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    09 - MODELO 09 - TCLE Ou RCLE para Os Pais Ou Responsaveis Dos Menores de 18 Ano

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    09 - MODELO 09 - TCLE Ou RCLE Para Os Pais Ou Responsaveis Dos Menores de 18 Ano

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    PAPEL SEM TIMBRE OU COM TIMBRE DA INSTITUIÇÃO PROPONENTE

    TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE (Res.466/2012-CNS) OU


    REGISTRO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - RCLE (Res.510/2016-CNS)

    (ANALISAR SE SERÁ TCLE OU RCLE. MANTER APENAS UM DELES)


    b) (Para os responsáveis legais dos menores de 18 anos)
    Esclarecimentos
    Estamos solicitando a você a autorização para que o menor pelo qual você é
    responsável participe da pesquisa: (título da pesquisa), que tem como pesquisador responsável
    (nome do pesquisador responsável). Esta pesquisa pretende (objetivo).
    O motivo que nos leva a fazer este estudo (justificativa. Esclarecer se há algum método
    alternativo para os procedimentos que serão adotados. Este parágrafo deve ser claro e objetivo
    para não se tornar muito extenso).
    Caso decida autorizar a participação do menor (esclarecer, em uma linguagem
    simplificada, a quais procedimentos o participante será submetido). Caso sejam utilizados
    questionários, explicitar quantos e quais finalidades, tempo gasto para sua aplicação. Se
    houver gravação de voz e/ou imagem deverá solicitar autorização em formulário específico (ver
    modelo). Se houver coleta de material biológico, explicar qual material será coletado,
    procedimento de coleta, local de coleta, armazenamento e descarte. Informar que o
    pesquisador garantirá a realização da pesquisa em ambiente adequado e reservado para
    garantir a privacidade do participante.
    Durante a realização da pesquisa poderão ocorrer eventuais desconfortos e possíveis
    riscos (descrever todos os potenciais desconfortos e riscos de qualquer natureza que possam
    decorrer da sujeição à pesquisa, igualmente em linguagem acessível ao (público-alvo).
    Segundo as Resoluções 466/2012 ou 510/2016, em todo projeto de pesquisa existem riscos)
    (manter só uma das resoluções). Esses riscos poderão ser minimizados (citar as medidas que
    o pesquisador usará para esse fim).
    Como benefícios da pesquisa, o menor (esclarecer se há benefício direto para o
    participante ou qual o benefício advindo do estudo).
    Em caso de complicações ou danos à saúde que o menor possa ter relacionado com a
    pesquisa, compete ao pesquisador responsável garantir o direito à assistência integral e
    gratuita, que será prestada (dizer como a assistência será prestada).
    Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para (nome
    do pesquisador responsável, endereço, e-mail e telefone para contato).
    Você tem o direito de não autorizar ou retirar o seu consentimento da participação do
    menor em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para o mesmo.
    Os dados que o menor irá fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
    congressos ou publicações científicas, sempre de forma anônima, não havendo divulgação de
    nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador
    responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.

    __________________ (Rubrica do Participante de Pesquisa/Responsável legal) _________________ (Rubrica do Pesquisador)


    Página 1 de 3
    Alguns gastos pela sua participação nessa pesquisa, eles serão assumidos pelo
    pesquisador e reembolsado para vocês.

    Se o menor sofrer qualquer dano decorrente desta pesquisa, sendo ele imediato ou
    tardio, previsto ou não, o menor será indenizado.
    Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa, você deverá entrar em contato com o
    Comitê de Ética em Pesquisa UFRN - Lagoa Nova Campus Central (CEP Central/UFRN) -
    instituição que avalia a ética das pesquisas antes que elas comecem e fornece proteção aos
    participantes das mesmas, no telefone (84) 9.9193-6266 (WhatsApp) ou no e-mail
    cepufrn@reitoria.ufrn.br. Você poderá ir pessoalmente à sede do CEP, de segunda a sexta,
    das 08h00min às 12h00min e das 14h00min às 18h00min, localizado na Universidade Federal
    do Rio Grande do Norte (UFRN), av. Sen. Salgado Filho, 3000, bairro Lagoa Nova. Natal/RN.
    CEP: 59078-900. Também é possível agendar atendimento por chamada de vídeo, conforme
    disponibilidade da secretaria. Ou ainda terá a possibilidade de contatar a Conep, Comissão
    Nacional de Ética em Pesquisa, através do telefone (61) 3315-5877 e do e-mail
    conep@saude.gov.br.
    Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o
    pesquisador responsável (nome do pesquisador responsável).

    Consentimento Livre e Esclarecido


    Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados
    serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela
    trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da
    pesquisa (título da pesquisa), e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
    congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.

    Local, (data).
    _____________________________
    Assinatura do responsável legal

    Declaração do pesquisador responsável


    Como pesquisador responsável pelo estudo (título da pesquisa), declaro que assumo a
    inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos
    que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo
    e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
    Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido
    infringirei as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
    Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
    Local, (data).
    __________________ (Rubrica do Participante de Pesquisa/Responsável legal) _________________ (Rubrica do Pesquisador)
    Página 2 de 3
    ______________________________________________
    Assinatura do(a) pesquisador(a) responsável
    Obs.: em caso de a pesquisar estar baseada na Resolução 510/2016 - CNS (Conselho Nacional de
    Saúde), substituir a palavra “termo” por “registro”. Assim, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
    (TCLE) passará a ser chamado de Registro de Consentimento Livre e Esclarecido (RCLE).

    Orientações:
    - O TCLE(RCLE)/TALE, o Termo de autorização para gravação de voz e ou Registro de Imagens
    (fotos e ou vídeos) e o Projeto na íntegra NÃO precisarão de assinaturas prévias e, portanto,
    poderão ser submetidos em uma única versão, desde que permita o uso dos recursos copiar e
    colar em qualquer palavra ou trecho do texto.
    - Essa parte das orientações deverá ser removida no documento que será anexado à submissão.

    __________________ (Rubrica do Participante de Pesquisa/Responsável legal) _________________ (Rubrica do Pesquisador)


    Página 3 de 3

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