Tcle

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO*
*TCLE: Resolução n°. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde
“O TCLE respeita a pessoa e sua autonomia, permitindo ao indivíduo

decidir se quer e como quer contribuir para a pesquisa” (BRASIL,
2012).
Prezado(a) Senhor(a)
A(s) acadêmica(s) do Curso de Medicina da Universidade de Gurupi, campus Paraíso

do Tocantins, abaixo identificada(s), solicita(m) sua colaboração no sentido de que o(a)
senhor(a) faça parte da pesquisa que será desenvolvida sob minha supervisão como
pesquisador(a) responsável. Junto com este convite para a sua participação voluntária estão
explicados a seguir todos os detalhes sobre o trabalho que será desenvolvido para que o(a)
senhor(a) entenda, de forma clara, sem dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos:
Título: AVALIAÇÃO FUNCIONAL E ANÁLISE FUNCIONAL EXPERIMENTAL PARA
INTERVENÇÃO EM RESPOSTAS AO TRANSTORNO DO DÉFCIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE
Acadêmico(s): Guilherme Silva de Souza

Thallyta Katarina Santos Pimenta.
Pesquisador(a) responsável: Dr. Iran Johnathan Silva Oliveira.
O objetivo do estudo é: Avaliar funcionalmente os eventos antecedentes e
consequentes em respostas ao Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade com o
emprego da análise funcional (experimental) em várias condições experimentais
O estudo se justifica devido: Esta pesquisa justifica-se pela epidemiologia do Transtorno
do Déficit de Atenção e Hiperatividade, uma vez que a Associação Brasileira de Déficit de
Atenção (ABDA) publicou uma estatística de casos que variam entre 5% e 8% em uma escala
mundial. Estima-se que 10% dos diagnosticados apresentam outros transtornos. No ano de
2023, a Organização Mundial de Saúde (OMS) testifica que cerca de 2 milhões de indivíduos
foram diagnosticados com TDAH. Além disso, as pessoas que apresentam algum grau de
dificuldade no processo de aprendizagem enquanto criança e adolescentes, o que pode
reverberar na sua formação como adulto. Portanto, esta pesquisa busca contribuir para a
academia e comunidade com o intuito de relacionar a Medicina com a psicologia, a partir da
aplicabilidade da avaliação funcional e análise funcional experimental em respostas ao TDAH
com base em ambientes previamente controlados.
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Rúbrica ________________ Rúbrica ________________

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Esse estudo iniciará em: abril de 2024 a partir da aprovação pelo CEP e
terminará em dezembro do ano de 2024.
O estudo será realizado da seguinte maneira: inicialmente será solicitada
autorização junto à Universidade de Gurupi para realização da pesquisa. Depois de obtida
autorização, o projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos conforme prevê a Resolução CNS 466/2012. A partir do momento em que a
pesquisa for aprovada será solicitado participante alvo deste estudo.
Os possíveis riscos: são mínimos considerando que pode ocorrer desconforto,
constrangimento por parte do participante ao decorrer do experimento. Os riscos serão
minimizados através da explicação dos objetivos da pesquisa, esclarecimentos de
possíveis dúvidas, assegurando-lhes a confidencialidade dos seus dados e a garantia de
privacidade. Sendo que a coleta de dados dos participantes da pesquisa ocorrerá em uma
sala preparada para este fim específico.
Os benefícios são diretos e indiretos, uma vez que ao adquirir informações sobre
esse tipo de atendimento e avaliar a presença de lacunas no ensino, esses dados podem
orientar na implementação de medidas para aprimorar a capacitação dos futuros
profissionais, tornando-os mais competentes/seguros nesse tipo específico de atendimento.
E como consequência, melhorar como o participante reage frente a ocorrência de
comportamentos-problema.
Ficando claro que, as informações conseguidas através da sua participação nesta
pesquisa contribuirão para a elaboração de um artigo científico e/ou trabalho de conclusão
de curso. Nós, pesquisadores, garantimos sua total privacidade, não sendo exposto os seus
dados pessoais e/ou de sua família (nome, endereço e telefone).
Enquanto durar a pesquisa, e sempre que necessário, o(a) senhor(a) será
esclarecido(a) sobre cada uma das etapas do estudo telefonando ou nos procurando a
qualquer momento durante as 24horas do dia nos telefones e/ou endereços abaixo
descritos, onde nós estaremos disponíveis para quaisquer esclarecimentos, com assistência
gratuita, integral e imediata. O(a) senhor(a) é absolutamente livre para, a qualquer momento,
desistir de participar, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou prejuízo.
Em caso de dúvidas quanto aos aspectos éticos da pesquisa o(a) senhor(a) poderá
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Gurupi
(CEP/UnirG) através do endereço: Avenida Rio de Janeiro, n. 1585, Centro, CEP 77403-090,
Gurupi-TO, E-mail: cep@unirg.edu.br, telefone fixo e WhatsApp: (63) 3612-7645, de
Rúbrica ________________ Rúbrica ________________

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segunda a sexta-feira em horário comercial (exceto feriados), conforme calendário

acadêmico.
Assumimos o compromisso de trazer-lhe os resultados obtidos na pesquisa assim que
o estudo for concluído e aproveitamos para informar que a sua participação na mesma é
totalmente voluntária não havendo qualquer previsão de gastos, que ocorrerão sob nossa
responsabilidade. Em caso de indenização e/ou ressarcimento de despesas a critério do
participante da pesquisa, ocorrerá em conformidade ao Código Civil.
Esperando tê-lo informado de forma clara, rubricamos todas as páginas do presente
documento que foi elaborado em duas vias, sendo uma delas destinada ao(a) senhor(a).
_____________________________________
Pesquisador(a) Responsável: Iran Johnathan Silva Oliveira.
Endereço: ACSU SO 20 (201 Sul) Avenida Teotônio Segurado, conjunto 01, Lote 15, Edifício
Urban Futuro, Sala Comercial 603 - Palmas - TO.
Contato: (63) 99232 3131
E-mail: iranjsoliveira@gmail.com
_____________________________________
Acadêmico(a): Guilherme Silva de Souza
Endereço: Bernardino Marciel, 1143, apartamento 07. Centro. Paraíso do TO.
Contato:
E-mail: guilherme.s.souza@unirg.edu.br
____________________________________
Acadêmico(a): Thallyta Katarina Santos Pimenta
Endereço: Bernardino Maciel, 1143, apartamento 07. Centro. Paraíso do TO.
Contato: 98982351275
E-mail: thallyta.k.s.pimenta@unirg.edu.br
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO PÓS INFORMAÇÃO
Declaro que fui informado(a) dos objetivos, riscos e benefícios da pesquisa acima de
maneira clara e detalhada e que compreendi perfeitamente tudo o que me foi informado e
Rúbrica ________________ Rúbrica ________________

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esclarecido sobre a minha participação na pesquisa. Estando de posse de minha

capacidade psíquica e legal, aceito participar do estudo de forma voluntária sem ter sido
forçado(a) e/ou obrigado(a) e sem receber pagamento em qualquer espécie de moeda.
Assim, assino este documento em duas vias com todas as páginas por mim
rubricadas.
Paraíso do Tocantins-TO, ______ de ________________de 2024.
.........................................................................................
Nome Completo e RG do(a) participante da pesquisa
Rúbrica ________________ Rúbrica ________________

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*TCLE: Resolução n°. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde

“O TCLE respeita a pessoa e sua autonomia, permitindo ao indivíduo

A(s) acadêmica(s) do Curso de Medicina da Universidade de Gurupi, campus Paraíso

Acadêmico(s): Guilherme Silva de Souza

Rúbrica Rúbrica Rúbrica

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segunda a sexta-feira em horário comercial (exceto feriados), conforme calendário

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO PÓS INFORMAÇÃO

Rúbrica Rúbrica Rúbrica

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esclarecido sobre a minha participação na pesquisa. Estando de posse de minha

Paraíso do Tocantins-TO, de __________de 2024.

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