM ......................................................................................... 39
Supraglote .................................................................................................... 39
Glote ............................................................................................................ 40
lnfraglote......................................................................................................40
Tratamento ..................................................................................................44
Outras Topografias .......................................................................................45
Tumores raros ..............................................................................................45
11 DOENÇAS NEUROLÓGICAS E PARALISIAS ...................................................49

Doenças Neurológicas ..................................................................................49
Paralisia Vocal Unilatera1 ...............................................................................49
Paralisia Bilateral ........................................................................................... 50
12 ESTENOSES ................................................................................................ 53
Definição ...................................................................................................... 53
Epidemiologia .............................................................................................. 53
Tratamento .................................................................................................. 53
13 MISCELÂNEA - DOENÇAS RARAS ............................................................... 55

Lari ngomalacia ............................................................................................ 55
Lari ngocele ................................................................................................... 55
Amiloidose Laríngea ..................................................................................... 55
PARTE 111
MICROLARINGOSCOPIA
14 TÉCNICAS E INSTRUMENTAL DE CIRURGIA ENDOLARÍNGEA ....................... 59
Técnicas ........................................................................................................ 59
Conduta Pré-Procedimento .......................................................................... 59
Descrição da Técnica .................................................................................... 59
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................ 63
.INDICE REMIS.SIVO ..................................................................................... GS
A LARINGE ventralmente ao adito laríngeo. Sua extremidade cranial ou
A laringe, ou órgão da voz, é a parte do conduto aéreo que base é livre, larga e ar redondada, em forma de semicírculo.
comu nica a faringe com a traqueia. Forma a parte caudal da O extremo caudal ou vértice ou pecíolo é longo e estreito,
parede ventral da faringe. É ampla e de formato t riangular, estando fixo ao ângulo formado pelas duas lâminas da car ti-
cranial mente, e estreita e cilíndrica caudal mente. Apresenta lagem tireóidea, imediatamente acima da inserção das pre-
as funções respiratória, esfincteriana e fonatória. Compõe-se gas vocais. Valécula ou fossa glossoepiglótica é a depressão
de três cartilagens ímpares ( epiglote, tireoide e cricoide) e três entre a epiglote e a base da língua, sendo dividida pela prega
pares (aritenoides, corniculadas e cuneiformes). glossoepiglótica mediana (Fig. 1-2).
Observada internamente, a laringe é larga nas partes cra-
nial (supraglote) e caudal (infraglote) e estreita no andar glóti- Tireóidea
co. A região supraglótica é conhecida como vestíbulo laríngeo, A cartilagem tireóidea compõe-se de duas lâminas com dis-
tendo formato oval, maior no sentido ventrodorsal. posição vertical, que se fundem ventralmente na linha média
A cavidade da laringe inicia-se no ádito laríngeo, que cor-
responde à abert ura cranial do órgão. Seus limites são:
• Ventral: a epiglote
• Dorsal: ápices das cartilagens aritenóideas e das cornicula-
das e espaço interaritenóideo (comissura posterior)
• Lateralmente: pregas ariepiglóticas. As pregas ariepiglóticas
estabelecem o limite com a prega vestibular, que perten-
ce à endolaringe e à parede media i do recesso piriforme
(Fig.1-1).
ESTRUTURAS DA LARINGE
Cartilagens
Epiglote
A epiglote é uma fina lâmina de cartilagem elástica, com for-
mato de folha. Localiza-se dorsalmente à base da língua e
Fig. 1-2. (a, b) Telelaringoscopia mostrando a borda livre da cartilagem

Fig. 1-1. Os limites do ádito laríngeo são: epiglote; ápices das cartilagens epiglótica (seta grossa), a valécula (•), as pregas glossoepiglóticas
aritenóideas, espaço interaritenóideo e pregas ariepiglóticas. mediana e laterais (setas finas) e a base da língua.
3
4 PARTE I • LARINGE NORMAL
do pescoço. estabelecendo um ângulo diedro e projetando-se

na proeminência laríngea (pomo de Adão). Na face interna. as
lâminas formam um ângulo ao juntarem-se onde se inserem:
pecíolo da epiglote, ligamento vestibular e prega vocal e os
fascículos do músculo tireoaritenoide.
Cricóidea
A cricoide é um anel ca rtilaginoso comp leto. d ivid ido em lâ-
mina e arco. A superfície interna, lisa e uniforme é côncava e
corresponde à porção infraglótica da laringe.
Aritenóidea
As aritenoides são um par de cartilagens situadas na borda
cranial da lâmina da cricoide, no dorso da laringe. Apresen-
tam formato piramidal. A base é larga e contém a superfície
articular, convexa, com a cricoide. Fig. 1-3. Telelaringoscopia evidenciando as cartilagens aritenóideas (').
Apresenta duas projeções: uma apófise dorsal ou exter-
na. o processo muscular. que recebe inserção dos músculos
cricoaritenóideos posterior e lateral; e uma apófise ventral
ou interna. o processo vocal. menos volumoso que o muscu-
lar e onde se insere o ligamento vocal, provoca ndo um relevo
no l(unen laríngeo. O ápice é pontiagudo, a rticu lando-se- ou
continuando-se- com as cartilagens corn iculadas (Fig. 1-3 ).
VESTÍBULO LARÍNGEO
O vestíbulo laríngeo localiza-se cranialmente às pregas vocais
(Fig. 1-4). É largo, de forma triangular e é a luz laríngea no
nível da supraglote. Os limites do vestíbulo são:
• Ventral: epiglote, que é larga cranialmente e vai se estrei-
tando caudal mente até a região do pecíolo
• Dorsal: fascículos mais craniais do múscu lo aritenóideo e
parte cranial das ca rtilagens aritenoides
• Lateral, de cada lado: pregas ariepiglóticas e face mediai das Fig. 1-4. O vestíbulo larfngeo é bem delimitado pelo exame
pregas vestibulares. laríngoscópíco.
PREGAS VESTIBULARES
As pregas vestibulares (pregas vocais verdadeiras ou bandas
ventriculares ) são duas pregas espessas. compostas pelas se-
guintes camadas: mucosa (epitélio respiratório); ligamento
ventricular (tecido fibroso); e camada muscular (Fig. 1-5).
VENTRÍCULO LARÍNGEO
O ventrículo laríngeo (ventrículo de Morgagni) é uma fossa fu-
siforme que cons iste em mucosa e musculatura adjacentes, de
cada lado da laringe. Possui aproximadam ente o mesmo com-
prime nto das pregas vocais. A mucosa é de epitélio colunar
pseudoestratificado ciliado, com lâmina p rópria com camada
de fibras elásticas e colágenas com glându las seromucosas.
O sáculo (apêndice do ventrículo) é uma bolsa em fundo
cego cuja abertura localiza-se na porção ventral do ventrí-
cu lo. localiza-se entre a prega vestibular e a face interna da
cartilagem tireóidea.
PREGAS VOCAIS
As pregas vocais são compostas pelas camadas: mucosa de
epitélio pavimentoso estratificado, mais resistente que o epi-
télio respiratório ao trauma da emissão vocal; lâmina pró- Fig. 1-5. Telelaringoscopía evidenciando prega ariepiglótica. prega
pria superficial ou espaço de Reinke; l:lmina própria méd ia e vestibular (banda- B). ventrículo (V) e prega vocal à esquerda.
CAPITULO 1 • LARINGOSCOPIA NORMAL 5
profunda que corresponde ao ligamento vocal; músculo vocaL vocais. Se a glote anterior tem papel importante na fonação,
Sua origem é no ângulo interno da cartilagem tireóidea (co- a posterior tem na respiração. Assim. doenças na glote an-
missura anterior), cerca de 3 mm caudal à origem das pregas terior causam, habitualmente, disfonia e somente causarão
vestibulares. A inserção é no processo voca l da aritenoide. d istúrbios respiratórios em caso de lesão muito volumosas,
A face caudal está voltada para a infraglote. A face cranial é que causem obstrução. A porção ventral é denominada g lote
quase horizontal e forma o assoa lho do ventrículo laríngeo. fonatória ou vibratória ou intermembranácea e corresponde
A borda lateral é espessa e corresponde ao músculo vocaL A aos dois terços craniais da rima, que mede cerca de 23 mm de
bo rda mediai é livre, sendo bem ma is fina que a lateral. Cada comprimento no sexo masculino. No sexo fem inino. corres-
prega vocal mede de 20 a 25 mm no sexo mascu lino e de 16 a ponde a apenas metade da extensão da rima, já que a la rin-
20 mm. no feminino (Figs. 1-6 e 1-7). A abertura no nível das ge feminina é mais estreita no sentido ventrodorsal, quando
pregas vocais é a chamada r ima glótica, em forma triangu lar. comparada à do homem -entre 17 e 18 mm de comprimento.
A comissura anterior é a área de inserção das pregas vo- já a largura depende da posição das pregas vocais. Na adução.
cais na sínfise da asa da cartilagem tireóidea. na linha média reduz-se a zero. Na abdução máxima, pode chegar a 1O a 15
ventral. É o "espaço X" que separa as bordas craniais da su- mm. Na respiração tranquila, a largura varia de 7 a 8 mm no
praglote e da glote. É composta por tecido conjuntivo denso, homem e de 5 a 6 mm na mulher. A porção dorsal é denomi-
que é morfologicamente diferente do tecido do ligamento de nada glote respiratória ou intercartilaginosa. Limita-se. late-
Broyle, que possui uma rede vascular e linfática. ralmente, com a face interna das cartilagens aritenóideas. dor-
Sendo comissura um ponto de encontro de estruturas, o salmente com a mucosa que recobre o músculo aritenóideo
termo comissura posterior é mal aplicado para a região pos- e, ventralmente. com a porção intermembranácea da glote.
terior da laringe, em que as aritenoides são. na verdade, se- Seu comprimento varia de 6 a 7 mm no sexo masculino e de
paradas. O limite entre as glotes anterior e posterior é uma 4 a 5 mm no femin ino (Fig. 1-8).
linha imaginária que passa pelas extremidades dos processos As pregas vocais ficam em abdução, com a fenda glóti-
ca aberta durante a respiração fisiológica. À fonação. ocorre
adução das pregas vocais. A pressão infraglótica faz com que
o ar passe vibrando na mucosa, com a emissão do som fun-
damental (Fig. 1-9 ).
MUCOSA DA LARINGE
A mucosa da laringe cobre todo o órgão em seu interior. A
mucosa está intimamente aderida à face laríngea da epiglo-
te, borda livre das pregas vestibulares e vocais e face interna
dos ligamentos ariepiglóticos. O padrão vibratório da mu-
cosa pode ser estudado por meio da laringoestroboscopia
(Fig. 1-10).
Há dois tipos de epitélio:
• O pavimentoso estratificado- que se e ncontra nos segu in-
tes sítios:
• Na epiglote. em toda sua face linguaL
• Nos dois terços craniais da face laríngea.
Fig. 1-6. Telelariogoscopia com as pregas vocais e abdução. posição • Na parte cranial das pregas ariepiglóticas.
típica durante a respiração. • Na borda livre das pregas vocais.
Fig. 1-8. Telelaringoscopia mostrando a comissura posterior (espaço

Fig. 1-7. Telelaringoscopia com as pregas vocais aduzidas, posição interaritenóideo - SP) e. a hípofaringe: área retrocricóidea. recessos
típica à fonaçào. (ou seios) piriformes (RC) e parede posterior (PP).
6 PARTE I • LARINGE NORMAL
Fig . 1-9. Laringoscopia mostrando as pregas vocais em abdução (respi ração) e adução (fonação).
• O epicélio cilíndrico ciliado - também conhecido por epitélio em uma epiglote com eixo mais oblíquo. A consistência da
respiratório, cobre as demais estruturas. laringe infantil é mais elástica, portanto, mais complacente
e, como consequência, deforma-se mais com os movimentos
CÓRION respiratórios. Assim, na inspiração, as vias aéreas altas podem
O córion, ou submucosa, é constituído por tecido conjuntivo sofrer um relativo colapso, que não compromete, em geral,
que, mais profundamente, possui muitas fibras elásticas. O o fluxo aéreo em decorrência do diâmetro suficientemente
sistema produtor de muco que lubrifica a mucosa laríngea grande. Tal comprometimento é visto em casos de laringoma-
é composto por glândulas uni e multicelulares , sendo bem lacia e traqueomalacia. A face lingua l da epiglote apresenta-
coradas pelo PAS-alcian blue. As glândulas mucosas subepi- -se horizontal. A epiglote assume um formato descrito como
teliais estão presentes em toda parte da laringe dos adultos, em ômega. As aritenoides são de tamanho proporcionalmen-
fazendo parte do sistema mucociliar. te maior na faixa pediátrica, podendo ocultar boa parte das
pregas vocais na visão cranial. Seu tamanho pode dar a fa lsa
LARINGE PEDIÁTRICA impressão de que o vão entre elas seja uma fenda posterior
A laringe pediátrica apresenta algumas peculiaridades quando congênita. A glote intercartilaginosa apresenta um formato
comparada à do adulto. No adulto, o ângulo da epiglote é mais arredondado, enquanto, no adulto, é um quadrilátero. As pre-
ou menos vertical, estando aproximadamente retificado com gas vocais apresentam-se mais elevadas na sua porção dorsal
a traque ia. Na criança. a configuração é mais curva, resultando e mais rebaixadas na ventral.
CAPÍTULO 1 • LARINGOSCOPIA NORMAL 7
Fig. 1-1O. A videolaringoestroboscopia permite o estudo do padrão

vibratório das pregas vocais.
Trata-se de situação muito comum, contudo, raramente chega edema, eritema difuso (principalmente na porção vibratória
à avaliação do especialista, já que dura de horas a poucos dias. das pregas vocais). dilatação dos vasos submucosos das pregas
A evolução costuma ser mais rápida na faixa pediátrica. Pode vocais, especialmente junto às bordas livres e, ainda, formaç.ão
resultar de abuso vocal, infecção vira! ou bacteriana, inalação de muco espesso. O tratamento inclui repouso vocal e anti-in-
de irritantes, como no tabagismo etc. Dor de garganta, so - flamatórios ( não hormonais ou, conforme a sintomatologia,
bretudo no início do ato de degl utição e disfonia progressiva, hormonais) e, em caso de etiologia bacteriana, antibiótico com
costumam ser referidas. A laringoscopia costuma evidenciar cobertura para eram-positivos e Haemoplli/us.
Fig. 2-1 . laringoscopia de quadro

de laringite aguda, com edema e
hiperemia das pregas vocais.
11
LARINGITES CRÔNICAS e placas brancas tipicamente removíveis. Hiperemia difusa.
O quadro clínico pode ser semelhante ao da laringite agu- ulcerações, lesões atróficas e lesões ulceradas podem ocor-
da, todavia, mais arrastado. Tabagismo costuma compor ou rer. O tratamento é por meio de antifúngicos, em geral por
agravar os fatores etiológicos. A laringoscopia pode mostrar via oral {Fig. 3-2).
edema difuso da mucosa das pregas vocais e, por vezes, es-
pessamento ou até leucoplasia. Essas alterações, ao cronificar,
podem ser irreversíveis.
laringite Sicca
A laringite sicca é uma inflamação crônica associada ao resse-
camento da via respiratória alta. A mucosa laríngea mostra-se
desidratada, pouco lubrificada e com muco espesso. Ocorre
diminuição do padrão vibratório das pregas vocais, com dis-
fonia, pigarro, tosse seca e sensação de corpo estranho na
garganta {Fig. 3-1).
Candidíase
A candidíase é uma doença fúngica causada pela Candida sp.
Na laringe, leva à mucosite,localizada ou difusa, podendo es-
tender-se à faringe e ao esôfago. Ocorrem edema, hiperemia
Fig . 3-1. laringoscopia de laringite sicca mostrando importante Fig. 3-2. (a. b) laringoscopias de candidíase laríngea, com a presença
ressecamento da mucosa laríngea. de placas brancas removíveis.
13
14 PARTE 11 • LARINGE PATOLÓGICA
como tuberculose, paracoccidiodomicose e sífilis) e ines-

pecíficos (como a sarcoidose ). Biópsia por laringoscopia é
mandatária para o diagnóstico etiológico, descartando-se
neoplasia.
Tuberculose Laríngea
A incidência da tuberculose apresentava-se em declínio pro-
gressivo nos Estados Unidos até 1985. Entretanto, o impacto
da recessão e suas consequências sociais, o incremento na taxa
de imigração e o início da epidemia da síndrome de imune-
deficiência adquirida levaram à reversão dessa expectativa.
Hoje, a realidade mundial é de um contínuo incremento nos
casos da doença.
Até o final do século XIX e início do século XX, a tuber-
culose laríngea era a doença crônica mais comum a acometer
essa estrutura. Com o advento da quimioterapia antitubercu-
losa. no entanto, esta afecção tornou-se relativamente inco-
mum. Entretanto, continua sendo a doença granulomatosa
mais comum a acometer a laringe.
A suspeita clínica deve basear-se na h istória prévia de
Fig. 3-3. Laringoscopia de paciente disfônico com artrite reumatoide tuberculose, no contato com pacientes portadores, em fato-
exibindo edema ao redor das articulações cricoaritenóideas. res de risco, como imunodeficiência e no achado de acome-
timento pulmonar.
A glote é a região mais acometida. Observam-se edema
Artrite Reumatoide e hiperemia mucosa difusa, ulcerações ou lesões exofíticas.
A artrite reumatoide apresenta manifestações laríngeas, como Em decorrência de ta l apresentação, é fundamenta l rea lizar
artrite da articulação cricoaritenóidea, com edema articular, diagnóstico diferencial com carcinoma epidermoide. A in-
atrofia muscular laríngea pela neuropatia e, ainda, com a for- cidência do carcinoma epidermoide é 40 vezes maior entre
mação de nódulos laríngeos {Fig. 3-3). indivíduos portadores de tuberculose laríngea que na po-
pulaç.ã o em geral. O diagnóstico diferencial deve ser feito
Doenças Granulomatosas mesmo em zonas endêmicas. O tratamento é pelo esquema
Caracterizam-se pela formação de granulomas. São classi- tríplice, no mínimo por 6 meses, com atenção para casos de
ficadas em específicas ( com agente etiológico conhecido, resistência (Fig. 3-4).
Fig. 3-4. (a, b) Laringoscopias de monocordite (edema e irregularidade da mucosa de uma prega vocal) com confirmação histopatológica de
tuberculose.
CAP[TULO 3 • LARINGITES CRÔNICAS E DOENÇAS GRANULOMATOSAS 15
Paracocddioidomicose do agente ao exame histopatológico. Antimoniais (Giucantime)

Trata-se de infecção fúngica sistêmica causada pelo Paracoc- são o tratamento de escolha. Após o tratamento, a laringosco-
cidioides brasiliensis, de distribuição restrita ao continente pia mostra estenoses cicatriciais de graus variáveis (Fig. 3-5).
americano. É mais comum em homens e em zona rural. Acre-
dita-se que é adquirida por via inalatória, com frequente en-
volvimento pulmonar. A forma d isseminada apresenta úlceras
orofaringeas, adenopatia cervical e lesões granulomatosas que
podem envolver a laringe, simultaneamente à lesão pulmonar.
A laringosco pia mostra lesão loca lizada ou d ifusa, com
ulceração ou eritema. O d iagnóstico pode ser feito pela vi-
sibilização do fungo na pesquisa direta de lesões supuradas.
Derivados imidazólicos são o tratamento de escolha.
Leishmaniose
Éuma doença causada pela Leishmania brasiliensis, transmi-
tida pelo mosquito palha, sendo endêmica na América Latina.
A forma mucocutânea é a mais comum, mas pode atingir a
mucosa das fossas nasais e, posteriormente, mucosa da cavi-
dade oral, oro faringe e laringe.
As lesões laríngeas são ulcerogranu lomatosas, princi pal-
mente supraglóticas, podendo acometer, também, glote e in-
fraglote, leva ndo à obstrução das vias aéreas. Os principais Fig. 3-5. laringoscopias de leishmaniose laríngea com lesões
sintomas incluem disfonia, tosse, disfagia e dispneia. O diag- infiltrativas e ulceradas produzindo distorção da anatomia da
nóstico é baseado nos achados clínicos e pode incluir o achado endolaringe.
DEFINIÇÃO enantema das aritenoides, obliteração do ventrículo, cord ite
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é uma doença crô- inespecífica, edema difuso da laringe e presença de muco es-
nica, complexa e recid ivante, relacionada com o fluxo retró- pesso (Figs. 4 -1 a 4-6).
grado do conteúdo gastroduodenal ao esôfago ej ou estruturas
adj acentes, resultando em diferentes sintomas. Em 2005, o
primeiro estudo multicêntrico projetado com o objetivo de
conhecer a prevalência da DRGE no Brasil mostrou que cerca
de 40%da população geral brasileira apresenta algum sinto-
ma sugestivo da doença pelo menos duas vezes por semana.
A forma supraesofágica da DRGE que cursa, predominante-
mente, com sintomas na laringofaringe e na laringe é deno-
minada de refluxo laringofaríngeo, sendo estimada em cerca
de 1Oa 50% dos casos.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os achados laríngeos, nos casos de laringite por refluxo, va-
riam de acordo com a gravidade do caso, podendo ir desde
hiperemia e edema do terço posterior da laringe, na região
interaritenóidea, até quadros dramáticos como úlceras de con-
tato, granulo ma em processo vocal, leucoplasias e ulcerações,
paquidermia interaritenóidea, edema infraglótico levando ao
aparecimento de pseudossulco, estenose infraglótica e de-
generação neoplásica do epitélio. Os sinais ainda incluem:
Fig . 4-1. Laringoscopia de paciente portador de refluxo laringofarin- Fig. 4-2. Laringoscopia de paciente portador de refluxo laringofaringeo
geo evidenciando nódulos vocais bilaterais e edema e paquidermia em com paquidermia (P) em comissura posterior (circulo).
comissura posterior (circulo).
17
Fig . 4-3. laringoscopia de paciente portador de refluxo laringofaringeo Fig. 4-5. laringoscopia de paciente portador de refluxo laringofaríngeo
com nódulos vocais bilaterais e edema de comissura posterior. com edema de Reinke e hiperemia e edema em comissura posterior.
Fig . 4-4. laringoscopia de paciente portador de refluxo laringofaringeo Fig. 4-6. l aringoscopia de paciente portador de refluxo laringofaríngeo
com edema de Reinke. com g ranuloma j unto ao processo vocal da aritenoide direita.
Atualmente, acredita-se que um grande número de lesões ácidos, frituras, gorduras, refrigerantes e chocolate. Perda pon-
benignas das pregas vocais, como nódulos, pólipos e edema de derai é recomendada e o tabagismo deve ser cessado. Atualmen-
Reinke, também podem estar associados ao refluxo, já que a te, as drogas de primeira escolha são os inibidores de bomba de
inflamação local leva a padrões fonatórios abusivos, podendo prótons, que inibem a produção de ácido pelas células parietais
causar estas lesões secundárias. do estômago, reduzindo a agressão do esôfago representada
pelo ácido. Procinéticos podem ser associados à finalidade de
TRATAMENTO acelerar o esvaziamento gástrico. Tratamento cirúrgico, por
O tratamento inclui mudanças de hábitos, sobretudo alimenta- meio da confecção de válvula antirrefluxo, está indicado na fa-
res. A alimentação deve ser fracionada, evitando-se alimentos lha do tratamento clínico e nas formas complicadas da doença.
São causadas por fonotrauma, haja vista originarem-se do Pólipos mais volumosos impactam mais na qualidade vocal.
abuso ou mau uso da voz. A vibração traumática da mucosa As lesões apresentam efeito de massa, levando à formação de
das pregas vocais leva a um processo inflamatório crônico fenda vocal, habitualmente em ampulheta, o que responde pela
com trauma tecidual, resultando na lesão. soprosidade da voz e diminuição do tempo máximo fonatório.
Degeneração hialina leva a progressivo aumento da consistência.
NÓDULOS O tratamento é cirúrgico, por microcirurgia, com fonote-
Acredita-se ser a mais comum alteração das pregas vocais. A rapia associada (Fig. 5-2).
etiologia é o abuso vocal, em razão do mau uso ou uso exces-
sivo da voz. Infecção de vias aéreas superiores, quadros alér- CISTOS DE RETENÇÃO
gicos e refluxo laringofaríngeo também podem estar associa- O cisto de retenção, glandular ou mucoso, é formado pela
dos. Ocorrem em crianças e mulheres, sendo lesão pequena, obstrução de uma glândula submucosa. Suas paredes são re-
esbranquiçada, séssil, bilateral e simétrica, na borda livre das cobertas por epitélio glandular, com muco. É infrequente em
pregas vocais, geralmente na parte média da porção vibrató- virtude da exiguidade de glândulas nas pregas vocais. Infla-
ria, que é a área de maior atrito entre as pregas durante sua mações associadas ao abuso/mau uso da voz podem estar as-
vibração. No estágio inicial, apresentam-se como edema bem sociados à sua formação.
localizado nas bordas livres. Quando mais antigos, costumam A Iaringoscopia mostra abaulamento submucoso e um
ser menores, esbranquiçados e o componente fibrótico subs- aspecto "gravídico" da prega vocal, com conteúdo mucoide
titui o edematoso. Dependendo do tamanho, podem cursar transparente (Fig. 5-3 e 5-4 ).
com fenda vocal. geralmente em ampulheta. Cantores po - O tratamento é microcirúrgico, com fonoterapia associada.
dem apresentar micronódulos puntiformes assintomáticos. já o pseudocisto é circunscrito, unilateral e ocorre, habitu-
Na maioria das vezes, os nódulos coexistem com voz rugosa, almente, no terço médio. À laringoscopia, assemelha-se a um
cisto verdadeiro, contudo, não é revestido por epitélio, apre-
soprosidade, fadiga vocal e perda de extensão vocal.
sentando-se, abaixo do epitélio, como uma "bolha" de fluido
Um nódulo pode, finalmente, surgir como reação con-
transparente. É causado por fonotrauma (Fig. 5-5).
tralateral secundária ao trauma causado por outra lesão já
Há outros cistos verdadeiros de laringe, como cistos epi-
existente, com efeito de massa, exemplo: o trauma causado
glóticos, habitualmente assintomáticos e que acabam sendo
por um pólipo da prega vocal direita levando à formação de achados ocasionais durante a laringoscopia. Em geral são assin-
um nódulo simétrico na prega vocal esquerda. tomáticos, não requerendo a remoção cirúrgica (Figs. 5-6 e 5-7).
Nódulos vocais são confinados à camada superficial da lâ-
mina própria e compostos primariamente por edema e fibras EDEMA DE REINKE
colágenas. À estroboscopia, a mucosa mantém bom padrão Trata-se de degeneração polipoide de um processo inflama-
vibratório, o que os diferencia dos cistos vocais. tório crônico por irritação, principalmente em decorrência
O tratamento é por fonoterapia. Nódulos vocais polipoides ao tabagismo, porém, refluxo Iaringofaríngeo e abuso vocal
podem requerer associação à microcirurgia (Fig. 5-1). podem estar relacionados. A voz geralmente é grave, daí ser
mais notado no sexo feminino.
PÓLIPOS Ocorre um edema progressivo na camada de Reinke, ede-
É a causa mais comum de cirurgia dentre as lesões laríngeas ma este que pode tornar-se mais denso com o tempo. As pre-
benignas. gas vocais costumam apresentar-se, à laringoscopia, com bor-
Ocorrem mais comumente no terço anterior da prega das difusamente irregulares e aspecto de balão, preenchendo
vocal, com aspecto exofítico e, em 90%dos casos, são lesões difusa mente toda a porção membranosa (fonatória).
únicas. São, geralmente, superficiais, acometendo a camada Costuma ser uma lesão mole e pendente como uma "ore-
de Reinke, sem envolvimento do ligamento vocal. lha de elefante", que se movimenta com a passagem do ar
Podem ser lesão séssil (com base larga) ou pediculada. durante a inspiração e a expiração.
Classificam-se, ainda em gelatinosos, telangiectásicos (póli- É essencial cessar o hábito tabágico e a instituição de tra-
pos angiomatosos) ou mistos. tamento antirrefluxo laringofaríngeo. Em caso de disfonia que
Frequentemente apresentam vaso nutri dor em curso ao traga impacto ao paciente ou na associação a outras condições
longo da superfície cranial da prega vocal e estendendo-se (como leucoplasias), recomenda-se a microcirurgia de laringe
até a base da lesão. (Fig. 5-8 ).
19
Fig . 5-1. (a-e) Laringoscopias mostrando nódulos vocais como lesões

simétricas acometendo a borda livre da parte média da porção
vibratória de ambas as pregas vocais.
CAPÍTU LO 5 • LESÕES INFLAMATÓRIAS LARÍNGEAS 21
Fig . S-2 . (a-e) Laringoscopias most rando a presença de pólipo vocal na

borda livre do terço anterior ou m édio da prega vocal.
Fig . 5-3. (a-d) Laringoscopias most rando cisto de ret enção acometendo a borda l ivre do terço méd io da prega vocal.
Fig. 5-4. (a-e) A lari ngoestroboscopia captura segm entos da onda mucosa de diversos ciclos vibratórios, compondo o movimento ondulatório
das pregas vocais à fonaçào. Ao contrário dos nód ulos, no caso de cistos. a mucosa que recobre a lesão perde sua capacidade vibratória, sendo
conhecida por área silent e. Com isso. a laringoestroboscopia perm it e fazer o diagnóst ico diferencial entre nódulos bilaterais e cisto com reação
contralat eral. (Continuo.)
CAPÍTULO 5 • LESÕES INFLAMATÓRIAS LARÍNGEAS 23
Fig. 5-4. (Cont)
Fig. 5-5. (a, b) Laringoscopias mostrando pseudocisto de prega vocal direita com o aspecto de bolha contendo fluido transparente.
Fig. 5-6. (a, b) Cistos de retenção da região supraglótica podem tornar-se volumosos.
Fig . 5-7. (a-c) Cistos de retenção na valécula (setas).

Fig. 5-8. (a-f) laringoscopias most rando edema da camada de Reinke de ambas as pregas vocais.
GRANULOMAS Quando por fonotrauma, localiza-se no processo vocal da ari-

Relaciona-se com o fator traumático e localiza-se na glote tenoide.
posterior, geralmente no processo vocal ou na face media i O exame laringoscópico mostra uma lesão de massa, ha-
das aritenoides. Trata-se de tecido de granulação organizado, bitualmente esbranquiçada, de superfície irregular e multi-
formado pela resposta a um processo cicatricial de superfície lobulada. Granulomas costumam ser recobertos por epitélio.
cruenta. Há três etiologias: intubação orotraqueal, refluxo A maioria dos pacientes melhora com a cessação dos fa-
laringofaríngeo e idiopática (por mecanismo de tensão mus- tores agressores (como o tabagismo) e o tratamento clínico,
culoesquelética). Todas levam a trauma crônico na glote pos- com o uso de corticoide sistêmico e medicação antirrefluxo,
terior. Tabagismo pode estar associado. Disfonia, fadiga vocal, associando -se à fonoterapia quando há abuso vocal (Fig. 5-9 ).
pigarro e dor em fisgada na laringe costumam relatar-se de
forma moderada e intermitente. FIBROSE
Uma situação particular é a formação de granuloma pós-
-inj eção intracordal de pasta de teflon, como reação a corpo Na fibrose cicatricial, a prega vocal está rígida, branco-naca-
estranho. Às vezes pode-se desenvolver anos após o proce- rada, sem brilho e com vascularização anômala. Pode ocorrer
dimento de injeção. em qualquer porção da prega vocal. O bordo livre mostra irre-
j á a úlcera de contato é uma lesão plana, escavada e de gularidade e ocorre fenda vocal irregular. A estroboscopia do-
aspecto erosivo, com exposição da submucosa. O fator etioló- cumenta bem a abolição ou a diminuição do padrão vibratório.
gico mais comumente associado é trauma na glote posterior. A principal causa é pós-operatória. Outras causas são pós-in-
A laringoscopia mostra uma lesão ulcerada, uni ou bilateral. tubação traqueal e após quadros infecciosos ou inflamatórios.
Fig. 5-9. (a-b) Granuloma. (Continuo.)

Fig. 5· 9. (Cont.) (c·d) Granuloma. (e) Pré·tratamento clínico com

corticoide e inibidor de bomba de próton. (f) Pós·tratamento em fase
precoce (após 1 mês). (g) Pós· tratamento ta rd io (após 3 meses).
É um grupo de lesões que altera a estrutu ra tecidual das cisto. Tal padrão costuma estar preservado quando se t ra-
pregas vocais. Podem apresentar impacto sobre a função ta de nódu los.
fonatória. Caso venha a romper-se, o cisto fistuliza. A laringoscopia
mostra abaulamento superficial na lâmina própria e, eventu-
CISTO EPIDÉRMICO almente, um pequeno orifício pode ser identificado na face
O cisto epidérmico, intracordal ou de inclusão, derivado de cran ia l ou na borda livre da prega voca l.
crescimento interno de componente epitelial na lâmina pró-
pria, causado pelo fonotrauma do abuso/mau uso vocal, é es- SULCO VOCAL E SULCO VERGETURE
branquiçado e abaúla os aspectos med iai e cran ia l do terço Trata-se de uma invaginação da mucosa da prega vocal, para-
méd io da prega vocal. Pode ser congênito ou adquirido. lela à borda e com diferentes extensões e profundidades. Cos-
Limita-se por uma parede cística esférica, localizando-se tumam ser bilaterais e assimétricos. Possivelmente derivam
de uma anomalia do 4• ou 5• arco branquia l ou, então, de um
no espaço de Reinke. Vasos capilares dilatados costumam ser
cisto epidérmico que tenha rompido. Podem ser um achado
observados confluindo em direção à lesão, no aspecto cran ial ocasional de exame em pacientes assintomáticos, contudo,
da prega vocal, todavia, sem evidência de inflamação. Muitas voz áspera e fadiga vocal são queixas comuns.
vezes, no entanto, o aspecto é de discreto abaulamento da À laringoscopia, verificam-se: arqueamento das pregas
prega vocal, acompanhado de hiperemia da mucosa e ectasia vocais, fenda fusiforme e presença de depressão ou fenda lon-
vascular (Fig. 6-1). gitudinal da borda livre. Pode ser extensa ou estar limitada a
Frequentemente provocam o surgimento de reação con- uma parte da porção membranosa da prega vocal.
tralateral, ou seja, de nódulo simétrico na outra prega vo - O sulco vergeture é uma depressão linear ao longo da mar-
cal. Isso d ificulta o diagnóstico diferenciallaringoscópico gem mediai da prega vocal que não se estende ao ligamento
entre cisto com reação contra latera l vs. nódu los bi laterais. vocal. j á o sulco vocal é uma invaginação focal do epitélio,
A es troboscopia costuma auxiliar, demonstrando ausência profundamente aderida ao ligamento vocal ou insinuando-se
ou redução do padrão vi bratório na mucosa que recobre o através dele. Há outras classificações ( Fig. 6-2).
Fig. 6-1 . (a, b) Am bas as laringoscopias most ram cisto epidérmico de t erço médio de prega vocal direita.
29
Fig . 6-2- Laringoscopias com pregas vocais em abdução e em adução, mostrando sulco vocal bilateral como depressões lineares ao longo da
margem mediai das pregas vocais.
PONTE MUCOSA t ireoaritenóideo e cricoaritenóideo. Costuma associar-se a

É uma alça mucosa totalmente epitelizada, com inserção nódu los vocais em decorrência da compressão mediai para
anterior e posterior ao longo do eixo longitudinal da prega início da sonorização {Fig. 6-3).
vocal, comumente localizada em seu terço médio. O diagnós-
tico por laringoscopia é raríssimo. Geralmente é um achado
-
ALTERAÇOES VASCULARES
cirúrgico durante a laringoscopia de suspensão. Se localiza- A rede vascular normal das pregas vocais apresenta arran-
dos próximos à borda livre, pode ser evidenciada à fonação j o paralelo ao eixo longitudinal. Nas laringites inflamatórias
inspiratória. agudas, esses vasos desenvolvem congestão e dilatação. As-
sim, nas ectasias vasculares, varizes e telangiectasias, acon-
MICRODIAFRAGMA LARÍNGEO tecem alterações da microvasculatura na porção vibratória,
Também conhecido como microweb, é uma membrana mu- com hemorragias recorrentes ou mesmo efeito de massa. O
cosa milimétrica localizada junto à comissura anterior. Pode padrão vibratório e o fechamento glótico podem sofrer reper-
ser glótico ou infraglótico. Seu impacto vocal depende da es- cussão. Há várias denominações e variações anatômicas que
pessura, rig idez e local de inserção. Em meninos, pode di- dependem dos autores e das sutis diferenças entre as lesões
ficultar a muda vocal fisiológica, já que altera a proporç.ã o vasculares. Varizes, ectasias e angiodisgenesias costumam
glótica. A voz pode ser tensa por maior ação dos músculos ser mencionados.
Fig . 6-3- (a. b) Laringoscopia exibindo a presença de diafragma laringeo (microweb) junto à comissura anterior.
CAPITULO 6 • LESÕES ESTRUTURAIS MINIMAS 31
À laringoscopia, são notados capilares transversais junto

à borda livre, sendo ainda aberrantes, tortuosos, com altera-
ções segmentares e interrupções bruscas, modificações nos
diâmetros, enovelamento difuso e formações aracnóideas.
Frequentemente acompanham outras alterações estruturais
mínimas (Fig. 6-4).
Fig. 6-4. laringoscopía mostrando angiodisgenesia entre a borda liVTe

e a face ventricular de ambas as pregas vocais, no terço médio.
CLASSIFICAÇÃO prega vocal. À medida que o hematoma apresenta resolu-
Trauma no complexo laringotraqueal pode classificar-se em ção, a coloração da mucosa torna-se amarelo -esverdeada
fechado, penetrante, cáustico, térmico e iatrogênico. Podere- em razão da conversão da hemoglobina em hemossiderina
sultar em comprometimento da via aérea e da voz. e biliverdina. Lesões vasculares podem predispor hemato-
mas recorrentes.
EPIDEMIOLOGIA Hemorragias podem, ainda, ocorrer em virtude de fono-
Trauma cervical fechado, apesar da proteção mecânica trauma por abuso voca l importante, sobretudo quando tais
proporcionada pela cartilagem tireóidea, pode evoluir com lesões vasculares existem previamente. São um potencial de-
hematoma subepitelial na endolaringe. Ocorre por rompi- sastre para cantores. Resolvem-se espontaneamente na maio-
mento de vasos do espaço de Reinke. Pode ser visualizado ria dos casos, contudo, organização de hematoma pode levar
transudato hemorrágico localizado ou difuso ao longo da à fibrose definitiva {Fig. 7-1).
Fig. 7-1. (a-c) Laringoscopias mostrando transudatos hemorrágicos

difusos em pregas vocais, após fonotrauma.
33
TRATAMENTO ou mesmo cricotireoidostomia de urgência. O tratamento

No tratamento das lesões t raumáticas, o paciente deve ser conservador pode ser preferido na ausência de dificuldade
avaliado integralmente, visto que costuma ser vítima de po- respiratória, laceração mínima da mucosa sem exposição da
litrauma, com repercussão ventilatória e hemodinâmica pos- cartilagem, pequeno edema, fratura isolada da cartilagem
sivelmente associada. A prioridade inicial é garantir vias aé- tireóidea, pregas vocais com movimentos preservados e sem
reas pérvias, por vezes com necessidade de traqueostomia lesão das cartilagens aritenóideas (Fig. 7-2).
Fig. 7-2. (a-c) laringoscopias mostrando diferentes d istorções da anatomia laríngea em decorrência de trauma cervical fechado.
DEFINIÇÃO Na laringe, os locais mais frequentemente acometidos são
A papilomatose laríngea é uma doença causada pelo vírus HPV, pregas vocais, pregas vestibulares e epiglote. Fora desses, os
que se caracteriza pela presença de lesões verrucosas epite- sítios mais comuns são: lúmen do vestíbulo nasal, superfície
liais benignas, que podem ser sésseis ou pediculadas, únicas nasofaríngea do palato mole, carina e brônquios. À laringosco-
ou múltiplas, mas geralmente são recidivante. Essa proliferação pia, são lesões vegetantes pedunculadas, de aspecto verrucoso,
epitelial comumente é causada pelos HPVs tipo 6 e 11, embora com projeções de epitélio não queratinizadas, apoiadas em um
também existam relatos da possibilidade dos tipos 16 e 18, que estroma de tecido conjuntivo altamente vascularizado. Existe
são os que apresentam alto potencial de malignização. uma predileção por zonas de junção epitélio-colunar, como as
margens livres das pregas vocais ou em locais onde ocorra me-
EPIDEMIOLOGIA taplasia local iatrogênica. Isso ocorre, por exemplo, após uma
A papilomatose laríngea pode manifestar-se sob duas formas, traqueostomia, em que se cria uma zona de transição, permi-
a forma agressiva e a não agressiva. Em crianças, é o tumor be- tindo que as lesões se difundam por toda a árvore traqueobrô-
nigno da laringe mais comum e a segunda causa de disfonia. A nquica, podendo atingir, inclusive, o parênquima pulmonar.
forma agressiva caracteriza-se pela necessidade de 1Oou mais
procedimentos cirúrgicos, 3 ou mais no período de 1 ano ou TRATAMENTO
extensão da doença distai à infraglote, enquanto a forma não O tratamento é cirúrgico, por laringoscopia de suspensão e re-
agressiva consiste na necessidade de menos de 1Oprocedimen- moção de toda o acometimento possível, lembrando tratar-se
tos cirúrgicos, menos de 3 procedimentos no período de 1 ano de lesão superficial. Formas recorrentes devem ser abordadas
ou ausência de acometimento distai à infraglote. com associação ao uso de antivirais (Fig. 8- 1).
Fig . 8-1. (a-e) Laringoscopias com lesões verrucosas múltiplas típicas de papiloma laríngeo. (Continuo.)
35
Fig. 8-1. (Cont.)

DEFINIÇÃO planas e difusas. Quando associadas à ulceração ou eritropla-
leucoplasia é uma lesão mucosa branca. em forma de man- sia, há maior risco de malignidade. A ocorrência preferencial
cha ou placa. não destacável. que não tem d iagnóstico defi - no epitélio das pregas vocais leva a manifestações clínicas
nido, ou seja, não pode ser caracterizada, clinicamente, como precoces, principalmente a d isfonia persistente.
outra doença. Assim, a análise histopatológica é fundamental Pela classificação de lesões laríngeas pré- malignas da Or-
para defin ir s ua natureza. É considerada uma lesão pré- ma- ganização Mundial da Saúde, são d ivididas em: hiperplasia
ligna e, j untamente com a laringite crônica hiperplásica e a de células escamosas; displasia {leve, moderada e grave); e
eritroplasia, faz parte das lesões intraepiteliais escamosas, carcinoma in situ.já a Classificação ljubljana considera: lesões
que correspondem ao espectro de alterações histopatológi- reativas com risco mínimo de progressão para carcinoma in-
cas na t ransição do epitélio normal para carcinoma epider- vasivo {hiperplasia escamosa e hiperplasia basal{parabasal);
moide. São ma is frequentes na população adu lta e afetam lesões potencialmente malignas {hiperplasia atípica); e lesões
mais homens. malignas (carcinoma in si tu). O potencial de transformação de
leucoplasia laríngea em carcinoma gira em torno de 6 a 7%,
EPIDEMIOLOGIA sendo maior entre as displasias de maior grau.
Acometem, principalmente, as pregas vocais. lesões origina- A laringoestroboscopia pode ser empregada para melhor
das ou com extensão para a face ventricular da prega voca l visibilização do padrão vibratório da mucosa da prega vocal.
são menos comuns e as com issuras raramente são acometidas. Comprometimento deste padrão pode indicar o acometimen-
São bilaterais em dois terços dos casos. Podem ter limites de- to do espaço de Reinke, sugerindo um caráter mais infiltra-
fin idos e ser exofíticas. Podem. ainda, ser predominantemente tivo e, portanto, maior risco de neoplasia invasiva {Fig. 9-1).
Fig. 9-1 . (a-e) Laringoscopias com lesões brancas. em mancha ou placa, de borda livre de pregas vocais, não removíveis. (Continua.)
37
Fig. 9·1. (Cont.)

EPIDEMIOLOGIA completo e deta lhado é a base de toda a ava liação do pa-
Mais de 90% dos cânceres de laringe é carcinoma epider- ciente com queixas voca is.
moide (espinocelular ou de células escamosas ). O estadia-
mente da lesão depende dos achados da laringoscopia, pal- CLASSIFICAÇÃO TNM
pação cervical em busca de linfonodomega lia e realização Segundo a Classificaç.ã o TNM, os tumores primários {T) da
de métodos de imagem, como a tomografia computadori- laringe são assim classificados clinicamente:
zada, e é essencial para a determ inação das bases do tra- • TX: o tumor primário não pode ser avaliado.
tamento mais adequado e determinação do prognóstico. • TO: não há evidência de tumor primário.
• Tis: carcinoma in si tu.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os tumores da laringe são estad iados por meio do exame SUPRAGLOTE
clínico e de métodos de imagem e, particularmente, o tu- • T1: tumor limitado a uma sub localização anatômica da su-
mor primário {T) pela laringoscopia. Um exame laríngeo praglote, com mobilidade normal da prega vocal (Fig. 10-1).
Fig. 10-1. Tumores da supraglote estadiados como T1 acometem

soment e um subsítio supraglótico, como a arit enoide (a, b) ou a
prega ariepiglótica (c). As pregas vocais apresentam sua mobilidade
preservada.
39
• 12: tumor que invade a mucosa de mais de uma sublocaliza- • T2: tumor que se estende à supraglote ef ou infraglote ef
ção anatômica adjacente da supraglote ou a glote ou região ou com mobilidade diminuída da prega vocal {Fig. 10-6 ).
externa à supraglote (p. ex., a mucosa da base da língua, a • D: tumor limitado à laringe, com fixação da prega vocal ef
valécula, a parede mediai do recesso piriforme ). sem fixa- ou que invade o espaço paraglótico efou com erosão mínima
ção da laringe (Fig. 10-2). da cartilagem tireoide (p. ex.. córtex interna)- (Fig. 10-7).
• D: tumor limitado à laringe com fixação da prega vocal ef • T4a: tumor que invade completamente a cartilagem tireói-
ou invasão de qualquer uma das seguintes estruturas: área dea ou estende-se aos tecidos além da laringe, por exemplo,
pós-cricóidea, tecidos pré-epiglóticos, espaço paraglótico traqueia, partes moles do pescoço, incluindo músculos pro-
efou com erosão mínima da cartilagem tireóidea (p. ex., fundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, pala-
córtex interna) (Fig. 10-3 ). toglosso e estiloglosso ), alça muscu lar, tireoide e esôfago.
• T4a: tumor que invade toda a cartilagem tireoide ef ou es- • T4b: tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas
tende-se aos tecidos além da laringe, por exemplo, tra- mediastinais ou adj acente à artéria carótida.
queia, partes moles do pescoço. incluindo músculos pro -
fundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso, pa- INFRAGLOTE
latoglosso e estiloglosso ). alça muscu lar. tireoide e esô- • T1: tumor limitado à infraglote {Fig. 10-8).
fago. • T2: tumor que se estende à(s) prega(s ) voca l{ais ). com mo-
• T4b: tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas bilidade norma l ou reduzida.
mediastinais ou adjacente à artéria carótida. • T3: tumor limitado à laringe, com fixação da prega vocal.
• T4a: tumor que invade a cartilagem cricóidea ou tireóidea
GLOTE efou estende-se a outros tecidos além da laringe, por exem-
• TI: tumor limitado à(s) prega(s ) vocal(ais)(pode envolver a plo, traqueia, partes moles do pescoço. incluindo músculos
comissura anterior ou posterior). com mobilidade normal profundos/extrínsecos da língua (genioglosso, hioglosso,
da{s) prega(s). palatoglosso e estiloglosso ). tireoide e esôfago.
• T1 a: tumor limitado a uma prega vocal {Fig. 10-4 ). • T4b: tumor que invade o espaço pré-vertebral, estruturas
• T1 b: tumor que envolve ambas as pregas vocais (Fig. 10-5). mediastinais ou adj acente à artéria carótida.
Fig. 10-2. Tumor T2 de supraglote atinge mais de uma local ização

adjacente, ainda com prese!Vação de mobilidade das pregas vocais,
como nos exemplos: (a) epiglote, prega vestibular e aritenoide direitas:
(b) prega ariepiglótica e prega vestibular à esquerda: e (c) prega
vestibular e ventrículo à di reita.
CAPITULO 1O• CÂNCER 41
Fig. 10-3. Tumores de T3 de supraglot e são mais extensos e profundos: (a) prega vesti bular e parede mediai do recesso piriforme d ireito, com
ampla i nfiltração do espaço paraglót ico, resultando de paralisia da hemilaringe; (b) prega vestibular, vent rículo e prega vocal, com paralisia da
prega vocal à direita; (c) prega ariepiglótica, arit enoide e parede mediai e ápice do recesso piriforme à direita, também com paralisia; observe que
há uma segu nda lesão, sem continuidade com a pri meira, de prega vocal esquerda; (d) epiglote em ambas as faces (l ingual e laríngea) e infiltração
maciça do espaço pré-epiglótico.
Fig . 10-4. Tumor Tla de prega vocal acomete esta prega total ou parcialmente, poupando a comissura anterior e, portanto, a prega vocal
contralateral. As demais estruturas anatômicas estão livres de doença e a mobilidade das pregas vocais está preservada. (a-e) Lesão de prega vocal
esquerda; (f) lesão em prega direita.
Fig. 10-5. (a-c) Tumores T1 b de prega vocal envolvem ambas as pregas

vocais e, portanto, passam pela comissura anterior, podendo infiltrá-l a
em profundidade ou não. (c)~ t ipicament e da comissura anterior,
acometendo ambas as pregas vocais em extensões semelhantes. Na
ausência de pericôndrio interno junto à inserção das pregas vocais no
tendão de Broyles na comissura anterior, esta é uma área de fraqueza à
disseminação tumoral. Assim, muitas vezes, o estadiamento definit ivo
é estabelecido após a associação com exame de imagem (tomog rafia
computadorizada ou ressonância magnética). Assim, um caso estadiado
inicialmente como T1 b à lari ngoscopia, pode " tomar-se· um caso T4a
se houver invasão da cartilagem t ireóidea.
Fig. 10-6. Tumores glót icos T2 podem, a partir da prega vocal acometido, infiltrar cranialmente estruturas supraglóticas (mais frequente, como é o
caso da figura a) ou caudalmente a infraglote (menos comum, como ocorreu no caso da f igura b). A mobilidade das pregas vocais está preservada
ou apenas diminuída, diminuição esta que pode ser resultante do efeito do vol ume tumoral.
Fig. 10-7. O achado t ípico dos tumores T3 de prega vocal é a paralisia da Fig. 10-8. Tumores de infraglote são raros, correspondendo a cerca de
prega, devido à sua infiltração profundida para o espaço paraglótico. 1% dos cânceres da laringe. Sendo oligossintomáticos, costumam ser
diagnosticados mais tardiamente.
TRATAMENTO anterior. A prega vocal deve estar móvel. Está indicado em

tumores T1 b e T2 selecionados (Fig. 10-9).
Cordectomia
Trata-se da remoção de uma prega vocal, inicialmente rea- Laringectomia Horizontal Supraglótica
lizada por meio de laringofissura pela cartilagem tireóidea É a técnica cirúrgica para tumores da região supraglótica e vaié-
(linha média) e, atualmente, tendo como via de eleição a cuia, em que são removidas as estruturas acima da glote, incluin-
endoscópica, com o uso de laringoscópios de suspensão do ventrículos, bandas ventriculares, epiglote, espaço pré-epi-
e auxílio de microscópio acoplado ao laser de C0 2. A re- glótico evaléculas. Nos pacientes submetidos à radioterapia pré
construção da prega vocal removida não é necessária na ou pós-operatória, o processo de reabilitação da deglutição pode
maioria dos casos. ser retardado, assim como quando é ressecada porção da base
da língua, cartilagem aritenóidea ou parede mediai do recesso
Laringectomia Frontolateral piriforme. Está indicada para tumores malignos supraglóticos T1
Consiste na excisão da comissura anterior por meio de uma ou T2 e, principalmente, para os tumores TI ou T4 que não aco-
ressecção da quilha da cartilagem tireóidea. Está indicada metam o ventrículo laríngeo, poupem uma aritenoide e que não
nos tumores infiltrativos de prega vocal que acometem des- tenham extensão superior a 1 em em direção à base da língua.
de o processo vocal da cartilagem aritenóidea até a comissura Tem sido substituída por abordagem endoscópica (Fig. 10-1O).
Fig. 10-9. O pós-operatório de laringectomias verticais exibem o lado mais acometido pelo tumor com perda de tecido, que pode ser compensada
por alguma técnica de reconstrução com retalho de avanço; (a, b) o retalho bipediculado do músculo esterno-hioideo foi utilizado para a
reconstrução, respectivamente, da prega vocal esquerda e direita.
Fig. 10-10. (a. b) No pós-operatório da laringectomia horizontal supraglótica (seja feita por via aberta ou endoscópica). o achado mais evidente é a
ausência cirúrgica da cartilagem epiglote. O andar glótico é preservado, salvo em operações ampliadas.
laringectomia Parcial Supracricóidea OUTRAS TOPOGRAFIAS

A laringectomia parcial supracricóidea consiste na ressec- Tumores da orofaringe e hipofaringe podem ser verificados.
ção de toda a cartilagem tireóidea com o espaço paraglótico estadiados e. havendo segurança de vias aéreas e tolerância
e o espaço pré-epiglótico. Devem permanecer. no mínimo. pelo paciente, biopsiados durante o exame de laringoscopia.
uma cartilagem aritenóidea e a cartilagem cricóidea e o osso Os tumores dessas topografias apresentam. frequentemente.
hioide - pontos de reparo na reconstrução da neolaringe. É componente infilt rativo maior que o ulcerado superficial. As-
utilizada para tratamento de tumores T1 b. T2. T3 e seleciona- sim. é importante sua palpação digital e exames subsidiários
dos casos T4.lndica-se para carcinomas glóticos que estejam de imagem. Quando são predominantemente subcutâneos.
comprometendo o espaço paraglótico, a comissura anterior por vezes. a necessidade de biópsias mais profundas leva à
e até a invasão limitada da cartilagem tireóidea. A LPSC está indicação do procedimento sob narcose- até para possibilitar
também indicada para selecionados tumores supraglóticos ou melhor estadiamento (Figs. 10-12 e 10-13).
glotossupraglóticos com pouca invasão do espaço pré-epigló-
tico. Os termos crico -hioidopexia e crico-hioidoepiglotopexia TUMORES RAROS
descrevem o tipo de reconstrução onde a epiglote é ressecada Outros tumores epiteliais além do carcinoma de células esca-
ou preservada, respectivamente (Fig. 10-11 ). mosas podem ser encontrados. apesar de forma bem menos
frequente. na laringe, como tumores de glândulas salivares
menores. Da mesma forma. tumores mesenquimais podem
ocorrer. como t umores cartilaginosos. Formas extranodais de
linfomas de laringe são raras (Fig. 10-14).
Fig . 10-11 . Na laringectomia horizontal supracricoidea, quando

indicada para o tratamento de lesão glótica. as pregas vocais estão
ausentes. A reconstrução, nestes casos, é feita por meio de crico-
hioidoepiglotopexia. Se necessário, uma das aritenoides pode ser
ressecada. porém. os resultados funcionais são superiores com a
preservação de ambas, como no exemplo apresentado.
Fig. 10-12. Tumores da hipofaringe podem atingir a parede lateral

do recesso piriforme (a). sua parede mediai (b). parede posterior da
hipofaringe (c, d) e a área retrocricóidea (e).
Fig. 10-13. Tumor de base de língua (orofaringe) à direita submet ido à

coleta de bi ópsias para confirmação hi st opatológica, sob visibilização
pelo t elelaringoscópio, com anest esi a t ópica.
Fig. 10-14. Ambas as l aringoscopias mostram casos de linfoma não- Hodgkin do andar supraglóti co da laringe, caract erizados por lesão infilt rat iva
na epi glot e.
DOENÇAS NEUROLÓGICAS as vozes podem apresentar tremor rápido (f/utter ). A língua
Inúmeras condições neurológicas podem afetar, adversamen- apresenta fasciculações.
te, a voz e a deglutiç.ão, apresentando manifestações laríngeas.
Esclerose Múltipla
Doença de Parkinson Na esclerose múltipla, o fechamento glótico incompleto das
Na doença de Parkinson descrevem-se abdução e adução pregas vocais, quando encontrado, associa-se a menor tempo
anormal, atrofia bilateral de pregas vocais e assimetria de máximo fonatório. A caracterização da disfonia depende di-
fase; além d isso, a velocidade da onda mucosa pode estar retamente do local e extensão do surto de desmieli nização.
diminuída. Mais da metade dos pacientes com a forma idio -
pática apresenta tremor, principalmente o tremor vertical Doença de Alzheimer
na laringe. já nas síndromes Parkinson-pJus, dois terços dos Em estágios iniciais e intermediários da doença de Alzheimer,
pacientes apresentam tremor com o sítio principal nas car- ocorre um tempo maior de deglutição para a duração do trân-
tilagens aritenóideas. sito oral {bolacha), para a duração da resposta faríngea e na
duração total (líquidos).
Disfonia Espasmódica de Adução
Na disfonia espasmódica de adução, ocorre co ntração dos PARALISIA VOCAL UNILATERAL
músculos ad utores durante a fala, resultando em tremor la- A paralisia unilateral de prega vocal ocorre por lesão do nervo
ríngeo e contração intermitente e involuntária dos músculos vago ou do laríngeo recorrente, em algum ponto do seu trajeto
tireoaritenóideos, com pregas vocais tensas e no aumento da desde a base do crânio até a entrada na laringe. É mais comum
resistência glótica. à esquerda por conta do trajeto mais longo deste recorren-
te. As causas mais comuns são a traumática (principalmente
a iatrogênica, durante a tireoidec tomia ou paratireoidecto-
Tremor Vocal
mia) ou por infiltraç.ã o por neoplasia cervical, mediastinal
O tremor vocal caracteriza-se pelo movimento rít mico da la-
ou pulmonar.
ringe. Pode estar presente apenas durante a fonação ou apa-
Os sintomas dependem da altura da lesão. Lesões cen-
recer no repouso. É mais facilmente reconhecido durante a
trais ou proximais do nervo vago acometem, também, o ner-
emissão de vogal sustentada, porém, pode ser identificável
vo laríngeo superior, com inervação sensitiva (ramo interno)
durante a fala encadeada. Casos graves podem cursar com
e motora do músculo cricotireóideo (tensor da prega vocal).
interrupções fonatórias similares às da d isfonia espasmódi-
Assim, cursam com alteração da mobilidade da prega vocal
ca de adução. e da hemifaringe, com d isfagia associada. O impacto da lesão
unilateral do nervo laríngeo recorrente depende da posição
Paralisia Bulbar Progressiva da prega vocal em relação à linha média. Apresenta-se como
Na paralisia bulbar progressiva, a fala é de d ifícil compre- voz soprosa e, comumente, diplofônica, com diminuição do
ensão e hipernasal em decorrência de fraqueza da língua e tempo máximo fonatório. Si nais de aspiração podem ocorrer.
do palato. À laringoscopia, pode haver atrofia da língua com Disfonia é relatada quando a prega vocal paralisada encontra-
fasciculações visíveis. -se em para mediana, podendo ser assintomático em caso de
paralisia em adução - posição mediana. Tardiamente, a prega
Esclerose lateral Amiotrófica vocal contralateral pode compensar com adução, melhorando
Na esclerose lateral amiotrófica, observa-se ad ução completa, a qualidade vocal e diminuindo a aspiração.
todavia, com abdução limitada. Adução paradoxal pode ser A laringoscopia revela o não movimento do lado para-
vista durante inspiração rápida porque os músculos abdutores lisado e a estroboscopia, o padrão vibratório passivo da sua
enfraquecidos não resistem ao efeito Venturi, ou seja, ocorre borda livre, presente pelo fluxo de ar infraglótico. A vibração
movimentação passiva em razão de pressão negativa causa- verificada, muitas vezes, na prega vocal paralisada, é passiva,
da pelo fluxo de ar. Há sinais de fraqueza e espasticidade e ca usada pelo fluxo de ar (Figs. 11 -1).
49
PARALISIA BILATERAL have r restrição respiratória causada por fenda glótica di-
A principal causa é a lesão bilateral do nervo la ríngeo recor- m inuída, com necessidade de traqueostomia imediata pela
re nte. A paralisia bilateral das pregas vocais normal mente insuficiência respiratória aguda. Há pacientes que convivem
não causa comprometime nto da qualidade vocal, já que as com dispneia leve a m oderada sem a necessidade de trata-
pregas vocais encontram-se em adução. Entretanto, pode m ento (Figs. 11-2).
Fig . 11-1. Imagens de laringoscopia em dois pacientes distintos: paciente 1 (a e b) e pacient e 2 (c e d). Ambos são portadores de paral isia da prega
vocal esquerda, com mobilidade preservada na prega direita. (a e c) Endolaringe durant e a respi ração confortável, com abdução da prega vocal
d ireit a; (b e d) fonação de vogal sust entada, com adução da prega vocal direi ta. Observem que, para cada paciente, a posição da prega paral isada
não apresent<l mudança significativa. (b) À fonação, ocorre boa compensação pela prega vocal direita, portanto, sem fenda vocal (paralisia em
posição mediana); ao passo que a paralisia é em posição paramediana, result ando em compensação insuficiente e f enda vocal ampla (d).
CAPITULO 11 • DOENÇAS NEUROLÓGICAS E PARALISIAS 51
Fig . 11-2. Laringoscopia de um caso de paralisia bilateral das pregas vocais. (a) Aproximando a óptica das pregas vocais, verifica -se a
aproximação entre elas, resultando em fenda glótica exígua, insuficient e para a respiração fisiológica. (b) Paralisia das pregas em posição
mediana, não variando à respiração e à fonação, ou seja, mant endo constante posição de adução.
DEFINIÇÃO de sinéquias por via endoscópica, chegando até os casos
As estenoses laríngeas e{ou t raqueais são estreitamentos con- de ind icação de cirurgia aber ta. Quanto ma is alto o andar
gênitos ou adquiridos da via aérea superior (supraglote, glote, da estenose, ma is complexa tende a ser sua resolução (Fig.
infraglote e traqueia) que levam à d ispneia. 12- 1).
EPIDEMIOLOGIA
A infraglote é o local mais comumente afetado. As causas ad-
quiridas mais comuns são decorrentes do processo cicatricial
após trauma de intubação orotraqueal prolongada em infra-
glote e{ou t raqueia - sobretudo acima de 1O dias. Já as este-
noses congênitas derivam da recanalização incompleta do
lúmen laríngeo durante a embriogênese. Estenoses podem ser
consequência do tratamento oncológico do câncer de laringe,
após laringectomias parciais, radioterapia ou na combinação
de ambos. Estenoses faringolaríngeas são lesões complexas
produzidas, geralmente, pela ingestão de cáusticos.
TRATAMENTO
O t ratamento depende da localização e grau da estenose e
varia desde observação, passando por dilatação ou correção Fig. 12-1. Estenose glótica.
53
lARINGOMAlACIA pode mostrar aumento do abaulamento por preenchimento
Laringomalacia é a anomalia congênita laríngea mais comum. de ar ( Fíg. 13-1 ).
sendo mais encontrada entre os meninos. Ocorre por desen-
volvimento anormal da estrutura cartilaginosa e imaturida- AMILOIDOSE LARiNGEA
de neuromuscular. Assintomática ao nascimento, costuma Amiloidose laríngea é a deposição solitária e irreversível. no
evoluir com respiração ruidosa e estridor laringeo a partir colágeno endolaríngeo. de glicoproteínas fibrilares que podem
das primeiras semanas de vida, com piora inicial por alguns ser detectadas no tecido por reações imuno-histoquímicas ou
meses. mas sendo resolvidas, geralmente, até 1,5 a 2 anos de por uma típica birrefração ao microscópio de polarização. Há
idade. A fibroscopia mostra a epiglote em õmega, com a lon- cerca de 200 casos relatados. Das formas loca lizadas. a larin-
gamento latera l; redundância das aritenoides. com prolapso gea é uma das mais frequentes, respondendo um terço dos
inspiratório anteromedial; encurtamento das pregas ariepi- casos nas vias aerodigestivas superiores. A faixa etária mais
glóticas: e colapso destas pregas à inspiração. acometida é dos 40 aos 60 anos de idade e há um discreto
predomínio do masculino. Além de classificar-se em loca-
lARINGOCELE lizada e generalizada. a amiloidose pode classificar-se em:
Laringocele é uma dilatação do sáculo laríngeo preenchido por primária: secundária: associada ao mieloma múltiplo: e he-
secreção sero-mucosa. Apresenta-se como lesão supraglótica e reditária e/ou familiar.
desenvolve-se em qualquer parte do sáculo laringeo. Há comu- À laringoscopia, a forma laringea isolada assume o aspec-
nicação com o lúmen da laringe, usualmente, preenchida por ar. to de um pseudotumor circunscrito; ou de uma infiltração
Eventualmente, a laringocele está temporariamente preenchida submucosa mais ou menos disseminada, acometendo, prin-
por coleção serosa. nesses casos, caracterizando cisto sacular. cipalmente, o vestíbulo laríngeo. Feito o diagnóstico da forma
À laringoscopia, ocorre abaulamento submucoso da pre- laríngea, deve-se descartar tratar-se da forma disseminada.
ga vestibular, podendo estender-se para a prega ariepiglóti- cujo prognóstico é reservado. O d iagnóstico é feito pela aná-
ca. Em alguns casos, aparece como uma lesão discretamente lise histopatológica do espécime de biópsia, com coloração
abaulada na região anterior do ventrículo. Nos casos de larin- pelo vermelho congo, evidenciando a proteína amiloide à mi-
gocele. durante a fibroscopia flexível, a manobra de Valsalva croscopia de luz polarizante. Não há relato de malignização.
Fig. 13-1. A laringoscopía mostra abaulamento no terço anteríor da

prega vestibular e ventrículo laringeo à esquerda.
55
TÉCNICAS DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
A microlaringoscopia diagnóstica e a microcirurgia de laringe, O procedimento deve ser feito sob anestesia geral, com in-
por laringoscopia de suspensão, são procedimentos geralmen- tubação orotraqueal com tubo fino e sob condições de com-
te eletivos, no entanto, na abordagem de doenças malignas pleto relaxamento, para que a aparelhagem possa ser locada
(ou na sua suspeita ), convém serem realizados precocemente, no paciente. Ao fim do procedimento, quando a curarização
com a maior agilidade possível. está terminando, o cirurgião consegue observar os primei-
É importante a obtenção do termo de ciência e consen- ros esboços de movimentação das pregas vocais ainda sob
timento, por parte do paciente, com esclarecimento tanto laringoscopia de suspensão. O tempo suposto para a ope-
dos riscos cirúrgicos quanto anestésicos. As expectativas do ração deve ser informado ao anestesista. Broncojet é uma
paciente devem ser discutidas dentro de uma orientação re- opção à intubação.
alista quanto à radicalidade do procedimento proposto, pos- O paciente fica em decúbito dorsal horizontal, sem o uso
sibilidade de lesão residual ou recidiva, qualidade da voz e da de coxim sob os ombros nem rodilha sob a cabeça. O cirur-
deglutição no pós-operatório e eventual indicação de trata- gião fica confortavelmente sentado logo acima da cabeceira.
mento complementar, como a fonoterapia. Profissionais da A altura da mesa é ajustada de modo a manter o conforto do
voz necessitam de um aconselhamento detalhado. cirurgião ( Fig. 14-1 ).
Para os casos que vão necessitar de fonoterapia pós-ope- Placa de proteção dentária é colocada tão logo se alcance
ratória, convém que a primeira avaliação pelo fonoaudiólogo o plano anestésico. Estando o paciente bem relaxado, a ca-
seja feita, ainda, no período pré-operatório, em que valiosas beça é h iperestendida e passa-se o laringoscópio de suspen-
orientações podem ser dadas. são, devidamente conectado à fonte de luz, começando-se
pelo de maior tamanho, como regra geral. O laringoscópio é
CONDUTA PRÉ-PROCEDIMENTO introduzido entre o tubo orotraqueal (que serve de guia) e a
Na laringoscopia realizada em ambiente de consultório, já se mandíbula, delicadamente e com cuidado para não comprimir
pode verificar potencial propensão à intubação orotraqueal di- e lesionar lábios e língua (Figs. 14- 2 a 14-7).
fícil, seja pela anatomia desfavorável do paciente, seja por even-
tuais agravos, como dificuldade para hiperextensão da cabeça.
retrognatia e outros. Nessa situação, deve-se ponderar o acesso
à via aérea utilizando material para intubação difícil ou, ainda,
ponderar, conforme a indicação, quanto a ser apropriada a reali-
zação de traqueostomia. Deve-se lembrar que, normalmente, um
paciente de intubação difícil pode ser um paciente de exposição
laríngea dificílima à laringoscopia de suspensão.
Fig. 14-1 . (a. b) O cirurgião fica confortavelmente instalado à cabeceira do paciente tendo visão direta ao sistema de vídeo ou. então, ao microscópio.
59
60 PARTE 111• MICROLARINGOSCOPIA
Fig . 14-2. (a, b) O inst rumental básico deve conter os laringoscópios em d iversos tamanhos, i ncluindo aquele com convexi dade na extremidade
para melhor exposição de comissura anteri or, nos casos de apresentação mais d ifícil da endolaringe.
a
Fig . 14-3. (a, b) Mícroaspíradores.
b
Fig . 14-4. (a, b) Mícropínças para apreensão.
CAPfTULO 14 • TÉCNICAS E INSTRUMENTAL DE CIRURG IA ENDOLARfNGEA 61
Fig . 14-5. Microtesouras .
Fig. 14-6. (a, b) Micropinças de apreensão triangulares são particularmente delicadas para a manipulação das estruturas. Não devem ser utilizadas
para outras finalidades mais grosseiras, para evitar sua danificação precoce pelo uso.
Fig. 14-7. (a, b) Suporte e instrumental para microincisões delicadas e para afastamento das estruturas, evitando manipulações agressivas na
mucosa da prega vocal.
62 PARTE 111• MICROLARINGOSCOPIA
Saliva e secreções são aspiradas conforme a necessidade. A cabo de luz é removido e o microscópio é devidamente locado,
epiglote é visibilizada e o laringoscópio segue passando entre com lente objetiva de 400 mm, ajustando-se luz, zoom e foco
ela e o tubo orotraqueal até chegar acima do nível glótico (Fig. (Fig. 14-9). A laringe e, particularmente, as pregas vocais de-
14-8). Dependendo da anatomia do paciente, pregas vocais ou, vem ser manipuladas com delicadeza (Fig. 14-10). A ressecção
ao menos, as aritenoides são vistas. É realizada a fixação sobre da lesão deve limitar-se ao necessário, para diminuir sequelas
o tórax do paciente ou sobre um suporte fixo à mesa cirúrgica funcionais (Fig. 14- 11 ). Ambas as mãos devem ser emprega-
e realiza-se movimento de báscula para melhor exposição da das. Avulsões intempestivas de estruturas ou maceração por
glote. Se a operação visa a comissura posterior, então, alterna- manipulação grosseira são proscritas.
tivamente, o laringoscópio deverá empurrar o tubo para cima, Complicações de maior gravidade podem ser definidas
ou seja, em direção ventral, considerando a laringe do paciente como aquelas que prolongam a internação do paciente e são
como reparo. Se necessário, o auxiliar pode comprimir exter- menos comuns. Pacientes considerados como de alto risco de
namente a laringe que, assim deslocada posteriormente, será obstrução de vias aéreas devem ser preventivamente subme-
mais bem vista. Uma vez alcançada a exposição desejada, o tidos à traqueostomia.
Fig. 14-8. Para visibilizar a glote anterior, o laringoscópio é prog redido Fig. 14-9. Avançando para o andar glótico e com o movimento de báscula
anteriormente ao tubo nasotraqueal (ou orotraqueal). A epiglote é durante a fixação do laringoscópio, as pregas vocais são visibilizadas.
exposta.
Fig. 14-1 O. A aplicação de métodos de magnificação, como a microscopia, Fig. 14-11 . As estruturas devem ser delimitadas mediante cuidadosa e
permite a observação em detalhes das pregas vocais e eventuais lesões. delicada palpação no intraoperatório.
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Thieme Medicai Publishers

Impresso no Brasil por BMF Gráfica e Editora Ltda.

o dedicado e talentoso amigo Rogério Dedivitis. Foi um prazer imenso participar

1 LARINGOSCOPIA NORMAL ......................................................................... 3

3 LARINGITES CRÔNICAS E DOENÇAS GRANULOMATOSAS........................... 13

4 DOENÇA DO REFLUXO LARINGOFARÍNGEO ................................................ 17

5 LESÔES INFLAMATÓRIAS LARÍNGEAS ......................................................... 19

6 LESÔES ESTRUTURAIS MÍNIMAS................................................................. 29

11 DOENÇAS NEUROLÓGICAS E PARALISIAS ...................................................49

13 MISCELÂNEA - DOENÇAS RARAS ............................................................... 55

Fig. 1-2. (a, b) Telelaringoscopia mostrando a borda livre da cartilagem

do pescoço. estabelecendo um ângulo diedro e projetando-se

Fig. 1-8. Telelaringoscopia mostrando a comissura posterior (espaço

Fig. 1-1O. A videolaringoestroboscopia permite o estudo do padrão

Fig. 2-1 . laringoscopia de quadro

como tuberculose, paracoccidiodomicose e sífilis) e ines-

Paracocddioidomicose do agente ao exame histopatológico. Antimoniais (Giucantime)

Fig . 5-1. (a-e) Laringoscopias mostrando nódulos vocais como lesões

Fig . S-2 . (a-e) Laringoscopias most rando a presença de pólipo vocal na

Fig. 5-4. (Cont)

Fig . 5-7. (a-c) Cistos de retenção na valécula (setas).

GRANULOMAS Quando por fonotrauma, localiza-se no processo vocal da ari-

Fig. 5-9. (a-b) Granuloma. (Continuo.)

Fig. 5· 9. (Cont.) (c·d) Granuloma. (e) Pré·tratamento clínico com

PONTE MUCOSA t ireoaritenóideo e cricoaritenóideo. Costuma associar-se a

À laringoscopia, são notados capilares transversais junto

Fig. 6-4. laringoscopía mostrando angiodisgenesia entre a borda liVTe

Fig. 7-1. (a-c) Laringoscopias mostrando transudatos hemorrágicos

TRATAMENTO ou mesmo cricotireoidostomia de urgência. O tratamento

Fig. 8-1. (Cont.)

Fig. 9·1. (Cont.)

Fig. 10-1. Tumores da supraglote estadiados como T1 acometem

Fig. 10-2. Tumor T2 de supraglote atinge mais de uma local ização

Fig. 10-5. (a-c) Tumores T1 b de prega vocal envolvem ambas as pregas

TRATAMENTO anterior. A prega vocal deve estar móvel. Está indicado em

laringectomia Parcial Supracricóidea OUTRAS TOPOGRAFIAS

Fig . 10-11 . Na laringectomia horizontal supracricoidea, quando

Fig. 10-12. Tumores da hipofaringe podem atingir a parede lateral

Fig. 10-13. Tumor de base de língua (orofaringe) à direita submet ido à

Fig. 13-1. A laringoscopía mostra abaulamento no terço anteríor da

Fig . 14-5. Microtesouras .

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