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PREFEITURA DE JUIZ DE FORA
SECRETARIA ESPECIAL DE DIREITOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE POLÍTICAS PARA PROMOÇÃO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS
FORMULÁRIO DE LAUDO MÉDICO PARA AQUISIÇÃO DE PASSE LIVRE
AVALIAÇÃO PARA O PASSE LIVRE MUNICIPAL (PCD) Conforme LEI 13.515, de 26/05/2017 AVALIAÇÃO PARA O PASSE LIVRE MUNICIPAL (RENAL CRÔNICO E ONCOLÓGICO) Conforme LEI 11.079, de 26/02/2006
* REQUERENTE:
* LOCAL DE ATENDIMENTO: * DATA: _________/ _________/ ________
* TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO!
* TIPO DE DEFICIÊNCIA OU DESCRIÇÃO * CID DOENÇA Alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, monoplegia, FÍSICA monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidades estéticas e as que não produzem dificuldades para o desempenho de funções. Perda bilateral, parcial ou total, de 41 decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500HZ, 1.000HZ, 2.000HZ e 3.000HZ. Equipara-se à pessoa com deficiência AUDITIVA auditiva, as pessoas com surdez unilateral em grau de severa ou profunda, maior de 70 decibéis (dB). CEGUEIRA, a qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; BAIXA VISÃO, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida dos campos visual VISUAL em ambos os olhos for igual ou menor que 60º ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores. Equipara-se à pessoa com DEFICIÊNCIA VISUAL, as pessoas com cegueira total monocular. INTELECTUAL Funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com manifestação antes dos (ATENÇÃO: Transtornos mentais deverão ser 18 (dezoito) anos e limitações associadas a 02 (duas) ou mais áreas de habilidades adaptativas, tais encaminhados ao CENTRO como: a) comunicação; b) cuidado pessoal; c) habilidades sociais; d) utilização dos recursos DE APOIO PSICOSSOCIAL da comunidade; e) saúde e segurança; f) habilidades acadêmicas; g) lazer; e h) trabalho. - CAPS)
Deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação
sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações AUTISMO apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.
EM CASO DE TRATAMENTO PREVENTIVO, INFORMAR:
PESSOA COM TEMPO DE TRATAMENTO PREVENTIVO (Máximo de 6 meses)
DEFICIÊNCIA TEMPORÁRIA ( ) 1 MÊS ( ) 2 MESES ( ) 3 MESES ( ) 4 MESES ( ) 5 MESES ( ) 6 MESES
EM CASO DE DOENÇA, INFORMAR:
Fica assegurado o passe livre em Transporte Coletivo Urbano às pessoas com Doença Oncológica, ONCOLÓGICO EM TRATAMENTO AMBULATORIAL.
Fica assegurado o passe livre em Transporte Coletivo Urbano às pessoas com Doença Renal RENAL CRÔNICO Crônica, EM TRATAMENTO AMBULATORIAL.
* O TIPO DE DEFICIÊNCIA / DOENÇA:
NECESSITA DE ACOMPANHANTE? ( ) SIM ( ) NÃO
CONSEGUE PASSAR PELA ROLETA? ( ) SIM ( ) NÃO
DEPARTAMENTO DE POLÍTICAS PARA PROMOÇÃO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS (DPDH) – TELEFONE: 3690-7215 PREFEITURA DE JUIZ DE FORA SECRETARIA ESPECIAL DE DIREITOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE POLÍTICAS PARA PROMOÇÃO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS
* RELATÓRIO MÉDICO E HISTÓRICO
(DESCRIÇÃO DO CID E/OU SEQUELA)
* O TIPO DE DEFICIÊNCIA É PERMANENTE?
SIM NÃO
ASSINATURA / CARIMBO COM REGISTRO NO CRM DO(A) MÉDICO(A)
CAMPO PARA PREENCHIMENTO DO DPDH
DEFERIDO INDEFERIDO
JUSTIFICATIVA:
ASSINATURA / CARIMBO DO(A) RESPONSÁVEL PELA SEDH/DPDH
Juiz de Fora, ______________ de _____________________________ de 20__________.
Atualizado/Julho2021
DEPARTAMENTO DE POLÍTICAS PARA PROMOÇÃO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS (DPDH) – TELEFONE: 3690-7215
